Summary
为了尽量减少技术难度并提高经口内窥镜肌切开术（POEM）的安全性，我们描述了一种使用剪刀式刀进行POEM主要步骤的方案，包括粘膜切口，粘膜下隧道，肌切开术和止血。
Abstract
经口内镜下肌切开术（POEM）是贲门失弛缓症患者的一线治疗方式之一，与充气扩张和Heller肌切开术并列。内镜医生，尤其是处于学习阶段的受训者，在食管胃交界处附近工作时，通常会面临组织平面解剖和选择性肌切开术的困难，意外受伤、意外出血和肌切开术不足的风险增加。为了尽量减少POEM的技术难度并提高安全性，我们描述了一种使用剪刀式刀进行POEM主要步骤的方案，包括粘膜切口，粘膜下隧道，肌切开术和止血。剪刀式刀使用的标准技术包括抓住目标组织，然后解剖或凝固。抓取后切割线的确认提高了解剖的准确性和可靠性，这对于内圆肌的选择性肌切开术特别有用。同时，剪刀式刀具有增强的止血能力，无需更换止血钳即可实现止血和预凝。使用剪刀式刀成功接受POEM的3例患者的临床结局评估未发现围手术期不良事件。在3个月的随访中，所有患者均取得了临床成功，术后Eckardt评分范围为0至1。综上所述，使用剪刀式刀可以最大限度地降低POEM程序的技术难度，提高POEM程序的安全性，可能适合学员在学习阶段。
Introduction
经口内镜下肌切开术（POEM）已获得全球认可，与充气扩张和Heller肌切开术一起用于贲门失弛缓症1患者。迄今为止，大多数POEM程序仅限于少数高容量的专业中心。以前的研究表明，即使是熟练的腹腔镜检查或内窥镜检查操作员在开始进行POEM时也有陡峭的学习曲线，并且需要更多的病例来管理具有挑战性的情况并预防不良事件2，3。在POEM手术过程中，内窥镜针刀最常用于粘膜下隧道和肌切开术，并结合止血钳用于管理大血管和活动性出血。然而，由于贲门失弛缓症患者的食管胃交界处（EGJ）松弛受损，EGJ水平的有限空间增加了使用针型刀进行组织平面解剖和选择性肌切开术的技术难度。此外，仍处于学习阶段的操作人员可能不太熟练地更换止血钳以控制出血，这可能导致能见度差，甚至进一步造成无意的粘膜损伤。
POEM程序中使用了各种内窥镜刀，以实现更好的操作和安全配置文件4，5。带有两个外部绝缘的单极刀片的初级剪刀式刀（Stag-Beetle Knife Jr.）最初是为结直肠内窥镜粘膜下剥离（ESD）的精确操作而开发的6。剪刀式刀使用的标准技术包括抓住目标组织，然后解剖或凝固。从理论上讲，与针型刀7相比，剪刀式刀可以避免意外运动引起的组织损伤。多项研究表明，将剪刀用于所有 ESD 手术（包括粘膜切口、粘膜下夹层和止血）的可行性和安全性7，8。同时，最近的一项随机对照试验表明，剪刀式刀显着提高了学员结直肠ESD9的自我完成率。可以推测，剪刀式刀的这些优点可以促进更安全的POEM程序，尤其是在受训者的早期病例中。为了尽量减少POEM的技术难度并提高安全性，我们描述了一种使用剪刀式刀进行POEM手术主要步骤的方案，包括粘膜切口，粘膜下隧道，肌切开术和止血。介绍了使用剪刀式刀接受POEM的3名贲门失弛缓症患者，以评估该方案的可行性和临床结果。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
该方案是根据《赫尔辛基宣言》进行的，该方案得到了中山大学第一附属医院机构审查委员会的批准。
1. 患者选择
- 通过临床表现和诊断性检查（食管钡餐造影、高分辨率测压 （HRM） 和上消化道内镜检查）诊断贲门失弛缓症10：存在吞咽困难、反流、胸痛和体重减轻等症状;钡食管图上的“鸟喙”外观;食管下括约肌松弛受损，HRM结果无蠕动;并通过上消化道内镜检查排除恶性肿瘤。
- 使用以下纳入标准：诊断贲门失弛缓症;埃卡特得分11 >3;年龄在18-80岁之间;使用剪刀式刀对POEM的书面知情同意书。
- 使用以下排除标准：排除安全全身麻醉的凝血障碍和全身性疾病;怀孕;溃疡性食管炎。
2.术前准备
- 在POEM程序前1天进行纯流质饮食。
- 在诱导麻醉前30分钟静脉注射抗生素（头孢唑林）和质子泵抑制剂（PPI）。
- 在诱导麻醉前立即进行上消化道内镜检查以吸出任何残留内容物，以降低误吸风险。
- 全身麻醉（丙泊酚）和气管插管。
- 将患者置于仰卧位。
3. POEM手术用剪刀式刀的手术技术
注意：使用剪刀式刀的POEM过程见 图1 。
- 通过皱褶和紧绷的外观来识别EGJ。确认通过EGJ操纵内窥镜时阻力增加。通过测量与门牙的距离来注意EGJ的位置。
- 选择食道后壁（5-6 点钟位置）EGJ 近端 7 至 9 cm 的注射点。用内窥镜注射针将含有亚甲蓝的生理盐水注射到粘膜下间隙。
注意：对于芝加哥III型贲门失弛缓症患者，使用延长的近端注射点。 - 用剪刀式刀做一个1.5至2厘米的纵向粘膜切口（内切Q模式：效果3，持续时间2，间隔4）。
- 平行于肌肉层旋转剪刀式刀的刀片。然后抓住并解剖（内切Q模式：效果3，持续时间2，间隔4）粘膜下组织，以创建一个粘膜下隧道，位于EGJ下方2至3厘米的位置。保持解剖平面靠近肌肉层。将含有亚甲蓝的生理盐水注入粘膜下组织，以扩大隧道进展的工作空间。
- 通过后屈视图上胃黏膜的蓝色变色来确认足够的黏膜下隧道长度。
- 使用剪刀式刀进行术中血管密封和出血控制（强制凝血模式：效果2，50 W），而无需更换止血钳。
- 在黏膜入口远端约 2 cm 处开始顺行肌切开术。用剪刀式刀选择性地抓住和解剖（内切Q模式：效果3，持续时间2，间隔4）内部圆形肌肉束。将肌切开术延伸 2 至 3 厘米到胃贲门上。
- 肌切开术后，通过将内窥镜重新插入食管腔来确认顺利通过EGJ。
- 用内夹关闭粘膜入口。
4. 术后管理
- 按照POEM程序将患者收治到住院病房进行观察。
- 在POEM手术后24小时静脉注射抗生素。继续静脉注射 PPI 直至出院，然后改用口服 PPI（单次给药）6 周。
- 在POEM程序后24小时开始流质饮食。出院时，指导患者坚持软饮食 2 周，然后逐渐恢复正常饮食。
5. 跟进
- 安排术后 3 个月通过门诊就诊和电话访谈进行初步随访。
- 在随访时，从患者那里获得标准化问卷，包括 Eckardt 评分11、GerdQ 评分12、体重和有关 PPI 使用的信息。安排客观检查，包括 HRM、食管钡餐造影和上消化道内镜检查。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
与针式刀相比，剪刀式刀在抓住目标组织后可实现凝固和解剖。同时，剪刀式刀配备了类似于止血钳的增强止血能力和两个刀片外部的绝缘涂层（表1）。三名贲门失弛缓症患者在我们机构使用剪刀式刀接受了POEM。乙状结肠食管见于一名患者。一名患者既往接受过充气扩张。所有患者均取得了技术上的成功，没有发生围手术期不良事件。三个POEM手术中的所有出血控制和血管密封均由剪刀式刀管理，不使用止血钳。手术时间分别为60、45和40分钟（表2）。
在3个月的随访中，所有患者均取得了临床成功，术后Eckardt评分范围为0至1。术后HRM和食管钡铁图数据显示食管括约肌下压、4秒综合松弛压力和食管直径显著降低。1例患者内镜下发现低度食管炎（洛杉矶A级），无反流症状（表3）。
图1：使用剪刀式刀进行经口内窥镜肌切开术的过程 。 （A）POEM前紧绷的EGJ图像。（B）粘膜下注射后，用剪刀切开食管后壁粘膜。（C）使用剪刀式刀创建粘膜下隧道。（D）使用剪刀式刀进行内圆肌的选择性肌切开术。（E）用内夹闭合粘膜入口。（F）诗歌后放松的EGJ的图像。EGJ，食管胃交界处;诗，经口内窥镜肌切开术。 请点击此处查看此图的大图。
| 参数 | 剪刀式刀 | 针式刀 |
| 结构 | 剪刀式，镊子长度为 3.5 mm，最大开口宽度为 4.5 mm | 针型，长度范围在 1.5 至 4.5 mm 之间 |
| 绝缘涂层 | 两个叶片外部的绝缘涂层 | 不 |
| 解剖技术 | 解剖前抓住组织 | 解剖前钩住组织 |
| 止血能力 | 增强的止血能力，类似于止血钳 | 通常与使用止血钳结合使用 |
| 水射流喷射功能 | 不 | 配备一些先进的针型刀 |
表1：剪刀式刀与针式刀相比的特点。
| 参数 | 患者 1 | 患者 2 | 患者 3 |
| 年龄（年） | 62 | 52 | 26 |
| 性 | 雄 | 雄 | 雄 |
| 体重指数（公斤/米2） | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| 疾病持续时间（月） | 60 | 24 | 120 |
| 芝加哥分类 |  |
 |
 |
| 乙状结肠型 | 不 | 是的 | 不 |
| 既往治疗史 | 不 | 不 | 气动扩张 |
| 肌切开术长度（厘米） | 9 | 7 | 8 |
| 食管 | 6 | 5 | 6 |
| 胃的 | 3 | 2 | 2 |
| 手术时间（分钟） | 60 | 45 | 40 |
| 止血钳的使用 | 不 | 不 | 不 |
| 术后住院时间（天） | 3 | 3 | 3 |
| 围手术期不良事件 | 不 | 不 | 不 |
表2：患者特征和POEM程序的详细信息。
| 参数 | 患者 1 | 患者 2 | 患者 3 |
| 体重增加（公斤） | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| 埃卡特得分 | |||
| 诗前 | 7 | 8 | 5 |
| 诗后 | 0 | 0 | 1 |
| GerdQ 分数 | 6 | 6 | 6 |
| 质子泵抑制剂的使用 | 不 | 不 | 不 |
| 降低食管括约肌压力 （mmHg） | |||
| 诗前 | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| 诗后 | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| 4 秒综合松弛压力 （mmHg） | |||
| 诗前 | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| 诗后 | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| 食管钡刻上的食管直径（厘米） | |||
| 诗前 | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| 诗后 | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| 术后内镜检查显示食管炎 | 洛杉矶-A | 不 | 不 |
表3：3个月随访时使用剪刀式刀POEM的临床结局。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
作为一种不断发展的贲门失弛缓症内窥镜手术治疗方法，POEM需要先进的内窥镜技能和外科解剖学知识。最近的一项研究表明，POEM具有相当大的学习曲线，会增加技术故障，不良事件和临床失败的风险2。内窥镜医生，尤其是尚未完成学习阶段的受训者，在工作空间有限且组织平面不太明显的EGJ附近工作时，通常难以准确操作内窥镜刀。这可能导致意外损伤、意外出血和肌切开术不足。
自POEM开发以来，一直在使用内窥镜针型刀。然而，使用针型刀需要先进的内窥镜技术来实现安全和充分的选择性肌切开术，同时经常需要额外的止血钳来治疗大血管和活动性出血。与针式刀不同，剪刀式刀在抓住目标组织后可实现凝固和解剖。抓取后切割线的确认提高了解剖的准确性和可靠性，并将组织损伤的风险降至最低，这对于内圆肌的选择性肌切开术特别有用。此外，剪刀式刀可以用作止血钳，无需更换设备即可进行预凝和止血。在这里报告的三个POEM程序中，所有止血和血管密封都是通过剪刀式刀实现的，不使用止血钳。此外，剪刀式刀的尖端还具有旋转能力和绝缘的外部涂层。旋转能力为内窥镜医生提供了高度的灵活性，即使在EGJ水平上也能进行操作，而两个叶片的绝缘外涂层可以保护周围组织免受热损伤。
适当选择内窥镜设备对于安全有效的POEM程序至关重要。操作人员的技能和患者特征是选择设备时要考虑的两个重要因素。剪刀式刀的特点有助于将技术难度降至最低，提高POEM程序的安全性，使其成为学员在学习曲线阶段的合适设备。在内窥镜专家的监督下，学员可以在下一次解剖前就剪刀式刀的切割线达成口头协议。此外，剪刀式刀具有更好的止血能力，可以用作额外的止血钳的替代品。因此，剪刀式刀可能适用于预测术中出血风险高的情况，例如接受抗血小板或抗凝治疗的患者。
先前的研究表明，在POEM手术中使用剪刀式刀进行肌切开术是可行的，而粘膜切口和粘膜下隧道仍然需要额外的装置13，14。本协议描述了我们使用剪刀式刀协助整个POEM程序的经验。但与配备水射流的针型刀相比，剪刀式刀在黏膜下隧道和黏膜切口方面的效率较低，需要更换黏膜下注射配件，内镜医生与助手配合良好。在技术上具有挑战性的黏膜下纤维化病例中，当单独使用剪刀式刀可能无法有效解剖纤维化组织时，建议联合使用针型刀（最好配备水射流功能）。至于肌切开术的方向，现有证据表明，POEM中的前部和后部肌切开术在临床成功率、术后GERD和不良事件15方面具有相当的临床结果，而后路方法允许内窥镜附件与内窥镜的工作通道更好地对齐。在该方案中使用剪刀式刀进行后POEM可能有助于最大程度地降低技术难度。
本研究存在若干局限性。首先，本研究显示了我们使用剪刀式刀进行POEM的初步经验，样本量相对较小，随访时间较短。有利的结果仍需要进一步验证。其次，剪刀式刀与其他针式刀之间没有直接的比较数据。因此，有必要进行未来的随机对照试验来评估使用剪刀式刀与针型刀进行POEM的安全性、有效性和学习曲线。
综上所述，使用剪刀式刀可以最大限度地降低POEM程序的技术难度，提高POEM程序的安全性，可能适合处于学习曲线阶段的学员。未来需要大型随机对照试验来确认与传统刀具相比，使用剪刀式刀进行POEM的安全性、有效性和学习曲线。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
这项研究没有得到任何资助的支持。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
