Summary
För att minimera den tekniska svårigheten och förbättra säkerheten för peroral endoskopisk myotomi (POEM) beskriver vi ett protokoll för att använda en saxkniv för huvudstegen i POEM, inklusive slemhinnesnitt, submukosal tunneling, myotomi och hemostas.
Abstract
Peroral endoskopisk myotomi (POEM) är en av de första linjens behandlingsmetoder tillsammans med pneumatisk utvidgning och Heller-myotomi för patienter med achalasi. Endoskopister, särskilt praktikanter under inlärningsfasen, möter vanligtvis svårigheter med vävnadsplandissektion och selektiv myotomi när de arbetar nära den esofagogastriska korsningen, med ökade risker för oavsiktlig skada, oväntad blödning och otillräcklig myotomi. För att minimera den tekniska svårigheten och förbättra säkerheten för POEM beskriver vi ett protokoll för att använda en saxkniv för de viktigaste stegen i POEM, inklusive slemhinnesnitt, submukosal tunneling, myotomi och hemostas. Standardteknikerna som används med saxkniven innebär att man tar tag i målvävnaden och sedan dissektion eller koagulering. Bekräftelsen av skärlinjen efter grepp förbättrar noggrannheten och tillförlitligheten hos dissektion, vilket är särskilt användbart för den selektiva myotomin hos den inre cirkulära muskeln. Under tiden ger saxkniven förbättrad hemostatisk förmåga och möjliggör hemostas och förkoagulering utan att enheten byter ut mot hemostatiska pincett. Utvärdering av de kliniska resultaten hos tre patienter som framgångsrikt fick POEM med saxkniven avslöjade inga perioperativa biverkningar. Vid 3-månadersuppföljningen uppnådde alla patienter klinisk framgång med postoperativa Eckertt-poäng från 0 till 1. Sammanfattningsvis kan användningen av en saxkniv minimera den tekniska svårigheten och förbättra säkerheten för POET-procedurerna, vilket kan vara lämpligt för praktikanter under inlärningsfasen.
Introduction
Peroral endoskopisk myotomi (POEM) har fått världsomspännande acceptans som en av de första linjens behandlingsmetoder tillsammans med pneumatisk utvidgning och Heller-myotomi för patienter med achalasia1. Hittills har de flesta POET-procedurer begränsats till några specialiserade centra med hög volym. Tidigare studier har visat att även operatörer som är skickliga i laparoskopi eller endoskopi har en brant inlärningskurva när de börjar utföra POEM och en högre volym fall krävs för att hantera utmanande situationer och förhindra biverkningar 2,3. Under POET-procedurer används endoskopiska nålknivar oftast för både submukosal tunneling och myotomi, i kombination med hemostatiska pincett för hantering av stora kärl och aktiv blödning. På grund av den försämrade avslappningen av esofagogastrisk korsning (EGJ) hos patienter med achalasi ökar det begränsade utrymmet på EGJ-nivån den tekniska svårigheten med vävnadsplandissektion och selektiv myotomi med nålkniven. Dessutom kan operatörer som fortfarande är i inlärningsfasen vara mindre skickliga i att byta ut de hemostatiska tångarna för blödningskontroll, vilket kan leda till dålig sikt och ännu mer oavsiktlig slemhinneskada.
Olika endoskopiska knivar har använts i POET-procedurerna för bättre manipulationer och säkerhetsprofiler 4,5. Den yngre saxkniven (Stag-beetle Knife Jr.) med två monopolblad som båda är isolerade externt utvecklades ursprungligen för exakta manipuleringar i kolorektal endoskopisk submukosal dissektion (ESD)6. Standardteknikerna som används med saxkniven innebär att man tar tag i målvävnaden och sedan dissektion eller koagulering. Teoretiskt sett kan vävnadsskada orsakad av oavsiktlig rörelse undvikas med en saxkniv jämfört med en nålkniv7. Flera studier har visat genomförbarheten och säkerheten med att använda saxkniven för alla ESD-procedurer, inklusive slemhinnesnitt, submukosal dissektion och hemostas 7,8. Samtidigt visade en nyligen randomiserad kontrollerad studie att saxkniven signifikant förbättrade praktikanternas självkompletteringshastigheter för kolorektal ESD9. Det kan spekuleras i att dessa fördelar med saxkniven kan främja en säkrare POET-procedur, särskilt under praktikantens tidiga fall. För att minimera den tekniska svårigheten och förbättra säkerheten för POEM beskrev vi ett protokoll för att använda en saxkniv för huvudstegen i POET-proceduren, inklusive slemhinnesnitt, submukosal tunneling, myotomi och hemostas. Tre patienter med achalasi som fick POEM med saxkniven presenterades för att utvärdera genomförbarheten och de kliniska resultaten av detta protokoll.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen och protokollet godkändes av institutionens granskningsnämnd vid det första anslutna sjukhuset vid Sun Yat-sen University.
1. Val av patient
- Diagnostisera achalasi genom kliniska manifestationer och diagnostisk testning (bariumesofag, högupplöst manometri (HRM) och övre endoskopi)10: förekomsten av symtom som dysfagi, uppstötningar, bröstsmärta och viktminskning; "fågelns näbb" utseende på barium esofagram; nedsatt avslappning av den nedre esofagusfinkteren och frånvarande peristaltik på resultaten av HRM; och utesluter malignitet genom övre endoskopi.
- Använd följande inklusionskriterier: diagnos av achalasia; Eckardt poäng11 > 3; ålder mellan 18-80 år; skriftligt informerat samtycke för POEM med saxkniv.
- Använd följande uteslutningskriterier: koagulopati och systemiska störningar som utesluter säker allmänbedövning; graviditet; ulcererad esofagit.
2. Preoperativa preparat
- Administrera en flytande diet endast 1 dag före POET-proceduren.
- Administrera intravenösa antibiotika (Cefazolin) och protonpumpshämmare (PPI) 30 minuter före induktion av anestesi.
- Utför en övre endoskopi för att aspirera eventuellt kvarvarande innehåll för att minska risken för aspiration omedelbart före induktion av anestesi.
- Administrera generell anestesi (propofol) med endotrakeal intubation.
- Placera patienten i ryggläge.
3. Kirurgisk teknik med en saxkniv för POET-proceduren
OBS: Se figur 1 för POET-proceduren med en saxkniv.
- Identifiera EGJ genom det puckered och snäva utseendet. Bekräfta det ökade motståndet vid manövrering av endoskopet genom EGJ. Notera EGJ:s placering genom att mäta avståndet från framtänderna.
- Välj en injektionspunkt 7 till 9 cm proximal till EGJ i den bakre väggen (klockan 5-6) i matstrupen. Injicera saltlösning med metylenblått i det submukosala utrymmet med en endoskopisk injektionsnål.
OBS: Använd en förlängd proximal injektionspunkt för patienter med Chicago typ III achalasi. - Gör ett 1,5 till 2 cm längsgående slemhinnesnitt med saxkniven (endocut Q-läge: effekt 3, varaktighet 2, intervall 4).
- Rotera knivens blad parallellt med muskelskiktet. Ta sedan tag i och dissekera (endocut Q-läge: effekt 3, varaktighet 2, intervall 4) submucosavävnaden för att skapa en submukosal tunnel till en plats 2 till 3 cm under EGJ. Håll dissektionsplanet nära muskelskiktet. Injicera saltlösning med metylenblått i submukosala vävnaden för att expandera arbetsutrymmet med tunnelprogression.
- Bekräfta den adekvata submukosala tunnellängden genom den blå missfärgningen av magslemhinnan på den retroflexerade vyn.
- Använd saxkniven för intraoperativa kärltätningar och blödningskontroller (tvångskoagulationsläge: effekt 2, 50 W) utan att byta hemostatisk tång.
- Börja anterograd myotomi vid ca 2 cm distal till slemhinnans inträde. Selektivt greppa och dissekera (endocut Q-läge: effekt 3, varaktighet 2, intervall 4) den inre cirkulära muskelbunten med saxkniven. Förläng myotomin 2 till 3 cm på magsäcken.
- Efter avslutad myotomi, bekräfta den smidiga passagen genom EGJ genom att återinföra endoskopet i matstrupens lumen.
- Stäng slemhinnans inträde med endoclips.
4. Postoperativ hantering
- Ta emot patienter på slutenvårdsavdelningen enligt POET-proceduren för observation.
- Administrera intravenös antibiotika i 24 timmar efter POET-proceduren. Fortsätt de intravenösa protonpumpshämmarna tills de släpps ut och byt sedan till de orala protonpumpshämmarna (engångsdos) i 6 veckor.
- Initiera en flytande diet 24 timmar efter POET-proceduren. Vid urladdning, instruera patienterna att hålla sig till en mjuk diet i 2 veckor och sedan återuppta regelbunden kost gradvis.
5. Uppföljning
- Schemalägg en första uppföljning av öppenvårdsbesök och telefonintervjuer vid 3 månader postoperativt.
- Vid uppföljningsbesöket får du standardiserade frågeformulär från patienter, inklusive Eckardt-poäng11, GerdQ-poäng12, kroppsvikt och information om PPI-användning. Schemalägg objektiva tester, inklusive HRM, bariumesofag och övre endoskopi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Jämfört med kniven av nåltyp möjliggör saxkniven koagulering och dissektion efter att ha tagit tag i målvävnaden. Under tiden är saxkniven utrustad med en förbättrad hemostatisk förmåga som liknar hemostatiska pincett och isolerad beläggning utanför de två bladen (tabell 1). Tre patienter med achalasia fick POEM med saxkniven på vår institution. Sigmoid matstrupe var närvarande i en patient. En patient hade tidigare genomgått pneumatisk utvidgning. Teknisk framgång uppnåddes hos alla patienter utan förekomst av perioperativa biverkningar. Alla blödningskontroller och kärltätningar i de tre POET-procedurerna hanterades av saxkniven utan användning av hemostatiska tångar. Procedurtiden var 60, 45 respektive 40 minuter (tabell 2).
Vid 3-månadersuppföljningen uppnådde alla patienter klinisk framgång med postoperativa Eckertt-poäng från 0 till 1. Postoperativa HRM- och bariumesofagdata visade signifikanta minskningar av lägre esofagusfinktertryck, 4-sekunders integrerat avslappningstryck och matstrupsdiameter. En patient hade ett endoskopiskt fynd av låggradig esofagit (Los Angeles grad A) utan refluxsymtom (tabell 3).
Figur 1: Förfarandet för peroral endoskopisk myotomi med saxkniven . (A) En bild av den snäva EGJ före POEM. (B) Efter submukosal injektion skars slemhinnan i den bakre matstrupsväggen av saxkniven. (C) En submukosal tunnel skapades med saxkniven. (D) Den selektiva myotomin hos den inre cirkulära muskeln utfördes med hjälp av saxkniven. (E) Slemhinnans inträde stängdes med endoclips. (F) En bild av den avslappnade EGJ efter dikten. EGJ, esofagogastrisk korsning; POEM, peroral endoskopisk myotomi. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Parametrar | Sax typ kniv | Kniv av nåltyp |
| Struktur | Saxtyp med en pintlängd på 3,5 mm och en maximal öppen bredd på 4,5 mm | Nåltyp med längder mellan 1,5 och 4,5 mm |
| Isolerande beläggning | Isolerad beläggning utvändigt om de två bladen | Nej |
| Dissektionsteknik | Ta tag i vävnaden före dissektion | Haka vävnaden före dissektion |
| Hemostatisk förmåga | Förbättrad hemostatisk förmåga som liknar hemostatiska pincett | Vanligtvis kombinerat med användning av hemostatiska pincett |
| Vatten-jet injektion funktion | Nej | Utrustad i några avancerade nålknivar |
Tabell 1: Egenskaperna hos saxkniven i jämförelse med nålkniven.
| Parametrar | Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 |
| Ålder (år) | 62 | 52 | 26 |
| Genus | Manlig | Manlig | Manlig |
| Index för kroppsmassa (kg/m2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| Sjukdomens varaktighet (månad) | 60 | 24 | 120 |
| Chicago klassificering |  |
 |
 |
| Sigmoid typ | Nej | Ja | Nej |
| Tidigare terapi | Nej | Nej | Pneumatisk dilatation |
| Längd av myotomi (cm) | 9 | 7 | 8 |
| Esofagus | 6 | 5 | 6 |
| Mag | 3 | 2 | 2 |
| Procedurtid (min) | 60 | 45 | 40 |
| Användning av hemostatiska pincett | Nej | Nej | Nej |
| Längd på postoperativ sjukhusvistelse (dag) | 3 | 3 | 3 |
| Perioperativa biverkningar | Nej | Nej | Nej |
Tabell 2: Uppgifter om patientegenskaper och POET-procedurer.
| Parametrar | Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 |
| Vikt upp (Kg) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| Eckardt gör mål | |||
| Före DIKTEN | 7 | 8 | 5 |
| Efter DIKTEN | 0 | 0 | 1 |
| GerdQ-poäng | 6 | 6 | 6 |
| Användning av protonpumpshämmare | Nej | Nej | Nej |
| Lägre esofagusfinktertryck (mmHg) | |||
| Före DIKTEN | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| Efter DIKTEN | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| 4-sekunders integrerat avslappningstryck (mmHg) | |||
| Före DIKTEN | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| Efter DIKTEN | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| Esofagusdiameter på bariumesofag (cm) | |||
| Före DIKTEN | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| Efter DIKTEN | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| Esofagit på postoperativ endoskopi | LA-A | Nej | Nej |
Tabell 3: Kliniska resultat av POEM med saxkniv vid 3-månaders uppföljning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Som en utvecklande endoskopisk kirurgisk behandling för achalasi kräver POEM både avancerade endoskopiska färdigheter och kunskap om kirurgisk anatomi. En nyligen genomförd studie visade att POEM kommer med en betydande inlärningskurva som ökar risken för tekniska fel, biverkningar och kliniskt misslyckande2. Endoskopister, särskilt praktikanter som inte har slutfört sin inlärningsfas, möter ofta svårigheter med exakta manipuleringar av endoskopisk kniv när de arbetar nära EGJ med begränsat arbetsutrymme och mindre distinkta vävnadsplan. Detta kan leda till oavsiktlig skada, oväntad blödning och otillräcklig myotomi.
Endoskopiska nålknivar har använts sedan utvecklingen av POEM. Att använda nålkniven kräver dock avancerade endoskopiska tekniker för att uppnå en säker och adekvat selektiv myotomi, medan ytterligare hemostatiska pincett ofta behövs för att hantera stora kärl och aktiv blödning. Till skillnad från kniven av nåltyp möjliggör saxkniven koagulering och dissektion efter att ha tagit tag i målvävnaden. Bekräftelsen av skärlinjen efter grepp förbättrar noggrannheten och tillförlitligheten hos dissektion och minimerar risken för vävnadsskada, vilket var särskilt användbart för den selektiva myotomin hos den inre cirkulära muskeln. Dessutom kan saxkniven fungera som hemostatiska pincett och möjliggör prekoagulering och hemostas utan att enheten byts ut. I de tre POET-procedurer som rapporterats här uppnåddes all hemostas och kärltätningar med saxkniven utan att använda de hemostatiska tångarna. Dessutom har spetsen på saxkniven också rotationsförmågan och en isolerad yttre beläggning. Rotationsförmågan erbjöd endoskopister hög flexibilitet för manipulationer även på EGJ-nivå, medan den isolerade yttre beläggningen av de två bladen kunde skydda den omgivande vävnaden från termisk skada.
Lämpligt val av endoskopiska enheter är avgörande för ett säkert och effektivt POET-förfarande. Operatörernas kompetens och patientegenskaper var två viktiga faktorer att ta hänsyn till vid valet av produkter. Egenskaperna hos saxkniven är till hjälp för att minimera den tekniska svårigheten och förbättra säkerheten för POET-procedurerna, vilket gör den till en lämplig enhet för praktikanterna under inlärningskurvfasen. Under överinseende av endoskopiska specialister kan praktikanter få muntlig överenskommelse om skärlinjen på saxkniven före nästa dissektion. Dessutom har saxkniven bättre hemostatisk förmåga och kan användas som ersättning för ytterligare hemostatiska pincett. Således kan saxkniven vara lämplig i situationer där en hög risk för intraoperativ blödning förutsägs, såsom hos patienter på trombocythämmande eller antikoagulant terapi.
Tidigare studier har visat möjligheten att använda saxkniven för myotomi under POET-procedurer, medan ytterligare enheter fortfarande behövdes för slemhinnesnitt och submukosala tunnlar13,14. Detta protokoll beskriver vår erfarenhet av användningen av saxkniven för att hjälpa hela POET-proceduren. Men jämfört med vattenstråleutrustad nålkniv är saxkniven mindre effektiv vid submukosal tunneling och slemhinnesnitt, vilket kräver utbyte av tillbehör för submukosal injektion och gott samarbete mellan endoskopisten och assistenten. I tekniskt utmanande fall med submukosal fibros rekommenderas kombinerad användning av en kniv av nåltyp (helst utrustad med en vattenstrålefunktion) när saxkniven ensam kanske inte är effektiv vid dissekering av fibrotisk vävnad. När det gäller orienteringen av myotomi visade befintliga bevis att den främre och bakre myotomin i POEM har jämförbara kliniska resultat när det gäller klinisk framgång, GERD efter proceduren och biverkningar15, medan det bakre tillvägagångssättet möjliggör bättre anpassning av endoskopiska tillbehör med endoskopets arbetskanal. Användningen av saxkniven för bakre POEM i detta protokoll kan vara till hjälp för att minimera de tekniska svårigheterna.
Det finns flera begränsningar i den aktuella studien. För det första visade den aktuella studien vår första erfarenhet av att använda saxkniven för POEM med en relativt liten provstorlek och korttidsuppföljning. De gynnsamma resultaten behöver fortfarande ytterligare validering. För det andra fanns det inga direkta jämförelsedata mellan saxkniven och andra nålknivar. Därför är framtida randomiserade kontrollerade studier motiverade för att utvärdera säkerheten, effekten och inlärningskurvan för POEM med hjälp av kniv av saxtyp jämfört med nålkniven.
Sammanfattningsvis kan användningen av saxkniven minimera den tekniska svårigheten och förbättra säkerheten för POET-procedurerna, vilket kan vara lämpligt för praktikanter under inlärningskurvfasen. Framtida stora randomiserade kontrollerade studier behövs för att bekräfta säkerheten, effekten och inlärningskurvan för att använda saxkniven för POEM jämfört med konventionella knivar.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Denna forskning stöddes inte av några bidrag.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
