Summary
Para minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança da miotomia endoscópica peroral (POEM), descrevemos um protocolo para o uso de uma faca tipo tesoura para as principais etapas do POEM, incluindo incisão mucosa, tunelamento submucoso, miotomia e hemostasia.
Abstract
A miotomia endoscópica peroral (POEM) é uma das modalidades de tratamento de primeira linha, juntamente com dilatação pneumática e miotomia de Heller para pacientes com acalasia. Os endoscopistas, especialmente os estagiários durante a fase de aprendizagem, geralmente enfrentam dificuldade na dissecção do plano tecidual e miotomia seletiva enquanto trabalham perto da junção esofagogástrica, com riscos aumentados de lesão inadvertida, sangramento inesperado e miotomia inadequada. Para minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança do POEM, descrevemos um protocolo para o uso de uma faca tipo tesoura para as principais etapas do POEM, incluindo incisão mucosa, tunelamento submucoso, miotomia e hemostasia. As técnicas padrão usadas com a faca do tipo tesoura envolvem agarrar o tecido alvo e, em seguida, dissecção ou coagulação. A confirmação da linha de corte após a preensão melhora a precisão e a confiabilidade da dissecção, o que é particularmente útil para a miotomia seletiva do músculo circular interno. Enquanto isso, a faca do tipo tesoura fornece maior capacidade hemostática e permite hemostasia e pré-coagulação sem que o dispositivo troque por pinça hemostática. A avaliação dos desfechos clínicos em três pacientes que receberam com sucesso POEM usando a faca tipo tesoura não revelou eventos adversos perioperatórios. No seguimento de 3 meses, todos os pacientes obtiveram sucesso clínico com escores de Eckardt pós-operatórios variando de 0 a 1. Em conclusão, o uso de uma faca tipo tesoura poderia minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança dos procedimentos POEM, que podem ser adequados para os estagiários durante a fase de aprendizagem.
Introduction
A miotomia endoscópica peroral (POEM) tem ganhado aceitação mundial como uma das modalidades de tratamento de primeira linha, juntamente com a dilatação pneumática e a miotomia de Heller para pacientes com acalásia1. Até o momento, a maioria dos procedimentos POEM foi confinada a alguns centros especializados de alto volume. Estudos prévios mostraram que mesmo operadores habilidosos em laparoscopia ou endoscopia apresentam uma curva de aprendizado acentuada quando estão começando a realizar POEM e um maior volume de casos é necessário para gerenciar situações desafiadoras e prevenir eventos adversos 2,3. Durante os procedimentos POEM, as facas endoscópicas com agulhas são mais comumente usadas tanto para tunelamento submucoso quanto para miotomia, combinadas com pinça hemostática para o manejo de grandes vasos e sangramento ativo. No entanto, devido ao relaxamento da junção esofagogástrica prejudicada (EGJ) em pacientes com acalasia, o espaço limitado ao nível da EGJ aumenta a dificuldade técnica da dissecção do plano tecidual e da miotomia seletiva usando a faca tipo agulha. Além disso, os operadores que ainda estão na fase de aprendizado podem ser menos proficientes na troca da pinça hemostática pelo controle do sangramento, o que pode levar à baixa visibilidade e ainda mais lesão inadvertida da mucosa.
Diversas facas endoscópicas têm sido utilizadas nos procedimentos POEM para melhores manipulações e perfis de segurança 4,5. A faca júnior do tipo tesoura (Stag-beetle Knife Jr.) com duas lâminas monopolares que são ambas isoladas externamente foi originalmente desenvolvida para manipulações precisas na dissecção endoscópica colorretal da submucosa (ESD)6. As técnicas padrão usadas com a faca do tipo tesoura envolvem agarrar o tecido alvo e, em seguida, dissecção ou coagulação. Teoricamente, a lesão tecidual causada por movimento não intencional poderia ser evitada com uma faca do tipo tesoura em comparação com uma faca do tipo agulha7. Diversos estudos têm demonstrado a viabilidade e a segurança do uso da faca tipo tesoura para todos os procedimentos de ESD, incluindo incisão mucosa, dissecção submucosa e hemostasia 7,8. Enquanto isso, um recente ensaio clínico randomizado e controlado mostrou que a faca do tipo tesoura melhorou significativamente as taxas de auto-conclusão dos estagiários para ESD colorretal9. Pode-se especular que essas vantagens da faca tipo tesoura podem promover um procedimento POEM mais seguro, especialmente durante os primeiros casos do estagiário. Para minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança do POEM, descrevemos um protocolo para o uso de uma faca tipo tesoura para as principais etapas do procedimento POEM, incluindo incisão mucosa, tunelamento submucoso, miotomia e hemostasia. Três pacientes com acalásia que receberam POEM usando a faca tipo tesoura foram apresentados para avaliar a viabilidade e os desfechos clínicos deste protocolo.
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Protocol
O protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e o protocolo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen.
1. Seleção de pacientes
- Diagnosticar a acalasia por manifestações clínicas e testes diagnósticos (esofaggrama de bário, manometria de alta resolução (FCM) e endoscopia digestiva alta)10: presença de sintomas como disfagia, regurgitação, dor torácica e perda de peso; a aparência de "bico de pássaro" no esofagrama de bário; relaxamento prejudicado do esfíncter esofágico inferior e peristaltismo ausente nos resultados da FCM; e descartando malignidade por endoscopia digestiva alta.
- Utilizar os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico de acalasia; Eckardt marcou11 > 3; idade entre 18-80 anos; consentimento informado por escrito para POEM usando a faca tipo tesoura.
- Utilizar os seguintes critérios de exclusão: coagulopatia e distúrbios sistêmicos que impediam anestesia geral segura; gravidez; esofagite ulcerada.
2. Preparações pré-operatórias
- Administrar uma dieta líquida apenas 1 dia antes do procedimento POEM.
- Administrar antibióticos intravenosos (cefazolina) e inibidores da bomba de prótons (IBPs) 30 min antes da indução da anestesia.
- Realize uma endoscopia digestiva alta para aspirar qualquer conteúdo residual para reduzir o risco de aspiração imediatamente antes da indução da anestesia.
- Administrar anestesia geral (propofol) com intubação endotraqueal.
- Coloque o paciente em decúbito dorsal.
3. Técnica cirúrgica com faca tipo tesoura para o procedimento POEM
NOTA: Consulte a Figura 1 para o procedimento POEM usando uma faca do tipo tesoura.
- Identifique o EGJ pela aparência enrugada e apertada. Confirme o aumento da resistência ao manobrar o endoscópio através do EGJ. Observe a localização do EGJ medindo a distância dos incisivos.
- Escolha um ponto de injeção de 7 a 9 cm proximal ao EGJ na parede posterior (a posição das 5-6 horas) do esôfago. Injete solução salina com azul de metileno no espaço submucoso com uma agulha de injeção endoscópica.
NOTA: Use um ponto de injeção proximal estendido para pacientes com acalasia tipo III de Chicago. - Faça uma incisão longitudinal da mucosa de 1,5 a 2 cm com a faca tipo tesoura (modo Q endocut: efeito 3, duração 2, intervalo 4).
- Gire as lâminas da faca do tipo tesoura paralelas à camada muscular. Em seguida, segure e disseque (modo Q endocut: efeito 3, duração 2, intervalo 4) o tecido submucoso para criar um túnel submucoso para um local de 2 a 3 cm abaixo do EGJ. Mantenha o plano de dissecção perto da camada muscular. Injete solução salina com azul de metileno no tecido submucoso para expandir o espaço de trabalho com a progressão do túnel.
- Confirme o comprimento adequado do túnel submucoso pela descoloração azul da mucosa gástrica na vista retroflexa.
- Use a faca tipo tesoura para vedação intraoperatória dos vasos e controles de sangramento (modo de coagulação forçada: efeito 2, 50 W) sem alterar a pinça hemostática.
- Iniciar a miotomia anterógrada em aproximadamente 2 cm distal à entrada da mucosa. Agarre e disseque seletivamente (modo Q endocut: efeito 3, duração 2, intervalo 4) o feixe muscular circular interno com a faca tipo tesoura. Estenda a miotomia de 2 a 3 cm sobre a cárdia gástrica.
- Após a conclusão da miotomia, confirme a passagem suave através da EGJ reinserindo o endoscópio no lúmen esofágico.
- Feche a entrada da mucosa com endoclipes.
4. Manejo pós-operatório
- Admitir pacientes na enfermaria de internação após o procedimento POEM para observação.
- Administrar antibióticos intravenosos por 24 h após o procedimento POEM. Continue os IBPs intravenosos até a alta e, em seguida, mude para os IBPs orais (dose única) por 6 semanas.
- Inicie uma dieta líquida 24 h após o procedimento POEM. Na alta, instrua os pacientes a aderir a uma dieta suave por 2 semanas e, em seguida, retomar a dieta regular gradualmente.
5. Acompanhamento
- Agende um acompanhamento inicial por meio de consultas ambulatoriais e entrevistas telefônicas aos 3 meses de pós-operatório.
- Na visita de acompanhamento, obtenha questionários padronizados dos pacientes, incluindo escores de Eckardt11, escores de GerdQ12, peso corporal e informações sobre o uso de IBPs. Agende testes objetivos, incluindo GRH, esofagama de bário e endoscopia digestiva alta.
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Representative Results
Em comparação com a faca do tipo agulha, a faca do tipo tesoura permite a coagulação e a dissecção após a captura do tecido alvo. Enquanto isso, a faca do tipo tesoura é equipada com uma capacidade hemostática aprimorada semelhante à pinça hemostática e revestimento isolado externo das duas lâminas (Tabela 1). Três pacientes com acalasia receberam POEM com a faca tipo tesoura em nossa instituição. Esôfago sigmoide estava presente em um paciente. Um paciente havia sido previamente submetido a dilatação pneumática. O sucesso técnico foi alcançado em todos os pacientes sem ocorrência de eventos adversos perioperatórios. Todos os controles de sangramento e vedação dos vasos nos três procedimentos POEM foram manejados pela faca tipo tesoura sem o uso de pinça hemostática. O tempo de procedimento foi de 60, 45 e 40 min, respectivamente (Tabela 2).
No seguimento de 3 meses, todos os pacientes obtiveram sucesso clínico com escores de Eckardt pós-operatórios variando de 0 a 1. Os dados pós-operatórios de HRM e esofagrama de bário mostraram reduções significativas na pressão do esfíncter esofágico inferior, pressão de relaxamento integrado de 4 segundos e diâmetro esofágico. Um paciente apresentou achado endoscópico de esofagite de baixo grau (grau A de Los Angeles) sem sintomas de refluxo (Tabela 3).
Figura 1: O procedimento de miotomia endoscópica peroral usando a faca tipo tesoura . (A) Uma imagem do EGJ apertado antes do POEM. (B) Após a injeção submucosa, a mucosa da parede esofágica posterior foi incisada pela faca tipo tesoura. (C) Um túnel submucoso foi criado com a faca tipo tesoura. (D) A miotomia seletiva do músculo circular interno foi realizada com a faca tipo tesoura. (E) A entrada da mucosa foi fechada com endoclipes. (F) Uma imagem do EGJ relaxado após POEMA. EGJ, junção esofagogástrica; POEMA, miotomia endoscópica peroral. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Parâmetros | Faca tipo tesoura | Faca tipo agulha |
| Estrutura | Tipo tesoura com um comprimento de pinça de 3,5 mm e uma largura aberta máxima de 4,5 mm | Tipo agulha com comprimentos que variam entre 1,5 e 4,5 mm |
| Revestimento isolante | Revestimento isolado externo das duas lâminas | Não |
| Técnica de dissecção | Agarre o tecido antes da dissecção | Enganche o tecido antes da dissecção |
| Capacidade hemostática | Capacidade hemostática aprimorada semelhante à pinça hemostática | Geralmente combinado com o uso de pinça hemostática |
| Função de injeção por jato de água | Não | Equipado com algumas facas avançadas do tipo agulha |
Tabela 1: As características da faca tipo tesoura em comparação com a faca tipo agulha.
| Parâmetros | Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 |
| Idade (ano) | 62 | 52 | 26 |
| Gênero | Macho | Macho | Macho |
| Índice de massa corporal (Kg/m2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| Duração da doença (mês) | 60 | 24 | 120 |
| Classificação de Chicago |  |
 |
 |
| Tipo sigmoide | Não | Sim | Não |
| Terapia prévia | Não | Não | Dilatação pneumática |
| Comprimento da miotomia (cm) | 9 | 7 | 8 |
| Esofágico | 6 | 5 | 6 |
| Gástrico | 3 | 2 | 2 |
| Tempo de procedimento (min) | 60 | 45 | 40 |
| Uso de pinça hemostática | Não | Não | Não |
| Tempo de internação pós-operatória (dia) | 3 | 3 | 3 |
| Eventos adversos perioperatórios | Não | Não | Não |
Tabela 2: Detalhes das características do paciente e procedimentos POEM.
| Parâmetros | Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 |
| Peso ganho (Kg) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| Pontuação de Eckardt | |||
| Pré-POEM | 7 | 8 | 5 |
| Pós-POEM | 0 | 0 | 1 |
| Pontuação GerdQ | 6 | 6 | 6 |
| Uso de inibidores da bomba de prótons | Não | Não | Não |
| Pressão do esfíncter esofágico inferior (mmHg) | |||
| Pré-POEM | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| Pós-POEM | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| Pressão de relaxamento integrada de 4 segundos (mmHg) | |||
| Pré-POEM | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| Pós-POEM | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| Diâmetro esofágico no esofagrama de bário (cm) | |||
| Pré-POEM | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| Pós-POEM | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| Esofagite na endoscopia pós-operatória | LA-A | Não | Não |
Tabela 3: Desfechos clínicos do POEM com a faca tipo tesoura aos 3 meses de seguimento.
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Discussion
Como um tratamento cirúrgico endoscópico em evolução para a acalásia, o POEM requer habilidades endoscópicas avançadas e conhecimento da anatomia cirúrgica. Um estudo recente demonstrou que o POEM vem com uma curva de aprendizado considerável que aumenta o risco de falha técnica, eventos adversos e falha clínica2. Os endoscopistas, especialmente os estagiários que não completaram sua fase de aprendizado, geralmente enfrentam dificuldade em manipulações precisas da faca endoscópica enquanto trabalham perto do EGJ com espaço de trabalho limitado e planos de tecido menos distintos. Isso pode resultar em lesão inadvertida, sangramento inesperado e miotomia inadequada.
Facas endoscópicas do tipo agulha têm sido usadas desde o desenvolvimento do POEM. No entanto, o uso da faca do tipo agulha requer técnicas endoscópicas avançadas para alcançar uma miotomia seletiva segura e adequada, enquanto pinças hemostáticas adicionais são frequentemente necessárias para o manejo de grandes vasos e sangramento ativo. Ao contrário da faca do tipo agulha, a faca do tipo tesoura permite a coagulação e a dissecção depois de agarrar o tecido alvo. A confirmação da linha de corte após a preensão melhora a precisão e a confiabilidade da dissecção e minimiza o risco de lesão tecidual, o que foi particularmente útil para a miotomia seletiva do músculo circular interno. Além disso, a faca do tipo tesoura pode funcionar como pinça hemostática e permite a pré-coagulação e hemostasia sem substituição do dispositivo. Nos três procedimentos POEM aqui relatados, todas as hemostasias e vedações de vasos foram obtidas pela faca tipo tesoura sem o uso da pinça hemostática. Além disso, a ponta da faca do tipo tesoura também tem a capacidade de rotação e um revestimento externo isolado. A capacidade de rotação oferecia aos endoscopistas alta flexibilidade para manipulações, mesmo no nível do EGJ, enquanto o revestimento externo isolado das duas lâminas poderia proteger o tecido circundante de danos térmicos.
A seleção apropriada de dispositivos endoscópicos é essencial para um procedimento POEM seguro e eficaz. As habilidades dos operadores e as características dos pacientes foram dois fatores importantes a serem considerados na seleção dos dispositivos. As características da faca tipo tesoura são úteis para minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança dos procedimentos POEM, o que a torna um dispositivo apropriado para os formandos durante a fase de curva de aprendizagem. Sob a supervisão de especialistas endoscópicos, os estagiários podem obter um acordo verbal sobre a linha de corte da faca do tipo tesoura antes da próxima dissecção. Além disso, a faca do tipo tesoura tem melhor capacidade hemostática e pode ser usada como substituta de pinças hemostáticas adicionais. Assim, a faca do tipo tesoura pode ser adequada em situações em que um alto risco de sangramento intraoperatório é previsto, como em pacientes em terapia antiplaquetária ou anticoagulante.
Estudos prévios mostraram a viabilidade do uso da faca tipo tesoura para miotomia durante procedimentos POEM, enquanto dispositivos adicionais ainda eram necessários para incisão mucosa e tunelamento submucoso13,14. O presente protocolo descreve nossa experiência com o uso da faca tipo tesoura no auxílio a todo o procedimento POEM. No entanto, em comparação com a faca do tipo agulha equipada com jato de água, a faca do tipo tesoura é menos eficiente no tunelamento submucoso e na incisão da mucosa, o que requer uma troca de acessórios para injeção submucosa e boa cooperação entre o endoscopista e o assistente. Em casos tecnicamente desafiadores com fibrose submucosa, o uso combinado de uma faca do tipo agulha (de preferência equipada com uma função de jato de água) é recomendado quando a faca do tipo tesoura sozinha pode não ser eficaz na dissecação do tecido fibrótico. Quanto à orientação da miotomia, evidências existentes mostraram que a miotomia anterior e posterior no POEM tem desfechos clínicos comparáveis em termos de sucesso clínico, DRGE pós-procedimento e eventos adversos15, enquanto a abordagem posterior permite um melhor alinhamento dos acessórios endoscópicos com o canal de trabalho do endoscópio. O uso da faca tipo tesoura para POEM posterior neste protocolo pode ser útil para minimizar a dificuldade técnica.
Existem várias limitações no presente estudo. Primeiramente, o presente estudo mostrou nossa experiência inicial de uso da faca tipo tesoura para POEM com um tamanho de amostra relativamente pequeno e seguimento de curto prazo. Os resultados favoráveis ainda precisam de validação adicional. Em segundo lugar, não houve dados de comparação direta entre a faca do tipo tesoura e outras facas do tipo agulha. Portanto, futuros ensaios clínicos randomizados e controlados são necessários para avaliar a segurança, a eficácia e a curva de aprendizado do POEM usando a faca do tipo tesoura em comparação com a faca do tipo agulha.
Em conclusão, o uso da faca tipo tesoura poderia minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança dos procedimentos POEM, que podem ser adequados para os estagiários durante a fase de curva de aprendizado. Futuros grandes ensaios clínicos randomizados e controlados são necessários para confirmar a segurança, a eficácia e a curva de aprendizado do uso da faca do tipo tesoura para POEM em comparação com as facas convencionais.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Esta pesquisa não foi apoiada por nenhuma subvenção.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
