La pancreatectomía central robótica se puede utilizar en pacientes seleccionados en centros experimentados. Este protocolo presenta todos los pasos y la viabilidad de una pancreatectomía central robótica con pancreaticojejunostomía Roux-en-Y en un paciente adolescente de 16 años.
La pancreatectomía central es una alternativa ahorrativa de parénquima a la pancreatectomía distal en pacientes con un tumor maligno benigno o de bajo grado en el cuerpo del páncreas. El objetivo de la pancreatectomía central es prevenir la insuficiencia endocrina y exocrina postoperatoria de por vida. La desventaja de la pancreatectomía central es la alta tasa de fístula pancreática postoperatoria, que es la razón principal por la que muchos cirujanos no usan rutinariamente la pancreatectomía central en pacientes elegibles. La mayoría de los estudios informan una pancreatectomía central abierta o laparoscópica con anastomosis pancreático-gastrostomía en adultos. Esta es la primera descripción de un enfoque estandarizado para la pancreatectomía central robótica con reconstrucción de pancreaticojejunostomía Roux-en-Y en un adolescente (niño de 16 años) con un tumor pseudopapilar en el cuerpo del páncreas. El tiempo de operación fue de 248 min con 20 mL de pérdida de sangre. El curso postoperatorio fue sin incidentes, excepto por el tratamiento médico a corto plazo para una fístula pancreática de grado B. La pancreatectomía central robótica se puede aplicar de forma segura en pacientes seleccionados en centros experimentados.
La pancreatectomía central se ha descrito como un procedimiento quirúrgico alternativo preservante del parénquima a la pancreatectomía distal para lesiones malignas benignas o de bajo grado localizadas en el cuerpo del páncreas1,2. La pancreatectomía central preverá la disfunción endocrina y exocrina pancreática de por vida en la mayoría de los pacientes. Aún así, la mayoría de los cirujanos optaron por realizar una pancreatectomía distal en lugar de una pancreatectomía central debido al mayor riesgo de morbilidad postoperatoria, principalmente debido a la fístula pancreática postoperatoria (POPF) después de la pancreatectomía central3,4,5. De hecho, la pancreatectomía central combina el riesgo de POPF de una pancreatectomía distal y una anastomosis pancreato-entérica.
La mayoría de los estudios sobre pancreatectomía central aconsejan realizar una anastomosis pancreatico-gastrostomía debido al presunto menor riesgo de POPF6,7. Sin embargo, los ensayos aleatorizados actuales no son concluyentes con respecto al riesgo de incidencia de POPF para pancreatico-gastrostomía y pancreaticoyeyunostomía8,9,10. Además, se ha sugerido que la pancreatico-gastrostomía afecta la función exocrina pancreática a largo plazo debido al crecimiento excesivo de la mucosa gástrica11. Además, la minoría de cirujanos tiene experiencia con pancreatico-gastrostomía en la práctica clínica diaria, lo que también reducirá el entusiasmo por esta solución.
La pancreatoduodenectomía robótica, respaldada por el trabajo del equipo del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh y los programas de capacitación a gran escala como los programas holandeses LAELAPS-3 y europeos LEARNBOT, se ha convertido en un enfoque aceptado en pacientes seleccionados en muchos centros de todo el mundo12,13,14. Para los cirujanos con experiencia en pancreatoduodenectomía robótica, incluida la anastomosis pancreatico-yeyunal robótica altamente estandarizada, una pancreatectomía central robótica es una alternativa atractiva a la pancreatectomía central abierta o laparoscópica o la pancreatectomía distal laparoscópica.
En este artículo, describimos un caso de un paciente adolescente de 16 años con una lesión pancreática sospechosa de tumor pseudopapilar sólido que se sometió a una pancreatectomía central robótica con reconstrucción de pancreaticojeyunostomía Roux-en-Y. Nuestro objetivo es demostrar el enfoque técnico y la seguridad clínica de la pancreatectomía central asistida por robot y sus resultados quirúrgicos cuando se realiza en centros de alto volumen por cirujanos experimentados.
Este informe demuestra que la pancreatectomía central robótica con pancreaticojejunostomía Roux-en-Y es factible en pacientes seleccionados y en manos experimentadas. En nuestra experiencia, el enfoque robótico tiene beneficios en comparación con el enfoque laparoscópico, especialmente cuando se debe realizar una anastomosis, debido a sus capacidades técnicas mejoradas, como la visión tridimensional de alta definición controlada por el cirujano, el movimiento del instrumento facilitado y magnificado, e inherentemente a este control de sutura mejorado debido a sus instrumentos de muñeca18,19 . En particular, nuestro informe demostró que se podría utilizar la anastomosis pancreatico-yeyunal estándar de la pancreatoduodenectomía robótica.
Un análisis reciente multicéntrico de NSQIP informó un riesgo reducido de POPF después de la robótica en comparación con la pancreatoduodenectomía abierta20. Por lo tanto, surge la pregunta de si la pancreatectomía central robótica podría reducir el riesgo de POPF en comparación con la pancreatectomía central abierta.
No obstante, las características del paciente y el riesgo de un POPF deben tenerse en cuenta al determinar si se debe realizar una pancreatectomía central. La tasa de POPF después de la pancreatectomía central seguirá siendo más alta que después de la pancreatectomía distal dada la tasa de POPF de pancreaticojejunostomía. Por lo tanto, la pancreatectomía central debe reservarse para pacientes que tienen bajo riesgo de POPF u otras complicaciones. Si bien faltan contraindicaciones bien definidas para la pancreatectomía central, no todos los pacientes con neoplasias malignas o malignas de bajo grado en el cuerpo o el cuello del páncreas son elegibles. Los criterios de selección más importantes son probablemente la edad y la condición del paciente y las características del tumor como el tamaño y la ubicación. Una pancreatectomía central parecería más indicada para un paciente más joven con un tumor pequeño, buen estado funcional y sin diabetes que un paciente anciano que ya sufre de diabetes.
Además de esto, la selección del paciente es tan importante como la experiencia con la técnica quirúrgica. Cabe señalar que las tasas de complicaciones y mortalidad se reducen en los centros que realizan al menos 20 procedimientos de pancreatoduodenectomía robótica por año. Por esta razón, las pautas de Miami aconsejan realizar este procedimiento solo en centros de alto volumen por cirujanos experimentados18,21.
Con respecto a la elección de la anastomosis, a pesar de los buenos resultados clínicos de la pancreatico-yeyunostomía en nuestro informe, la pregunta sigue siendo cómo se compara esta anastomosis con una pancreatico-gastrostomía. No hay evidencia confiable disponible para apoyar el uso de una anastomosis en particular22.
En conclusión, hemos demostrado que la pancreatectomía central robótica con pancreaticojejunostomía Roux-en-Y es una alternativa mínimamente invasiva viable y segura preservadora del parénquima a la pancreatectomía central abierta o laparoscópica o a la pancreatectomía distal. Por lo tanto, se podrían evitar las resecciones pancreáticas innecesarias con pérdida de parénquima y, por lo tanto, la pérdida potencial de la función pancreática a largo plazo. La aplicabilidad general en pacientes no seleccionados sigue siendo incierta.
The authors have nothing to disclose.
Nos gustaría agradecer a Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat y Safi Dokmak por su capacitación y asesoramiento con respecto a la cirugía pancreática robótica y la pancreatectomía central. Esta investigación clínica fue habilitada por HPB-Amsterdam.
SYSTEMS | |||
Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
INSTRUMENTS | |||
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissecton. |
LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing and dividing. |
SUTURES/STENTS | |||
Vicryl 4-0 8cm x2 | |||
V-loc barbed 3-0 15 cm x1 | |||
Silk 2-0 20cm x3 | |||
PDS 5-0 8cm 8-10x | |||
Standing suture Vicryl 50 cm x1 | |||
Internal pancreatic duct stent 4.8 French |