Summary
Om de technische moeilijkheid te minimaliseren en de veiligheid van perorale endoscopische myotomie (POEM) te verbeteren, beschrijven we een protocol voor het gebruik van een schaarachtig mes voor de belangrijkste stappen van POEM, waaronder mucosale incisie, submucosale tunneling, myotomie en hemostase.
Abstract
Perorale endoscopische myotomie (POEM) is een van de eerstelijnsbehandelingsmodaliteiten, samen met pneumatische verwijding en Heller-myotomie voor patiënten met achalasie. Endoscopisten, vooral stagiairs tijdens de leerfase, ondervinden vaak problemen met weefselvlakdissectie en selectieve myotomie tijdens het werken in de buurt van de oesofagogastrische overgang, met een verhoogd risico op onbedoeld letsel, onverwachte bloedingen en ontoereikende myotomie. Om de technische moeilijkheid te minimaliseren en de veiligheid van POEM te verbeteren, beschrijven we een protocol voor het gebruik van een schaarachtig mes voor de belangrijkste stappen van POEM, waaronder mucosale incisie, submucosale tunneling, myotomie en hemostase. De standaardtechnieken die worden gebruikt met het schaarachtige mes omvatten het grijpen van het doelweefsel en vervolgens dissectie of coagulatie. De bevestiging van de snijlijn na het grijpen verbetert de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van dissectie, wat vooral nuttig is voor de selectieve myotomie van de interne cirkelvormige spier. Ondertussen biedt het schaarachtige mes een verbeterd hemostatisch vermogen en maakt het hemostase en pre-coagulatie mogelijk zonder dat het apparaat wordt vervangen door een hemostatische tang. Evaluatie van de klinische uitkomsten bij drie patiënten die POEM met succes kregen met behulp van het schaarachtige mes, onthulde geen perioperatieve bijwerkingen. Bij de follow-up van 3 maanden behaalden alle patiënten klinisch succes met postoperatieve Eckardt-scores variërend van 0 tot 1. Kortom, het gebruik van een schaarachtig mes kan de technische moeilijkheid minimaliseren en de veiligheid van de POEM-procedures verbeteren, die geschikt kunnen zijn voor stagiairs tijdens de leerfase.
Introduction
Perorale endoscopische myotomie (POEM) is wereldwijd geaccepteerd als een van de eerstelijnsbehandelingsmodaliteiten, samen met pneumatische verwijding en Heller-myotomie voor patiënten met achalasie1. Tot op heden zijn de meeste POEM-procedures beperkt tot een paar grootschalige, gespecialiseerde centra. Eerdere studies hebben aangetoond dat zelfs operators die bekwaam zijn in laparoscopie of endoscopie een steile leercurve hebben wanneer ze POEM beginnen uit te voeren en een groter aantal gevallen is vereist om uitdagende situaties te beheersen en bijwerkingen te voorkomen 2,3. Tijdens POEM-procedures worden endoscopische naaldmessen het meest gebruikt voor zowel submucosale tunneling als myotomie, gecombineerd met hemostatische tangen voor het beheer van grote bloedvaten en actieve bloedingen. Vanwege de verminderde oesofagogastrische junctie (EGJ) ontspanning bij patiënten met achalasie, verhoogt de beperkte ruimte op het niveau van de EGJ echter de technische moeilijkheid van weefselvlakdissectie en selectieve myotomie met behulp van het naald-type mes. Bovendien kunnen operators die zich nog in de leerfase bevinden, minder bedreven zijn in het ruilen van de hemostatische tang voor bloedingscontrole, wat kan leiden tot slecht zicht en nog meer onbedoeld slijmvliesletsel.
In de POEM-procedures zijn verschillende endoscopische messen gebruikt voor betere manipulaties en veiligheidsprofielen 4,5. Het junior schaar-type mes (Stag-beetle Knife Jr.) met twee monopolaire messen die beide extern geïsoleerd zijn, is oorspronkelijk ontwikkeld voor nauwkeurige manipulaties in colorectale endoscopische submucosale dissectie (ESD)6. De standaardtechnieken die worden gebruikt met het schaarachtige mes omvatten het grijpen van het doelweefsel en vervolgens dissectie of coagulatie. Theoretisch zou weefselletsel veroorzaakt door onbedoelde beweging kunnen worden vermeden met een schaarachtig mes in vergelijking met een mes van het naaldtype7. Verschillende studies hebben de haalbaarheid en veiligheid aangetoond van het gebruik van het schaarachtige mes voor alle ESD-procedures, waaronder mucosale incisie, submucosale dissectie en hemostase 7,8. Ondertussen toonde een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie aan dat het schaarachtige mes de zelfvoltooiingspercentages van de stagiairs voor colorectale ESD9 aanzienlijk verbeterde. Er kan worden gespeculeerd dat deze voordelen van het schaarachtige mes een veiligere POEM-procedure kunnen bevorderen, vooral tijdens de vroege gevallen van de stagiair. Om de technische moeilijkheid te minimaliseren en de veiligheid van POEM te verbeteren, hebben we een protocol beschreven voor het gebruik van een schaarachtig mes voor de belangrijkste stappen van de POEM-procedure, waaronder mucosale incisie, submucosale tunneling, myotomie en hemostase. Drie patiënten met achalasie die POEM kregen met het schaarmes werden gepresenteerd om de haalbaarheid en klinische resultaten van dit protocol te evalueren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en het protocol werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van het First Affiliated Hospital van de Sun Yat-sen University.
1. Selectie van patiënten
- Diagnose van achalasie door klinische manifestaties en diagnostische tests (bariumoesofaggram, manometrie met hoge resolutie (HRM) en bovenste endoscopie)10: de aanwezigheid van symptomen zoals dysfagie, regurgitatie, pijn op de borst en gewichtsverlies; het "vogelbekpje" uiterlijk op barium slokdarmgram; verminderde ontspanning van de onderste slokdarmsfincter en afwezige peristaltiek op de resultaten van HRM; en het uitsluiten van maligniteit door bovenste endoscopie.
- Gebruik de volgende inclusiecriteria: diagnose van achalasie; Eckardt scoort11 > 3; leeftijd tussen 18-80 jaar; schriftelijke geïnformeerde toestemming voor POEM met behulp van het schaarmes.
- Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: coagulopathie en systemische aandoeningen die veilige algemene anesthesie uitsloten; zwangerschap; ulcerated oesofagitis.
2. Preoperatieve preparaten
- Dien 1 dag voor de POEM-procedure een vloeibaar dieet toe.
- Intraveneuze antibiotica (Cefazolin) en protonpompremmers (PPI's) toedienen 30 minuten vóór de inductie van anesthesie.
- Voer een bovenste endoscopie uit om eventuele restinhoud te aspirateren om het risico op aspiratie onmiddellijk vóór de inductie van anesthesie te verminderen.
- Dien algemene anesthesie (propofol) toe met endotracheale intubatie.
- Plaats de patiënt in rugligging.
3. Chirurgische techniek met een schaarachtig mes voor de POEM-procedure
OPMERKING: Zie figuur 1 voor de POEM-procedure met een schaarmes.
- Identificeer de EGJ aan de hand van de gepoetste en strakke uitstraling. Bevestig de verhoogde weerstand bij het manoeuvreren van de endoscoop door de EGJ. Noteer de locatie van de EGJ door de afstand tot de snijtanden te meten.
- Kies een injectiepunt 7 tot 9 cm proximaal aan de EGJ in de achterwand (de 5-6 uur positie) van de slokdarm. Injecteer zoutoplossing met methyleenblauw in de submucosale ruimte met een endoscopische injectienaald.
OPMERKING: Gebruik een uitgebreid proximaal injectiepunt voor patiënten met Chicago type III achalasie. - Maak een longitudinale slijmvliesincisie van 1,5 tot 2 cm met het schaarmes (endocu Q-modus: effect 3, duur 2, interval 4).
- Draai de messen van het schaarachtige mes evenwijdig aan de spierlaag. Grijp en ontleed vervolgens (endocut Q-modus: effect 3, duur 2, interval 4) het submucosa-weefsel om een submucosale tunnel te creëren naar een locatie 2 tot 3 cm onder de EGJ. Houd het dissectievlak dicht bij de spierlaag. Injecteer zoutoplossing met methyleenblauw in het submucosale weefsel om de werkruimte uit te breiden met tunnelprogressie.
- Bevestig de juiste submucosale tunnellengte door de blauwe verkleuring van het maagslijmvlies op het retroflexe zicht.
- Gebruik het schaarmes voor intraoperatieve vaatafdichtingen en bloedingscontroles (geforceerde stollingsmodus: effect 2, 50 W) zonder de hemostatische tang te veranderen.
- Begin de anterograde myotomie op ongeveer 2 cm distaal van de mucosale ingang. Selectief vastpakken en ontleden (endocu Q-modus: effect 3, duur 2, interval 4) de interne cirkelvormige spierbundel met het schaarachtige mes. Verleng de myotomie 2 tot 3 cm op de maagcardie.
- Na de voltooiing van myotomie, bevestig de soepele passage door de EGJ door de endoscoop opnieuw in het slokdarmlumen te plaatsen.
- Sluit de slijmvliesingang met endoclips.
4. Postoperatief beheer
- Neem patiënten op de intramurale afdeling op na de POEM-procedure voor observatie.
- Intraveneuze antibiotica toedienen gedurende 24 uur na de POEM-procedure. Ga door met de intraveneuze PPI's totdat ze worden ontslagen en schakel vervolgens over op de orale PPI's (enkelvoudige dosis) gedurende 6 weken.
- Start een vloeibaar dieet 24 uur na de POEM-procedure. Bij ontslag instrueer patiënten om zich gedurende 2 weken aan een zacht dieet te houden en vervolgens geleidelijk het normale dieet te hervatten.
5. Opvolging
- Plan een eerste follow-up door poliklinische bezoeken en telefonische interviews op 3 maanden na de operatie.
- Verkrijg tijdens het follow-upbezoek gestandaardiseerde vragenlijsten van patiënten, waaronder Eckardt-scores11, GerdQ-scores12, lichaamsgewicht en informatie over het gebruik van PPI's. Plan objectieve tests, waaronder HRM, barium slokdarm en bovenste endoscopie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
In vergelijking met het mes van het naaldtype maakt het schaarmes stolling en dissectie mogelijk na het grijpen van het doelweefsel. Ondertussen is het schaarmes uitgerust met een verbeterd hemostatisch vermogen dat vergelijkbaar is met een hemostatische tang en geïsoleerde coating buiten de twee messen (tabel 1). Drie patiënten met achalasie kregen POEM met het schaarmes in onze instelling. Sigmoïde slokdarm was aanwezig bij één patiënt. Eén patiënt had eerder pneumatische verwijding ondergaan. Technisch succes werd bereikt bij alle patiënten die geen perioperatieve bijwerkingen hadden. Alle bloedcontroles en vaatafdichtingen in de drie POEM-procedures werden beheerd door het schaarachtige mes zonder het gebruik van een hemostatische tang. De proceduretijd was respectievelijk 60, 45 en 40 minuten (tabel 2).
Bij de follow-up van 3 maanden behaalden alle patiënten klinisch succes met postoperatieve Eckardt-scores variërend van 0 tot 1. De postoperatieve HRM- en bariumoesofaggegevens toonden significante verlagingen van de lagere slokdarmsfincterdruk, 4 seconden geïntegreerde ontspanningsdruk en slokdarmdiameter. Eén patiënt had een endoscopische bevinding van laaggradige oesofagitis (Los Angeles graad A) zonder refluxsymptomen (tabel 3).
Figuur 1: De procedure van perorale endoscopische myotomie met behulp van het schaarachtige mes. (A) Een afbeelding van de strakke EGJ vóór POEM. (B) Na submucosale injectie werd het slijmvlies in de achterste slokdarmwand ingesneden door het schaarmes. (C) Een submucosale tunnel werd gemaakt met behulp van het schaarachtige mes. (D) De selectieve myotomie van de interne cirkelvormige spier werd uitgevoerd met behulp van het schaarachtige mes. (E) De mucosale ingang werd afgesloten met endoclips. (F) Een beeld van de ontspannen EGJ na POEM. EGJ, oesofagogastrische overgang; GEDICHT, perorale endoscopische myotomie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Parameters | Schaarachtig mes | Mes van het naaldtype |
| Structuur | Schaartype met een tanglengte van 3,5 mm en een maximale open breedte van 4,5 mm | Naaldtype met lengtes tussen 1,5 en 4,5 mm |
| Isolerende coating | Geïsoleerde coating buiten de twee bladen | Nee |
| Dissectietechniek | Pak het weefsel vast voordat het wordt gedissectie | Haak het weefsel voor de dissectie |
| Hemostatisch vermogen | Verbeterde hemostatische capaciteit vergelijkbaar met hemostatische tangen | Meestal gecombineerd met het gebruik van hemostatische tang |
| Waterstraalinjectiefunctie | Nee | Uitgerust met enkele geavanceerde naald-type messen |
Tabel 1: De kenmerken van het schaarmes in vergelijking met het naaldmes.
| Parameters | Patiënt 1 | Patiënt 2 | Patiënt 3 |
| Leeftijd (jaar) | 62 | 52 | 26 |
| Geslacht | Mannelijk | Mannelijk | Mannelijk |
| Body mass index (Kg/m2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| Duur van de ziekte (maand) | 60 | 24 | 120 |
| Chicago classificatie |  |
 |
 |
| Sigmoid type | Nee | Ja | Nee |
| Vorige therapie | Nee | Nee | Pneumatische dilatatie |
| Lengte van de myotomie (cm) | 9 | 7 | 8 |
| Oesofageale | 6 | 5 | 6 |
| Gastrisch | 3 | 2 | 2 |
| Proceduretijd (min) | 60 | 45 | 40 |
| Hemostatisch tanggebruik | Nee | Nee | Nee |
| Duur van het postoperatieve ziekenhuisverblijf (dag) | 3 | 3 | 3 |
| PERIOPERATIEVE bijwerkingen | Nee | Nee | Nee |
Tabel 2: Details van patiëntkenmerken en POEM-procedures.
| Parameters | Patiënt 1 | Patiënt 2 | Patiënt 3 |
| Gewichtstoename (Kg) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| Eckardt scoren | |||
| Pre-GEDICHT | 7 | 8 | 5 |
| Post-GEDICHT | 0 | 0 | 1 |
| GerdQ scoren | 6 | 6 | 6 |
| Gebruik van protonpompremmers | Nee | Nee | Nee |
| Lagere slokdarmsfincterdruk (mmHg) | |||
| Pre-GEDICHT | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| Post-GEDICHT | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| Geïntegreerde ontspanningsdruk van 4 seconden (mmHg) | |||
| Pre-GEDICHT | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| Post-GEDICHT | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| Slokdarmdiameter op bariumoesofarmgram (cm) | |||
| Pre-GEDICHT | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| Post-GEDICHT | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| Oesofagitis bij postoperatieve endoscopie | La-A | Nee | Nee |
Tabel 3: Klinische uitkomsten van POEM met behulp van het schaarachtige mes bij follow-up van 3 maanden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Als een evoluerende endoscopische chirurgische behandeling voor achalasie, vereist POEM zowel geavanceerde endoscopische vaardigheden als kennis van de chirurgische anatomie. Een recente studie toonde aan dat POEM wordt geleverd met een aanzienlijke leercurve die het risico op technisch falen, bijwerkingen en klinisch falen verhoogt2. Endoscopisten, vooral stagiairs die hun leerfase niet hebben voltooid, ondervinden vaak problemen bij nauwkeurige manipulaties van het endoscopische mes tijdens het werken in de buurt van de EGJ met beperkte werkruimte en minder verschillende weefselvlakken. Dit kan leiden tot onbedoeld letsel, onverwachte bloedingen en onvoldoende myotomie.
Endoscopische naaldachtige messen worden gebruikt sinds de ontwikkeling van POEM. Het gebruik van het naaldmes vereist echter geavanceerde endoscopische technieken om een veilige en adequate selectieve myotomie te bereiken, terwijl extra hemostatische tangen vaak nodig zijn voor het beheer van grote bloedvaten en actieve bloedingen. In tegenstelling tot het naald-type mes, maakt het schaar-type mes coagulatie en dissectie mogelijk na het grijpen van het doelweefsel. De bevestiging van de snijlijn na het grijpen verbetert de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van dissectie en minimaliseert het risico op weefselbeschadiging, wat vooral nuttig was voor de selectieve myotomie van de interne cirkelvormige spier. Bovendien kan het schaarmes functioneren als hemostatische tang en maakt het precoagulatie en hemostase mogelijk zonder vervanging van het apparaat. In de drie POEM-procedures die hier worden gerapporteerd, werden alle hemostase- en vaatafdichtingen bereikt door het schaarachtige mes zonder de hemostatische tang te gebruiken. Bovendien heeft de punt van het schaarachtige mes ook het rotatievermogen en een geïsoleerde externe coating. Het rotatievermogen bood endoscopisten een hoge flexibiliteit voor manipulaties, zelfs op het niveau van de EGJ, terwijl de geïsoleerde externe coating van de twee bladen het omliggende weefsel kon beschermen tegen thermische schade.
De juiste selectie van endoscopische apparaten is essentieel voor een veilige en effectieve POEM-procedure. De vaardigheden van de operators en patiëntkenmerken waren twee belangrijke factoren om rekening mee te houden bij de selectie van apparaten. De kenmerken van het schaarmes zijn nuttig om de technische moeilijkheid te minimaliseren en de veiligheid van de POEM-procedures te verbeteren, waardoor het een geschikt apparaat is voor de cursisten tijdens de leercurvefase. Onder toezicht van endoscopische specialisten kunnen stagiairs mondelinge overeenstemming bereiken over de snijlijn van het schaarachtige mes vóór de volgende dissectie. Bovendien heeft het schaarachtige mes een beter hemostatisch vermogen en kan het worden gebruikt als vervanging voor extra hemostatische tangen. Het schaarmes kan dus geschikt zijn in situaties waarin een hoog risico op intraoperatieve bloedingen wordt voorspeld, zoals bij patiënten die bloedplaatjesaggregatieremmers of antistollingstherapie krijgen.
Eerdere studies hebben de haalbaarheid aangetoond van het gebruik van het schaarachtige mes voor myotomie tijdens POEM-procedures, terwijl er nog extra apparaten nodig waren voor mucosale incisie en submucosale tunneling 13,14. Het huidige protocol beschrijft onze ervaring met het gebruik van het schaarachtige mes bij het assisteren van de hele POEM-procedure. In vergelijking met een met waterstraal uitgerust naaldmes is het schaarmes echter minder efficiënt in submucosale tunneling en mucosale incisie, wat een uitwisseling van accessoires voor submucosale injectie en een goede samenwerking tussen de endoscopist en de assistent vereist. In technisch uitdagende gevallen met submucosale fibrose wordt het gecombineerde gebruik van een mes van het naaldtype (bij voorkeur uitgerust met een waterstraalfunctie) aanbevolen wanneer het schaarachtige mes alleen mogelijk niet effectief is in het ontleden van fibrotisch weefsel. Wat betreft de oriëntatie van myotomie, bestaand bewijs toonde aan dat de anterieure en posterieure myotomie in POEM vergelijkbare klinische resultaten hebben in termen van klinisch succes, GERD na de procedure en bijwerkingen15, terwijl de posterieure benadering een betere uitlijning van de endoscopische accessoires met het werkkanaal van de endoscoop mogelijk maakt. Het gebruik van het schaarachtige mes voor posterieure POEM in dit protocol kan nuttig zijn om de technische moeilijkheid te minimaliseren.
Er zijn verschillende beperkingen in de huidige studie. Ten eerste toonde de huidige studie onze eerste ervaring met het gebruik van het schaarachtige mes voor POEM met een relatief kleine steekproefomvang en follow-up op korte termijn. De gunstige uitkomsten moeten nog verder worden gevalideerd. Ten tweede waren er geen directe vergelijkingsgegevens tussen het schaarachtige mes en andere naaldachtige messen. Daarom zijn toekomstige gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken gerechtvaardigd om de veiligheid, werkzaamheid en leercurve voor POEM te evalueren met behulp van het mes van het snijsnijdertype in vergelijking met het mes van het naaldtype.
Kortom, het gebruik van het schaarmes kan de technische moeilijkheid minimaliseren en de veiligheid van de POEM-procedures verbeteren, die geschikt kunnen zijn voor stagiairs tijdens de leercurvefase. Toekomstige grote gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken zijn nodig om de veiligheid, werkzaamheid en leercurve van het gebruik van het schaarachtige mes voor POEM in vergelijking met conventionele messen te bevestigen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Dit onderzoek werd niet ondersteund door subsidies.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
