Summary
כדי למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של מיוטומיה אנדוסקופית פרולית (POEM), אנו מתארים פרוטוקול לשימוש בסכין מסוג מספריים עבור השלבים העיקריים של POEM, כולל חתך רירית, מנהור תת-רירי, מיוטומיה והמוסטזיס.
Abstract
מיוטומיה אנדוסקופית פרורלית (POEM) היא אחת משיטות הטיפול בקו ראשון יחד עם התרחבות פנאומטית ומיוטומיה הלר לחולים עם אכלזיה. אנדוסקופים, במיוחד מתאמנים בשלב הלמידה, מתמודדים בדרך כלל עם קושי בדיסקציה של מישור הרקמה ובמיוטומיה סלקטיבית בזמן שהם עובדים ליד צומת הוושט, עם סיכון מוגבר לפציעה לא מכוונת, דימום בלתי צפוי ומיוטומיולוגיה לא מספקת. כדי למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של POEM, אנו מתארים פרוטוקול לשימוש בסכין מסוג מספריים עבור השלבים העיקריים של POEM, כולל חתך רירית, מנהור תת-רירי, מיוטומיה והמוסטזיס. הטכניקות הסטנדרטיות המשמשות עם סכין מסוג מספריים כוללות אחיזה ברקמת המטרה, ולאחר מכן דיסקציה או קרישה. אישור קו החיתוך לאחר האחיזה משפר את הדיוק והאמינות של דיסקציה, וזה שימושי במיוחד עבור מיוטומיה סלקטיבית של השריר המעגלי הפנימי. בינתיים, הסכין מסוג מספריים מספקת יכולת המוסטטית משופרת ומאפשרת המוסטזיס וטרום קרישה ללא החלפת המכשיר למלקחיים המוסטטיים. הערכת התוצאות הקליניות בשלושה מטופלים שקיבלו בהצלחה POEM באמצעות סכין מסוג מספריים לא גילתה תופעות לוואי פריאופרטיביות. במעקב של 3 חודשים, כל המטופלים השיגו הצלחה קלינית עם ציוני Eckardt לאחר הניתוח שנעו בין 0 ל -1. לסיכום, שימוש בסכין מסוג מספריים יכול למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של נהלי POEM , אשר עשויים להתאים למתאמנים בשלב הלמידה.
Introduction
מיוטומיה אנדוסקופית פרורלית (POEM) זכתה להכרה עולמית כאחת משיטות הטיפול בקו ראשון יחד עם התרחבות פנאומטית ומיוטומיה הלר לחולים עם אכלזיה1. עד כה, רוב הליכי POEM הוגבלו לכמה מרכזים מיוחדים בנפח גבוה. מחקרים קודמים הראו כי גם למפעילים המיומנים בלפרוסקופיה או אנדוסקופיה יש עקומת למידה תלולה כאשר הם מתחילים לבצע POEM ונדרש נפח גבוה יותר של מקרים כדי לנהל מצבים מאתגרים ולמנוע תופעות לוואי 2,3. במהלך הליכי POEM משתמשים בסכיני מחט אנדוסקופיות לרוב הן למנהור תת-מפרקי והן למיוטומיה, בשילוב עם מלקחיים המוסטטיים לניהול כלי דם גדולים ודימום פעיל. עם זאת, בגלל הרפיית צומת הוושט (EGJ) הלקויה בחולים עם אחלזיה, המקום המוגבל ברמת ה- EGJ מגביר את הקושי הטכני של כריתת מישור רקמה ומיוטומיה סלקטיבית באמצעות סכין מסוג מחט. חוץ מזה, מפעילים שעדיין נמצאים בשלב הלמידה עשויים להיות פחות מיומנים בהחלפת המלקחיים ההמוסטטיים לבקרת דימום, מה שעלול להוביל לנראות לקויה ואף לפגיעה נוספת ברירית בשוגג.
סכינים אנדוסקופיות שונות שימשו בהליכי POEM למניפולציות טובות יותר ופרופילי בטיחות 4,5. הסכין הזוטרת מסוג מספריים (Stag-Beeetle Knife Jr.) עם שני להבים מונופולריים ששניהם מבודדים חיצונית פותחה במקור למניפולציות מדויקות בדיסקציה תת-רירית אנדוסקופית של המעי הגס (ESD)6. הטכניקות הסטנדרטיות המשמשות עם סכין מסוג מספריים כוללות אחיזה ברקמת המטרה, ולאחר מכן דיסקציה או קרישה. תיאורטית, פגיעה ברקמה הנגרמת כתוצאה מתנועה לא מכוונת יכולה להימנע באמצעות סכין מסוג מספריים בהשוואה לסכין מסוג מחט7. מספר מחקרים הוכיחו את ההיתכנות והבטיחות של שימוש בסכין מסוג מספריים לכל הליכי ה-ESD, כולל חתך רירית, דיסקציה תת-רירית והמוסטזיס 7,8. בינתיים, ניסוי אקראי ומבוקר שנערך לאחרונה הראה כי הסכין מסוג מספריים שיפרה באופן משמעותי את שיעורי ההשלמה העצמית של המתאמנים עבור ESD9 במעי הגס. ניתן לשער כי יתרונות אלה של הסכין מסוג מספריים יכולים לקדם הליך POEM בטוח יותר, במיוחד במקרים המוקדמים של המתאמן. כדי למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של POEM, תיארנו פרוטוקול לשימוש בסכין מסוג מספריים עבור השלבים העיקריים של הליך POEM , כולל חתך רירית, מנהור תת-מימי, מיוטומיה והמוסטזיס. שלושה חולים עם אחלזיה שקיבלו POEM באמצעות סכין מסוג מספריים הוצגו כדי להעריך את ההיתכנות והתוצאות הקליניות של פרוטוקול זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הפרוטוקול נערך בהתאם להצהרת הלסינקי והפרוטוקול אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית בבית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סון יאט-סן.
1. בחירת המטופל
- לאבחן אכלזיה על ידי ביטויים קליניים ובדיקות אבחון (בריום esophagram, מנומטריה ברזולוציה גבוהה (HRM), אנדוסקופיה עליונה)10: נוכחות של סימפטומים כגון דיספגיה, regurgitation, כאבים בחזה, וירידה במשקל; הופעת "מקור הציפור" על בריום הוושט; הרפיה לקויה של הסוגר הוושט התחתון ופריסטליס נעדר על התוצאות של HRM; ושלילת ממאירות על ידי אנדוסקופיה עליונה.
- השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים: אבחון של אחלזיה; ציוןאקרדט 11 > 3; גיל בין 18-80 שנים; הסכמה מדעת בכתב ל-POEM באמצעות סכין מסוג מספריים.
- השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: קוגולופתיה והפרעות מערכתיות שמנעו הרדמה כללית בטוחה; היריון; דלקת הוושט כיבית.
2. הכנות לפני הניתוח
- יש לתת דיאטה נוזלית בלבד יום אחד לפני הליך POEM .
- מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית (Cefazolin) ומעכבי משאבת פרוטונים (PPIs) 30 דקות לפני אינדוקציה של הרדמה.
- בצע אנדוסקופיה עליונה כדי לשאוף כל תוכן שיורי כדי להפחית את הסיכון של שאיפה מיד לפני אינדוקציה של הרדמה.
- מתן הרדמה כללית (פרופופול) עם אינטובציה אנדוטרכאלית.
- מקם את המטופל במצב שכיבה.
3. טכניקה כירורגית עם סכין מסוג מספריים להליך POEM
הערה: ראה איור 1 עבור הליך POEM באמצעות סכין מסוג מספריים.
- זהה את ה- EGJ לפי המראה המנוקב וההדוק. אשר את ההתנגדות המוגברת בעת תמרון האנדוסקופ דרך ה- EGJ. שים לב למיקום ה- EGJ על ידי מדידת המרחק מהחותכות.
- בחר נקודת הזרקה 7 עד 9 ס"מ פרוקסימלית ל- EGJ בדופן האחורית (מיקום השעה 5-6) של הוושט. להזריק מלח עם מתילן כחול לתוך החלל submucosal עם מחט הזרקה אנדוסקופית.
הערה: השתמש בנקודת הזרקה פרוקסימלית מורחבת לחולים עם אכלזיה מסוג III משיקגו. - בצע חתך רירית אורכית באורך 1.5 עד 2 ס"מ עם סכין מסוג מספריים (מצב אנדוקאט Q: אפקט 3, משך 2, מרווח 4).
- סובבו את הלהבים של הסכין מסוג מספריים במקביל לשכבת השריר. לאחר מכן תפסו ונתחו (מצב אנדוקאט Q: אפקט 3, משך 2, מרווח 4) את רקמת התת-מmucosa כדי ליצור מנהרה תת-מימית למיקום של 2 עד 3 ס"מ מתחת ל-EGJ. שמור את מישור הדיסקציה קרוב לשכבת השריר. הזריקו מי מלח עם מתילן כחול לתוך הרקמה התת-רירית כדי להרחיב את מרחב העבודה עם התקדמות המנהרה.
- אשרו את אורך התעלה התת-מימית המתאימה על ידי שינוי הצבע הכחול של רירית הקיבה בתצוגה הרטרופלקסיבית.
- השתמש בסכין מסוג מספריים לאיטום כלי תוך ניתוחי ובקרות דימום (מצב קרישה מאולצת: אפקט 2, 50 W) מבלי להחליף את המלקחיים ההמוסטטיים.
- מתחילים את המיוטומיה האנטרוגרדית בערך 2 ס"מ דיסטלית לכניסת הרירית. אחיזה סלקטיבית וניתוח (מצב אנדוקאט Q: אפקט 3, משך 2, מרווח 4) צרור השרירים המעגלי הפנימי עם סכין מסוג מספריים. מרחיבים את המיוטומיה 2 עד 3 ס"מ על קרדיית הקיבה.
- לאחר השלמת myotomy, לאשר את המעבר חלק דרך EGJ על ידי הכנסה מחדש של אנדוסקופ לתוך לומן הוושט.
- סגור את הכניסה הרירית עם אנדוקליפים.
4. ניהול לאחר הניתוח
- יש לקלוט חולים למחלקת אשפוז בעקבות נוהל POEM להשגחה.
- מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית במשך 24 שעות לאחר הליך POEM . המשך את PPIs תוך ורידי עד פריקה, ולאחר מכן לעבור PPIs דרך הפה (מנה אחת) במשך 6 שבועות.
- התחל דיאטה נוזלית 24 שעות לאחר הליך SONG. בעת השחרור, להנחות את המטופלים לדבוק דיאטה רכה במשך 2 שבועות, ולאחר מכן לחזור דיאטה רגילה בהדרגה.
5. מעקב
- קבעו מעקב ראשוני על ידי ביקורי חוץ וראיונות טלפוניים ב-3 חודשים לאחר הניתוח.
- בביקור המעקב, קבל שאלונים סטנדרטיים ממטופלים, כולל ציוני Eckardt11, ציוני GerdQ12, משקל גוף ומידע על שימוש ב- PPIs. תזמן בדיקות אובייקטיביות, כולל HRM, בריום וושט ואנדוסקופיה עליונה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
בהשוואה לסכין מסוג מחט, הסכין מסוג מספריים מאפשרת קרישה ונתיחה לאחר אחיזת רקמת המטרה. בינתיים, הסכין מסוג מספריים מצוידת ביכולת המוסטטית משופרת הדומה למלקחיים המוסטטיים וציפוי מבודד חיצוני של שני הלהבים (טבלה 1). שלושה חולים עם אחלזיה קיבלו POEM באמצעות סכין מסוג מספריים במוסד שלנו. סיגמואיד הוושט היה נוכח בחולה אחד. חולה אחד עבר בעבר התרחבות פנאומטית. הצלחה טכנית הושגה בכל החולים ללא התרחשות של תופעות לוואי פריאופרטיביות. כל פקדי הדימום ואיטום כלי השיט בשלושת הליכי ה-POEM נוהלו על ידי סכין מסוג מספריים ללא שימוש במלקחיים המוסטטיים. זמן ההליך היה 60, 45 ו-40 דקות, בהתאמה (טבלה 2).
במעקב של 3 חודשים, כל המטופלים השיגו הצלחה קלינית עם ציוני Eckardt לאחר הניתוח שנעו בין 0 ל -1. נתוני HRM ו-barium esophagram לאחר הניתוח הראו ירידה משמעותית בלחץ הסוגר הוושט התחתון, לחץ הרפיה משולב של 4 שניות וקוטר הוושט. לאחד המטופלים היה ממצא אנדוסקופי של דלקת ושט בדרגה נמוכה (לוס אנג'לס דרגה A) ללא תסמיני רפלוקס (טבלה 3).
איור 1: ההליך של מיוטומיה אנדוסקופית פרולית באמצעות סכין מסוג מספריים . (A) תמונה של ה-EGJ ההדוק לפני POEM. (B) לאחר הזרקה תת-מימית, הרירית בדופן הוושט האחורית הוטבעה על ידי הסכין מסוג מספריים. (C) מנהרה תת-מימית נוצרה באמצעות סכין מסוג מספריים. (D) המיוטומיה הסלקטיבית של השריר המעגלי הפנימי בוצעה באמצעות סכין מסוג מספריים. (E) הכניסה לרירית נסגרה עם אנדוקליפים. (F) תמונה של ה-EGJ הנינוח אחרי POEM. EGJ, צומת הוושט; שיר, מיוטומיה אנדוסקופית פרולית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
| פרמטרים | סכין מסוג מספריים | סכין מסוג מחט |
| מבנה | סוג מספריים באורך מלקחיים של 3.5 מ"מ ורוחב פתיחה מקסימלי של 4.5 מ"מ | סוג מחט באורכים הנעים בין 1.5 ל-4.5 מ"מ |
| ציפוי בידוד | ציפוי מבודד חיצוני לשני הלהבים | לא |
| טכניקת דיסקציה | לתפוס את הרקמה לפני דיסקציה | וו את הרקמה לפני כריתה |
| יכולת המוסטטית | יכולת המוסטטית משופרת בדומה למלקחיים המוסטטיים | בדרך כלל בשילוב עם שימוש מלקחיים המוסטטיים |
| פונקציית הזרקת סילון מים | לא | מצויד בכמה סכינים מתקדמות מסוג מחט |
טבלה 1: מאפייני הסכין מסוג מספריים בהשוואה לסכין מסוג מחט.
| פרמטרים | חולה 1 | חולה 2 | חולה 3 |
| גיל (שנה) | 62 | 52 | 26 |
| מין | זכר | זכר | זכר |
| מדד מסת גוף (ק"ג / מטר2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| משך המחלה (חודש) | 60 | 24 | 120 |
| סיווג שיקגו |  |
 |
 |
| סוג סיגמואיד | לא | כן | לא |
| טיפול קודם | לא | לא | התרחבות פנאומטית |
| אורך המיוטומיה (cm) | 9 | 7 | 8 |
| הוושט | 6 | 5 | 6 |
| קיבה | 3 | 2 | 2 |
| זמן הליך (מינימום) | 60 | 45 | 40 |
| שימוש במלקחיים המוסטטיים | לא | לא | לא |
| משך השהות בבית החולים לאחר הניתוח (יום) | 3 | 3 | 3 |
| תופעות לוואי פריאופרטיביות | לא | לא | לא |
טבלה 2: פירוט מאפייני המטופל ונהלי POEM .
| פרמטרים | חולה 1 | חולה 2 | חולה 3 |
| משקל עולה (ק"ג) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| ציון אקרדט | |||
| קדם-שיר | 7 | 8 | 5 |
| פוסט-פואמה | 0 | 0 | 1 |
| ציון GerdQ | 6 | 6 | 6 |
| שימוש במעכבי משאבת פרוטונים | לא | לא | לא |
| לחץ הסוגר הוושט התחתון (mmHg) | |||
| קדם-שיר | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| פוסט-פואמה | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| לחץ הרפיה משולב של 4 שניות (mmHg) | |||
| קדם-שיר | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| פוסט-פואמה | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| קוטר הוושט על בריום וושט (cm) | |||
| קדם-שיר | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| פוסט-פואמה | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| דלקת הוושט על אנדוסקופיה לאחר הניתוח | לוס אנג'לס | לא | לא |
טבלה 3: תוצאות קליניות של POEM באמצעות סכין מסוג מספריים במעקב של 3 חודשים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
כטיפול כירורגי אנדוסקופי מתפתח לאכלזיה, POEM דורש הן מיומנויות אנדוסקופיות מתקדמות והן ידע באנטומיה כירורגית. מחקר שנערך לאחרונה הראה כי POEM מגיע עם עקומת למידה ניכרת המגבירה את הסיכון לכשל טכני, תופעות לוואי וכשל קליני2. אנדוסקופים, במיוחד חניכים שלא סיימו את שלב הלמידה שלהם, נתקלים בדרך כלל בקושי במניפולציות מדויקות של הסכין האנדוסקופית בזמן שהם עובדים ליד ה- EGJ עם מרחב עבודה מוגבל ומישורי רקמה פחות מובחנים. הדבר עלול לגרום לפציעה לא מכוונת, לדימום בלתי צפוי ולמיוטומיה לא מספקת.
סכינים אנדוסקופיות מסוג מחט שימשו מאז פיתוח POEM. עם זאת, שימוש בסכין מסוג מחט דורש טכניקות אנדוסקופיות מתקדמות כדי להשיג מיוטומיה סלקטיבית בטוחה ומספקת, בעוד שמלקחיים המוסטטיים נוספים נדרשים לעתים קרובות לניהול כלי דם גדולים ודימום פעיל. בניגוד לסכין מסוג מחט, הסכין מסוג מספריים מאפשרת קרישה ונתיחה לאחר אחיזת רקמת המטרה. אישור קו החיתוך לאחר האחיזה משפר את הדיוק והאמינות של הדיסקציה וממזער את הסיכון לפגיעה ברקמות, שהייתה שימושית במיוחד למיוטומיה הסלקטיבית של השריר המעגלי הפנימי. בנוסף, הסכין מסוג מספריים יכולה לתפקד כמלקחיים המוסטטיים ומאפשרת קרישה מוקדמת והמוסטזיס ללא החלפת מכשיר. בשלושת נהלי ה-POEM שדווחו כאן, כל ההמוסטזיס ואיטום כלי הדם הושגו על ידי סכין מסוג מספריים ללא שימוש במלקחיים ההמוסטטיים. יתר על כן, לקצה הסכין מסוג מספריים יש גם יכולת סיבוב וציפוי חיצוני מבודד. יכולת הסיבוב הציעה לאנדוסקופים גמישות גבוהה למניפולציות גם ברמת ה-EGJ, בעוד שהציפוי החיצוני המבודד של שני הלהבים יכול היה להגן על הרקמה הסובבת מפני נזק תרמי.
הבחירה המתאימה של מכשירים אנדוסקופיים חיונית להליך POEM בטוח ויעיל. כישורי המפעילים ומאפייני המטופלים היו שני גורמים חשובים שיש לקחת בחשבון בבחירת המכשירים. המאפיינים של הסכין מסוג מספריים עוזרים למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של נהלי POEM , מה שהופך אותה למכשיר מתאים לחניכים בשלב עקומת הלמידה. תחת פיקוחם של מומחים אנדוסקופיים, החניכים יכולים לקבל הסכמה מילולית על קו החיתוך של סכין מסוג מספריים לפני הדיסקציה הבאה. בנוסף, לסכין מסוג מספריים יש יכולת המוסטטית טובה יותר והיא יכולה לשמש כתחליף למלקחיים המוסטטיים נוספים. לכן, סכין מסוג מספריים עשויה להתאים במצבים שבהם סיכון גבוה לדימום תוך ניתוחי צפוי, כגון בחולים על טיפול נוגד טסיות או נוגד קרישה.
מחקרים קודמים הראו את ההיתכנות של שימוש בסכין מסוג מספריים למיוטומיה במהלך הליכי POEM , בעוד שעדיין היה צורך במכשירים נוספים לחתך רירית ומנהור תת-רירית13,14. הפרוטוקול הנוכחי מתאר את החוויה שלנו עם השימוש בסכין מסוג מספריים בסיוע לכל הליך POEM . עם זאת, בהשוואה לסכין מסוג מחט המצוידת בסילון מים, הסכין מסוג מספריים יעילה פחות במנהור תת-מפרקי ובחתך רירית, הדורש החלפת אביזרים להזרקה תת-מימית ושיתוף פעולה טוב בין האנדוסקופיסט לעוזר. במקרים מאתגרים מבחינה טכנית עם פיברוזיס תת-מימי, מומלץ להשתמש בסכין מסוג מחט (רצוי מצוידת בפונקציית סילון מים) כאשר הסכין מסוג מספריים לבדה עשויה שלא להיות יעילה בניתוח רקמה פיברוטית. באשר לכיוון של מיוטומיה, הראיות הקיימות הראו כי למיוטומיה הקדמית והאחורית ב- POEM יש תוצאות קליניות דומות במונחים של הצלחה קלינית, GERD לאחר ההליך ותופעות לוואי15, בעוד שהגישה האחורית מאפשרת יישור טוב יותר של האביזרים האנדוסקופיים עם ערוץ העבודה של האנדוסקופ. השימוש בסכין מסוג מספריים עבור POEM אחורי בפרוטוקול זה עשוי להיות מועיל כדי למזער את הקושי הטכני.
ישנן מספר מגבלות במחקר הנוכחי. ראשית, המחקר הנוכחי הראה את הניסיון הראשוני שלנו בשימוש בסכין מסוג מספריים עבור POEM עם גודל מדגם קטן יחסית ומעקב לטווח קצר. התוצאות החיוביות עדיין זקוקות לאימות נוסף. שנית, לא נמצאו נתוני השוואה ישירה בין הסכין מסוג מספריים לבין סכינים אחרות מסוג מחט. לכן, ניסויים מבוקרים אקראיים עתידיים מוצדקים כדי להעריך את הבטיחות, היעילות ועקומת הלמידה של POEM באמצעות סכין מסוג ה-SCISSOR בהשוואה לסכין מסוג מחט.
לסיכום, השימוש בסכין מסוג מספריים יכול למזער את הקושי הטכני ולשפר את הבטיחות של נהלי POEM , שעשויים להתאים למתאמנים בשלב עקומת הלמידה. ניסויים מבוקרים אקראיים גדולים עתידיים נדרשים כדי לאשר את הבטיחות, היעילות ועקומת הלמידה של שימוש בסכין מסוג מספריים עבור POEM בהשוואה לסכינים קונבנציונליות.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
מחקר זה לא נתמך על ידי מענקים כלשהם.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
