使用改进的非接触技术在前臂中创建放射性头动静脉瘘

Published: April 1, 2022 doi: 10.3791/62784

Zhang Yuanyuan*¹, Wang Xiaohe*¹, Liu Zhen¹, Hou Guocun¹

¹Department of Nephrology, The Affiliated Suzhou Science & Technology Town Hospital, Nanjing Medical University

* These authors contributed equally

Summary

我们提出了一种改进的无接触技术（MNTT）来创建放射性头动静脉瘘（RC-AVF），其中静脉和动脉壁避免血运脱，桡动脉不会切断。

Abstract

自体动静脉瘘（AVF）是获得血液透析治疗血管通路的主要和最佳选择。其他选择包括动静脉移植物（AVG）和中心静脉导管插入术（CVC）。在前臂实施放射头颅自体动静脉瘘（RC-AVF）是血管状况较好的患者的首选。然而，早期瘘管衰竭的发生率很高。所选择的手术方法被认为对瘘管的成熟有影响。对于并列吻合口狭窄，新的外科手术（如桡动脉偏移和再植入（RADAR））已得到显著改善。然而，还发现了新的问题，如动脉狭窄和手术适应症变窄。在本报告中，我们提出了一种改进的无接触技术（MNTT）来创建RC-AVF，其中静脉和动脉壁避免血运脱，桡动脉不会切断。

Introduction

放射性头颅自体动静脉瘘（RC-AVF）被认为是血液透析患者血管通路的主要和最佳选择¹^，²。然而，早期未能成熟仍然是RC-AVF创建的主要问题³。不同的手术方法有不同程度的血管损伤，影响RC-AVF的成熟。1996年，Souza4首次提出使用无接触技术（NTT）分离冠状动脉旁路移植术中的大隐静脉，并取得了良好的效果⁵^，⁶^，⁷。Horer^{等人是第一}个使用NTT构建RC-AVF的人。在1年的随访中，原发性通畅率为54%，继发通畅率为80%。Sadaghianloo^等人进一步扩展了无接触技术的概念，提出了桡动脉偏斜和再植入（RADAR）技术。这种技术与较少的并列吻合口狭窄有关。然而，流入动脉狭窄在雷达上更为突出。我们推测这可能与桡动脉的切断和动脉远端的骨架化有关。

为了进一步减少手术过程中对静脉和动脉的伤害，我们提出了一种新的改良无接触技术（MNTT），该技术显着提高了通畅率和瘘管成熟^度10。该技术的目的是主要避免静脉和动脉壁的血运脱以及桡动脉的切断。切开皮肤和皮下组织后，在浅筋膜下方看到头静脉及其周围的脂肪组织。在浅筋膜和头静脉壁上做一个8-10毫米长的切口，将桡动脉椎弓根（包括桡动脉及其伴随的静脉）隔离40-50毫米。动脉椎弓根未被切断，桡动脉椎弓根抬高至接近头静脉。在动脉中做了一个8-10毫米长的切口。侧对侧进行吻合术，并连接远端静脉以形成功能性的端到端吻合术（图1）。

10例手术前通过多普勒超声对血管进行评估：桡动脉和头静脉无狭窄，桡动脉直径≥1.6 mm，头静脉直径≥2 mm。超声心动图显示左心室评分>60%，患者无手术禁忌证。动脉和静脉之间<2 cm的距离被确定为拟议的吻合部位。

图 1.AVF中吻合类型的示意图¹². a：AVF的常规手术。 b：使用 NTT 创建的 AVF。 c：使用MNTT和功能性端到端吻合器创建的AVF。AVF：动静脉瘘;NTT：无接触技术。请点击此处查看此图的放大版本。

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Protocol

MNTT是根据南京医科大学附属苏州科技镇医院伦理委员会（IRB2021029）批准的人类研究方案进行的。

1. 术前评估

检查病史：确保患者无凝血异常、瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭、外周血管疾病、皮肤病、中心静脉导管插入史、起搏器植入史、颈部和胸部外伤或手术疾病。
进行体格检查结果：确保上肢血压对称，动脉脉搏良好，脉动强，Allen ^test11阴性，结合止血带后静脉扩张性好，上肢无水肿或静脉曲张，既往无中枢或外周静脉瘢痕。
通过彩色多普勒超声对患者手术肢体的前臂脉管系统进行全面评估。

2. 消毒和麻醉

将患者置于仰卧位，外旋并外展手术上肢。
使用 1% 利多卡因进行常规碘伏消毒、悬垂和局部浸润麻醉。

3. 浅表筋膜暴露

在前臂桡动脉和头静脉之间<2厘米的距离处做一个4厘米的皮肤切口（纵向切口），并确保它相对靠近头静脉。
使用弯曲的止血钳分离皮下脂肪组织以暴露浅表筋膜。寻找浅筋膜下方的头静脉及其周围组织的存在（图2a）。在此步骤中不要打开浅筋膜，也不要使用电刀止血。

4. 头静脉的准备

确保在暴露的浅表筋膜下方，可以清楚地看到头静脉（包括血管的一部分）及其周围的脂肪组织。沿垂直于头静脉的方向形成两条隧道。隧道开口应位于距头静脉两侧>1 cm处。
通过两个蓝色血管环通过两端的隧道将头静脉拉近桡动脉，以促进手术缝合（图2b）。

5. 桡动脉的准备

逐层切割组织，将桡动脉梗（包括桡动脉及其两侧的伴随静脉）暴露在可以用食指到达的桡动脉脉动区域。固定小动脉分支，并用止血钳挑出桡动脉梗。解剖桡动脉椎弓根约40-50毫米。
将两个红色血管环穿过桡动脉梗的两端。桡动脉可以被拉得更靠近头静脉，以促进手术缝合（图2c）。

6.打开头静脉和桡动脉

沿着头静脉两端的隧道放置血管夹以阻塞头静脉血流。在椎弓根两端放置一个血管夹以阻塞动脉血流。
注意：虽然血管钳用于阻断血流，但完整的组织保留在头静脉周围，这对血管起着更好的保护作用。
拉动红色血管环，使桡动脉椎弓根更靠近头静脉，并在与桡动脉和头静脉相对应的侧壁上做一个切口。
用微钳轻轻抬起头静脉的浅表筋膜，并用微剪刀或锋利的刀切开浅表筋膜和头静脉壁。切口长度应约为8-10毫米。
注意：请勿触摸或调动此切口外的静脉。
依次打开动脉鞘和桡动脉壁，用锋利的刀和微细剪刀做一个8-10毫米长的切口，注意不要扭曲血管。切口位于动脉的侧壁。
注意：请勿触摸或调动此切口外的动脉。
用肝素盐水溶液（25 IU / mL）轻轻冲洗头静脉和桡动脉，以去除任何血或血凝块。

7. 功能性端到端吻合术

使用7.0不可吸收的单链缝合线，通过Kunlin的技术建立静脉动脉吻合术（左右）（图2d，e）。首先缝合血管的后壁，然后缝合血管的前壁。将血管彼此靠近以减轻血管张力。
打开血流并顺位远端头静脉，形成功能性的端到端吻合口（图2f）。
确保在手术区域没有检测到明显的出血，并使用床垫缝合线进行手术切口。

图 2.改良的无接触技术的手术步骤。a：头静脉原位暴露于周围组织。 b：放置蓝色容器环。 c：桡动脉及其伴静脉暴露。 d：使用昆林技术的侧对侧吻合术。 e：血管后壁吻合。 f：连接头颅远端静脉形成功能性的端到端吻合口。请点击此处查看此图的放大版本。

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Representative Results

自2021年1月以来，我们已经在10名患者中应用了MNTT技术来构建AVF。10名患者中有7名接受过透析。

手术后没有患者发烧或感染。第4周和第8周的头静脉体格检查显示明显扩张。瘘管可伴有响亮杂音的可触及震颤。多普勒超声检查显示头静脉和桡动脉明显扩张。距吻合口1.5cm的头静脉血流谱显示螺旋层流（图3）。MNTT构建的瘘管可以用两根针反复穿刺。肱动脉血流量为>600毫升/分钟（表1）。成功完成4小时血液透析。目前，没有一名患者有任何血管通路相关并发症。

图 3.术后超声结果。a：并列吻合区。 b：在流出道静脉和桡动脉处显示螺旋层流。 c：头静脉。 d：头静脉血流量（距吻合口5厘米）。 e：桡动脉血流（距吻合口1.5厘米）。 f：肱动脉（肘窝）血流。请点击此处查看此图的放大版本。

表1：RC-AVF手术后4周和8周患者的超声结果请点击这里下载此表。

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Discussion

静脉并列吻合口狭窄是影响^AVF5成熟的主要因素之一。已知它与内膜增生密切相关¹³^，¹⁴^，¹⁵。然而，内膜增生的预防策略仍然有限。经修改的外科手术¹⁶ （如 RADAR）已被证明具有较少的静脉并列吻合口狭窄，成熟度和通畅性增加，以及较少的二次干预⁹^，¹⁷。然而，流入动脉狭窄在雷达上更为突出。

在这里，我们扩展了RADAR技术，避免了静脉和动脉壁的血运脱，也没有切断桡动脉。结果显示静脉狭窄显著减少，未观察到动脉狭窄。螺旋层流显示在距吻合口1.5cm的头静脉血流谱上。肱动脉血流量为>600 mL/min。在术后随访中，我们发现患者前臂远端没有疼痛、缺血、麻木等不良问题。这些改进的结局表明，MNTT可能是进行AVF的首选手术技术。

第一个关键的手术步骤是暴露浅表筋膜。头静脉及其在浅筋膜下方的周围组织可以清楚地看到。注意不要损坏浅表筋膜，也不要用电刀止血。第二个关键的手术步骤是准备桡动脉。通过将头静脉和桡动脉靠近在一起，我们可以实现缝合。在动脉分离过程中，将动脉椎弓根（动脉和两条静脉）解剖4-5cm。动脉和静脉之间的距离越远，动脉椎弓根需要解剖的时间就越长。在我们用MNTT完成的10例RC-AVF中，动脉和静脉之间的距离可达2厘米。

此处列出了此技术的优点。头静脉和桡动脉在吻合部位没有骨架。MNTT的目的主要是避免静脉和动脉壁的血运脱。动脉椎弓根没有被切断。MNTT适用于广泛的患者（前臂和上臂瘘）。

该技术存在相关限制。首先，根据我们的经验，如果头静脉和桡动脉之间的距离>3厘米，则无法进行手术。其次，尽管保护血管周围组织，但仍然需要用血管钳夹进行吻合以阻止血流。

在不切断动脉的情况下，有广泛的手术适应症。根据我们的经验，MNTT适用于鼻烟盒，前臂和上臂瘘管手术。

我们确认MNTT可用于创建RC-AVF，短期随访结果令人满意。仍然需要更大的样本量来评估该技术的长期效率和适用性。

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Disclosures

没有。

Acknowledgments

我们感谢我院的周峰、马天田、朱东明医生为超声检查提供帮助。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Curved hemostatic forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZH131R/RN
Dissecting Forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZDO25R/RN
Electrotome	Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd.	TY21205812
Eyelld Retractor	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	Z014602T
Lidocaine	Hebei Tiancheng Pharmaceutical Co., Ltd.	1B200612104
Halsey needleholder	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZM208R/RN
Micro forceops	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZD275RN/T
Micro needle holder forceps	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF2618RB/T
Micro scissors	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF022T
Micro vessel knife	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF1549RN
Non-absorbable suture 3-0	Ethicon,LLC	SA84G
Poly propylene 7-0	Ethicon,LLC	PDB601
Sharp blade	Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd.	TY21232001
scalpel handle	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments Factory	J11030
Syringe with needle (5ml)	BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd	2006116
Triangle needle	Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd	7X17
Vessel clamp	Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.	ZF220RN
Vessel loop	Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd	EM-SR1