Summary
口腔内視鏡下筋切開術(POEM)の技術的困難を最小限に抑え、安全性を向上させるために、粘膜切開、粘膜下トンネル、筋切開、止血などのPOEMの主要ステップにハサミ型ナイフを使用するためのプロトコルについて説明します。
Abstract
口腔内視鏡的筋切開術(POEM)は、アカラシア患者の空気圧拡張およびヘラー筋切開術とともに第一選択の治療法の1つです。内視鏡医、特に学習段階の研修生は、食道胃接合部の近くで作業している間、組織平面郭清と選択的筋切開の困難に直面することが多く、不注意による怪我、予期しない出血、不十分な筋切開のリスクが高まります。POEMの技術的な難しさを最小限に抑え、安全性を向上させるために、粘膜切開、粘膜下トンネル、筋切開、止血などのPOEMの主要なステップにシザータイプのナイフを使用するためのプロトコルについて説明します。はさみ型ナイフで使用される標準的な技術には、標的組織をつかみ、次に解剖または凝固が含まれます。把持後の切断線の確認は、解剖の精度と信頼性を向上させ、特に内輪筋の選択的筋切開に有用である。一方、シザータイプのナイフは止血能力を高め、止血鉗子とのデバイス交換なしで止血と予備凝固を可能にします。ハサミ式ナイフによるPOEM受診に成功した3例の臨床成績を評価したところ,周術期の有害事象は認められなかった。3か月のフォローアップで、すべての患者は0から1の範囲の術後エッカートスコアで臨床的成功を収めました。結論として、はさみタイプのナイフの使用は、技術的な困難を最小限に抑え、POEM手順の安全性を向上させることができ、学習段階の研修生に適している可能性があります。
Introduction
口腔内視鏡下筋切開術(POEM)は、アカラシア患者の空気圧拡張およびヘラー筋切開術とともに、第一選択の治療法の1つとして世界的に受け入れられています1。今日まで、ほとんどのPOEM手順は、いくつかの大量の専門センターに限定されてきました。以前の研究では、腹腔鏡検査または内視鏡検査に熟練したオペレーターでさえ、POEMを実行し始めるときに急な学習曲線があり、困難な状況を管理し、有害事象を防ぐためにより多くの症例が必要であることが示されています2,3。POEM処置中、内視鏡ニードルナイフは、粘膜下トンネルと筋切開の両方に最も一般的に使用され、大血管と活発な出血を管理するための止血鉗子と組み合わせて使用されます。しかし、アカラシア患者の食道胃接合部(EGJ)弛緩障害のために、EGJのレベルでの限られたスペースは、組織平面郭清および針型ナイフを使用した選択的筋切開の技術的困難を増加させる。さらに、まだ学習段階にあるオペレーターは、止血鉗子を出血制御に交換することに習熟していない可能性があり、視界不良やさらに不注意による粘膜損傷につながる可能性があります。
より良い操作と安全性プロファイルのために、さまざまな内視鏡ナイフがPOEM手順で使用されてきました4,5。2枚の単極刃を外部絶縁したジュニアシザー型ナイフ(クワガタムシナイフJr.)は、もともと大腸内視鏡下粘膜下層剥離術(ESD)6の正確な操作のために開発されました。はさみ型ナイフで使用される標準的な技術には、標的組織をつかみ、次に解剖または凝固が含まれます。理論的には、意図しない動きによる組織損傷は、針型ナイフ7と比較して、はさみ型ナイフで回避することができた。いくつかの研究は、粘膜切開、粘膜下層郭清、および止血を含むすべてのESD手順にシザータイプのナイフを使用することの実現可能性と安全性を実証しています7,8。一方、最近のランダム化比較試験では、はさみ型ナイフが結腸直腸ESD9の研修生の自己完遂率を大幅に改善することが示されました。はさみタイプのナイフのこれらの利点は、特に研修生の初期の症例において、より安全なPOEM手順を促進することができると推測することができます。技術的な難しさを最小限に抑え、POEMの安全性を向上させるために、粘膜切開、粘膜下トンネル、筋切開、止血など、POEM手順の主要なステップにハサミタイプのナイフを使用するためのプロトコルについて説明しました。はさみ型ナイフを使用してPOEMを受けたアカラシアの3人の患者が、このプロトコルの実現可能性と臨床転帰を評価するために提示されました。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
議定書はヘルシンキ宣言に従って実施され、議定書は中山大学第一付属病院の治験審査委員会によって承認されました。
1.患者の選択
- 臨床症状と診断検査(バリウム食道図、高解像度マノメトリー(HRM)、および上部内視鏡検査)10によってアカラシアを診断します:嚥下障害、逆流、胸痛、体重減少などの症状の存在。バリウム食道図上の「鳥のくちばし」の外観。下部食道括約筋の弛緩障害およびHRMの結果に対する蠕動運動の欠如;上部内視鏡検査による悪性腫瘍を除外します。
- 次の選択基準を使用してください:アカラシアの診断;エッカートスコア11 >3;18〜80歳の年齢。はさみ型ナイフを使用したPOEMの書面によるインフォームドコンセント。
- 次の除外基準を使用してください:安全な全身麻酔を妨げた凝固障害および全身障害;妊娠;潰瘍性食道炎。
2.術前の準備
- POEM手順の1日前に液体のみの食事を投与します。
- 麻酔導入の30分前に抗生物質(セファゾリン)とプロトンポンプ阻害剤(PPI)を静脈内投与します。.
- 上部内視鏡検査を実施して残留内容物を吸引し、麻酔導入直前の誤嚥のリスクを軽減します。
- 気管内挿管を伴う全身麻酔(プロポフォール)を投与する。
- 患者を仰臥位にします。
3. POEM手術のためのハサミ型ナイフによる手術手技
注:はさみタイプのナイフを使用したPOEM手順については、 図1 を参照してください。
- パッカリングされたタイトな外観でEGJを識別します。EGJを介して内視鏡を操作するときの抵抗の増加を確認します。切歯からの距離を測定してEGJの位置に注意してください。
- 食道の後壁(5〜6時の位置)のEGJから7〜9 cm近位の注射点を選択します。内視鏡注射針でメチレンブルーを含む生理食塩水を粘膜下腔に注入する。
注:シカゴIII型アカラシアの患者には、拡張された近位注射ポイントを使用してください。 - はさみ型ナイフで1.5〜2cmの縦粘膜切開を行います(エンドカットQモード:効果3、持続時間2、間隔4)。
- はさみ型ナイフの刃を筋肉層と平行に回転させます。次に粘膜下組織を把持・解剖(エンドカットQモード:効果3、持続時間2、間隔4)し、EGJの2〜3cm下の位置に粘膜下トンネルを作成した。解剖面を筋肉層に近づけます。生理食塩水にメチレンブルーを注入します 粘膜下組織 トンネルの進行で作業スペースを拡大します。
- 後屈図の胃粘膜の青色変色により、粘膜下トンネルの適切な長さを確認します。
- 止血鉗子を交換することなく、術中の血管の密閉と出血制御(強制凝固モード:効果2、50 W)にはさみタイプのナイフを使用してください。
- 前向性筋切開術は、粘膜入口の約2 cm遠位で開始します。内側の輪状筋束を選択的につかみ、はさみ型ナイフで解剖する(エンドカットQモード:効果3、持続時間2、間隔4)。筋切開術を胃噴門まで2〜3 cm伸ばします。
- 筋切開が完了したら、内視鏡を食道内腔に再挿入して、EGJをスムーズに通過することを確認します。
- 内分泌物で粘膜の入り口を閉じます。
4.術後管理
- 観察のためにPOEM手順に従って患者を入院病棟に入院させます。
- POEM手順後24時間静脈内抗生物質を投与します。.退院するまで静脈内PPIを続け、その後6週間経口PPI(単回投与)に切り替えます。
- POEM手順の24時間後に流動食を開始します。退院時には、2週間ソフトダイエットを厳守してから徐々に通常のダイエットを再開するように患者に指示します。
5. フォローアップ
- 術後3か月で外来訪問と電話インタビューによる最初のフォローアップをスケジュールします。
- フォローアップ訪問時に、エッカートスコア11、GerdQスコア12、体重、およびPPIの使用に関する情報を含む、患者から標準化された質問票を取得します。HRM、バリウム食道、上部内視鏡検査などの客観的な検査をスケジュールします。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
はさみ型ナイフは、針型ナイフと比較して、標的組織を把持した後の凝固・解剖が可能です。一方、シザータイプのナイフは、止血鉗子と同様の強化された止血能力と、2つのブレードの外部に断熱コーティングを備えています(表1)。アカラシア患者3名がハサミ包丁を用いたPOEMを受診した.S状結腸食道は1人の患者に存在した。1人の患者は以前に空気圧拡張を受けていました。技術的成功は全例で達成され,周術期有害事象は発生しなかった.3つのPOEM手順におけるすべての出血制御と血管シーリングは、止血鉗子を使用せずにはさみ型ナイフによって管理されました。処置時間は、それぞれ60分、45分、40分であった(表2)。
3か月のフォローアップで、すべての患者は0から1の範囲の術後エッカートスコアで臨床的成功を収めました。術後HRMおよびバリウム食道図データは、下部食道括約筋圧、4秒積分弛緩圧、および食道直径の有意な減少を示しました。1人の患者は、逆流症状のない低悪性度食道炎(ロサンゼルスグレードA)の内視鏡所見を有していた(表3)。
図1:はさみ型ナイフを用いた口腔内視鏡下筋切開術の手順 。 (A)詩の前のタイトなEGJの画像。(B)粘膜下注射後、後食道壁の粘膜をハサミ型ナイフで切開した。(C)はさみ型ナイフを用いて粘膜下腔トンネルを作製した。(D)内輪筋の選択的筋切開は、はさみ型ナイフを用いて行った。(E)粘膜の入り口をエンドクリップで塞いだ。(F)詩の後のリラックスしたEGJの画像。EGJ、食道胃接合部;POEM、口腔内視鏡下筋切開術。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| パラメーター | はさみ型ナイフ | ニードルタイプナイフ |
| 構造 | 鉗子長3.5mm、最大開放幅4.5mmのシザータイプ。 | 長さ1.5〜4.5mmのニードルタイプ |
| 絶縁コーティング | 2枚のブレードの外側の絶縁コーティング | いいえ |
| 解剖技術 | 解剖前に組織をつかむ | 解剖前に組織を引っ掛ける |
| 止血能力 | 止血鉗子と同様の強化された止血能力 | 通常、止血鉗子の使用と組み合わされます |
| ウォータージェット噴射機能 | いいえ | いくつかの高度な針型ナイフを装備 |
表1:はさみ型ナイフと針型ナイフの比較。
| パラメーター | 患者1 | 患者2 | 患者3 |
| 年齢(年) | 62 | 52 | 26 |
| ジェンダー | 男性 | 男性 | 男性 |
| ボディマス指数(キログラム/平方メートル2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| 病気の期間(月) | 60 | 24 | 120 |
| シカゴ分類 |  |
 |
 |
| シグモイドタイプ | いいえ | はい | いいえ |
| 以前の治療 | いいえ | いいえ | 空気圧拡張 |
| 筋切り術の長さ(cm) | 9 | 7 | 8 |
| 食道 | 6 | 5 | 6 |
| 胃 | 3 | 2 | 2 |
| 処置時間(分) | 60 | 45 | 40 |
| 止血鉗子の使用 | いいえ | いいえ | いいえ |
| 術後入院期間(日) | 3 | 3 | 3 |
| 周術期の有害事象 | いいえ | いいえ | いいえ |
表2:患者の特性とPOEM手順の詳細。
| パラメーター | 患者1 | 患者2 | 患者3 |
| 増加した体重(キログラム) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| エッカートスコア | |||
| プレポエム | 7 | 8 | 5 |
| ポストポエム | 0 | 0 | 1 |
| ゲルドQスコア | 6 | 6 | 6 |
| プロトンポンプ阻害剤の使用 | いいえ | いいえ | いいえ |
| 下部食道括約筋圧(mmHg) | |||
| プレポエム | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| ポストポエム | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| 4秒積分緩和圧力(mmHg) | |||
| プレポエム | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| ポストポエム | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| バリウム食道上の食道直径(cm) | |||
| プレポエム | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| ポストポエム | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| 術後内視鏡検査における食道炎 | ラ-A | いいえ | いいえ |
表3:3か月のフォローアップ時にシザータイプのナイフを使用したPOEMの臨床転帰。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
アカラシアの進化する内視鏡的外科的治療として、POEMは高度な内視鏡技術と外科的解剖学の知識の両方を必要とします。最近の研究では、POEMには技術的失敗、有害事象、および臨床的失敗のリスクを高めるかなりの学習曲線があることが実証されました2。内視鏡医、特に学習段階を完了していない研修生は、作業スペースが限られており、組織面があまりはっきりしないEGJの近くで作業している間、内視鏡ナイフの正確な操作に一般的に困難に直面します。これにより、不注意による怪我、予期しない出血、および不十分な筋切開を引き起こす可能性があります。
内視鏡ニードルタイプのナイフは、POEMの開発以来使用されてきました。しかし、針型ナイフを使用するには、安全で適切な選択的筋切開術を達成するために高度な内視鏡技術が必要であり、大きな血管や活発な出血を管理するために追加の止血鉗子が頻繁に必要になります。はさみ型ナイフは、針型ナイフとは異なり、標的組織を把持した後の凝固・解剖が可能です。把持後の切断線の確認は、解剖の精度と信頼性を向上させ、組織損傷のリスクを最小限に抑え、特に内輪筋の選択的筋切開に有用でした。また、ハサミ型ナイフは止血鉗子として機能し、装置交換なしで予備凝固・止血が可能です。ここで報告された3つのPOEM手順では、止血鉗子を使用せずに、すべての止血および血管シールがハサミ型ナイフによって達成されました。さらに、はさみ型ナイフの先端には、回転機能と断熱外部コーティングもあります。回転機能により、内視鏡医はEGJのレベルでも操作に高い柔軟性を提供し、2つのブレードの断熱外部コーティングは周囲の組織を熱損傷から保護することができました。
内視鏡装置の適切な選択は、安全で効果的なPOEM手順に不可欠です。オペレーターのスキルと患者の特性は、デバイスの選択において考慮すべき2つの重要な要素でした。はさみ型ナイフの特性は、技術的な難しさを最小限に抑え、POEM手順の安全性を向上させるのに役立ち、学習曲線段階で研修生に適した装置になります。内視鏡専門家の監督の下で、研修生は次の解剖の前にはさみ型ナイフの切断線について口頭で合意を得ることができます。さらに、はさみタイプのナイフは止血能力が高く、追加の止血鉗子の代わりに使用できます。したがって、はさみ型ナイフは、抗血小板または抗凝固療法を受けている患者など、術中出血のリスクが高いと予測される状況に適している可能性があります。
以前の研究では、POEM処置中の筋切開にシザータイプのナイフを使用する可能性は示されていますが、粘膜切開と粘膜下トンネルには追加のデバイスが必要でした13,14。本プロトコルは、POEM手順全体を支援するためのはさみタイプのナイフの使用に関する私たちの経験を説明しています。しかし、ウォータージェットを装備した針型ナイフと比較して、はさみ型ナイフは粘膜下トンネルや粘膜切開の効率が低く、粘膜下注射用の付属品の交換と内視鏡医と助手の良好な協力が必要です。粘膜下線維症を伴う技術的に困難な症例では、はさみ型ナイフだけでは線維組織の解剖に効果的でない可能性がある場合は、針型ナイフ(できればウォータージェット機能を備えたもの)の併用が推奨されます。筋切開術の方向性に関しては、既存の証拠は、POEMの前筋切開術と後部筋切開術が臨床的成功、術後のGERD、および有害事象の点で同等の臨床転帰を有することを示した15が、後部アプローチは内視鏡アクセサリーと内視鏡の作業チャネルとのより良い位置合わせを可能にする。このプロトコルで事後POEMにシザータイプのナイフを使用すると、技術的な困難を最小限に抑えるのに役立つ場合があります。
本研究にはいくつかの限界がある。まず、本研究では、比較的小さなサンプルサイズと短期間の追跡調査で、POEMにハサミ型ナイフを使用した最初の経験を示しました。好ましい結果はまださらなる検証が必要です。第二に、はさみ型ナイフと他の針型ナイフとの直接比較データはなかった。したがって、将来のランダム化比較試験は、ニードルタイプのナイフと比較したはさみタイプのナイフを使用したPOEMの安全性、有効性、および学習曲線を評価するために保証されます。
結論として、はさみタイプのナイフの使用は、技術的な困難を最小限に抑え、POEM手順の安全性を向上させることができ、学習曲線段階の研修生に適している可能性があります。従来のナイフと比較したPOEMにシザー型ナイフを使用することの安全性、有効性、および学習曲線を確認するために、将来の大規模なランダム化比較試験が必要です。
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
著者は開示するものは何もありません。
Acknowledgments
この研究は、いかなる助成金によっても支援されていませんでした。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
