Summary
Per ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza della miotomia endoscopica perorale (POEM), descriviamo un protocollo per l'utilizzo di un coltello a forbice per le fasi principali di POEM, tra cui incisione mucosa, tunneling sottomucoso, miotomia ed emostasi.
Abstract
La miotomia endoscopica perorale (POEM) è una delle modalità di trattamento di prima linea insieme alla dilatazione pneumatica e alla miotomia di Heller per i pazienti con acalasia. Gli endoscopisti, in particolare i tirocinanti durante la fase di apprendimento, affrontano comunemente difficoltà nella dissezione del piano tissutale e nella miotomia selettiva mentre lavorano vicino alla giunzione esofagogastrica, con maggiori rischi di lesioni involontarie, sanguinamento imprevisto e miotomia inadeguata. Per ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza di POEM, descriviamo un protocollo per l'utilizzo di un coltello a forbice per le fasi principali di POEM, tra cui incisione mucosa, tunneling sottomucoso, miotomia ed emostasi. Le tecniche standard utilizzate con il coltello a forbice comportano la presa del tessuto bersaglio e quindi la dissezione o la coagulazione. La conferma della linea di taglio dopo la presa migliora la precisione e l'affidabilità della dissezione, che è particolarmente utile per la miotomia selettiva del muscolo circolare interno. Nel frattempo, il coltello a forbice offre una maggiore capacità emostatica e consente l'emostasi e la precoagulazione senza lo scambio del dispositivo con una pinza emostatica. La valutazione degli esiti clinici in tre pazienti che hanno ricevuto con successo POEM utilizzando il coltello a forbice non ha rivelato eventi avversi perioperatori. Al follow-up di 3 mesi, tutti i pazienti hanno raggiunto il successo clinico con punteggi di Eckardt postoperatori compresi tra 0 e 1. In conclusione, l'uso di un coltello a forbice potrebbe ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza delle procedure POEM, che possono essere adatte ai tirocinanti durante la fase di apprendimento.
Introduction
La miotomia endoscopica perorale (POEM) ha ottenuto l'accettazione in tutto il mondo come una delle modalità di trattamento di prima linea insieme alla dilatazione pneumatica e alla miotomia di Heller per i pazienti con acalasia1. Ad oggi, la maggior parte delle procedure POEM sono state limitate a pochi centri specializzati ad alto volume. Studi precedenti hanno dimostrato che anche gli operatori esperti in laparoscopia o endoscopia hanno una curva di apprendimento ripida quando iniziano a eseguire POEM ed è necessario un volume maggiore di casi per gestire situazioni difficili e prevenire eventi avversi 2,3. Durante le procedure POEM, i coltelli ad ago endoscopici sono più comunemente usati sia per il tunneling sottomucoso che per la miotomia, combinati con pinze emostatiche per la gestione di grandi vasi e sanguinamento attivo. Tuttavia, a causa del rilassamento alterato della giunzione esofagogastrica (EGJ) nei pazienti con acalasia, lo spazio limitato a livello dell'EGJ aumenta la difficoltà tecnica della dissezione del piano tissutale e della miotomia selettiva utilizzando il coltello ad ago. Inoltre, gli operatori che sono ancora nella fase di apprendimento potrebbero essere meno abili nello scambiare il forcipe emostatico per il controllo del sanguinamento, il che può portare a scarsa visibilità e lesioni della mucosa ancora più involontarie.
Nelle procedure POEM sono stati utilizzati vari coltelli endoscopici per migliorare le manipolazioni e i profili di sicurezza 4,5. Il coltello junior a forbice (Stag-beetle Knife Jr.) con due lame monopolari entrambe isolate esternamente è stato originariamente sviluppato per manipolazioni accurate nella dissezione sottomucosa endoscopica colorettale (ESD)6. Le tecniche standard utilizzate con il coltello a forbice comportano la presa del tessuto bersaglio e quindi la dissezione o la coagulazione. Teoricamente, la lesione tissutale causata da movimenti involontari potrebbe essere evitata con un coltello a forbice rispetto a un coltello ad ago7. Diversi studi hanno dimostrato la fattibilità e la sicurezza dell'uso del coltello a forbice per tutte le procedure ESD, compresa l'incisione della mucosa, la dissezione sottomucosa e l'emostasi 7,8. Nel frattempo, un recente studio randomizzato controllato ha dimostrato che il coltello a forbice ha migliorato significativamente i tassi di auto-completamento dei tirocinanti per l'ESD colorettale9. Si può ipotizzare che questi vantaggi del coltello a forbice possano promuovere una procedura POEM più sicura, specialmente durante i primi casi del tirocinante. Per ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza di POEM, abbiamo descritto un protocollo per l'utilizzo di un coltello a forbice per le fasi principali della procedura POEM, tra cui incisione mucosa, tunneling sottomucoso, miotomia ed emostasi. Tre pazienti con acalasia che hanno ricevuto POEM usando il coltello a forbice sono stati presentati per valutare la fattibilità e gli esiti clinici di questo protocollo.
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Protocol
Il protocollo è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e il protocollo è stato approvato dal Comitato di revisione istituzionale presso il primo ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-sen.
1. Selezione del paziente
- Diagnosticare l'acalasia mediante manifestazioni cliniche e test diagnostici (esofagramma di bario, manometria ad alta risoluzione (HRM) ed endoscopia superiore)10: la presenza di sintomi come disfagia, rigurgito, dolore toracico e perdita di peso; l'aspetto del "becco d'uccello" sull'esofagramma del bario; rilassamento alterato dello sfintere esofageo inferiore e peristalsi assente sui risultati della gestione della HRM; e l'esclusione della malignità mediante endoscopia superiore.
- Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: diagnosi di acalasia; Punteggio di Eckardt11 > 3; età compresa tra 18-80 anni; consenso informato scritto per POEM usando il coltello a forbice.
- Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: coagulopatia e disturbi sistemici che hanno precluso l'anestesia generale sicura; gravidanza; esofagite ulcerata.
2. Preparazioni preoperatorie
- Somministrare una dieta solo liquida 1 giorno prima della procedura POEM.
- Somministrare antibiotici per via endovenosa (cefazolina) e inibitori della pompa protonica (PPI) 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.
- Eseguire un'endoscopia superiore per aspirare eventuali contenuti residui per ridurre il rischio di aspirazione immediatamente prima dell'induzione dell'anestesia.
- Somministrare l'anestesia generale (propofol) con intubazione endotracheale.
- Posizionare il paziente in posizione supina.
3. Tecnica chirurgica con un coltello a forbice per la procedura POEM
NOTA: vedere la Figura 1 per la procedura POEM utilizzando un coltello a forbice.
- Identifica l'EGJ dall'aspetto increspato e stretto. Confermare l'aumento della resistenza durante la manovra dell'endoscopio attraverso l'EGJ. Notare la posizione dell'EGJ misurando la distanza dagli incisivi.
- Scegli un punto di iniezione da 7 a 9 cm prossimale all'EGJ nella parete posteriore (la posizione a ore 5-6) dell'esofago. Iniettare soluzione salina con blu di metilene nello spazio sottomucoso con un ago per iniezione endoscopica.
NOTA: Utilizzare un punto di iniezione prossimale esteso per i pazienti con acalasia di tipo III di Chicago. - Fare un'incisione longitudinale della mucosa da 1,5 a 2 cm con il coltello a forbice (modalità Q endocut: effetto 3, durata 2, intervallo 4).
- Ruotare le lame del coltello a forbice parallelamente allo strato muscolare. Quindi afferrare e sezionare (modalità endocut Q: effetto 3, durata 2, intervallo 4) il tessuto sottomucoso per creare un tunnel sottomucoso in una posizione da 2 a 3 cm sotto l'EGJ. Mantenere il piano di dissezione vicino allo strato muscolare. Iniettare soluzione salina con blu di metilene nel tessuto sottomucoso per espandere lo spazio di lavoro con la progressione del tunnel.
- Confermare l'adeguata lunghezza del tunnel sottomucoso mediante lo scolorimento blu della mucosa gastrica sulla vista retroflessa.
- Utilizzare il coltello a forbice per sigillare i vasi intraoperatori e controllare il sanguinamento (modalità di coagulazione forzata: effetto 2, 50 W) senza cambiare la pinza emostatica.
- Iniziare la miotomia anterograda a circa 2 cm distale rispetto all'ingresso della mucosa. Afferrare e sezionare selettivamente (modalità Q endocut: effetto 3, durata 2, intervallo 4) il fascio muscolare circolare interno con il coltello a forbice. Estendere la miotomia da 2 a 3 cm sul cardias gastrico.
- Dopo il completamento della miotomia, confermare il passaggio regolare attraverso l'EGJ reinserendo l'endoscopio nel lume esofageo.
- Chiudere l'entrata della mucosa con endoclip.
4. Gestione postoperatoria
- Ammettere i pazienti al reparto di degenza seguendo la procedura POEM per l'osservazione.
- Somministrare antibiotici per via endovenosa per 24 ore dopo la procedura POEM. Continuare gli IPP per via endovenosa fino alla dimissione, quindi passare ai PPI orali (dose singola) per 6 settimane.
- Iniziare una dieta liquida 24 ore dopo la procedura POEM. Alla dimissione, istruire i pazienti ad aderire a una dieta morbida per 2 settimane, quindi riprendere gradualmente la dieta regolare.
5. Follow-up
- Pianificare un follow-up iniziale con visite ambulatoriali e interviste telefoniche a 3 mesi dopo l'intervento.
- Alla visita di follow-up, ottenere questionari standardizzati dai pazienti, tra cui punteggi Eckardt11, punteggi GerdQ12, peso corporeo e informazioni sull'uso di PPI. Pianificare test oggettivi, tra cui HRM, esofagramma di bario ed endoscopia superiore.
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Representative Results
Rispetto al coltello ad ago, il coltello a forbice consente la coagulazione e la dissezione dopo aver afferrato il tessuto bersaglio. Nel frattempo, il coltello a forbice è dotato di una capacità emostatica migliorata simile alla pinza emostatica e di un rivestimento isolante esterno delle due lame (Tabella 1). Tre pazienti con acalasia hanno ricevuto POEM usando il coltello a forbice nel nostro istituto. L'esofago sigmoideo era presente in un paziente. Un paziente era stato precedentemente sottoposto a dilatazione pneumatica. Il successo tecnico è stato raggiunto in tutti i pazienti senza che si verificassero eventi avversi perioperatori. Tutti i controlli di sanguinamento e le sigillature dei vasi nelle tre procedure POEM sono stati gestiti dal coltello a forbice senza l'uso di pinze emostatiche. Il tempo di procedura è stato rispettivamente di 60, 45 e 40 minuti (Tabella 2).
Al follow-up di 3 mesi, tutti i pazienti hanno raggiunto il successo clinico con punteggi di Eckardt postoperatori compresi tra 0 e 1. I dati postoperatori dell'HRM e dell'esofago di bario hanno mostrato riduzioni significative della pressione inferiore dello sfintere esofageo, della pressione di rilassamento integrata di 4 secondi e del diametro esofageo. Un paziente ha avuto un reperto endoscopico di esofagite di basso grado (Los Angeles grado A) senza sintomi di reflusso (Tabella 3).
Figura 1: La procedura di miotomia endoscopica perorale utilizzando il coltello a forbice. (A) Un'immagine dell'EGJ stretto prima di POEM. (B) Dopo l'iniezione sottomucosa, la mucosa nella parete esofagea posteriore è stata incisa dal coltello a forbice. (C) Un tunnel sottomucoso è stato creato usando il coltello a forbice. (D) La miotomia selettiva del muscolo circolare interno è stata eseguita utilizzando il coltello a forbice. (E) L'entrata della mucosa è stata chiusa con endoclip. (F) Un'immagine dell'EGJ rilassato dopo POEM. EGJ, giunzione esofagogastrica; POEM, miotomia endoscopica perorale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Parametri | Coltello a forbice | Coltello ad ago |
| Struttura | Tipo a forbice con una lunghezza del forcipe di 3,5 mm e una larghezza massima aperta di 4,5 mm | Tipo ad ago con lunghezze comprese tra 1,5 e 4,5 mm |
| Rivestimento isolante | Rivestimento isolante esterno delle due lame | No |
| Tecnica di dissezione | Afferrare il tessuto prima della dissezione | Agganciare il tessuto prima della dissezione |
| Capacità emostatica | Capacità emostatica migliorata simile al forcipe emostatico | Di solito combinato con l'uso di pinze emostatiche |
| Funzione di iniezione a getto d'acqua | No | Equipaggiato in alcuni coltelli ad ago avanzati |
Tabella 1: Le caratteristiche del coltello a forbice rispetto al coltello ad ago.
| Parametri | Paziente 1 | Paziente 2 | Paziente 3 |
| Età (anno) | 62 | 52 | 26 |
| Genere | Maschio | Maschio | Maschio |
| Indice massa corporea (Kg/m2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| Durata della malattia (mese) | 60 | 24 | 120 |
| Classificazione di Chicago |  |
 |
 |
| Tipo sigmoideo | No | Sì | No |
| Terapia precedente | No | No | Dilatazione pneumatica |
| Lunghezza della miotomia (cm) | 9 | 7 | 8 |
| Esofageo | 6 | 5 | 6 |
| Gastrico | 3 | 2 | 2 |
| Tempo di procedura (min) | 60 | 45 | 40 |
| Uso di pinze emostatiche | No | No | No |
| Durata della degenza ospedaliera postoperatoria (giorno) | 3 | 3 | 3 |
| Eventi avversi perioperatori | No | No | No |
Tabella 2: Dettagli delle caratteristiche del paziente e delle procedure POEM.
| Parametri | Paziente 1 | Paziente 2 | Paziente 3 |
| Peso guadagnato (Kg) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| Punteggio di Eckardt | |||
| Pre-POESIA | 7 | 8 | 5 |
| Post-POESIA | 0 | 0 | 1 |
| Punteggio GerdQ | 6 | 6 | 6 |
| Uso di inibitori della pompa protonica | No | No | No |
| Pressione inferiore dello sfintere esofageo (mmHg) | |||
| Pre-POESIA | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| Post-POESIA | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| Pressione di rilassamento integrata di 4 secondi (mmHg) | |||
| Pre-POESIA | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| Post-POESIA | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| Diametro esofageo sull'esofago del bario (cm) | |||
| Pre-POESIA | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| Post-POESIA | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| Esofagite su endoscopia postoperatoria | LA-A | No | No |
Tabella 3: Risultati clinici di POEM utilizzando il coltello a forbice al follow-up di 3 mesi.
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Discussion
Come trattamento chirurgico endoscopico in evoluzione per l'acalasia, POEM richiede sia competenze endoscopiche avanzate che conoscenze di anatomia chirurgica. Uno studio recente ha dimostrato che POEM ha una notevole curva di apprendimento che aumenta il rischio di guasti tecnici, eventi avversi e fallimento clinico2. Gli endoscopisti, in particolare i tirocinanti che non hanno completato la loro fase di apprendimento, affrontano comunemente difficoltà in manipolazioni accurate del coltello endoscopico mentre lavorano vicino all'EGJ con spazio di lavoro limitato e piani tissutali meno distinti. Ciò può causare lesioni involontarie, sanguinamento inaspettato e miotomia inadeguata.
I coltelli ad ago endoscopici sono stati utilizzati sin dallo sviluppo di POEM. Tuttavia, l'uso del coltello ad ago richiede tecniche endoscopiche avanzate per ottenere una miotomia selettiva sicura e adeguata, mentre sono spesso necessarie pinze emostatiche aggiuntive per la gestione dei grandi vasi e del sanguinamento attivo. A differenza del coltello ad ago, il coltello a forbice consente la coagulazione e la dissezione dopo aver afferrato il tessuto bersaglio. La conferma della linea di taglio dopo la presa migliora la precisione e l'affidabilità della dissezione e riduce al minimo il rischio di lesioni tissutali, che è stato particolarmente utile per la miotomia selettiva del muscolo circolare interno. Inoltre, il coltello a forbice può funzionare come pinza emostatica e consente la precoagulazione e l'emostasi senza sostituzione del dispositivo. Nelle tre procedure POEM qui riportate, tutte le emostasi e le sigillature dei vasi sono state ottenute con il coltello a forbice senza utilizzare il forcipe emostatico. Inoltre, la punta del coltello a forbice ha anche la capacità di rotazione e un rivestimento esterno isolato. La capacità di rotazione offriva agli endoscopisti un'elevata flessibilità per le manipolazioni anche a livello dell'EGJ, mentre il rivestimento esterno isolato delle due lame poteva proteggere il tessuto circostante dai danni termici.
La selezione appropriata dei dispositivi endoscopici è essenziale per una procedura POEM sicura ed efficace. Le competenze degli operatori e le caratteristiche del paziente sono stati due fattori importanti da considerare nella scelta dei dispositivi. Le caratteristiche del coltello a forbice sono utili per ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza delle procedure POEM, che lo rendono un dispositivo appropriato per i tirocinanti durante la fase della curva di apprendimento. Sotto la supervisione di specialisti endoscopici, i tirocinanti possono ottenere un accordo verbale sulla linea di taglio del coltello a forbice prima della successiva dissezione. Inoltre, il coltello a forbice ha una migliore capacità emostatica e potrebbe essere utilizzato come sostituto di una pinza emostatica aggiuntiva. Pertanto, il coltello a forbice può essere adatto in situazioni in cui è previsto un alto rischio di sanguinamento intraoperatorio, come nei pazienti in terapia antipiastrinica o anticoagulante.
Studi precedenti hanno dimostrato la fattibilità dell'uso del coltello a forbice per la miotomia durante le procedure POEM, mentre erano ancora necessari dispositivi aggiuntivi per l'incisione mucosale e il tunneling sottomucoso13,14. Il presente protocollo descrive la nostra esperienza con l'uso del coltello a forbice nell'assistere l'intera procedura POEM. Tuttavia, rispetto al coltello ad ago dotato di getto d'acqua, il coltello a forbice è meno efficiente nel tunneling sottomucoso e nell'incisione della mucosa, che richiede uno scambio di accessori per l'iniezione sottomucosa e una buona cooperazione tra l'endoscopista e l'assistente. Nei casi tecnicamente impegnativi con fibrosi sottomucosa, l'uso combinato di un coltello ad ago (preferibilmente dotato di una funzione a getto d'acqua) è raccomandato quando il coltello a forbice da solo potrebbe non essere efficace nella dissezione del tessuto fibrotico. Per quanto riguarda l'orientamento della miotomia, le evidenze esistenti hanno dimostrato che la miotomia anteriore e posteriore in POEM hanno esiti clinici comparabili in termini di successo clinico, GERD post-procedura ed eventi avversi15, mentre l'approccio posteriore consente un migliore allineamento degli accessori endoscopici con il canale di lavoro dell'endoscopio. L'uso del coltello a forbice per POEM posteriore in questo protocollo può essere utile per ridurre al minimo la difficoltà tecnica.
Ci sono diverse limitazioni nel presente studio. In primo luogo, il presente studio ha mostrato la nostra esperienza iniziale di utilizzo del coltello a forbice per POEM con una dimensione del campione relativamente piccola e un follow-up a breve termine. I risultati favorevoli hanno ancora bisogno di ulteriori conferme. In secondo luogo, non vi era alcun confronto diretto tra il coltello a forbice e altri coltelli ad ago. Pertanto, futuri studi randomizzati controllati sono garantiti per valutare la sicurezza, l'efficacia e la curva di apprendimento per POEM utilizzando coltello a forbice rispetto al coltello ad ago.
In conclusione, l'uso del coltello a forbice potrebbe ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza delle procedure POEM, che possono essere adatte ai tirocinanti durante la fase della curva di apprendimento. Sono necessari futuri grandi studi randomizzati controllati per confermare la sicurezza, l'efficacia e la curva di apprendimento dell'uso del coltello a forbice per POEM rispetto ai coltelli convenzionali.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Questa ricerca non è stata supportata da alcuna sovvenzione.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
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