Summary
El enfoque lateral prono de una sola posición permite tanto la colocación intercorporal lumbar lateral como la descompresión posterior directa con colocación de tornillo pedicular en una posición.
Abstract
La fusión intercorporal lateral proporciona una ventaja biomecánica significativa sobre la fusión intercorporal lumbar transforaminal tradicional debido al gran tamaño del implante y la posición óptima del implante. Sin embargo, los métodos actuales para la colocación de jaulas intercorporales laterales requieren un procedimiento de dos etapas o una sola posición de decúbito lateral que impide a los cirujanos tener acceso completo a la columna vertebral posterior para la descompresión directa o la colocación cómoda del tornillo pedicular.
Aquí está la experiencia de una institución con 10 casos de un enfoque prono de una sola posición para el acceso simultáneo a la columna lumbar anterior y posterior. Esto permite tanto la colocación lateral de la jaula intercorporal lumbar, la descompresión posterior directa como la colocación del tornillo pedicular, todo en una sola posición. La navegación tridimensional (3D) se utiliza para una mayor precisión tanto en el acercamiento a la columna vertebral lateral como en la colocación de la jaula entre cuerpos. También se modificó la dilatación tubular muscular ciega tradicional del psoas. Se utilizaron retractores tubulares y pasadores retractores laterales del cuerpo vertebral para minimizar los riesgos para el plexo lumbar.
Introduction
Descrito por primera vez como fusión intercorporal lateral extrema (XLIF) en 2006, el enfoque de fusión intercorporal lumbar lateral (LLIF) utiliza un enfoque transpsoas al cuerpo vertebral1. El LLIF presenta varias ventajas operativas sobre otros enfoques tradicionales. En primer lugar, el LLIF es uno de los enfoques de fusión intercorporal menos invasivos, minimizando el daño tisular perioperatorio y la pérdida de sangre, así como el dolor postoperatorio y la duración de la estancia hospitalaria2,3. El LLIF permite la colocación de espaciadores intercorporales más grandes, lo que confiere una mayor probabilidad de fusión y una mayor distracción de la altura del disco4,5.
Actualmente se emplean varios protocolos LLIF, cada uno de los cuales presenta limitaciones. El enfoque de dos etapas requiere dos posiciones del paciente para la colocación de la jaula y la fijación posterior del tornillo, respectivamente. Este protocolo puede aumentar el tiempo intraoperatorio y la exposición anestésica, ya que el cirujano debe esperar el reposicionamiento del paciente entre la primera y la segunda etapa del procedimiento. También se han desarrollado variantes LLIF de una sola posición para mejorar el proceso de dos posiciones. El uso de una técnica LLIF independiente renuncia al componente posterior de la cirugía LLIF y, por lo tanto, niega la necesidad de reposicionamiento del paciente. Sin embargo, esta técnica impide la descompresión posterior directa y la estabilidad adicional de la colocación del tornillo pedicular. También se ha descrito la realización de toda la cirugía en posición lateral, pero esto introduce retos ergonómicos adicionales para el cirujano6,7.
Un enfoque de posición única prona disminuye efectivamente el tiempo quirúrgico, acelerando así la recuperación de los pacientes. A continuación, se describe el protocolo para realizar un enfoque de posición única prona para el acceso simultáneo a la columna lumbar anterior y posterior. A diferencia de una variación descrita anteriormente de este enfoque, la navegación 3D se emplea para guiar tanto el enfoque lateral como la colocación de la jaula entre cuerpos8. Finalmente, este artículo incluye una serie de casos de los primeros 10 pacientes que se sometieron a este procedimiento de fusión intercorporal lumbar lateral prono (Pro-LLIF) en la institución de los autores.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
NOTA: El protocolo sigue las directrices y fue aprobado por el comité de ética de investigación humana de Brigham.
1. Equipo y posicionamiento
- Utilice una tabla de Jackson abierta para el procedimiento. Garantizar la disponibilidad tanto de la navegación estereotáctica sin marco como de la neuromonitorización intraoperatoria con electromiografía de extremidades inferiores (EMG), que son fundamentales para el éxito del caso.
NOTA: Una mesa Jackson abierta permite que las vísceras abdominales se caigan de la columna vertebral durante el abordaje lateral. - Coloque al paciente en la posición prona con las piernas extendidas. Preste especial atención a las almohadillas de cadera y / o muslo en el lado en que se introducirá el espaciador intercorporal. Si es necesario, mueva estas almohadillas caudalmente antes de que comience el procedimiento si se amontonan en el punto de entrada lateral anticipado debajo de las costillas más bajas del paciente.
2. Abordaje posterior inicial e instrumentación posterolateral
- Exponga los elementos posteriores primero a través de una incisión en la línea media sobre los niveles objetivo. Abra la fascia de manera estándar y diseccione la musculatura paraespinal de los elementos óseos, incluidos los eventuales puntos de entrada del tornillo pedicular. A continuación, coloque una abrazadera espinosa y haga que el técnico de radiología traiga el brazo en O para obtener una tomografía computarizada intraoperatoria para permitir la navegación estereotáctica.
- A continuación, coloque los tornillos pediculares en los niveles apropiados de manera estándar con asistencia de navegación.
NOTA: Hacerlo en este paso garantiza que los tornillos pediculares se coloquen antes de que se perturbe la navegación, ya sea inadvertidamente durante el caso o intencionalmente por la colocación de las jaulas intercorporales. Además, la colocación de los tornillos puede ayudar en la parte de discectomía lateral del caso.
3. Aproximación lateral y colocación de jaulas entre cuerpos
- A continuación, comience el enfoque lateral. Usando la navegación, marque una incisión en la piel en el flanco, colocándola de tal manera que lleve al cirujano perpendicularmente a través del punto medio del espacio del disco objetivo (o permita múltiples trayectorias de este tipo si inserta jaulas intercorporales en múltiples niveles).
- En este punto, gire la cama del paciente para una posición de trabajo más cómoda para el cirujano (es decir, "airplaning"). Del mismo modo, considere el uso de un taburete sentado para dejar caer el ángulo de trabajo del cirujano para permitir un enfoque más cómodo (Figura 1).
- Haga una incisión de 2'' a 3'' en el flanco del paciente, paralela a las costillas del paciente. Diseccionar a través de la grasa subcutánea y la fascia oblicua externa utilizando electrocauterización. A continuación, diseccione con un par de tijeras metzenbaum para abrir los músculos oblicuos externos, oblicuos internos y transversos del abdomen y obtener acceso al espacio retroperitoneal.
- Una vez que se encuentra el espacio retroperitoneal potencial, use los dedos para la disección contundente del espacio para sentir la cavidad peritoneal alejándose a través de la fuerza de la gravedad y luego encuentre rápidamente la mayor parte del músculo psoas que recubre la columna vertebral. Siente el proceso transversal como un hito posterior. Use los dedos para una disección más contundente para separar la cavidad retroperitoneal más a fondo de la superficie lateral de la columna vertebral, especialmente en la dirección cráneo-caudal para minimizar la posibilidad de ingresar inadvertidamente a la cavidad peritoneal en los pasos posteriores.
- A continuación, coloque un sistema retractor de acceso lateral, iluminado y montado en la mesa, justo superficial al músculo psoas (Figura 2).
- Para ingresar al psoas, primero, use una sonda fenestrada guiada por navegación para seleccionar un punto de entrada óptimo y un ángulo de aproximación en el espacio del disco objetivo. Luego, coloque un cable K a través de la sonda fenestrada en el espacio del disco para asegurar el acceso.
- Coloque dilatadores secuenciales sobre la sonda superficial al músculo psoas hasta que finalmente, el sistema retractor montado en la mesa se traiga y se asegure.
- Conecte la fuente de luz a las aspas retractoras. Luego, abra las cuchillas retractoras en las direcciones cráneo-caudal y anterior-posterior para visualizar el área quirúrgica directamente.
- A continuación, diseccione el músculo psoas bajo visión directa utilizando disectores largos panfield 4 y largos de Kittner para exponer suficiente espacio en el disco para acomodar el ancho de la jaula (generalmente 18 mm). Si es necesario, use el monitoreo EMG para monitorear el espacio lumbosacro.
NOTA: Bajo visión directa, los nervios del plexo lumbosacro que viajan en la superficie del músculo psoas se identifican y evitan fácilmente para minimizar la lesión de esos nervios. Atravesar el psoas en un paso separado, bajo visión directa con el sistema retractor iluminado, permite una mayor capacidad para evitar daños en el plexo lumbosacro.- Una vez que el espacio del disco esté completamente expuesto, coloque dos pares de alfileres en los cuerpos vertebrales craneales y caudales para mantener abierto el corredor quirúrgico a través del músculo psoas.
NOTA: Los pines mantienen el músculo psoas (y los nervios del plexo asociados) fuera del corredor quirúrgico, proporcionando así un ambiente quirúrgico cómodo y seguro. Elimina el problema de arrastre muscular comúnmente encontrado con el sistema retractor tubular expandible (Figura 3).
- Una vez que el espacio del disco esté completamente expuesto, coloque dos pares de alfileres en los cuerpos vertebrales craneales y caudales para mantener abierto el corredor quirúrgico a través del músculo psoas.
- Asegúrese de que el espacio discal esté adecuadamente expuesto tanto en la dimensión cráneo-caudal como en la anterior-posterior. Realice una anulotomía con una cuchilla # 15 y realice una discectomía inicial con rongeurs y curetas hipofisarias.
- Durante este paso, rompa el anillo en el lado contralateral usando un elevador de adoquines navegado para liberar el espacio y facilitar la colocación de una jaula intercorporal más grande y la corrección de la escoliosis cuando sea necesario.
- Inserte el elevador de adoquines navegado en el espacio del disco. Bajo la guía de navegación, avance la punta del elevador de adoquines más allá del borde del disco contralateral y "pop" a través del anillo contralateral para la liberación del anillo.
NOTA: Debido a que se navega por el elevador cobb, la ubicación de la punta del elevador cobb se puede rastrear en todo momento. Por lo tanto, tenga cuidado de no violar el anillo en el lado anterior o posterior para proteger los grandes vasos y el saco tecal, respectivamente.
- Inserte el elevador de adoquines navegado en el espacio del disco. Bajo la guía de navegación, avance la punta del elevador de adoquines más allá del borde del disco contralateral y "pop" a través del anillo contralateral para la liberación del anillo.
- Cabe destacar que, con acceso simultáneo a la columna vertebral posterior mientras esto está sucediendo, coloque los tornillos pediculares en distracción en este momento si es necesario.
NOTA: Esto no solo facilita la entrada en espacios de disco particularmente estrechos y colapsados, sino que también permite la colocación de un espaciador intercorporal más grande de lo que sería posible de otra manera.
- Durante este paso, rompa el anillo en el lado contralateral usando un elevador de adoquines navegado para liberar el espacio y facilitar la colocación de una jaula intercorporal más grande y la corrección de la escoliosis cuando sea necesario.
- Después, use afeitadoras navegadas secuencialmente más grandes y pruebas de jaula navegadas para preparar aún más el espacio del disco. Tenga cuidado de evitar violar las placas finales óseas. Una vez que se determine un ensayo de jaula de tamaño adecuado, inserte la jaula intercorporal correspondiente (jaula intercorporal lateral de conducto) con guía de navegación (Figura 4). Antes de insertar la jaula, llene la jaula con astillas de hueso de aloinjerto o cualquier material de injerto de la elección del cirujano.
- Retire los alfileres que retienen el músculo psoas y logre la hemostasia. En este punto, cambie el sistema retractor iluminado a otro nivel objetivo si se pretende colocar múltiples jaulas intercorporales. De lo contrario, retire el sistema y cierre el músculo, la fascia y la piel en capas.
4. Finalización de la porción posterior
- Si se necesita una descompresión posterior adicional (por ejemplo, laminectomía), realice en este punto.
NOTA: Esto también se puede realizar simultáneamente durante algunas partes del procedimiento lateral si se dispone de un segundo operador calificado (Figura 1). - Finalmente, coloque varillas para conectar los tornillos pediculares, decortique la columna vertebral y coloque un injerto óseo bocado de manera estándar. Coloque rutinariamente polvo de vancomicina en la cavidad, coloque drenajes de heridas y use bupivacaína liposomal en la musculatura posterior. Realice el cierre en capas estándar, incluidos los músculos, la fascia, los tejidos subcutáneos y la piel.
NOTA: El cierre se puede realizar simultáneamente con el cierre de la incisión lateral si se ajusta al flujo de trabajo del caso individual.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Demografía de la cohorte
Diez pacientes consecutivos se sometieron al procedimiento Pro-LLIF desde agosto de 2020 hasta febrero de 2021. Los criterios de elegibilidad para este procedimiento fueron mayores de 18 años y espondilosis degenerativa sintomática con inestabilidad espinal (espondilolistesis o escoliosis degenerativa) de L2 a L5, que requiere fusión intercorporal. Según el estándar de atención de la institución, todos los pacientes habían probado y reprobado un curso de manejo conservador. Los criterios de exclusión fueron los pacientes excluidos de la intervención quirúrgica en función de su incapacidad médica para tolerar la cirugía. Además, en pacientes con anatomías desfavorables, especialmente si el nivel del disco L4-5 es caudal a la parte superior de la cresta ilíaca, sería difícil utilizar el enfoque Pro-LLIF. Todas las operaciones fueron realizadas por el mismo neurocirujano (Y.L.).
La cohorte pro-LLIF inicial comprendía ocho pacientes femeninos y dos masculinos. La edad media en el momento de la cirugía fue de 66 años, con edades individuales que oscilaron entre 41 y 77 años. Ocho pacientes eran fumadores actuales o anteriores, y cinco pacientes cumplían con la definición de obesidad del Centro para el Control de Enfermedades (IMC > 30).
La espondilolistesis fue la enfermedad espinal más común entre esta cohorte (cinco pacientes). La indicación más común para la cirugía fue la radiculopatía con dolor lumbar (seis pacientes), seguida de la radiculopatía sola (tres pacientes). Cuatro pacientes se habían sometido a procedimientos de fusión previos.
Características operativas
La mayoría de los pacientes de esta cohorte (60%) se sometieron a un nivel de Pro-LLIF (Tabla 1). El tiempo quirúrgico total medio para el procedimiento Pro-LLIF fue de 4,5 h (mediana 4,1 h, rango 3,2-6,9 h). El tiempo total bajo anestesia promedió 6,5 h (mediana 5,9 h, rango 4,2-9,7 h). La pérdida de sangre promedio estimada durante el procedimiento Pro-LLIF fue de 240 ml (rango 50-650 ml).
Se utilizaron imágenes de resonancia magnética (RESONANCIA MAGNÉTICA) preoperatorias y postoperatorias de la columna lumbar para evaluar los cambios en la altura foraminal, la lordosis segmentaria, la lordosis lumbar y la altura del disco después de someterse a Pro-LLIF (Tabla 2). Para algunos pacientes, la altura foraminal o la mejoría de la lordosis lumbar es limitada, lo que podría deberse al espacio significativo del disco y la rigidez de la articulación facetaria en esos pacientes.
Curso hospitalario, duración de la estancia y dispensación
Los pacientes pro-LLIF experimentaron una duración media de la estancia de 3,5 días. Un paciente requirió una reoperación temprana para recuperar un drenaje quirúrgico retenido en la incisión posterior. No se informó lesión neurológica o hundimiento para ningún paciente en el período postoperatorio inmediato. Seis de los diez pacientes fueron dados de alta a domicilio; los cuatro pacientes restantes fueron dados de alta en centros de rehabilitación.
Seguimiento y evaluación clínica postoperatoria
Los datos de seguimiento de un mes estuvieron disponibles para los diez pacientes. La escala de calificación de 4 puntos de los Criterios Odom se adaptó para evaluar los resultados quirúrgicos Pro-LLIF (Tabla 3). Al mes, tres pacientes cumplieron con los criterios para una calificación de "Excelente", y seis pacientes informaron síntomas consistentes con una calificación de "Bueno". Un paciente informó síntomas similares después de ProLLIF, lo que le valió al paciente una calificación Odom de "Pobre". Ese paciente era un paciente de deformidad lumbar compleja que ha fallado múltiples cirugías en el pasado con el desarrollo de dolor severo en la pierna izquierda después de una cirugía de fusión lumbar previa en otro hospital.
Comparación con un análisis de cohortes emparejados con puntuación de propensión
También se recopilaron datos retrospectivos sobre pacientes que habían sido sometidos a procedimientos de fusión intercorporal lateral oblicua (OLIF) en la misma institución por el mismo neurocirujano senior. Utilizando la coincidencia de la puntuación de propensión, se identificaron 10 pacientes con OLIF que habían sufrido niveles comparables de fusión y descompresión intercorporal lateral que los pacientes con Pro-LLIF. Las pruebas t de dos caras y no emparejadas de Student con corrección de comparación múltiple de Bonferroni se utilizaron para comparar las medidas de resultado cuantitativas entre los grupos Pro-LLIF y OLIF. No se identificaron diferencias significativas en el tiempo quirúrgico total, el tiempo total de anestesia, la duración de la estancia y la pérdida de sangre estimada entre los pacientes Pro-LLIF y OLIF (Figura 5).
Figura 1: Vista intraoperatoria del procedimiento pro-LLIF de posición única, que muestra la configuración, el planeo aéreo de la mesa operatoria y la navegación intraoperatoria y dos cirujanos que realizan las porciones lateral y posterior de la cirugía simultáneamente. Abreviatura: pro-LLIF = fusión intercorporal lumbar lateral prona. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Vista de primer plano intraoperatoria que muestra la colocación del sistema retractor expandible superficial al músculo psoas en el espacio retroperitoneal, proporcionando una visión clara para la disección directa del psoas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Después de la disección directa del músculo psoas, los pasadores retractores separados (en óvalo rojo) colocados en los cuerpos vertebrales craneal y caudal mantuvieron el músculo psoas (en óvalo azul) fuera del corredor quirúrgico, lo que permitió una fácil preparación del disco y la colocación de la jaula intercorporal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Después de la preparación del disco, la jaula intercorporal de titanio del conducto lateral se inserta en el espacio del disco. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Comparación de los resultados quirúrgicos entre pacientes Pro-LLIF y OLIF. Se utilizaron las pruebas t de dos caras y no emparejadas de Student para comparar (A) el tiempo total de anestesia (h), (B) la pérdida de sangre estimada (ml), (C) la duración de la estadía (días) y (D) el tiempo quirúrgico total (h). Se utilizó la corrección de Bonferroni para ajustar las comparaciones múltiples. No se identificaron diferencias significativas entre las cohortes Pro-LLIF y OLIF para ninguna de las medidas de resultado evaluadas. Abreviaturas: pro-LLIF = fusión intercorporal lumbar lateral prona; OLIF = fusión intercorporal lateral oblicua. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| caso | edad | sexo | IMC | Diabetes | tabaquismo | esteroides crónicos | obesidad | aasáx | Fusión previa | enfermedad | indicación | Niveles operados | ||||||||||
| 1 | 64 | 0 | 19.92 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | Espondilolistesis | radiculopatía/lumbalgia | L2-L3 | ||||||||||
| 2 | 65 | 0 | 40.24 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 0 | Espondilolistesis | radiculopatía | L4-L5 | ||||||||||
| 3 | 77 | 0 | 34.72 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | Deformidad sagital | radiculopatía. LBP | L2-L4 | ||||||||||
| 4 | 62 | 1 | 35.25 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | Espondilolistesis | radiculopatía. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 5 | 68 | 1 | 33.75 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | Espondilolistesis | radiculopatía | L3-L5 | ||||||||||
| 6 | 77 | 0 | 23.44 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 | 1 | escoliosis | radiculopatía. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 7 | 41 | 0 | 19.5 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | degenerativo | radiculopatía | L2-L3 | ||||||||||
| 8 | 72 | 0 | 35.15 | 0 | 1 | 0 | 1 | 3 | 0 | escoliosis | radiculopatía. LBP | L2-L5 | ||||||||||
| 9 | 65 | 0 | 21 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | Espondilolistesis, escoliosis | radiculopatía. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 10 | 74 | 0 | 22 | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 | 1 | Pseudoarthrosis | LBP | L2-L4 | ||||||||||
Tabla 1: Demografía de cohortes pro-LLIF. Datos demográficos básicos de los pacientes, indicaciones quirúrgicas y datos quirúrgicos para los 10 casos de Pro-LLIF de esta serie. Clave: 0 = no, 1 = sí. "ASA" se refiere al Sistema de Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, que califica el estado de salud de los pacientes y la probabilidad de comorbilidades quirúrgicas y anestésicas. El puntaje ASA fue determinado preoperatoriamente por los equipos de anestesiología de esta institución. Abreviaturas: pro-LLIF = fusión intercorporal lumbar lateral prona; ASA = Sociedad Americana de Anestesiólogos; IMC = índice de masa corporal.
| caso | Altura foraminal preoperatoria | Altura foraminal postoperatoria | Lordosis segmentaria preoperatoria | Lordosis segmentaria postoperatoria | Lordosis lumbar preoperatoria | Lordosis lumbar postoperatoria | Altura del disco preoperatorio | Altura del disco postoperatorio |
| 1 | 18 | 18 | 5 | 16 | 50 | 61 | 8 | 11 |
| 2 | 14 | 20 | 15 | 18 | 30 | 39 | 7 | 15 |
| 3 | 11 | 13 | 5 | 34 | 30 | 45 | 3 | 11 |
| 4 | 21 | 21 | 6 | 20 | 80 | 109 | 12 | 16 |
| 5 | 18 | 23 | 17 | 23 | 28 | 33 | 9 | 10 |
| 6 | 14 | 15 | 4 | 13 | 35 | 50 | 2 | 8 |
| 7 | 13 | 15 | 5 | 10 | 59 | 55 | 2 | 7 |
| 8 | 16 | 15 | 16 | 25 | 40 | 70 | 3 | 10 |
| 9 | 19 | 19 | 4 | 7 | 37 | 39 | 5 | 9 |
| 10 | 19 | 19 | 33 | 23 | 60 | 60 | 12 | 15 |
Tabla 2: Evaluación radiográfica de los resultados Pro-LLIF. Se utilizó la comparación de las resonancias magnéticas pre y postoperatorias para evaluar el impacto de Pro-LLIF en la altura foraminal, la lordosis segmentaria, la lordosis lumbar y la altura del disco para cada paciente. Abreviaturas: pro-LLIF = fusión intercorporal lumbar lateral prona; Resonancias magnéticas = imágenes de resonancia magnética.
| Resultado | Definición |
| Excelente | Todos los síntomas preoperatorios aliviados; sin síntomas postoperatorios |
| Bien | Persistencia mínima de los síntomas preoperatorios con síntomas postoperatorios menores |
| Justo | Alivio de algunos síntomas preoperatorios con persistencia o empeoramiento de otros; síntomas postoperatorios de menor a mayor |
| Pobre | Persistencia o empeoramiento de todos los síntomas preoperatorios; síntomas postoperatorios de menor a mayor |
Tabla 3: Criterios de Odom (adaptados). Una escala de calificación de 4 puntos para evaluar los resultados clínicos después de PLLIF, adaptada de los criterios de Odom para los resultados de la cirugía de columna cervical. Abreviatura: pro-LLIF = fusión intercorporal lumbar lateral prona.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Este estudio proporciona un protocolo detallado para una fusión intercorporal lumbar lateral guiada por navegación 3D prona, de una sola posición (Pro-LLIF). Pro-LLIF permite el acceso simultáneo a la columna anterior y posterior y no requiere reposicionamiento del paciente, a diferencia del enfoque OLIF o XLIF de dos etapas9. Este enfoque de posición única se ha asociado con una disminución del tiempo quirúrgico, el tiempo de anestesia y los requisitos de personal quirúrgico, presentando beneficios físicos y financieros8,9,10.
Los pasos críticos en el procedimiento pro-LLIF incluyen los siguientes: 1) como esta técnica depende de la navegación estereotáctica, obtener una TC interoperativa de alta calidad y asegurarse de que el registro continúe siendo preciso durante todo el caso es de suma importancia. 2) La disección contundente y la separación de la cavidad retroperitoneal de la superficie lumbar lateral deben hacerse a fondo para asegurarse de que ninguna membrana peritoneal siga adherida a la superficie de la columna vertebral en el área quirúrgica para evitar lesiones inadvertidas en el contenido peritoneal. 3) Al igual que con todos los enfoques transpsoas, se debe tener cuidado al atravesar el músculo psoas para evitar daños en el plexo lumbosacro. Dividir el músculo psoas cuidadosamente bajo visión directa, en la parte anterior del músculo, con la ayuda de neuromonitoreo intraoperatorio, y usar alfileres que mantengan el músculo alejado del corredor quirúrgico durante la preparación del disco y la inserción de la jaula son claves para evitar el daño a los nervios. 3) Durante la parte de preparación del disco lateral del procedimiento, realizar no solo una anulotomía ipsilateral para ingresar al espacio del disco, sino también una anulotomía contralateral para liberar aún más la columna anterior es importante para maximizar la cantidad de lordosis y la corrección de la escoliosis en cada nivel.
Como se mencionó en el protocolo, esta técnica se puede modificar para insertar múltiples jaulas intercorporales a través de una sola incisión. Hacerlo a menudo implica posiciones de retractor separadas en el enfoque lateral como se describe en el protocolo. Para limitar cualquier inexactitud en la navegación intraoperatoria que sea causada por la inserción de espaciadores intercorporales, recomendamos que los cirujanos coloquen los tornillos pediculares inmediatamente después de obtener la tomografía computarizada de registro.
Obtener una trayectoria lateral óptima en la posición prona requiere varios ajustes. Primero, la incisión puede estar demasiado cerca de donde el cuerpo del paciente se encuentra con la mesa de la sala de operaciones, específicamente alrededor de donde generalmente se encuentra la almohadilla de soporte de la cadera. Esto se puede evitar traduciendo las almohadillas de la cadera caudalmente ligeramente en el posicionamiento inicial. En segundo lugar, la tendencia natural del cirujano es operar en una trayectoria descendente, y a veces es difícil tener una percepción precisa de una trayectoria operatoria que sea paralela al suelo. Esto se puede aliviar con el uso de un taburete sentado, haciendo rodar al paciente ("airplaning") lejos del cirujano, elevando la altura de la mesa y, lo que es más importante, utilizando la navegación estereotáctica intraoperatoria para la trayectoria quirúrgica óptima.
Al igual que con todos los enfoques laterales, los límites craneal y caudal de esta técnica están limitados por la caja torácica y la cresta ilíaca, respectivamente. Por lo tanto, L5-S1 no será factible para este enfoque. Este enfoque no será fácil para ciertos pacientes con una posible trayectoria de acceso a L4-5 bloqueada por la parte superior de la cresta ilíaca. El examen cuidadoso de la radiografía AP preoperatoria es importante para determinar la viabilidad de este enfoque quirúrgico para el nivel L4-5.
Varios factores limitan la comparación entre Pro-LLIF y otros métodos establecidos de fusión intercorporal lateral. En primer lugar, no se identificaron diferencias significativas en el momento o los resultados quirúrgicos en este estudio. Es probable que una cohorte de diez pacientes tenga poca potencia para las estadísticas comparativas; repetir los análisis presentados en una cohorte ampliada mejorará este problema. Otro posible factor de confusión es la curva de aprendizaje asociada con la optimización, la capacitación y la enseñanza del nuevo procedimiento Pro-LLIF. Estos son los primeros 10 casos Pro-LLIF realizados en este instituto, y los matices quirúrgicos se están trabajando y optimizando con el tiempo. Por ejemplo, hemos modificado la técnica de retracción del psoas en comparación con el método de acceso lateral mínimamente invasivo regular.
Agregamos la disección directa del músculo psoas y la colocación del pasador de distracción por encima y por debajo del disco operado bajo visión directa para crear el corredor quirúrgico en lugar de insertar el tubo expandible en el músculo psoas. Esto permite a los cirujanos estar más seguros de que el plexo lumbar no está siendo comprimido por el tubo expandible, y evitar los problemas de "arrastre muscular" que con frecuencia se asocia con el uso de los tubos expandibles. Además, mientras que los diez procedimientos Pro-LLIF fueron realizados por el mismo neurocirujano, el segundo operador, los anestesiólogos y el personal quirúrgico variaron entre los casos. El aumento de la experiencia del equipo con Pro-LLIF probablemente resultará en una disminución del tiempo quirúrgico, la duración de la estadía y las tasas de complicaciones postoperatorias. A pesar de estas limitaciones, los datos respaldan la utilidad y eficacia del enfoque Pro-LLIF para pacientes que requieren fusiones intercorporales lumbares de L2 a L5. El enfoque lateral prono de una sola posición proporciona un acceso seguro y simultáneo para la colocación lateral de la jaula entre cuerpos y la descompresión neural posterior directa y la fijación segmentaria. La eficiencia mejorará con una mayor experiencia con esta técnica prometedora.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Y.L. es consultor de Depuy Synthes. S.E.H, S.G., K.H., N.K. no declaran intereses financieros en competencia.
Acknowledgments
Agradecemos el trabajo dedicado de nuestras enfermeras y técnicos quirúrgicos para hacer posible el avance de esta técnica.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CONDUIT Lateral Lumbar Implants | DePuy Synthes | EIT Cellular Titanium Interbody | |
| COUGAR LS Lateral Spreaders | DePuy Synthes | Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Parallel Trial, 18 x 6 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm | |
| DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments | Avalign Technologies LLC | ||
| Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM 5.5 System | DePuy Synthes | with VIPER Cortical Fix Screws | |
| EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| Phantom XL3 Lateral Access System | TeDan Surgical Innovations, LLC | Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource) | |
| PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins | DePuy Synthes | ||
| The R Project, R package version 4.0, MatchIt package | propensity-score matching | ||
| SENTIO MMG Lateral Probe | DePuy Synthes | Lateral Access Probe | |
| SENTIO MMG Stim Clip | DePuy Synthes | attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees | |
| VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp | DePuy Synthes |
References
- Ozgur, B. M., Aryan, H. E., Pimenta, L., Taylor, W. R. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 6 (4), 435-443 (2006).
- Kwon, B., Kim, D. H. Lateral lumbar interbody fusion: indications, outcomes, and complications. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 24 (2), 96-105 (2016).
- Rodgers, W. B., Gerber, E. J., Patterson, J. Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion: an analysis of 600 cases. Spine. 36 (1), 26-32 (2011).
- Pimenta, L., Turner, A. W. L., Dooley, Z. A., Parikh, R. D., Peterson, M. D. Biomechanics of lateral interbody spacers: going wider for going stiffer. The Scientific World Journal. 2012, 381814 (2012).
- Ploumis, A., et al. Biomechanical comparison of anterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 21 (2), 120-125 (2008).
- Blizzard, D. J., Thomas, J. A. MIS single-position lateral and oblique lateral lumbar interbody fusion and bilateral pedicle screw fixation: feasibility and perioperative results. Spine. 43 (6), 440-446 (2018).
- Ouchida, J., et al. Simultaneous single-position lateral interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation using O-arm-based navigation reduces the occupancy time of the operating room. European Spine Journal. 29 (6), 1277-1286 (2020).
- Lamartina, C., Berjano, P. Prone single-position extreme lateral interbody fusion (Pro-XLIF): preliminary results. European Spine Journal. 29, Suppl 1 6-13 (2020).
- Quiceno, E., et al. Single position spinal surgery for the treatment of grade II spondylolisthesis: A technical note. Journal of Clinical Neuroscience. 65, 145-147 (2019).
- Buckland, A. J., et al. Single position circumferential fusion improves operative efficiency, reduces complications and length of stay compared with traditional circumferential fusion. The Spine Journal. , (2020).
