Summary
For at minimere den tekniske vanskelighed og forbedre sikkerheden ved peroral endoskopisk myotomi (POEM) beskriver vi en protokol til brug af en sakskniv til de vigtigste trin i POEM, herunder slimhindesnit, submukosal tunneling, myotomi og hæmostase.
Abstract
Peroral endoskopisk myotomi (POEM) er en af de første behandlingsmetoder sammen med pneumatisk dilatation og Heller myotomi til patienter med achalasi. Endoskopister, især praktikanter i læringsfasen, står ofte over for vanskeligheder med vævsplandissektion og selektiv myotomi, mens de arbejder nær det esophagogastriske kryds, med øget risiko for utilsigtet skade, uventet blødning og utilstrækkelig myotomi. For at minimere de tekniske vanskeligheder og forbedre sikkerheden ved POEM beskriver vi en protokol til brug af en sakskniv til de vigtigste trin i POEM, herunder slimhindesnit, submukosal tunneling, myotomi og hæmostase. De standardteknikker, der anvendes med saksekniven, involverer at gribe fat i målvævet og derefter dissektion eller koagulation. Bekræftelsen af skærelinjen efter greb forbedrer nøjagtigheden og pålideligheden af dissektion, hvilket er særligt nyttigt for den selektive myotomi af den indre cirkulære muskel. I mellemtiden giver saksekniven forbedret hæmostatisk kapacitet og muliggør hæmostase og prækoagulation uden enhedsudveksling for hæmostatisk tang. Evaluering af de kliniske resultater hos tre patienter, der med succes modtog POEM ved hjælp af saksekniven, afslørede ingen perioperative bivirkninger. Ved 3-måneders opfølgningen opnåede alle patienter klinisk succes med postoperative Eckardt-scorer fra 0 til 1. Afslutningsvis kan brugen af en saksekniv minimere de tekniske vanskeligheder og forbedre sikkerheden ved POEM-procedurerne, som kan være egnet til praktikanter i læringsfasen.
Introduction
Peroral endoskopisk myotomi (POEM) har vundet verdensomspændende accept som en af de første behandlingsmetoder sammen med pneumatisk dilatation og Heller myotomi til patienter med achalasi1. Til dato har de fleste POEM-procedurer været begrænset til nogle få specialiserede centre med høj volumen. Tidligere undersøgelser har vist, at selv operatører, der er dygtige til laparoskopi eller endoskopi, har en stejl indlæringskurve, når de begynder at udføre POEM, og der kræves en større mængde sager for at håndtere udfordrende situationer og forhindre bivirkninger 2,3. Under POEM-procedurer anvendes endoskopiske nåleknive mest til både submukosal tunneling og myotomi kombineret med hæmostatisk tang til styring af store kar og aktiv blødning. På grund af den svækkede esophagogastriske junction (EGJ) afslapning hos patienter med achalasi øger den begrænsede plads på EGJ-niveau imidlertid den tekniske vanskelighed ved vævsplandissektion og selektiv myotomi ved hjælp af nålekniven. Desuden kan operatører, der stadig er i læringsfasen, være mindre dygtige til at udveksle de hæmostatiske tang til blødningskontrol, hvilket kan føre til dårlig synlighed og endnu mere utilsigtet slimhindeskade.
Forskellige endoskopiske knive er blevet brugt i POEM-procedurerne for bedre manipulationer og sikkerhedsprofiler 4,5. Junior saksekniven (Stag-beetle Knife Jr.) med to monopolblade, der begge er isoleret eksternt, blev oprindeligt udviklet til nøjagtige manipulationer i kolorektal endoskopisk submukosal dissektion (ESD)6. De standardteknikker, der anvendes med saksekniven, involverer at gribe fat i målvævet og derefter dissektion eller koagulation. Teoretisk set kunne vævsskade forårsaget af utilsigtet bevægelse undgås med en sakskniv sammenlignet med en nåletypekniv 7. Flere undersøgelser har vist gennemførligheden og sikkerheden ved at bruge saksekniven til alle ESD-procedurer, herunder slimhindesnit, submukosal dissektion og hæmostase 7,8. I mellemtiden viste et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg, at saksekniven signifikant forbedrede praktikanternes selvgennemførelsesrater for kolorektal ESD9. Det kan spekuleres i, at disse fordele ved saksekniven kan fremme en sikrere POEM-procedure, især i praktikantens tidlige tilfælde. For at minimere de tekniske vanskeligheder og forbedre sikkerheden ved POEM beskrev vi en protokol til brug af en sakskniv til hovedtrinnene i POEM-proceduren, herunder slimhindesnit, submukosal tunneling, myotomi og hæmostase. Tre patienter med achalasi, der fik POEM ved hjælp af sakskniven, blev præsenteret for at evaluere gennemførligheden og de kliniske resultater af denne protokol.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen blev gennemført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen, og protokollen blev godkendt af Institutional Review Board på det første tilknyttede hospital ved Sun Yat-sen University.
1. Valg af patient
- Diagnosticer achalasi ved kliniske manifestationer og diagnostisk test (bariumesophagram, højopløsningsmanometri (HRM) og øvre endoskopi)10: tilstedeværelsen af symptomer som dysfagi, regurgitation, brystsmerter og vægttab; "Fugle-næb" udseende på barium esophagram; nedsat afslapning af den nedre esophageal sphincter og fraværende peristaltik på resultaterne af HRM; og udelukker malignitet ved øvre endoskopi.
- Brug følgende inklusionskriterier: diagnose af achalasi; Eckardt scorer11 > 3; alder mellem 18-80 år; skriftligt informeret samtykke til POEM ved hjælp af saksekniven.
- Brug følgende eksklusionskriterier: koagulopati og systemiske lidelser, der udelukkede sikker generel anæstesi; svangerskab; ulcereret esophagitis.
2. Præoperative præparater
- Administrer kun en flydende diæt 1 dag før POEM-proceduren.
- Administrer intravenøse antibiotika (Cefazolin) og protonpumpehæmmere (PPI'er) 30 minutter før induktion af anæstesi.
- Udfør en øvre endoskopi for at aspirere ethvert resterende indhold for at reducere risikoen for aspiration umiddelbart før induktion af anæstesi.
- Administrer generel anæstesi (propofol) med endotracheal intubation.
- Placer patienten i en liggende stilling.
3. Kirurgisk teknik med en saksekniv til POEM-proceduren
BEMÆRK: Se figur 1 for POEM-proceduren ved hjælp af en sakskniv.
- Identificer EGJ ved det rynkede og stramme udseende. Bekræft den øgede modstand, når du manøvrerer endoskopet gennem EGJ. Bemærk placeringen af EGJ ved at måle afstanden fra fortænderne.
- Vælg et injektionspunkt 7 til 9 cm proximal til EGJ i spiserørets bageste væg (5-6 o'clock position). Injicer saltvand med methylenblåt i det submukosale rum med en endoskopisk injektionsnål.
BEMÆRK: Brug et udvidet proksimale injektionspunkt til patienter med Chicago type III achalasi. - Lav et 1,5 til 2 cm langsgående slimhindesnit med sakskniven (endocut Q-tilstand: effekt 3, varighed 2, interval 4).
- Drej knivene på sakskniven parallelt med muskellaget. Tag derefter fat i og disseker (endocut Q-tilstand: effekt 3, varighed 2, interval 4) submucosa-vævet for at skabe en submukosal tunnel til et sted 2 til 3 cm under EGJ. Hold dissektionsplanet tæt på muskellaget. Injicer saltvand med methylenblåt i det submukosale væv for at udvide arbejdsområdet med tunnelprogression.
- Bekræft den tilstrækkelige submukosale tunnellængde ved den blå misfarvning af maveslimhinden på retroflexet visning.
- Brug sakskniven til intraoperative karforseglinger og blødningskontrol (tvungen koagulationstilstand: effekt 2, 50 W) uden at ændre de hæmostatiske tang.
- Begynd anterograd myotomi ved ca. 2 cm distal til slimhindeindgangen. Tag selektivt fat i og disseker (endocut Q-tilstand: effekt 3, varighed 2, interval 4) det indre cirkulære muskelbundt med saksekniven. Forlæng myotomi 2 til 3 cm på mavekardien.
- Efter afslutningen af myotomi skal du bekræfte den glatte passage gennem EGJ ved at genindsætte endoskopet i spiserørets lumen.
- Luk slimhindeindgangen med endoclips.
4. Postoperativ forvaltning
- Indlæg patienter på indlæggelsesafdelingen efter POEM-proceduren til observation.
- Administrer intravenøs antibiotika i 24 timer efter POEM-proceduren. Fortsæt de intravenøse PPI'er indtil udledning, og skift derefter til de orale PPI'er (enkeltdosis) i 6 uger.
- Start en flydende diæt 24 timer efter POEM-proceduren. Ved udskrivning instrueres patienterne om at holde sig til en blød diæt i 2 uger og derefter genoptage regelmæssig kost gradvist.
5. Opfølgning
- Planlæg en indledende opfølgning ved ambulante besøg og telefoninterviews 3 måneder postoperativt.
- Ved opfølgningsbesøget skal du få standardiserede spørgeskemaer fra patienter, herunder Eckardt-score11, GerdQ-score12, kropsvægt og information om PPI-brug. Planlæg objektive tests, herunder HRM, bariumesophagram og øvre endoskopi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Sammenlignet med nålekniven muliggør saksekniven koagulation og dissektion efter at have grebet målvævet. I mellemtiden er sakskniven udstyret med en forbedret hæmostatisk kapacitet svarende til hæmostatisk tang og isoleret belægning uden for de to knive (tabel 1). Tre patienter med achalasi fik POEM ved hjælp af saksekniven i vores institution. Sigmoid spiserør var til stede hos en patient. En patient havde tidligere gennemgået pneumatisk dilatation. Teknisk succes blev opnået hos alle patienter uden forekomst af perioperative bivirkninger. Alle blødningskontroller og karforseglinger i de tre POEM-procedurer blev styret af saksekniven uden brug af hæmostatisk tang. Sagsbehandlingstiden var henholdsvis 60, 45 og 40 minutter (tabel 2).
Ved 3-måneders opfølgningen opnåede alle patienter klinisk succes med postoperative Eckardt-scorer fra 0 til 1. De postoperative HRM- og bariumesophagramdata viste signifikante reduktioner i lavere esophageal sphinctertryk, 4-sekunders integreret afslapningstryk og spiserørsdiameter. En patient havde et endoskopisk fund af lavgradig esophagitis (Los Angeles grad A) uden reflukssymptomer (tabel 3).
Figur 1: Proceduren for peroral endoskopisk myotomi ved hjælp af sakskniven . (A) Et billede af den stramme EGJ før POEM. (B) Efter submukosal injektion blev slimhinden i den bageste spiserørsvæg skåret af saksekniven. (C) En submukosal tunnel blev skabt ved hjælp af saksekniven. (D) Den selektive myotomi af den indre cirkulære muskel blev udført ved hjælp af saksekniven. (E) Slimhindeindgangen blev lukket med endoclips. (F) Et billede af den afslappede EGJ efter POEM. EGJ, esophagogastrisk kryds; DIGT, peroral endoskopisk myotomi. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Parametre | Kniv af saksetypen | Kniv af nåletypen |
| Struktur | Saksetype med en tanglængde på 3,5 mm og en maksimal åben bredde på 4,5 mm | Nåletype med længder på mellem 1,5 og 4,5 mm |
| Isolerende belægning | Isoleret belægning udvendigt på de to knive | Nej |
| Dissektion teknik | Tag fat i vævet før dissektion | Krog vævet inden dissektion |
| Hæmostatisk kapacitet | Forbedret hæmostatisk kapacitet svarende til hæmostatisk tang | Normalt kombineret med brugen af hæmostatiske tang |
| Vandstråleinjektionsfunktion | Nej | Udstyret med nogle avancerede nåleknive |
Tabel 1: Saksknivens egenskaber i sammenligning med nålekniven.
| Parametre | Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 |
| Alder (år) | 62 | 52 | 26 |
| Køn | Mandlig | Mandlig | Mandlig |
| Kropsmasseindeks (kg/m2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| Sygdomsvarighed (måned) | 60 | 24 | 120 |
| Chicago klassifikation |  |
 |
 |
| Sigmoid type | Nej | Ja | Nej |
| Tidligere behandling | Nej | Nej | Pneumatisk dilatation |
| Længde af myotomi (cm) | 9 | 7 | 8 |
| Esophageal | 6 | 5 | 6 |
| Gastrisk | 3 | 2 | 2 |
| Sagsbehandlingstid (min.) | 60 | 45 | 40 |
| Brug af hæmostatisk tang | Nej | Nej | Nej |
| Længde af postoperativt hospitalsophold (dag) | 3 | 3 | 3 |
| Perioperative bivirkninger | Nej | Nej | Nej |
Tabel 2: Detaljer om patientkarakteristika og POEM-procedurer.
| Parametre | Patient 1 | Patient 2 | Patient 3 |
| Vægt opnået (Kg) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| Eckardt scorer | |||
| PRÆ-DIGT | 7 | 8 | 5 |
| Post-DIGT | 0 | 0 | 1 |
| GerdQ scorer | 6 | 6 | 6 |
| Brug af protonpumpehæmmere | Nej | Nej | Nej |
| Lavere esophageal lukkemuskeltryk (mmHg) | |||
| PRÆ-DIGT | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| Post-DIGT | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| 4-sekunders integreret afslapningstryk (mmHg) | |||
| PRÆ-DIGT | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| Post-DIGT | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| Esophageal diameter på barium esophagram (cm) | |||
| PRÆ-DIGT | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| Post-DIGT | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| Esophagitis på postoperativ endoskopi | LA-A | Nej | Nej |
Tabel 3: Kliniske resultater af POEM ved brug af saksekniven ved 3-måneders opfølgning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Som en udviklende endoskopisk kirurgisk behandling for achalasi kræver POEM både avancerede endoskopiske færdigheder og viden om kirurgisk anatomi. En nylig undersøgelse viste, at POEM kommer med en betydelig indlæringskurve, der øger risikoen for tekniske fejl, bivirkninger og klinisk svigt2. Endoskopister, især praktikanter, der ikke har afsluttet deres læringsfase, står ofte over for vanskeligheder med nøjagtige manipulationer af den endoskopiske kniv, mens de arbejder i nærheden af EGJ med begrænset arbejdsområde og mindre forskellige vævsplaner. Dette kan resultere i utilsigtet skade, uventet blødning og utilstrækkelig myotomi.
Endoskopiske nåleknive er blevet brugt siden udviklingen af POEM. Brug af nålekniven kræver imidlertid avancerede endoskopiske teknikker for at opnå en sikker og tilstrækkelig selektiv myotomi, mens yderligere hæmostatiske tang ofte er nødvendige til styring af store kar og aktiv blødning. I modsætning til nålekniven muliggør saksekniven koagulation og dissektion efter at have grebet målvævet. Bekræftelsen af skærelinjen efter greb forbedrer nøjagtigheden og pålideligheden af dissektion og minimerer risikoen for vævsskade, hvilket var særligt nyttigt for den selektive myotomi i den indre cirkulære muskel. Derudover kan saksekniven fungere som hæmostatisk tang og muliggør prækoagulation og hæmostase uden udskiftning af enheden. I de tre POEM-procedurer, der er rapporteret her, blev al hæmostase og karforseglinger opnået af saksekniven uden brug af den hæmostatiske tang. Desuden har spidsen af saksekniven også evnen til rotation og en isoleret udvendig belægning. Rotationsevnen gav endoskopister høj fleksibilitet til manipulationer selv på EGJ-niveau, mens den isolerede ydre belægning af de to knive kunne beskytte det omgivende væv mod termisk skade.
Det passende valg af endoskopiske enheder er afgørende for en sikker og effektiv POEM-procedure. Operatørernes færdigheder og patientkarakteristika var to vigtige faktorer at overveje ved udvælgelsen af enheder. Kendetegnene ved saksekniven er nyttige til at minimere de tekniske vanskeligheder og forbedre sikkerheden ved POEM-procedurerne, hvilket gør den til en passende enhed for praktikanterne i læringskurvefasen. Under tilsyn af endoskopiske specialister kan praktikanter få mundtlig aftale om skærelinjen på saksekniven inden næste dissektion. Derudover har saksekniven bedre hæmostatisk kapacitet og kan bruges som erstatning for yderligere hæmostatiske tang. Således kan saksekniven være egnet i situationer, hvor der forudsiges en høj risiko for intraoperativ blødning, såsom hos patienter i antiplatelet eller antikoagulerende behandling.
Tidligere undersøgelser har vist muligheden for at bruge saksekniven til myotomi under POEM-procedurer, mens der stadig var behov for yderligere enheder til slimhindesnit og submukosal tunneling13,14. Den nuværende protokol beskriver vores erfaringer med brugen af saksekniven som hjælp til hele POEM-proceduren. Sammenlignet med vandstråleudstyret nålekniv er sakskniven imidlertid mindre effektiv i submukosal tunneling og slimhindesnit, hvilket kræver udveksling af tilbehør til submukosal injektion og godt samarbejde mellem endoskopisten og assistenten. I teknisk udfordrende tilfælde med submukosal fibrose anbefales kombineret brug af en nålekniv (helst udstyret med en vandstrålefunktion), når sakskniven alene muligvis ikke er effektiv til dissekering af fibrotisk væv. Hvad angår orienteringen af myotomi, viste eksisterende beviser, at den forreste og bageste myotomi i POEM har sammenlignelige kliniske resultater med hensyn til klinisk succes, GERD efter proceduren og bivirkninger15, mens den bageste tilgang giver mulighed for bedre tilpasning af det endoskopiske tilbehør med endoskopets arbejdskanal. Brugen af saksekniven til posterior POEM i denne protokol kan være nyttig for at minimere de tekniske vanskeligheder.
Der er flere begrænsninger i denne undersøgelse. For det første viste denne undersøgelse vores første erfaringer med at bruge saksekniven til POEM med en relativt lille stikprøvestørrelse og kortvarig opfølgning. De gunstige resultater mangler stadig yderligere validering. For det andet var der ingen direkte sammenligningsdata mellem saksekniven og andre nåleknive. Derfor er fremtidige randomiserede kontrollerede forsøg berettiget til at evaluere sikkerheden, effektiviteten og læringskurven for POEM ved hjælp af kniven af sakstypen sammenlignet med nålekniven.
Afslutningsvis kan brugen af saksekniven minimere de tekniske vanskeligheder og forbedre sikkerheden ved POEM-procedurerne, som kan være egnet til praktikanter i læringskurvefasen. Fremtidige store randomiserede kontrollerede forsøg er nødvendige for at bekræfte sikkerheden, effektiviteten og indlæringskurven ved at bruge saksekniven til POEM sammenlignet med konventionelle knive.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Denne forskning blev ikke støttet af nogen bevillinger.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
