Summary
Den ensidige, utsatte, laterale tilnærmingen gir mulighet for både lateral lumbal interbody plassering og direkte bakre dekompresjon med pedicle skrueplassering i en posisjon.
Abstract
Lateral interbody fusjon gir en betydelig biomekanisk fordel i forhold til den tradisjonelle transforaminale lumbale interbodyfusjonen på grunn av den store implantatstørrelsen og optimal implantatposisjon. Imidlertid krever nåværende metoder for lateral interbody cage plassering enten en to-iscenesatt prosedyre eller en enkelt lateral decubitus posisjon som utelukker kirurger fra å ha enten full tilgang til bakre ryggraden for direkte dekompresjon eller komfortabel pedicle skrue plassering.
Her er en institusjons erfaring med 10 tilfeller av en utsatt enkeltposisjonstilnærming for samtidig tilgang til den fremre og bakre lumbale ryggraden. Dette tillater både lateral lumbal interbody burplassering, direkte bakre dekompresjon og pedicle skrueplassering, alt i en posisjon. Tredimensjonal (3D) navigasjon brukes for økt presisjon i både å nærme seg lateral ryggraden og interbody burplassering. Den tradisjonelle blinde psoas muskelrør utvidet ble også modifisert. Rørformede retraktorer og laterale vertebrale kroppsretraktorpinner ble brukt til å minimere risikoen for lumbale plexus.
Introduction
Først beskrevet som ekstrem lateral interbody fusjon (XLIF) i 2006, den laterale lumbale interbody fusion tilnærming (LLIF) benytter en transpsoas tilnærming til vertebral kroppen1. LLIF presenterer flere operative fordeler i forhold til andre tradisjonelle tilnærminger. For det første er LLIF en av de minst invasive interbody fusjonsmetodene, og minimerer perioperativ vevsskade og blodtap, samt postoperativ smerte og lengde på sykehusopphold2,3. LLIF tillater plassering av større mellomliggende avstandsstykker, noe som gir større sannsynlighet for fusjon og større skivehøyde distraksjon4,5.
Flere LLIF-protokoller er for tiden ansatt, som hver presenterer begrensninger. Totrinnstilnærmingen krever to pasientposisjoner for henholdsvis merdplassering og bakre skruefiksering. Denne protokollen kan øke intraoperativ tid og bedøvelse eksponering som kirurgen må vente på pasienten reposisjonering mellom første og andre fase av prosedyren. Llif-varianter med én posisjon er også utviklet for å forbedre toposisjonsprosessen. Bruk av en frittstående LLIF-teknikk gir avkall på den bakre komponenten av LLIF-operasjonen og negerer dermed behovet for pasientreposisjonering. Denne teknikken utelukker imidlertid direkte bakre dekompresjon og den ekstra stabiliteten til pedicle skrueplassering. Å utføre hele operasjonen i lateral stilling er også beskrevet, men dette introduserer flere ergonomiske utfordringer for kirurgen6,7.
En utsatt enkeltposisjonstilnærming reduserer effektivt operativ tid, og øker dermed hastigheten på pasientenes bedring. Nedenfor er protokollen for å utføre en utsatt enkeltposisjonsmetode for samtidig tilgang til den fremre og bakre lumbale ryggraden skissert. I motsetning til en tidligere beskrevet variant av denne tilnærmingen, brukes 3D-navigasjon for å veilede både lateral tilnærming og interbody cage placement8. Til slutt inneholder denne artikkelen en saksserie av de første 10 pasientene som gjennomgikk denne utsatte, laterale lumbal interbody fusion (Pro-LLIF) prosedyren ved forfatternes institusjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
MERK: Protokollen følger retningslinjene for og ble godkjent av Brigham human research ethics committee.
1. Utstyr og posisjonering
- Bruk en åpen Jackson-tabell for prosedyren. Sikre tilgjengeligheten av både rammeløs stereotaktisk navigasjon og intraoperativ nevromonitorering med lavere ekstremitetselektomiografi (EMG), som er avgjørende for sakens suksess.
MERK: Et åpent Jackson-bord gjør at bukvisceraen kan falle bort fra ryggraden under sidetilnærmingen. - Plasser pasienten i utsatt stilling med bena forlenget. Vær spesielt oppmerksom på hofte- og / eller lårputene på siden at interbody spacer vil bli introdusert. Skift om nødvendig disse putene årsaksmessig før prosedyren begynner hvis de trer inn i det forventede sideinngangspunktet under pasientens laveste ribber.
2. Innledende bakre tilnærming og posterolateral instrumentering
- Eksponer de bakre elementene først via et midtlinjeinnsnitt over målnivåene. Åpne fasciaen på standard måte, og disseker paraspinal muskulaturen av de benete elementene, inkludert de endelige pedicle skrueinngangspunktene. Deretter plasserer du en spinøs klemme og får radiologiteknikeren til å hente inn O-armen for å få en intraoperativ beregnet tomografiskanning for å muliggjøre stereotaktisk navigasjon.
- Deretter plasserer du pedicle skruer på passende nivåer på en standard måte med navigasjonsassistanse.
MERK: Hvis du gjør det på dette trinnet, sikrer du at pedicle-skruene plasseres før navigasjonen forstyrres, enten utilsiktet under saken eller med vilje ved plassering av mellombodyburene. Videre kan plassering av skruene hjelpe i den laterale diskektomidelen av saken.
3. Lateral tilnærming og interbody bur plassering
- Deretter starter du den laterale tilnærmingen. Ved hjelp av navigasjonen markerer du et hudinnsnitt på flanken, plasserer det slik at det vil bringe kirurgen vinkelrett over midtpunktet på målskiveområdet (eller tillate flere slike baner hvis du setter inn interbody bur på flere nivåer).
- På dette tidspunktet roterer du pasientens seng bort for en mer komfortabel arbeidsstilling for kirurgen (dvs. "luftplaning"). På samme måte bør du vurdere å bruke en sittende avføring for å slippe kirurgens arbeidsvinkel for å gi en mer komfortabel tilnærming (figur 1).
- Lag et snitt på 2 til 3'' i pasientens flanke, parallelt med pasientens ribbein. Disseker gjennom subkutant fett og ekstern skrå fascia ved hjelp av elektrokauteri. Deretter dissekerer du med et par Metzenbaum-saks for å spre de ytre skrå, indre skrå og tverrgående abdominusmusklene og få tilgang til retroperitonealrommet.
- Når det potensielle retroperitoneale rommet oppstår, bruk fingrene for stump disseksjon av rommet for å føle bukhulen trekke bort gjennom tyngdekraften og deretter raskt møte hoveddelen av psoas muskelen overlytter ryggraden. Føl den tverrgående prosessen som et landemerke bakre. Bruk fingrene for ytterligere stump disseksjon for å skille retroperitoneal hulrommet grundigere fra lateral ryggraden overflaten, spesielt i kranial-kaudal retning for å minimere sjansen for utilsiktet inn i bukhulen i de påfølgende trinnene.
- Deretter plasserer du et bordmontert, opplyst, lateral-tilgangsretraktorsystem bare overfladisk for psoasmuskelen (figur 2).
- For å komme inn i psoas, bruk først en navigasjonsstyrt fenestert sonde for å velge et optimalt inngangspunkt og nærme seg vinkelen i målskiveområdet. Plasser deretter en K-ledning gjennom den fenestrerte sonden i skiverommet for å sikre tilgangen.
- Plasser sekvensielle dilatatorer over sonden overfladisk til psoasmuskelen til endelig blir det bordmonterte retraktorsystemet brakt inn og sikret.
- Koble lyskilden til tilbaketrekkingsbladene. Deretter åpner du retraktorbladene i kranial-kaudale og fremre bakre retninger for å visualisere det kirurgiske området direkte.
- Deretter dissekerer psoasmuskelen under direkte syn ved hjelp av lange Panfield 4 og lange Kittner-dissektorer for å eksponere nok diskplass til å imøtekomme bredden på buret (vanligvis 18 mm). Bruk om nødvendig EMG-overvåking for å overvåke lumbosakralrommet.
MERK: Under direkte syn identifiseres lumbosakral plexusnervene som reiser på overflaten av psoasmuskelen lett og unngås for å minimere skade på disse nervene. Traversering av psoas i et eget trinn, under direkte syn med det opplyste tilbaketrekningssystemet, gir større evne til å unngå skade på lumbosakral plexus.- Når skiveplassen er fullt eksponert, plasser to par pinner i kranial- og kaudale vertebrale legemer for å holde den kirurgiske korridoren gjennom psoasmuskelen åpen.
MERK: Pinnene holder psoasmuskelen (og de tilhørende plexusnervene) unna den kirurgiske korridoren, og gir dermed et komfortabelt og trygt kirurgisk miljø. Det eliminerer muskel krypende problemet som vanligvis oppstår med det utvidbare rørformede retraktorsystemet (figur 3).
- Når skiveplassen er fullt eksponert, plasser to par pinner i kranial- og kaudale vertebrale legemer for å holde den kirurgiske korridoren gjennom psoasmuskelen åpen.
- Sørg for at skiveplassen er tilstrekkelig eksponert i både kranial-kaudale og fremre-bakre dimensjoner. Utfør en annulotomy med et #15 blad, og utfør en innledende diskektomi ved hjelp av hypofyse rongeurs og curettes.
- I løpet av dette trinnet, bryte annulus på den kontralaterale siden ved hjelp av en navigert cobb heis for å frigjøre plassen og lette en større interbody bur plassering og skoliose korreksjon når det er nødvendig.
- Sett den navigerte cobb-heisen inn i diskplassen. Under navigasjonsveiledningen, før spissen av cobbheisen utover den kontralaterale plategrensen og "pop" den gjennom den kontralaterale annulus for annulus-utgivelsen.
MERK: På grunn av at cobbheisen navigeres, kan plasseringen av spissen av cobbheisen spores til enhver tid. Pass derfor på at du ikke bryter annulus på henholdsvis den fremre eller bakre siden for å beskytte de store fartøyene og den akaliske sekken.
- Sett den navigerte cobb-heisen inn i diskplassen. Under navigasjonsveiledningen, før spissen av cobbheisen utover den kontralaterale plategrensen og "pop" den gjennom den kontralaterale annulus for annulus-utgivelsen.
- Vær oppmerksom på at med samtidig tilgang til bakre ryggrad mens dette pågår, plasser pedicle skruene i distraksjon på dette tidspunktet om nødvendig.
MERK: Dette letter ikke bare inngangen til spesielt smale og kollapsede diskrom, men gir også mulighet for plassering av et større mellomliggende avstandsstykke enn det som ellers ville vært mulig.
- I løpet av dette trinnet, bryte annulus på den kontralaterale siden ved hjelp av en navigert cobb heis for å frigjøre plassen og lette en større interbody bur plassering og skoliose korreksjon når det er nødvendig.
- Etterpå bruker du sekvensielt større navigerte barbermaskiner og navigerte burforsøk for å forberede diskplassen ytterligere. Pass på at du ikke bryter de benete endeplatene. Når en passende størrelse burforsøk er bestemt, sett inn det tilsvarende mellomleddburet (Kanal lateral Interbody bur) med navigasjonsveiledning (figur 4). Før du setter inn buret, fyll buret med allograft beinflis eller noen podningsmaterialer etter kirurgens valg.
- Fjern pinnene som holder tilbake psoasmuskelen og oppnå hemostase. På dette tidspunktet, flytt det opplyste tilbaketrekkingssystemet til et annet målnivå hvis flere interbody bur er ment å bli plassert. Ellers fjerner du systemet og lukker muskelen, fascia og huden på en lagdelt måte.
4. Ferdigstillelse av den bakre delen
- Hvis ytterligere bakre dekompresjon er nødvendig (f.eks. laminektomi), utfør det på dette tidspunktet.
MERK: Dette kan også utføres samtidig i enkelte deler av sideprosedyren hvis en annen kvalifisert operatør er tilgjengelig (figur 1). - Til slutt, plasser stenger for å koble pedicle skruene, dekorticate ryggraden, og plasser en morselized bein graft på en standard måte. Plasser rutinemessig vancomycinpulver i hulrommet, plasser såravløp og bruk liposomal bupivacaine i ryggmuskulaturen. Utfør lukkingen på standard lagdelt måte, inkludert muskel, fascia, subkutant vev og hud.
MERK: Lukking kan utføres samtidig med lukking av sidesnittet hvis det passer med arbeidsflyten til det enkelte tilfellet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Kohortdemografi
Ti påfølgende pasienter gjennomgikk Pro-LLIF-prosedyren fra august 2020 til februar 2021. Kvalifikasjonskriteriene for denne prosedyren var 18 år og eldre og symptomatisk degenerativ spondylose med spinal ustabilitet (spondylolistese eller degenerativ skoliose) fra L2 til L5, som krever interbody fusjon. I henhold til institusjonens omsorgsstandard hadde alle pasienter prøvd og sviktet et kurs i konservativ ledelse. Eksklusjonskriteriene var pasienter ekskludert fra operativ intervensjon basert på deres medisinske manglende evne til å tolerere kirurgi. I tillegg, hos pasienter med ugunstige anatomier, spesielt hvis L4-5-skivenivået er kaudalt til toppen av iliac crest, ville det være vanskelig å bruke Pro-LLIF-tilnærmingen. Alle operasjoner ble utført av samme nevrokirurg (Y.L.).
Den første Pro-LLIF-kohorten besto av åtte kvinnelige og to mannlige pasienter. Gjennomsnittsalderen på operasjonstidspunktet var 66 år, med individuelle aldre fra 41 til 77 år. Åtte pasienter var aktuelle eller tidligere røykere, og fem pasienter møtte Center for Disease Controls definisjon av fedme (BMI > 30).
Spondylolistese var den vanligste ryggsykdommen blant denne kohorten (fem pasienter). Den vanligste indikasjonen på kirurgi var radikulopati med ryggsmerter (seks pasienter), etterfulgt av radikulopati alene (tre pasienter). Fire pasienter hadde gjennomgått tidligere fusjonsprosedyrer.
Operative egenskaper
Flertallet av pasientene i denne kohorten (60 %) gjennomgikk ett nivå av Pro-LLIF (tabell 1). Gjennomsnittlig total driftstid for Pro-LLIF-prosedyren var 4,5 timer (median 4,1 t, område 3,2-6,9 t). Den totale tiden under anestesi var i gjennomsnitt 6,5 timer (median 5,9 timer, område 4,2-9,7 t). Gjennomsnittlig estimert blodtap under Pro-LLIF-prosedyren var 240 ml (område 50-650 ml).
Preoperative og postoperative magnetiske resonansbilder (MRIer) av lumbalryggen ble brukt til å evaluere endringene i foraminal høyde, segmentær lordose, lumbal lordose og skivehøyde etter å ha gjennomgått Pro-LLIF (tabell 2). For noen pasienter er foraminal høyde eller lumbale lordoseforbedring begrenset, noe som kan skyldes den betydelige skiveplassen og fasetter leddstivheten hos disse pasientene.
Sykehuskurs, oppholdslengde og dispensasjon
Pro-LLIF-pasienter opplevde en gjennomsnittlig oppholdstid på 3,5 dager. En pasient krevde tidlig reoperering for å gjenvinne et beholdt kirurgisk avløp i bakre snitt. Ingen nevrologisk skade eller innsynkning ble rapportert for noen pasient i den umiddelbare postoperative perioden. Seks av de ti pasientene ble utskrevet til hjemmet; de resterende fire pasientene ble utskrevet til rehabiliteringsanlegg.
Oppfølging og postoperativ klinisk evaluering
En måneds oppfølgingsdata var tilgjengelig for alle ti pasientene. Odom-kriterienes 4-punkts vurderingsskala ble tilpasset for å vurdere Pro-LLIF kirurgiske resultater (tabell 3). På en måned oppfylte tre pasienter kriteriene for en "Utmerket" vurdering, og seks pasienter rapporterte symptomer i samsvar med en "God" vurdering. En pasient rapporterte lignende symptomer etter ProLLIF, og ga pasienten en Odom-vurdering av "Dårlig". Den pasienten var en kompleks lumbal deformitetspasient som tidligere har sviktet flere operasjoner med utvikling av alvorlige smerter i venstre ben etter en tidligere lumbal fusjonskirurgi på et annet sykehus.
Sammenligning med en propensity score-matchet kohortanalyse
Retrospektive data ble også samlet inn på pasienter som hadde gjennomgått skrå lateral interbody fusion (OLIF) prosedyrer ved samme institusjon av samme senior nevrokirurg. Ved hjelp av propensity-score matching ble 10 OLIF-pasienter identifisert som hadde gjennomgått sammenlignbare nivåer av lateral interbody fusjon og dekompresjon som Pro-LLIF-pasienter. Studentens tosidige, ubetalte t-tester med Bonferroni flersammenligningskorreksjon ble brukt til å sammenligne de kvantitative utfallstiltakene mellom Pro-LLIF- og OLIF-gruppene. Ingen signifikante forskjeller i total operativ tid, total anestesitid, oppholdstid og estimert blodtap ble identifisert mellom Pro-LLIF- og OLIF-pasientene (figur 5).
Figur 1: Intraoperativ visning av enkeltposisjons pro-LLIF-prosedyre, som viser oppsett, luftplanting av operasjonsbordet og intraoperativ navigasjon og to kirurger som utfører laterale og bakre deler av operasjonen samtidig. Forkortelse: pro-LLIF = utsatt lateral lumbal interbody fusjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Intraoperativt nærbilde som viser plasseringen av det utvidbare tilbaketrekningssystemet overfladisk for psoasmuskelen i retroperitonealrommet, noe som gir et klart syn på direkte psoas disseksjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Etter direkte psoas muskel disseksjon, separate retraktor pinner (i rød oval) plassert i kranial og kaudale vertebrale organer holdt psoas muskel (i blå oval) ut av kirurgisk korridor, slik at enkel skive forberedelse og interbody bur plassering. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Etter skivepreparatet settes det laterale rør titaninterbodyburet inn i skiverommet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Sammenligning av operative utfall mellom Pro-LLIF- og OLIF-pasienter. Studentens tosidige, uparrede t-tester ble brukt til å sammenligne (A) total anestesitid (h), (B) estimert blodtap (ml), (C) oppholdslengder (dager) og (D) total operativ tid (h). Bonferroni korreksjon ble brukt til å justere for flere sammenligninger. Det ble ikke identifisert noen signifikant forskjell mellom Pro-LLIF- og OLIF-kohortene for noen av de evaluerte utfallstiltakene. Forkortelser: pro-LLIF = utsatt lateral lumbal interbody fusjon; OLIF = skrå lateral interbody fusjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| sak | alder | sex | BMI | Diabetes | røyking | kroniske steroider | fedme | Asa | Tidligere fusjon | sykdom | indikasjon | Opererte nivåer | ||||||||||
| 1 | 64 | 0 | 19.92 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | spondylolistese | radikulopati/LBP | L2-L3 | ||||||||||
| 2 | 65 | 0 | 40.24 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 0 | spondylolistese | radikulopati | L4-L5 | ||||||||||
| 3 | 77 | 0 | 34.72 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | Sagittal deformitet | radikulopati. LBP | L2-L4 | ||||||||||
| 4 | 62 | 1 | 35.25 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | spondylolistese | radikulopati. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 5 | 68 | 1 | 33.75 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | spondylolistese | radikulopati | L3-L5 | ||||||||||
| 6 | 77 | 0 | 23.44 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 | 1 | Skoliose | radikulopati. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 7 | 41 | 0 | 19.5 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | degenerativ | radikulopati | L2-L3 | ||||||||||
| 8 | 72 | 0 | 35.15 | 0 | 1 | 0 | 1 | 3 | 0 | Skoliose | radikulopati. LBP | L2-L5 | ||||||||||
| 9 | 65 | 0 | 21 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | Spondylolistese, skoliose | radikulopati. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 10 | 74 | 0 | 22 | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 | 1 | pseudoartrose | LBP | L2-L4 | ||||||||||
Tabell 1: Pro-LLIF kohortdemografi. Grunnleggende pasientdemografi, kirurgiske indikasjoner og operative data for alle de 10 Pro-LLIF-tilfellene av denne serien. Nøkkel: 0 = nei, 1 = ja. "ASA" refererer til American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System, som scorer pasientens helsestatus og sannsynligheten for kirurgiske og bedøvelseskomorbiditeter. ASA-skår ble bestemt preoperativt av anestesiteam ved denne institusjonen. Forkortelser: pro-LLIF = utsatt lateral lumbal interbody fusjon; ASA = American Society of Anesthesiologists; BMI = kroppsmasseindeks.
| sak | Preoperativ foraminal høyde | Postoperativ foraminal høyde | Preoperativ segmentær lordose | Postoperativ segmentær lordose | Preoperativ lumbale lordose | Postoperativ lumbal lordose | Preoperativ platehøyde | Postoperativ platehøyde |
| 1 | 18 | 18 | 5 | 16 | 50 | 61 | 8 | 11 |
| 2 | 14 | 20 | 15 | 18 | 30 | 39 | 7 | 15 |
| 3 | 11 | 13 | 5 | 34 | 30 | 45 | 3 | 11 |
| 4 | 21 | 21 | 6 | 20 | 80 | 109 | 12 | 16 |
| 5 | 18 | 23 | 17 | 23 | 28 | 33 | 9 | 10 |
| 6 | 14 | 15 | 4 | 13 | 35 | 50 | 2 | 8 |
| 7 | 13 | 15 | 5 | 10 | 59 | 55 | 2 | 7 |
| 8 | 16 | 15 | 16 | 25 | 40 | 70 | 3 | 10 |
| 9 | 19 | 19 | 4 | 7 | 37 | 39 | 5 | 9 |
| 10 | 19 | 19 | 33 | 23 | 60 | 60 | 12 | 15 |
Tabell 2: Radiografisk evaluering av Pro-LLIF-resultater. Sammenligning av pre- og postoperative MRIer ble brukt til å vurdere Pro-LLIF sin innvirkning på foraminal høyde, segmental lordose, lumbal lordose og skivehøyde for hver pasient. Forkortelser: pro-LLIF = utsatt lateral lumbal interbody fusjon; MRIer = magnetiske resonansbilder.
| Utfall | Definisjon |
| Fortreffelig | Alle preoperative symptomer lettet; ingen postoperative symptomer |
| Bra | Minimal utholdenhet av preoperative symptomer med mindre postoperative symptomer |
| Rettferdig | Lindring av noen preoperative symptomer med utholdenhet eller forverring av andre; mindre til større postoperative symptomer |
| Fattig | Utholdenhet eller forverring av alle preoperative symptomer; mindre til større postoperative symptomer |
Tabell 3: Odoms kriterier (tilpasset). En 4-punkts vurderingsskala for å vurdere kliniske resultater etter PLLIF, tilpasset Odoms kriterier for cervical ryggradskirurgi utfall. Forkortelse: pro-LLIF = utsatt lateral lumbal interbody fusjon.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Denne studien gir en detaljert protokoll for en utsatt, enkeltposisjons, 3D-navigasjonsstyrt lateral lumbale interbodyfusjon (Pro-LLIF). Pro-LLIF tillater samtidig tilgang til fremre og bakre ryggrad og krever ikke pasientreposisjonering, i motsetning til totrinns OLIF- eller XLIF-tilnærmingen9. Denne enkeltstillingsmetoden har vært forbundet med redusert operativ tid, anestesitid og kirurgiske bemanningskrav, som presenterer fysiske og økonomiske fordeler8,9,10.
Kritiske trinn i pro-LLIF-prosedyren inkluderer følgende: 1) da denne teknikken er avhengig av stereotaktisk navigasjon, oppnå en interoperativ CT av høy kvalitet og sørge for at registreringen fortsetter å være nøyaktig gjennom hele saken er av største betydning. 2) Stump disseksjon og separasjon av retroperitoneal hulrom fra lateral lumbale overflaten må gjøres grundig for å sikre at ingen bukhinnemembran fortsatt er festet til ryggraden overflaten på operasjonsområdet for å unngå utilsiktet skade på peritoneal innholdet. 3) Som med alle transpsoas tilnærminger, må det tas hensyn når du krysser psoas muskelen for å unngå skade på lumbosakral plexus. Splitting psoas muskelen nøye under direkte syn, i den fremre delen av muskelen, ved hjelp av intraoperativ nevromonitoring, og ved hjelp av pinner som holder muskelen vekk fra den kirurgiske korridoren under skiveforberedelse og burinnsetting er nøkkelen til å unngå nerveskader. 3) Under den laterale plateforberedelsesdelen av prosedyren, er det viktig å maksimere mengden lordose og korreksjon av skoliose på hvert nivå for å frigjøre den fremre kolonnen ytterligere.
Som nevnt i protokollen, kan denne teknikken endres for å sette inn flere interbody bur gjennom et enkelt snitt. Dette innebærer ofte separate tilbaketrekkingsposisjoner i sidetilnærmingen som beskrevet i protokollen. For å begrense eventuelle unøyaktigheter i den intraoperative navigasjonen som er forårsaket av innsetting av interbody spacere, anbefaler vi at kirurger plasserer pedicle skruene umiddelbart etter å ha fått registreringen CT skanning.
Å oppnå en optimal lateral bane i utsatt posisjon krever flere justeringer. For det første kan snittet være for nær der pasientens kropp møter operasjonsbordet, spesielt rundt der den støttende hofteputen vanligvis sitter. Dette kan unngås ved å oversette hofteputene årsaksmessig litt ved innledende posisjonering. For det andre er den naturlige tendensen for kirurgen å operere i en nedadgående bane, og noen ganger er det vanskelig å ha en nøyaktig oppfatning av en operativ bane som er parallell med bakken. Dette kan lindres ved bruk av en sittende avføring, rulle pasienten ("airplaning") bort fra kirurgen, øke bordhøyden, og viktigst av alt, ved hjelp av intraoperativ stereotaktisk navigasjon for optimal kirurgisk bane.
Som med alle laterale tilnærminger, er kranial- og kaudale grenser for denne teknikken avgrenset av henholdsvis ribcage og iliac crest. Derfor vil L5-S1 ikke være mulig for denne tilnærmingen. Denne tilnærmingen vil ikke være lett for visse pasienter med potensiell L4-5-tilgang bane blokkert av toppen av iliac crest. Nøye undersøkelse av den preoperative AP-røntgenbildet er viktig for å bestemme muligheten for denne kirurgiske tilnærmingen for L4-5-nivået.
Flere faktorer begrenser sammenligningen mellom Pro-LLIF og andre etablerte metoder for lateral interbody fusjon. For det første ble det ikke identifisert signifikante forskjeller i operativ timing eller utfall i denne studien. Det er sannsynlig at en ti-pasient kohort er underbemannet for komparativ statistikk; gjenta de presenterte analysene på en utvidet kohort vil forbedre dette problemet. Et annet potensielt forvirrende er læringskurven forbundet med optimalisering, opplæring i og undervisning av den nye Pro-LLIF-prosedyren. Dette er de aller første 10 Pro-LLIF-tilfellene som utføres i dette instituttet, og kirurgiske nyanser blir utarbeidet og optimalisert over tid. For eksempel har vi endret psoas tilbaketrekningsteknikk sammenlignet med den vanlige minimalt invasive laterale tilgangsmetoden.
Vi la til direkte psoas muskel disseksjon og distraksjon pinne plassering over og under den opererte platen under direkte syn for å skape den kirurgiske korridoren i stedet for å sette det utvidbare røret inn i psoas muskelen. Dette gjør at kirurger kan være mer sikre på at lumbal plexus ikke blir komprimert av det utvidbare røret, og for å unngå problemene med "muskelkryping" som ofte er forbundet med å bruke de utvidbare rørene. I tillegg, mens alle de ti Pro-LLIF-prosedyrene ble utført av samme nevrokirurg, varierte den andre operatøren, anestesiologer og kirurgisk personale mellom tilfellene. Økt teamerfaring med Pro-LLIF vil sannsynligvis resultere i redusert operativ tid, oppholdstid og postoperative komplikasjonsrater. Til tross for disse begrensningene støtter dataene nytten og effekten av Pro-LLIF-tilnærmingen for pasienter som krever lumbale interbodyfusjoner fra L2 til L5. Den ensidige, utsatte, laterale tilnærmingen gir sikker og samtidig tilgang for lateral interbody burplassering og direkte bakre nevral dekompresjon og segmentær fiksering. Effektiviteten vil forbedre seg med økt erfaring med denne lovende teknikken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Y.L. er konsulent for Depuy Synthes. S.E.H, S.G., K.H., N.K erklærer ingen konkurrerende økonomiske interesser.
Acknowledgments
Vi takker det dedikerte arbeidet fra våre sykepleiere og kirurgiske teknikere for å gjøre fremrykningen av denne teknikken til en mulighet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CONDUIT Lateral Lumbar Implants | DePuy Synthes | EIT Cellular Titanium Interbody | |
| COUGAR LS Lateral Spreaders | DePuy Synthes | Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Parallel Trial, 18 x 6 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm | |
| DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments | Avalign Technologies LLC | ||
| Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM 5.5 System | DePuy Synthes | with VIPER Cortical Fix Screws | |
| EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| Phantom XL3 Lateral Access System | TeDan Surgical Innovations, LLC | Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource) | |
| PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins | DePuy Synthes | ||
| The R Project, R package version 4.0, MatchIt package | propensity-score matching | ||
| SENTIO MMG Lateral Probe | DePuy Synthes | Lateral Access Probe | |
| SENTIO MMG Stim Clip | DePuy Synthes | attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees | |
| VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp | DePuy Synthes |
References
- Ozgur, B. M., Aryan, H. E., Pimenta, L., Taylor, W. R. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 6 (4), 435-443 (2006).
- Kwon, B., Kim, D. H. Lateral lumbar interbody fusion: indications, outcomes, and complications. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 24 (2), 96-105 (2016).
- Rodgers, W. B., Gerber, E. J., Patterson, J. Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion: an analysis of 600 cases. Spine. 36 (1), 26-32 (2011).
- Pimenta, L., Turner, A. W. L., Dooley, Z. A., Parikh, R. D., Peterson, M. D. Biomechanics of lateral interbody spacers: going wider for going stiffer. The Scientific World Journal. 2012, 381814 (2012).
- Ploumis, A., et al. Biomechanical comparison of anterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 21 (2), 120-125 (2008).
- Blizzard, D. J., Thomas, J. A. MIS single-position lateral and oblique lateral lumbar interbody fusion and bilateral pedicle screw fixation: feasibility and perioperative results. Spine. 43 (6), 440-446 (2018).
- Ouchida, J., et al. Simultaneous single-position lateral interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation using O-arm-based navigation reduces the occupancy time of the operating room. European Spine Journal. 29 (6), 1277-1286 (2020).
- Lamartina, C., Berjano, P. Prone single-position extreme lateral interbody fusion (Pro-XLIF): preliminary results. European Spine Journal. 29, Suppl 1 6-13 (2020).
- Quiceno, E., et al. Single position spinal surgery for the treatment of grade II spondylolisthesis: A technical note. Journal of Clinical Neuroscience. 65, 145-147 (2019).
- Buckland, A. J., et al. Single position circumferential fusion improves operative efficiency, reduces complications and length of stay compared with traditional circumferential fusion. The Spine Journal. , (2020).
