Robotisk sentral pankreatektomi kan brukes hos utvalgte pasienter i erfarne sentre. Denne protokollen presenterer alle trinn og muligheten for en robotisk sentral pankreatektomi med Roux-en-Y pankreaticojejunostomi hos en 16 år gammel ungdomspasient.
Sentral pankreatektomi er et parenchyma-sparsomt alternativ til distal pankreatektomi hos pasienter med en godartet eller lavgradig ondartet svulst i bukspyttkjertelen. Målet med sentral pankreatektomi er å forhindre postoperativ livslang endokrine og eksokrine insuffisiens. Ulempen med sentral pankreatektomi er den høye frekvensen av postoperativ bukspyttkjertel fistel, som er hovedårsaken til at mange kirurger ikke rutinemessig bruker sentral pankreatektomi hos kvalifiserte pasienter. De fleste studier rapporterer åpen eller laparoskopisk sentral pankreatektomi med en bukspyttkjertel-gastrostomi anastomose hos voksne. Dette er den første beskrivelsen av en standardisert tilnærming til robotisk sentral pankreatektomi med Roux-en-Y pankreaticojejunostomi rekonstruksjon i en ungdom (16 år gammel gutt) med en pseudopapillær svulst i bukspyttkjertelens kropp. Operasjonstiden var 248 min med 20 ml blodtap. Det postoperative kurset var ueventfult bortsett fra kortsiktig medisinsk behandling for en grad B bukspyttkjertel fistel. Robotisert sentral pankreatektomi kan trygt brukes hos utvalgte pasienter i erfarne sentre.
Sentral pankreatektomi har blitt beskrevet som en parenchyma-sparing alternativ kirurgisk prosedyre for distal pankreatektomi for godartede eller lavverdige ondartede lesjoner som ligger i bukspyttkjertelen1,2. Sentral pankreatektomi vil forhindre livslang bukspyttkjertel endokrine og eksokrine dysfunksjon hos de fleste pasienter. Likevel valgte de fleste kirurger å utføre en distal pankreatektomi over en sentral bukspyttkjertelektomi på grunn av den økte risikoen for postoperativ sykelighet, hovedsakelig på grunn av postoperativ bukspyttkjertel fistel (POPF) etter sentral pankreatektomi3,4,5. Faktisk kombinerer sentral pankreatektomi POPF-risikoen for en distal pankreatektomi og en bukspyttkjertel-enterisk anastomose.
De fleste studier på sentral pankreatektomi anbefaler å utføre en pankreatico-gastrostomi anastomose på grunn av antatt lavere risiko for POPF6,7. Imidlertid er nåværende randomiserte studier inkonklusive med hensyn til risikoen for POPF-forekomst for bukspyttkjertel-gastrostomi og bukspyttkjerteljejunostomi8,9,10. Videre har pankreatico-gastrostomi blitt foreslått å svekke langsiktig bukspyttkjerteleksokrinfunksjon på grunn av mageslimhinneovervekst11. I tillegg har mindretallet av kirurger erfaring med pankreatico-gastrostomi i daglig klinisk praksis, noe som også vil redusere entusiasmen for denne løsningen.
Robotisert pankreatodenektomi, støttet av arbeidet til Pittsburgh University Medical Center-teamet og store treningsprogrammer som nederlandske LAELAPS-3 og de europeiske LEARNBOT-programmene, har nå blitt en akseptert tilnærming hos utvalgte pasienter i mange sentre over hele verden12,13,14. For kirurger som har erfaring med robotisert pankreattoduodenektomi, inkludert den svært standardiserte robotiske bukspyttkjertelen-jejunal anastomose, er en robotisk sentral pankreatektomi et attraktivt alternativ til åpen eller laparoskopisk sentral pankreatektomi eller laparoskopisk distal pankreatektomi.
I denne artikkelen beskriver vi et tilfelle av en 16 år gammel ungdomspasient med en bukspyttkjertellesjon mistenkt for solid pseudopapillær svulst som gjennomgikk robotisk sentral pankreatektomi med Roux-en-Y pankreaticojejunostomy rekonstruksjon. Vårt mål er å demonstrere den tekniske tilnærmingen og den kliniske sikkerheten til robotassistert sentral pankreatektomi og dens kirurgiske resultater når den utføres i høyvolumsentre av erfarne kirurger.
Denne rapporten viser at robotisert sentral pankreatektomi med Roux-en-Y pankreaticojejunostomi er mulig hos utvalgte pasienter og i erfarne hender. Vår erfaring er at robottilnærmingen har fordeler sammenlignet med den laparoskopiske tilnærmingen, spesielt når en anastomose må gjøres, på grunn av den forbedrede tekniske evnene som kirurgstyrt HD tredimensjonal visjon, tilrettelagt og forstørret instrumentbevegelse, og iboende til denne forbedrede suturingkontrollen på grunn av håndleddsinstrumentene18,19 . Spesielt viste vår rapport at standard pankreatur-jejunal anastomose fra robotisk pankreaktoratodektomi kunne brukes.
En nylig multisenter NSQIP-analyse rapporterte en redusert risiko for POPF etter robotikk sammenlignet med åpen pankreatodenektomi20. Derfor oppstår spørsmålet om robotisk sentral pankreatektomi kan redusere risikoen for POPF sammenlignet med åpen sentral pankreatektomi.
Likevel bør pasientkarakteristikker og risikoen for popf tas i betraktning når man skal avgjøre om man skal utføre en sentral bukspyttkjertelektomi. Frekvensen av POPF etter sentral pankreatektomi vil forbli høyere enn etter distal pankreatektomi gitt POPF-hastigheten av pankreaticojejunostomi. Derfor bør sentral pankreatektomi reserveres for pasienter med lav risiko for POPF eller andre komplikasjoner. Mens veldefinerte kontraindikasjoner for sentral pankreatektomi mangler, er ikke alle pasienter med pre-ondartede eller lavgradige ondartede neoplasmer i bukspyttkjertelens kropp eller nakke kvalifisert. De viktigste seleksjonskriteriene er sannsynligvis pasientens alder og tilstand og tumoregenskaper som størrelse og plassering. En sentral pankreatektomi ville virke mer indikert for en yngre pasient med en liten svulst, god ytelsesstatus og ingen diabetes enn en eldre pasient som allerede lider av diabetes.
I tillegg til dette er pasientvalg like viktig som erfaring med den operative teknikken. Det må bemerkes at komplikasjon og dødelighet reduseres i sentre som utfører minst 20 robotiserte bukspyttkjerteltoduodenektomiprosedyrer per år. Av denne grunn anbefaler Miami-retningslinjene å bare utføre denne prosedyren i høyvolumsentre av erfarnekirurger 18,21.
Med hensyn til valg av anastomose, til tross for de gode kliniske resultatene av bukspyttkjertelen-jejunostomien i vår rapport, gjenstår spørsmålet hvordan denne anastomosen sammenlignes med en bukspyttkjertel-gastrostomi. Ingen pålitelige bevis er tilgjengelige for å støtte bruken av en bestemt anastomose22.
Til slutt har vi vist at robotisk sentral pankreatektomi med Roux-en-Y pankreaticojejunostomi er et gjennomførbart og trygt parenchyma-sparing minimalt invasivt alternativ til åpen eller laparoskopisk sentral pankreatektomi eller distal pankreatektomi. Unødvendige reseksjoner i bukspyttkjertelen med tap av parenchyma og dermed potensielt tap av langsiktig bukspyttkjertelfunksjon kan dermed unngås. Den generelle anvendbarheten hos ikke-utvalgte pasienter er fortsatt usikker.
The authors have nothing to disclose.
Vi vil gjerne anerkjenne Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat og Safi Dokmak for trening og råd angående robotisert bukspyttkjertelkirurgi og sentral pankreatektomi. Denne kliniske forskningen ble aktivert av HPB-Amsterdam.
SYSTEMS | |||
Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
INSTRUMENTS | |||
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissecton. |
LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing and dividing. |
SUTURES/STENTS | |||
Vicryl 4-0 8cm x2 | |||
V-loc barbed 3-0 15 cm x1 | |||
Silk 2-0 20cm x3 | |||
PDS 5-0 8cm 8-10x | |||
Standing suture Vicryl 50 cm x1 | |||
Internal pancreatic duct stent 4.8 French |