Gebruik van het schaarmes tijdens de perorale endoscopie myotomieprocedure voor de behandeling van achalasie
Summary
Om de technische moeilijkheid te minimaliseren en de veiligheid van perorale endoscopische myotomie (POEM) te verbeteren, beschrijven we een protocol voor het gebruik van een schaarachtig mes voor de belangrijkste stappen van POEM, waaronder mucosale incisie, submucosale tunneling, myotomie en hemostase.
Abstract
Perorale endoscopische myotomie (POEM) is een van de eerstelijnsbehandelingsmodaliteiten, samen met pneumatische verwijding en Heller-myotomie voor patiënten met achalasie. Endoscopisten, vooral stagiairs tijdens de leerfase, ondervinden vaak problemen met weefselvlakdissectie en selectieve myotomie tijdens het werken in de buurt van de oesofagogastrische overgang, met een verhoogd risico op onbedoeld letsel, onverwachte bloedingen en ontoereikende myotomie. Om de technische moeilijkheid te minimaliseren en de veiligheid van POEM te verbeteren, beschrijven we een protocol voor het gebruik van een schaarachtig mes voor de belangrijkste stappen van POEM, waaronder mucosale incisie, submucosale tunneling, myotomie en hemostase. De standaardtechnieken die worden gebruikt met het schaarachtige mes omvatten het grijpen van het doelweefsel en vervolgens dissectie of coagulatie. De bevestiging van de snijlijn na het grijpen verbetert de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van dissectie, wat vooral nuttig is voor de selectieve myotomie van de interne cirkelvormige spier. Ondertussen biedt het schaarachtige mes een verbeterd hemostatisch vermogen en maakt het hemostase en pre-coagulatie mogelijk zonder dat het apparaat wordt vervangen door een hemostatische tang. Evaluatie van de klinische uitkomsten bij drie patiënten die POEM met succes kregen met behulp van het schaarachtige mes, onthulde geen perioperatieve bijwerkingen. Bij de follow-up van 3 maanden behaalden alle patiënten klinisch succes met postoperatieve Eckardt-scores variërend van 0 tot 1. Kortom, het gebruik van een schaarachtig mes kan de technische moeilijkheid minimaliseren en de veiligheid van de POEM-procedures verbeteren, die geschikt kunnen zijn voor stagiairs tijdens de leerfase.
Introduction
Perorale endoscopische myotomie (POEM) is wereldwijd geaccepteerd als een van de eerstelijnsbehandelingsmodaliteiten, samen met pneumatische verwijding en Heller-myotomie voor patiënten met achalasie1. Tot op heden zijn de meeste POEM-procedures beperkt tot een paar grootschalige, gespecialiseerde centra. Eerdere studies hebben aangetoond dat zelfs operators die bekwaam zijn in laparoscopie of endoscopie een steile leercurve hebben wanneer ze POEM beginnen uit te voeren en een groter aantal gevallen is vereist om uitdagende situaties te beheersen en bijwerkingen te voorkomen 2,3. Tijdens POEM-procedures worden endoscopische naaldmessen het meest gebruikt voor zowel submucosale tunneling als myotomie, gecombineerd met hemostatische tangen voor het beheer van grote bloedvaten en actieve bloedingen. Vanwege de verminderde oesofagogastrische junctie (EGJ) ontspanning bij patiënten met achalasie, verhoogt de beperkte ruimte op het niveau van de EGJ echter de technische moeilijkheid van weefselvlakdissectie en selectieve myotomie met behulp van het naald-type mes. Bovendien kunnen operators die zich nog in de leerfase bevinden, minder bedreven zijn in het ruilen van de hemostatische tang voor bloedingscontrole, wat kan leiden tot slecht zicht en nog meer onbedoeld slijmvliesletsel.
In de POEM-procedures zijn verschillende endoscopische messen gebruikt voor betere manipulaties en veiligheidsprofielen 4,5. Het junior schaar-type mes (Stag-beetle Knife Jr.) met twee monopolaire messen die beide extern geïsoleerd zijn, is oorspronkelijk ontwikkeld voor nauwkeurige manipulaties in colorectale endoscopische submucosale dissectie (ESD)6. De standaardtechnieken die worden gebruikt met het schaarachtige mes omvatten het grijpen van het doelweefsel en vervolgens dissectie of coagulatie. Theoretisch zou weefselletsel veroorzaakt door onbedoelde beweging kunnen worden vermeden met een schaarachtig mes in vergelijking met een mes van het naaldtype7. Verschillende studies hebben de haalbaarheid en veiligheid aangetoond van het gebruik van het schaarachtige mes voor alle ESD-procedures, waaronder mucosale incisie, submucosale dissectie en hemostase 7,8. Ondertussen toonde een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie aan dat het schaarachtige mes de zelfvoltooiingspercentages van de stagiairs voor colorectale ESD9 aanzienlijk verbeterde. Er kan worden gespeculeerd dat deze voordelen van het schaarachtige mes een veiligere POEM-procedure kunnen bevorderen, vooral tijdens de vroege gevallen van de stagiair. Om de technische moeilijkheid te minimaliseren en de veiligheid van POEM te verbeteren, hebben we een protocol beschreven voor het gebruik van een schaarachtig mes voor de belangrijkste stappen van de POEM-procedure, waaronder mucosale incisie, submucosale tunneling, myotomie en hemostase. Drie patiënten met achalasie die POEM kregen met het schaarmes werden gepresenteerd om de haalbaarheid en klinische resultaten van dit protocol te evalueren.
Protocol
Representative Results
Discussion
Als een evoluerende endoscopische chirurgische behandeling voor achalasie, vereist POEM zowel geavanceerde endoscopische vaardigheden als kennis van de chirurgische anatomie. Een recente studie toonde aan dat POEM wordt geleverd met een aanzienlijke leercurve die het risico op technisch falen, bijwerkingen en klinisch falen verhoogt2. Endoscopisten, vooral stagiairs die hun leerfase niet hebben voltooid, ondervinden vaak problemen bij nauwkeurige manipulaties van het endoscopische mes tijdens het …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Dit onderzoek werd niet ondersteund door subsidies.
Materials
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
