Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Neuroscience

טכניקת היתוך בין-גופית תלת-ממדית מונחית ניווט, נוטה, חד-קומתית, לרוחב

Published: July 15, 2021 doi: 10.3791/62662

Summary

הגישה החד-קומתית, נוטה, לרוחב מאפשרת הן מיקום בין הגוף המותני לרוחב והן להפחתת לחץ אחורית ישירה עם מיקום בורג פדיקור בתנוחה אחת.

Abstract

היתוך בין-גופי לרוחב מספק יתרון ביומכני משמעותי על פני ההיתוך המסורתי בין הגוף המותני הטרנספורמינלי בשל גודל השתל הגדול ומיקום השתל האופטימלי. עם זאת, השיטות הנוכחיות למיקום כלוב בין גוף לרוחב דורשות הליך דו-שלבי או תנוחת דקוביטוס צדדית אחת שמונעת ממנתחים גישה מלאה לעמוד השדרה האחורי להפחתת לחץ ישיר או מיקום בורג פדיקור נוח.

כאן הוא ניסיון של מוסד אחד עם 10 מקרים של גישה חד-קומתית נוטה לגישה סימולטנית לעמוד השדרה המותני הקדמי והאחורי. זה מאפשר גם מיקום כלוב בין גוף מותני לרוחב, הפחתת לחץ אחורית ישירה, ומיקום בורג פדיקור, כל בעמדה אחת. ניווט תלת מימדי (3D) מנוצל לדיוק מוגבר הן בהתקרבות לעמוד השדרה הצדדי והן למיקום הכלוב הבין-גופי. ההתרחבות הצינורית המסורתית של שריר פסואס העיוור שונתה גם היא. מפסקים צינוריים וסיכות מפסק גוף חוליות לרוחב שימשו כדי למזער את הסיכונים לקלעת המותנית.

Introduction

מתואר לראשונה כהיתוך בין גוף צדדי קיצוני (XLIF) בשנת 2006, גישת ההיתוך המותני לרוחב (LLIF) משתמשת בגישה טרנספסואה לגוף החוליות1. LLIF מציג מספר יתרונות אופרטיביים על פני גישות מסורתיות אחרות. ראשית, LLIF היא אחת מגישות ההיתוך הבין גופיות הפחות פולשניות, מזעור נזק לרקמות פריופרטיביות ואובדן דם, כמו גם כאב לאחר הניתוח ומשך שהות בבית החולים 2,3. LLIF מאפשר את המיקום של מרווחים בין גוף גדול יותר, אשר מעניק סבירות גבוהה יותר של היתוך הסחת דעת גובה דיסק גדול יותר4,5.

מספר פרוטוקולי LLIF מועסקים כעת, שכל אחד מהם מציג מגבלות. הגישה הדו-שלבית דורשת שתי עמדות מטופלים למיקום כלוב וקיבעון בורג אחורי, בהתאמה. פרוטוקול זה עשוי להגביר את הזמן התוך ניתוחי ואת החשיפה ההרדמה כמו המנתח חייב לחכות עבור מיקום מחדש של המטופל בין השלב הראשון והשני של ההליך. וריאנטים של LLIF במיקום יחיד פותחו גם כדי לשפר את תהליך שתי העמדות. שימוש בטכניקת LLIF עצמאית מוותר על הרכיב האחורי של ניתוח LLIF ובכך שולל את הצורך במיקום מחדש של המטופל. עם זאת, טכניקה זו מונעת הפחתת לחץ אחורית ישירה ואת היציבות הנוספת של מיקום בורג פדיקור. ביצוע הניתוח כולו בתנוחה לרוחב תואר גם, אבל זה מציג אתגרים ארגונומיים נוספים עבור המנתח6,7.

גישה נוטה של עמדה אחת מקטינה ביעילות את הזמן האופרטיבי, ובכך מאיצה את ההחלמה של החולים. להלן, הפרוטוקול לביצוע גישה מועדת של עמדה אחת לגישה סימולטנית לעמוד השדרה המותני הקדמי והאחורי מתואר. שלא כמו וריאציה שתוארה בעבר של גישה זו, ניווט 3D משמש כדי להנחות הן את הגישה לרוחב והן את מיקום הכלוב הבין-גופי8. לבסוף, מאמר זה כולל סדרת מקרה של 10 החולים הראשונים שעברו את זה נוטה, לרוחב מותני interbody היתוך (Pro-LLIF) הליך במוסד המחברים.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

הערה: הפרוטוקול פועל על פי ההנחיות של ואושר על ידי ועדת האתיקה של המחקר האנושי בריגהם.

1. ציוד ומיצוב

  1. השתמש בטבלת ג'קסון פתוחה עבור ההליך. ודא את הזמינות של ניווט סטריאוטקטי ללא מסגרת והן של טיפול עצבי תוך ניתוחי עם אלקטרומיוגרפיה בגפיים התחתונות (EMGs), שהם קריטיים להצלחת המקרה.
    הערה: שולחן ג'קסון פתוח מאפשר לקרביים בבטן ליפול מעמוד השדרה במהלך הגישה הצידית.
  2. מניחים את המטופל בתנוחה נוטה עם רגליים מורחבות. שימו לב במיוחד לרפידות הירך ו/או הירך בצד שבו יוצג המרווח הבין-גופי. במידת הצורך, הזיזו רפידות אלה באופן גס לפני תחילת ההליך אם הן מצטופפות בנקודת הכניסה הצידית הצפויה מתחת לצלעות הנמוכות ביותר של המטופל.

2. גישה אחורית ראשונית ומכשור אחורי

  1. חשוף את האלמנטים האחוריים תחילה באמצעות חתך בקו האמצע מעל רמות היעד. פתחו את הפאסיה בצורה סטנדרטית, וניתחו את השרירים הפאראספינליים מהאלמנטים הגרמיים, כולל נקודות הכניסה לבורג הפדיקור בסופו של דבר. לאחר מכן, הניחו מהדק קוצני ובקשו מטכנאי הרדיולוגיה להביא את זרוע ה-O כדי לקבל סריקת טומוגרפיה ממוחשבת תוך ניתוחית כדי לאפשר ניווט סטריאוטקטי.
  2. לאחר מכן, למקם ברגי פדיקור ברמות המתאימות בצורה סטנדרטית עם סיוע ניווט.
    הערה: פעולה זו בשלב זה מבטיחה כי ברגי הפדיקור ממוקמים לפני הניווט מופרע, בין אם בשוגג במהלך המקרה או בכוונה על ידי המיקום של כלובים interbody. יתר על כן, מיקום הברגים יכול לסייע בחלק הדיקטוח לרוחב של המקרה.

3. גישה לרוחב ומיקום כלוב בין גוף

  1. לאחר מכן, התחל את הגישה לרוחב. באמצעות הניווט, לסמן חתך בעור על האגף, מיקום זה כך שהוא יביא את המנתח בניצב על פני נקודת האמצע של שטח דיסק היעד (או לאפשר מסלולים מרובים כאלה אם החדרת כלובים interbody ברמות מרובות).
    1. בשלב זה, לסובב את מיטת המטופל משם עבור עמדת עבודה נוחה יותר עבור המנתח (כלומר, "airplaning"). באופן דומה, שקול להשתמש בצואה בישיבה כדי להוריד את זווית העבודה של המנתח כדי לאפשר גישה נוחה יותר (איור 1).
  2. תעשה חתך של 2 עד 3', באגף של המטופל, במקביל לצלעות של המטופל. לנתח דרך השומן התת עורי ו fascia אלכסוני חיצוני באמצעות אלקטרוקטרוטריה. לאחר מכן, ניתח עם זוג מספריים של מצנבאום כדי להפיץ את שרירי האלכסון החיצוני, האלכסוני הפנימי והאבדומינוס הרוחבי ולקבל גישה לחלל הרטרופריטוני.
  3. ברגע שנתקלים בחלל הרטרופריטוניאלי הפוטנציאלי, השתמשו באצבעות לניתוח בוטה של החלל כדי להרגיש את חלל הצפק מתרחק דרך כוח הכבידה ואז נתקלים במהירות בחלק הארי של שריר הפסואס מעל עמוד השדרה. הרגישו את התהליך הרוחבי כציון דרך אחורי. השתמש באצבעות לחיתוך בוטה נוסף כדי להפריד את חלל הרטרופריטוניאלי ביסודיות רבה יותר מפני השטח של עמוד השדרה לרוחב, במיוחד בכיוון הגולגולתי-caudal כדי למזער את הסיכוי להיכנס בטעות לחלל הצפק בשלבים הבאים.
  4. לאחר מכן, מקם מערכת מפסקים בעלת גישה לרוחב המותקנת על השולחן, מוארת וגישה לרוחב, פשוט שטחית לשריר הפסואס (איור 2).
    1. כדי להזין את הפסואס, תחילה, השתמש בגשושית מונחית ניווט כדי לבחור נקודת כניסה אופטימלית וזווית גישה למרחב דיסק היעד. לאחר מכן, מקם חוט K דרך הגשושית המרוסקת לתוך שטח הדיסק כדי לאבטח את הגישה.
    2. מניחים מרחיבים רציפים מעל הגשושית שטחית לשריר הפסואס עד שלבסוף, מערכת המפסקים המותקנת על השולחן מובאת ומאובטחת.
    3. חבר את מקור האור להבי המפסק. לאחר מכן, פתחו את להבי המפסק בכיוונים הגולגולתיים-קודליים והחזיתיים-אחוריים כדי לדמיין את האזור הניתוחי ישירות.
  5. לאחר מכן, לנתח את שריר פסואס תחת ראייה ישירה באמצעות ניתוחים ארוכים של Panfield 4 ו- Kittner ארוכים כדי לחשוף מספיק שטח דיסק כדי להכיל את רוחב הכלוב (בדרך כלל 18 מ"מ). במידת הצורך, השתמש בניטור EMG כדי לנטר את המרחב הלומבוסקרלי.
    הערה: תחת ראייה ישירה, עצבי מקלעת לומבוסקרל הנוסעים על פני השטח של שריר הפסואס מזוהים בקלות ונמנעים כדי למזער את הפגיעה בעצבים אלה. חציית הפסואס בצעד נפרד, תחת ראייה ישירה עם מערכת המפסק המוארת, מאפשרת יכולת גדולה יותר להימנע מנזק למקלעת לומבוסקרל.
    1. לאחר שמרחב הדיסק חשוף במלואו, הניחו שני זוגות סיכות בגופי החוליות הגולגולתיים והקאודליות כדי לשמור על המסדרון הכירורגי דרך שריר הפסואס פתוח.
      הערה: הסיכות שומרות על שריר הפסואס (ועצבי הקלקסוס הקשורים) הרחק מהמסדרון הכירורגי, ובכך מספקות סביבה כירורגית נוחה ובטוחה. היא מבטלת את בעיית השרירים הנתקלת בדרך כלל במערכת המפסק הצינורית הניתנת להרחבה (איור 3).
  6. ודא שמרחב הדיסק חשוף כראוי הן בממדים הגולגולתיים-caudal והן בממדים הקדמיים-אחוריים. לבצע annulotomy עם להב #15, ולבצע כריתת דיסקטומיה ראשונית באמצעות rongeurs בלוטת יותרת המוח ו curettes.
    1. במהלך שלב זה, לשבור את annulus בצד הנגדי באמצעות מעלית קוב מנווטת כדי לשחרר את החלל להקל על מיקום כלוב interbody גדול יותר ותיקון עקמת בעת הצורך.
      1. הכנס את מעלית הקוב המנווטת לחלל הדיסק. תחת הדרכת הניווט, לקדם את קצה מעלית קוב מעבר לגבול הדיסק הנגדי ו "פופ" אותו דרך annulus הנגדי לשחרור annulus annulus.
        הערה: בשל ניווט במעלית קוב, ניתן לעקוב אחר מיקום קצה מעלית הקוב בכל עת. לכן, יש להקפיד לא להפר את annulus בצד הקדמי או האחורי כדי להגן על כלי הדם הגדולים ואת שק thecal, בהתאמה.
    2. שימו לב, עם גישה סימולטנית לעמוד השדרה האחורי בזמן שזה קורה, הניחו את ברגי הפדיקור בהסחת דעת בשלב זה במידת הצורך.
      הערה: זה לא רק מקל על הכניסה לחללי דיסק צרים וקרווקים במיוחד, אלא גם מאפשר מיקום של מרווח בין גוף גדול יותר ממה שהיה אפשרי אחרת.
  7. לאחר מכן, השתמש במכונות גילוח מנווטות גדולות יותר ברצף ובניסויי כלוב מנווטים כדי להכין את שטח הדיסק עוד יותר. הקפד להימנע מהפרת לוחות הקצה הגרמיים. לאחר שנקבע ניסוי כלוב בגודל המתאים, הכנס את הכלוב הבין-גופי המתאים (כלוב בין-גוף בין-גופי לרוחב של צינור) עם הדרכת ניווט (איור 4). לפני החדרת הכלוב, מלאו את הכלוב בשבבי עצם אלוגרפט או בחומרי השתלה לבחירת המנתח.
  8. הסר את הסיכות מחזיק את שריר פסואס ולהשיג hemostasis. בשלב זה, להעביר את מערכת המפסק המואר לרמת יעד אחרת אם כלובים interbody מרובים מיועדים להיות ממוקמים. אחרת, להסיר את המערכת ולסגור את השריר, fascia, ואת העור בצורה שכבתית.

4. השלמת החלק האחורי

  1. אם יש צורך בהפחתת לחץ אחורית נוספת (למשל, למינכטומיה), בצע אותה בשלב זה.
    הערה: ניתן לבצע זאת בו-זמנית גם בחלקים מסוימים של ההליך הצדדי אם קיים אופרטור מוסמך שני (איור 1).
  2. לבסוף, מניחים מוטות כדי לחבר את ברגי הפדיקור, לעצב את עמוד השדרה, ומניחים שתל עצם פירור בצורה סטנדרטית. באופן שגרתי למקם אבקת vancomycin בחלל, למקם ניקוז הפצע, ולהשתמש bupivacaine liposomal בשרירים האחוריים. בצע את הסגירה בצורה שכבתית סטנדרטית, כולל שרירים, fascia, רקמות תת עוריות, ועור.
    הערה: ניתן לבצע סגירה בו-זמנית עם סגירת החתך לרוחב אם הוא יתאים לזרימת העבודה של האירוע הבודד.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

נתונים דמוגרפיים של קוהורטה
עשרה מטופלים רצופים עברו את הליך Pro-LLIF מאוגוסט 2020 עד פברואר 2021. קריטריוני הזכאות להליך זה היו גילאי 18 ומעלה ופונדילוזיס ניווני סימפטומטי עם חוסר יציבות בעמוד השדרה (ספונדילוליסטזיס או עקמת ניוונית) מ- L2 עד L5, הדורש היתוך בין הגוף. על פי רמת הטיפול של המוסד, כל המטופלים התנסו ונכשלו במהלך של ניהול שמרני. קריטריוני ההחרגה היו חולים שהוחרגו מהתערבות אופרטיבית בהתבסס על חוסר היכולת הרפואית שלהם לסבול ניתוח. בנוסף, בחולים עם אנטומיה שלילית, במיוחד אם רמת הדיסק L4-5 היא caudal לראש פסגת iliac, יהיה קשה להשתמש בגישה Pro-LLIF. כל הניתוחים בוצעו על ידי אותו נוירוכירורג (י.ל.).

קבוצת Pro-LLIF הראשונית כללה שמונה נשים ושני מטופלים זכרים. הגיל הממוצע בזמן הניתוח היה 66 שנים, עם גילאים בודדים הנעים בין 41 ל 77 שנים. שמונה חולים היו מעשנים בהווה או בעבר, וחמישה חולים עמדו בהגדרת המרכז לבקרת מחלות של השמנת יתר (BMI > 30).

ספונדילוליסטזיס הייתה מחלת עמוד השדרה הנפוצה ביותר בקרב קבוצה זו (חמישה חולים). האינדיקציה הנפוצה ביותר לניתוח הייתה רדיקולופתיה עם כאבי גב תחתון (שישה חולים), ואחריה רדיקולופתיה בלבד (שלושה חולים). ארבעה מטופלים עברו הליכי היתוך קודמים.

מאפיינים אופרטיביים
רוב המטופלים בקבוצה זו (60%) עברו רמה אחת של Pro-LLIF (טבלה 1). הזמן האופרטיבי הכולל הממוצע עבור הליך Pro-LLIF היה 4.5 שעות (חציון 4.1 שעות, טווח 3.2-6.9 שעות). הזמן הכולל תחת הרדמה בממוצע 6.5 שעות (חציון 5.9 שעות, טווח 4.2-9.7 שעות). אובדן הדם המשוער הממוצע במהלך הליך Pro-LLIF היה 240 מ"ל (טווח 50-650 מ"ל).

תמונות תהודה מגנטית (MRI) לפני הניתוח ולאחר הניתוח של עמוד השדרה המותני שימשו להערכת השינויים בגובה הקדנציה, לורדוזיס מגזרי, לורדוזיס מותני וגובה דיסק לאחר שעברו Pro-LLIF (טבלה 2). עבור חלק מהחולים, הגובה הקדמי או שיפור לורדוזיס מותני מוגבל, אשר עשוי להיות בשל שטח דיסק משמעותי נוקשות משותפת היבט בחולים אלה.

קורס בית חולים, משך השהות והיתר
מטופלי Pro-LLIF חוו משך שהייה ממוצע של 3.5 ימים. מטופל אחד נזקק לפתיחה מחדש מוקדמת כדי לשחזר ניקוז כירורגי שמור בחתך האחורי. לא דווח על פגיעה נוירולוגית או שקיעה עבור אף מטופל בתקופה שלאחר הניתוח המיידית. שישה מתוך עשרת החולים שוחררו לביתם; ארבעת החולים הנותרים שוחררו למתקני שיקום.

מעקב והערכה קלינית לאחר הניתוח
נתוני מעקב של חודש אחד היו זמינים עבור כל עשרת החולים. סולם הדירוג של Odom Criteria בן 4 הנקודות הותאם להערכת התוצאות הניתוחיות של Pro-LLIF (טבלה 3). בחודש אחד, שלושה חולים עמדו בקריטריונים לדירוג "מצוין", ושישה חולים דיווחו על תסמינים התואמים לדירוג "טוב". מטופל אחד דיווח על תסמינים דומים לאחר ProLLIF, מה שזיכה את המטופל בדירוג אודום של "עניים". מטופל זה היה חולה עיוות מותני מורכב שנכשל בניתוחים מרובים בעבר עם התפתחות של כאב חמור ברגל שמאל בעקבות ניתוח היתוך מותני קודם בבית חולים אחר.

השוואה עם ניתוח קוהורטה תואם ניקוד נטייה
נתונים רטרוספקטיביים נאספו גם על חולים שעברו הליכי היתוך רוחבי אלכסוניים (OLIF) באותו מוסד על ידי אותו נוירוכירורג בכיר. באמצעות התאמת ציון נטייה, זוהו 10 חולי OLIF שעברו רמות דומות של היתוך בין הגוף לרוחב והפחתת לחץ כמו חולי Pro-LLIF. מבחני T דו-צדדיים ולא מזווגים של התלמידים עם תיקון ההשוואה המרובה של Bonferroni שימשו להשוואת מדדי התוצאה הכמותית בין קבוצות Pro-LLIF ו- OLIF. לא זוהו הבדלים משמעותיים בזמן האופרטיבי הכולל, זמן ההרדמה הכולל, משך השהייה ואובדן דם משוער בין חולי Pro-LLIF ו- OLIF (איור 5).

Figure 1
איור 1: מבט תוך ניתוחי על הליך פרו-LLIF במיקום יחיד, המציג את ההתקנה, תכנון האוויר של השולחן האופרטיבי, ניווט תוך-אופרטיבי ושני מנתחים המבצעים את החלקים הצדדיים והאחוריים של הניתוח בו זמנית. קיצור: pro-LLIF = היתוך מותני לרוחב נוטה. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 2
איור 2: מבט מקרוב תוך-אופרטיבי המציג את מיקומה של מערכת המפסק הניתנת להרחבה שטחית לשריר הפסואס במרחב הרטרופריטוניאלי, ומספקת תצוגה ברורה לחיתוך פסואה ישיר. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 3
איור 3: לאחר ניתוח שריר פסואס ישיר, סיכות מפסק נפרדות (בסגלגל אדום) שהונחו בגופי החוליות הגולגולתיות והקאודליות השאירו את שריר הפסואס (בסגלגל כחול) מחוץ למסדרון הניתוחי, מה שאפשר הכנת דיסק קלה ומיקום כלוב בין הגוף. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 4
איור 4: לאחר הכנת הדיסק, כלוב הטיטניום הבין-גופי לרוחב של הצינור מוכנס לחלל הדיסק. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

Figure 5
איור 5: השוואת התוצאות האופרטיביות בין חולי Pro-LLIF ו-OLIF. בדיקות t דו-צדדיות ולא מזווגות של התלמיד שימשו להשוואת (A) זמן ההרדמה הכולל (ח), (B) אובדן דם משוער (מ"ל), (ג) אורך השהייה (ימים) ו-(D) הזמן האופרטיבי הכולל (ח). תיקון Bonferroni שימש להתאמה עבור השוואות מרובות. לא זוהה הבדל משמעותי בין קבוצות Pro-LLIF ו- OLIF עבור אף אחד מאמצעי התוצאה המוערכים. קיצורים: pro-LLIF = היתוך בין גוף מותני לרוחב נוטה; OLIF = היתוך רוחבי אלכסוני בין הגוף. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

פניה גיל מין BMI סכרת עישון סטרואידים כרוניים השמנת יתר חולנית אסא היתוך קודם מחלה סימן רמות המופעלות
1 64 0 19.92 0 0 0 0 2 1 spondylolisthesis רדיקולופתיה/LBP L2-L3
2 65 0 40.24 0 0 0 1 3 0 spondylolisthesis רדיקולופתיה L4-L5
3 77 0 34.72 1 1 1 1 3 1 עיוות קשתי רדיקולופתיה. LBP L2-L4
4 62 1 35.25 0 1 0 1 2 0 spondylolisthesis רדיקולופתיה. LBP L3-L4
5 68 1 33.75 0 1 0 1 2 0 spondylolisthesis רדיקולופתיה L3-L5
6 77 0 23.44 1 1 1 0 3 1 עקמת רדיקולופתיה. LBP L3-L4
7 41 0 19.5 0 1 1 0 2 0 ניווניות רדיקולופתיה L2-L3
8 72 0 35.15 0 1 0 1 3 0 עקמת רדיקולופתיה. LBP L2-L5
9 65 0 21 0 0 0 0 2 0 ספונדילוליסטזיס, עקמת רדיקולופתיה. LBP L3-L4
10 74 0 22 0 1 0 0 2 1 פסאודו-ארטרוזיס LBP L2-L4

טבלה 1: נתונים דמוגרפיים קבוצתיים של קבוצת Pro-LLIF. נתונים דמוגרפיים בסיסיים של מטופלים, אינדיקציות כירורגיות ונתונים אופרטיביים עבור כל 10 מקרי Pro-LLIF של סדרה זו. מפתח: 0 = לא, 1 = כן. "אס"א" מתייחס האגודה האמריקאית של מרדימים מערכת סיווג מצב פיזי, אשר ציונים מצב הבריאותי של המטופלים ואת הסבירות של תחלואה כירורגית והרדמה. ציון אס"א נקבע לפני הניתוח על ידי צוותי הרדמה במוסד זה. קיצורים: pro-LLIF = היתוך בין גוף מותני לרוחב נוטה; אס"א = האגודה האמריקאית של מרדימים; BMI = מדד מסת הגוף.

פניה גובה קדמי טרום ניתוחי גובה פורמינל לאחר ניתוח לורדוזיס מגזרי טרום ניתוחי לורדוזיס מגזרי לאחר ניתוח לורדוזיס מותני טרום ניתוחי לורדוזיס מותני לאחר ניתוח גובה דיסק טרום ניתוחי גובה דיסק לאחר ניתוח
1 18 18 5 16 50 61 8 11
2 14 20 15 18 30 39 7 15
3 11 13 5 34 30 45 3 11
4 21 21 6 20 80 109 12 16
5 18 23 17 23 28 33 9 10
6 14 15 4 13 35 50 2 8
7 13 15 5 10 59 55 2 7
8 16 15 16 25 40 70 3 10
9 19 19 4 7 37 39 5 9
10 19 19 33 23 60 60 12 15

טבלה 2: הערכה רדיוגרפית של תוצאות Pro-LLIF. השוואה של MRI לפני ואחרי הניתוח שימשה להערכת ההשפעה של Pro-LLIF על גובה foraminal, לורדוזיס מגזרי, לורדוזיס מותני, גובה דיסק עבור כל מטופל. קיצורים: pro-LLIF = היתוך בין גוף מותני לרוחב נוטה; MRI = תמונות תהודה מגנטית.

תוצאה הגדרה
מצוין כל הסימפטומים לפני הניתוח הקלה; אין תסמינים לאחר הניתוח
טוב התמדה מינימלית של תסמינים לפני הניתוח עם תסמינים קלים לאחר הניתוח
הוגן הקלה על כמה תסמינים לפני הניתוח עם התמדה או החמרה של אחרים; תסמינים מינוריים עד גדולים לאחר הניתוח
עני התמדה או החמרה של כל הסימפטומים לפני הניתוח; תסמינים מינוריים עד גדולים לאחר הניתוח

טבלה 3: הקריטריונים של אודום (מותאמים). סולם דירוג של 4 נקודות להערכת תוצאות קליניות לאחר PLLIF, המותאם מהקריטריונים של אודום לתוצאות ניתוח עמוד השדרה הצווארי. קיצור: pro-LLIF = היתוך מותני לרוחב נוטה.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

מחקר זה מספק פרוטוקול מפורט עבור נוטה, מיקום יחיד, 3D ניווט מונחה ניווט לרוחב היתוך בין הגוף המותני (Pro-LLIF). Pro-LLIF מאפשר גישה בו-זמנית לעמוד השדרה הקדמי והאחורי ואינו דורש מיקום מחדש של המטופל, בניגוד לגישה הדו-שלבית OLIF או XLIF9. גישה זו של עמדה אחת נקשרה לירידה בזמן האופרטיבי, זמן ההרדמה ודרישות כוח האדם הכירורגי, והציגה יתרונות פיזיים ופיננסיים 8,9,10.

צעדים קריטיים בהליך pro-LLIF כוללים את הדברים הבאים: 1) כמו טכניקה זו מסתמכת על ניווט סטריאוטקטי, קבלת CT interoperative באיכות גבוהה ולוודא הרישום ממשיך להיות מדויק לאורך כל המקרה הוא בעל חשיבות עליונה. 2) ניתוח בלטה והפרדה של חלל retroperitoneal מן פני השטח המותניים לרוחב צריך להיעשות ביסודיות כדי לוודא שום קרום הצפק הוא עדיין דבק על פני עמוד השדרה באזור הניתוח, כדי למנוע פגיעה בשוגג בתוכן הצפק. 3) כמו עם כל גישות transpsoas, יש לנקוט בזהירות בעת חציית שריר פסואס כדי למנוע נזק מקלעת lumbosacral. פיצול שריר הפסואס בזהירות תחת ראייה ישירה, בחלק הקדמי של השריר, בסיוע של פיקוח עצבי תוך ניתוחי, ושימוש בסיכות המחזיקות את השריר הרחק מהמסדרון הכירורגי במהלך הכנת דיסק והכנסת כלוב הם מפתחות למניעת נזק עצבי. 3) במהלך החלק הכנה דיסק לרוחב של ההליך, ביצוע לא רק annulotomy ipsilateral להיכנס למרחב הדיסק, אלא גם annulotomy contralateral כדי לשחרר עוד יותר את העמודה הקדמית חשוב למקסם את כמות lordosis ותיקון של עקמת בכל רמה.

כפי שצוין בפרוטוקול, טכניקה זו יכולה להשתנות כדי להכניס כלובים בין גוף מרובים באמצעות חתך יחיד. פעולה זו כרוכה לעתים קרובות בעמדות מפסק נפרדות בגישה לרוחב כמתואר בפרוטוקול. כדי להגביל את כל אי דיוקים בניווט תוך ניתוחי הנגרמים על ידי החדרת מרווחים בין הגוף, אנו ממליצים למנתחים למקם את ברגי הפדיקור מיד לאחר קבלת סריקת CT הרישום.

השגת מסלול רוחבי אופטימלי במצב הנוטה דורשת מספר התאמות. ראשית, החתך עשוי להיות קרוב מדי למקום שבו הגוף של המטופל פוגש את שולחן חדר הניתוח, במיוחד סביב המקום שבו כרית הירך התומכת בדרך כלל יושב. ניתן להימנע מכך על ידי תרגום רפידות הירך מעט עם המיקום הראשוני. שנית, הנטייה הטבעית של המנתח היא לפעול במסלול כלפי מטה, ולעיתים קשה לקבל תפיסה מדויקת של מסלול אופרטיבי המקביל לקרקע. זה יכול להיות קל עם השימוש של שרפרף ישיבה, מגלגל את המטופל ("airplaning") מן המנתח, העלאת גובה השולחן, והכי חשוב, באמצעות ניווט סטראוטקטי תוך אופרטיבי למסלול כירורגי אופטימלי.

כמו בכל הגישות הרוחביות, הגבולות הגולגולתיים והקאודליים של טכניקה זו מוגבלים על ידי בית החזה ופסגת איליאק, בהתאמה. לכן, L5-S1 לא יהיה אפשרי עבור גישה זו. גישה זו לא תהיה קלה עבור חולים מסוימים עם מסלול גישה L4-5 פוטנציאלי נחסם על ידי החלק העליון של סמל iliac. בחינה מדוקדקת של צילום הרנטגן AP לפני הניתוח חשובה בקביעת ההיתכנות של גישה כירורגית זו לרמת L4-5.

מספר גורמים מגבילים את ההשוואה בין Pro-LLIF ושיטות מבוססות אחרות של היתוך בין גוף לרוחב. ראשית, במחקר זה לא זוהו הבדלים משמעותיים בתזמון או בתוצאות אופרטיביים. סביר להניח כי קבוצה של עשרה חולים היא חלשה עבור סטטיסטיקה השוואתית; חזרה על הניתוחים המוצגים בקבוצה מורחבת תשפר בעיה זו. בלבול פוטנציאלי נוסף הוא עקומת הלמידה הקשורה לאופטימיזציה, אימון והוראת הליך Pro-LLIF החדש. אלה הם 10 המקרים הראשונים Pro-LLIF שבוצעו במכון זה, ניואנסים כירורגיים הם להיות עבד למעלה ואופטימיזציה לאורך זמן. לדוגמה, שינינו את טכניקת הנסיגה של פסואס בהשוואה לשיטת הגישה הצידית המינימלית הפולשנית הרגילה.

הוספנו את ניתוח שריר הפסואס הישיר ואת מיקום סיכת הסחת הדעת מעל ומתחת לדיסק המופעל תחת ראייה ישירה כדי ליצור את המסדרון הכירורגי במקום להכניס את הצינור הניתן להרחבה לשריר הפסואס. זה מאפשר למנתחים להיות בטוחים יותר כי מקלעת המותניים אינה נדחסת על ידי הצינור הניתן להרחבה, וכדי למנוע את הבעיות של "השרירים הזוחלים" הקשורים לעתים קרובות עם שימוש בצינורות הניתנים להרחבה. בנוסף, בעוד כל עשרת הניתוחים Pro-LLIF בוצעו על ידי אותו נוירוכירורג, המפעיל השני, מרדים, וצוות כירורגי השתנה בין מקרים. ניסיון צוות מוגבר עם Pro-LLIF צפוי לגרום לירידה בזמן האופרטיבי, אורך השהייה, ושיעורי סיבוכים לאחר הניתוח. למרות מגבלות אלה, הנתונים תומכים בתועלת וביעילות של גישת Pro-LLIF עבור חולים הזקוקים להיתוך בין גוף מותני מ- L2 ל- L5. הגישה החד-קומתית, נוטה, לרוחב מספקת גישה בטוחה ובו זמנית למיקום כלוב בין-גופי לרוחב ולהפחתת לחץ עצבית אחורית ישירה וקיבוע מגזרי. היעילות תשתפר עם ניסיון מוגבר עם טכניקה מבטיחה זו.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

י.ל. הוא יועץ לדפוי סינתיס. S.E.H, S.G., K.H., N.K. להצהיר אין אינטרסים פיננסיים מתחרים.

Acknowledgments

אנו מודים לעבודה המסורה של האחיות והטכנאים הכירורגיים שלנו בהפיכת קידום טכניקה זו לאפשרות.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
CONDUIT Lateral Lumbar Implants DePuy Synthes EIT Cellular Titanium Interbody
COUGAR LS Lateral Spreaders DePuy Synthes Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm
COUGAR LS Lateral Trials DePuy Synthes Parallel Trial, 18 x 6 mm
COUGAR LS Lateral Trials DePuy Synthes Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm
DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments Avalign Technologies LLC
Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm DePuy Synthes Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM 5.5 System DePuy Synthes with VIPER Cortical Fix Screws
EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5 DePuy Synthes Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5 DePuy Synthes Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System
Phantom XL3 Lateral Access System TeDan Surgical Innovations, LLC Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource)
PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins DePuy Synthes
The R Project, R package version 4.0, MatchIt package propensity-score matching
SENTIO MMG Lateral Probe DePuy Synthes Lateral Access Probe
SENTIO MMG Stim Clip DePuy Synthes attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees
VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp DePuy Synthes

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Ozgur, B. M., Aryan, H. E., Pimenta, L., Taylor, W. R. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 6 (4), 435-443 (2006).
  2. Kwon, B., Kim, D. H. Lateral lumbar interbody fusion: indications, outcomes, and complications. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 24 (2), 96-105 (2016).
  3. Rodgers, W. B., Gerber, E. J., Patterson, J. Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion: an analysis of 600 cases. Spine. 36 (1), 26-32 (2011).
  4. Pimenta, L., Turner, A. W. L., Dooley, Z. A., Parikh, R. D., Peterson, M. D. Biomechanics of lateral interbody spacers: going wider for going stiffer. The Scientific World Journal. 2012, 381814 (2012).
  5. Ploumis, A., et al. Biomechanical comparison of anterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 21 (2), 120-125 (2008).
  6. Blizzard, D. J., Thomas, J. A. MIS single-position lateral and oblique lateral lumbar interbody fusion and bilateral pedicle screw fixation: feasibility and perioperative results. Spine. 43 (6), 440-446 (2018).
  7. Ouchida, J., et al. Simultaneous single-position lateral interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation using O-arm-based navigation reduces the occupancy time of the operating room. European Spine Journal. 29 (6), 1277-1286 (2020).
  8. Lamartina, C., Berjano, P. Prone single-position extreme lateral interbody fusion (Pro-XLIF): preliminary results. European Spine Journal. 29, Suppl 1 6-13 (2020).
  9. Quiceno, E., et al. Single position spinal surgery for the treatment of grade II spondylolisthesis: A technical note. Journal of Clinical Neuroscience. 65, 145-147 (2019).
  10. Buckland, A. J., et al. Single position circumferential fusion improves operative efficiency, reduces complications and length of stay compared with traditional circumferential fusion. The Spine Journal. , (2020).

Tags

מדעי המוח גיליון 173 נוטה ניווט תלת מימדי היתוך בין גוף מותני לרוחב ניתוח עמוד שדרה
טכניקת היתוך בין-גופית תלת-ממדית מונחית ניווט, נוטה, חד-קומתית, לרוחב
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hoffman, S. E., Gupta, S., Huang,More

Hoffman, S. E., Gupta, S., Huang, K., Klinger, N., Lu, Y. Three-dimensional Navigation-guided, Prone, Single-position, Lateral Lumbar Interbody Fusion Technique. J. Vis. Exp. (173), e62662, doi:10.3791/62662 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter