Summary
Para minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de la miotomía endoscópica peroral (POEM), describimos un protocolo para usar un cuchillo tipo tijera para los pasos principales de POEM, incluida la incisión mucosa, el túnel submucoso, la miotomía y la hemostasia.
Abstract
La miotomía endoscópica peroral (POEM) es una de las modalidades de tratamiento de primera línea junto con la dilatación neumática y la miotomía de Heller para pacientes con acalasia. Los endoscopistas, especialmente los aprendices durante la fase de aprendizaje, comúnmente enfrentan dificultades en la disección del plano del tejido y la miotomía selectiva mientras trabajan cerca de la unión esofagogástrica, con mayores riesgos de lesión inadvertida, sangrado inesperado y miotomía inadecuada. Para minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de POEM, describimos un protocolo para usar un cuchillo tipo tijera para los pasos principales de POEM, incluida la incisión mucosa, el túnel submucoso, la miotomía y la hemostasia. Las técnicas estándar utilizadas con el cuchillo tipo tijera implican agarrar el tejido objetivo y luego disección o coagulación. La confirmación de la línea de corte después del agarre mejora la precisión y confiabilidad de la disección, lo que es particularmente útil para la miotomía selectiva del músculo circular interno. Mientras tanto, el cuchillo tipo tijera proporciona una capacidad hemostática mejorada y permite la hemostasia y la precoagulación sin el intercambio del dispositivo por pinzas hemostáticas. La evaluación de los resultados clínicos en tres pacientes que recibieron con éxito POEM con el cuchillo tipo tijera no reveló eventos adversos perioperatorios. En el seguimiento de 3 meses, todos los pacientes lograron éxito clínico con puntuaciones de Eckardt postoperatorias que variaron de 0 a 1. En conclusión, el uso de un cuchillo tipo tijera podría minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de los procedimientos POEM, que pueden ser adecuados para los alumnos durante la fase de aprendizaje.
Introduction
La miotomía endoscópica peroral (POEM) ha ganado aceptación mundial como una de las modalidades de tratamiento de primera línea junto con la dilatación neumática y la miotomía de Heller para pacientes con acalasia1. Hasta la fecha, la mayoría de los procedimientos de POEM se han limitado a unos pocos centros especializados de gran volumen. Estudios previos han demostrado que incluso los operadores expertos en laparoscopia o endoscopia tienen una curva de aprendizaje empinada cuando comienzan a realizar POEM y se requiere un mayor volumen de casos para manejar situaciones desafiantes y prevenir eventos adversos 2,3. Durante los procedimientos POEM, los cuchillos endoscópicos de aguja se usan más comúnmente tanto para el túnel submucoso como para la miotomía, combinados con pinzas hemostáticas para controlar los vasos grandes y el sangrado activo. Sin embargo, debido a la alteración de la relajación de la unión esofagogástrica (EGJ) en pacientes con acalasia, el espacio limitado a nivel de la EGJ aumenta la dificultad técnica de la disección del plano tisular y la miotomía selectiva con el bisturí tipo aguja. Además, los operadores que todavía están en la fase de aprendizaje podrían ser menos competentes en el intercambio de pinzas hemostáticas para el control del sangrado, lo que puede conducir a una mala visibilidad e incluso una lesión inadvertida de la mucosa.
Varios cuchillos endoscópicos han sido utilizados en los procedimientos POEM para mejores manipulaciones y perfiles de seguridad 4,5. El cuchillo tipo tijera junior (Stag-beetle Knife Jr.) con dos hojas monopolares que están aisladas externamente fue desarrollado originalmente para manipulaciones precisas en la disección submucosa endoscópica colorrectal (ESD)6. Las técnicas estándar utilizadas con el cuchillo tipo tijera implican agarrar el tejido objetivo y luego disección o coagulación. Teóricamente, la lesión tisular causada por un movimiento involuntario podría evitarse con un cuchillo tipo tijera en comparación con un cuchillo tipo aguja7. Varios estudios han demostrado la viabilidad y seguridad del uso del cuchillo tipo tijera para todos los procedimientos de ESD, incluyendo incisión mucosa, disección submucosa y hemostasia 7,8. Mientras tanto, un reciente ensayo controlado aleatorio mostró que el cuchillo tipo tijera mejoró significativamente las tasas de autocompletado de los aprendices para ESDcolorrectal 9. Se puede especular que estas ventajas del cuchillo tipo tijera pueden promover un procedimiento POEM más seguro, especialmente durante los primeros casos del aprendiz. Para minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de POEM, describimos un protocolo para usar un cuchillo tipo tijera para los pasos principales del procedimiento POEM, incluida la incisión mucosa, el túnel submucoso, la miotomía y la hemostasia. Se presentaron tres pacientes con acalasia que recibieron POEM con el cuchillo tipo tijera para evaluar la viabilidad y los resultados clínicos de este protocolo.
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Protocol
El protocolo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y el protocolo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen.
1. Selección de pacientes
- Diagnosticar acalasia por manifestaciones clínicas y pruebas diagnósticas (esofagograma de bario, manometría de alta resolución (HRM) y endoscopia superior)10: la presencia de síntomas como disfagia, regurgitación, dolor torácico y pérdida de peso; la apariencia de "pico de ave" en el esoframa de bario; alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior y ausencia de peristaltismo en los resultados de la HRM; y descartar neoplasias malignas por endoscopia digestiva alta.
- Utilice los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico de acalasia; Eckardt puntuación11 > 3; edad entre 18-80 años; consentimiento informado por escrito para POEM utilizando el cuchillo tipo tijera.
- Utilizar los siguientes criterios de exclusión: coagulopatía y trastornos sistémicos que impidieron la anestesia general segura; embarazo; esofagitis ulcerada.
2. Preparaciones preoperatorias
- Administre una dieta líquida solo 1 día antes del procedimiento POEM.
- Administrar antibióticos intravenosos (Cefazolin) e inhibidores de la bomba de protones (IBP) 30 min antes de la inducción de la anestesia.
- Realizar una endoscopia superior para aspirar cualquier contenido residual para reducir el riesgo de aspiración inmediatamente antes de la inducción de la anestesia.
- Administrar anestesia general (propofol) con intubación endotraqueal.
- Coloque al paciente en posición supina.
3. Técnica quirúrgica con un cuchillo tipo tijera para el procedimiento POEM
NOTA: Consulte la figura 1 para el procedimiento POEM con un cuchillo tipo tijera.
- Identifique el EGJ por la apariencia arrugada y apretada. Confirme el aumento de la resistencia al maniobrar el endoscopio a través de la EGJ. Tenga en cuenta la ubicación de la EGJ midiendo la distancia de los incisivos.
- Elija un punto de inyección de 7 a 9 cm proximal a la EGJ en la pared posterior (la posición de las 5-6 en punto) del esófago. Inyecte solución salina con azul de metileno en el espacio submucoso con una aguja de inyección endoscópica.
NOTA: Utilice un punto de inyección proximal extendido para pacientes con acalasia Chicago tipo III. - Realice una incisión longitudinal de la mucosa de 1,5 a 2 cm con el cuchillo tipo tijera (modo endocorte Q: efecto 3, duración 2, intervalo 4).
- Gire las hojas del cuchillo tipo tijera paralelas a la capa muscular. Luego agarre y disecte (modo Q endocut: efecto 3, duración 2, intervalo 4) el tejido submucoso para crear un túnel submucoso a una ubicación de 2 a 3 cm por debajo de la EGJ. Mantenga el plano de disección cerca de la capa muscular. Inyecte solución salina con azul de metileno en el tejido submucoso para expandir el espacio de trabajo con progresión del túnel.
- Confirmar la longitud adecuada del túnel submucoso por la decoloración azul de la mucosa gástrica en la vista retroflexionada.
- Utilice el cuchillo tipo tijera para sellados intraoperatorios de vasos y controles de sangrado (modo de coagulación forzada: efecto 2, 50 W) sin cambiar las pinzas hemostáticas.
- Comenzar la miotomía anterógrada a aproximadamente 2 cm distal a la entrada mucosa. Agarre y diseccione selectivamente (modo endocorte Q: efecto 3, duración 2, intervalo 4) el haz muscular circular interno con el cuchillo tipo tijera. Extienda la miotomía de 2 a 3 cm sobre el cardias gástrico.
- Después de completar la miotomía, confirme el paso suave a través de la EGJ reinsertando el endoscopio en la luz esofágica.
- Cerrar la entrada mucosa con endoclips.
4. Manejo postoperatorio
- Admitir a los pacientes en la sala de hospitalización siguiendo el procedimiento POEM para observación.
- Administrar antibióticos por vía intravenosa durante 24 h después del procedimiento POEM. Continúe con los IBP intravenosos hasta el alta, y luego cambie a los IBP orales (dosis única) durante 6 semanas.
- Iniciar una dieta líquida 24 h después del procedimiento POEM. Al momento del alta, indique a los pacientes que se adhieran a una dieta blanda durante 2 semanas y luego reanude la dieta regular gradualmente.
5. Seguimiento
- Programe un seguimiento inicial con visitas ambulatorias y entrevistas telefónicas a los 3 meses después de la operación.
- En la visita de seguimiento, obtenga cuestionarios estandarizados de los pacientes, incluidos los puntajes de Eckardt11, los puntajes GerdQ12, el peso corporal e información sobre el uso de IBP. Programe pruebas objetivas, incluyendo HRM, esofografía de bario y endoscopia superior.
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Representative Results
En comparación con el cuchillo tipo aguja, el cuchillo tipo tijera permite la coagulación y la disección después de agarrar el tejido objetivo. Mientras tanto, el cuchillo tipo tijera está equipado con una capacidad hemostática mejorada similar a las pinzas hemostáticas y el revestimiento aislado externo de las dos cuchillas (Tabla 1). Tres pacientes con acalasia recibieron POEM utilizando el cuchillo tipo tijera en nuestra institución. El esófago sigmoide estaba presente en un paciente. Un paciente había sido sometido previamente a dilatación neumática. El éxito técnico se logró en todos los pacientes sin ocurrencia de eventos adversos perioperatorios. Todos los controles de sangrado y sellados de vasos en los tres procedimientos POEM fueron manejados por el cuchillo tipo tijera sin el uso de pinzas hemostáticas. El tiempo del procedimiento fue de 60, 45 y 40 min, respectivamente (Tabla 2).
En el seguimiento de 3 meses, todos los pacientes lograron éxito clínico con puntuaciones de Eckardt postoperatorias que variaron de 0 a 1. Los datos postoperatorios de HRM y esofagograma de bario mostraron reducciones significativas en la presión del esfínter esofágico inferior, la presión de relajación integrada de 4 segundos y el diámetro esofágico. Un paciente tuvo un hallazgo endoscópico de esofagitis de bajo grado (grado A de Los Ángeles) sin síntomas de reflujo (Tabla 3).
Figura 1: Procedimiento de miotomía endoscópica peroral con el cuchillo tipo tijera . (A) Una imagen del EGJ apretado antes de POEM. (B) Después de la inyección submucosa, la mucosa en la pared esofágica posterior fue incisa por el cuchillo tipo tijera. (C) Se creó un túnel submucoso utilizando el cuchillo tipo tijera. (D) La miotomía selectiva del músculo circular interno se realizó utilizando el cuchillo tipo tijera. (E) La entrada mucosa se cerró con endoclips. (F) Una imagen del relajado EGJ después de POEM. EGJ: unión esofagogástrica; POEMA: miotomía endoscópica peroral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Parámetros | Cuchillo tipo tijera | Cuchillo tipo aguja |
| Estructura | Tipo de tijera con una longitud de pinzas de 3,5 mm y una anchura abierta máxima de 4,5 mm | Tipo aguja con longitudes que oscilan entre 1,5 y 4,5 mm |
| Revestimiento aislante | Revestimiento aislante externo de las dos cuchillas | No |
| Técnica de disección | Agarrar el tejido antes de la disección | Enganchar el tejido antes de la disección |
| Capacidad hemostática | Capacidad hemostática mejorada similar a las pinzas hemostáticas | Por lo general, se combina con el uso de pinzas hemostáticas |
| Función de inyección por chorro de agua | No | Equipado con algunos cuchillos avanzados de tipo aguja |
Tabla 1: Las características del cuchillo tipo tijera en comparación con el cuchillo tipo aguja.
| Parámetros | Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 |
| Edad (año) | 62 | 52 | 26 |
| Género | Masculino | Masculino | Masculino |
| Índice de masa corporal (Kg/m2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| Duración de la enfermedad (mes) | 60 | 24 | 120 |
| Clasificación de Chicago |  |
 |
 |
| Tipo sigmoide | No | Sí | No |
| Terapia previa | No | No | Dilatación neumática |
| Longitud de la miotomía (cm) | 9 | 7 | 8 |
| Esofágico | 6 | 5 | 6 |
| Gástrico | 3 | 2 | 2 |
| Tiempo de procedimiento (min) | 60 | 45 | 40 |
| Uso de pinzas hemostáticas | No | No | No |
| Duración de la estancia hospitalaria postoperatoria (día) | 3 | 3 | 3 |
| Eventos adversos perioperatorios | No | No | No |
Tabla 2: Detalles de las características de los pacientes y procedimientos POEM.
| Parámetros | Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 |
| Peso ganado (Kg) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| Puntuación de Eckardt | |||
| Pre-POEMA | 7 | 8 | 5 |
| Post-POEMA | 0 | 0 | 1 |
| Puntuación GerdQ | 6 | 6 | 6 |
| Uso de inhibidores de la bomba de protones | No | No | No |
| Presión del esfínter esofágico inferior (mmHg) | |||
| Pre-POEMA | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| Post-POEMA | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| Presión de relajación integrada de 4 segundos (mmHg) | |||
| Pre-POEMA | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| Post-POEMA | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| Diámetro esofágico en el esofagograma de bario (cm) | |||
| Pre-POEMA | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| Post-POEMA | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| Esofagitis en endoscopia postoperatoria | LA-A | No | No |
Tabla 3: Resultados clínicos de POEM usando el cuchillo tipo tijera a los 3 meses de seguimiento.
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Discussion
Como tratamiento quirúrgico endoscópico en evolución para la acalasia, POEM requiere habilidades endoscópicas avanzadas y conocimiento de la anatomía quirúrgica. Un estudio reciente demostró que POEM viene con una curva de aprendizaje considerable que aumenta el riesgo de fracaso técnico, eventos adversos y fracaso clínico2. Los endoscopistas, especialmente los aprendices que no han completado su fase de aprendizaje, comúnmente enfrentan dificultades para manipular con precisión el cuchillo endoscópico mientras trabajan cerca del EGJ con espacio de trabajo limitado y planos de tejido menos distintos. Esto puede resultar en lesiones inadvertidas, sangrado inesperado y miotomía inadecuada.
Los cuchillos endoscópicos tipo aguja se han utilizado desde el desarrollo de POEM. Sin embargo, el uso del cuchillo tipo aguja requiere técnicas endoscópicas avanzadas para lograr una miotomía selectiva segura y adecuada, mientras que con frecuencia se necesitan fórceps hemostáticos adicionales para controlar los vasos grandes y el sangrado activo. A diferencia del cuchillo tipo aguja, el cuchillo tipo tijera permite la coagulación y la disección después de agarrar el tejido objetivo. La confirmación de la línea de corte después del agarre mejora la precisión y la fiabilidad de la disección y minimiza el riesgo de lesión tisular, lo que fue particularmente útil para la miotomía selectiva del músculo circular interno. Además, el cuchillo tipo tijera puede funcionar como pinzas hemostáticas y permite la precoagulación y la hemostasia sin reemplazo del dispositivo. En los tres procedimientos POEM reportados aquí, todas las hemostasia y sellados de vasos se lograron con el cuchillo tipo tijera sin usar las pinzas hemostáticas. Además, la punta del cuchillo tipo tijera también tiene la capacidad de rotación y un revestimiento externo aislado. La capacidad de rotación ofrecía a los endoscopistas una alta flexibilidad para las manipulaciones incluso a nivel de la EGJ, mientras que el recubrimiento externo aislado de las dos cuchillas podía proteger el tejido circundante del daño térmico.
La selección adecuada de dispositivos endoscópicos es esencial para un procedimiento POEM seguro y eficaz. Las habilidades de los operadores y las características del paciente fueron dos factores importantes a considerar en la selección de dispositivos. Las características del cuchillo tipo tijera son útiles para minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de los procedimientos POEM, lo que lo convierte en un dispositivo apropiado para los alumnos durante la fase de curva de aprendizaje. Bajo la supervisión de especialistas endoscópicos, los aprendices pueden obtener un acuerdo verbal sobre la línea de corte del cuchillo tipo tijera antes de la siguiente disección. Además, el cuchillo tipo tijera tiene una mejor capacidad hemostática y podría usarse como sustituto de pinzas hemostáticas adicionales. Por lo tanto, el cuchillo tipo tijera puede ser adecuado en situaciones en las que se prevé un alto riesgo de sangrado intraoperatorio, como en pacientes en terapia antiplaquetaria o anticoagulante.
Estudios previos han demostrado la factibilidad del uso del cuchillo tipo tijera para la miotomía durante los procedimientos de POEM, mientras que todavía se necesitaban dispositivos adicionales para la incisión mucosa y el túnel submucoso13,14. El presente protocolo describe nuestra experiencia con el uso del cuchillo tipo tijera para ayudar a todo el procedimiento POEM. Sin embargo, en comparación con el cuchillo tipo aguja equipado con chorro de agua, el cuchillo tipo tijera es menos eficiente en el túnel submucoso y la incisión mucosa, lo que requiere un intercambio de accesorios para la inyección submucosa y una buena cooperación entre el endoscopista y el asistente. En casos técnicamente difíciles con fibrosis submucosa, se recomienda el uso combinado de un cuchillo tipo aguja (preferiblemente equipado con una función de chorro de agua) cuando el cuchillo tipo tijera solo puede no ser efectivo para diseccionar el tejido fibrótico. En cuanto a la orientación de la miotomía, la evidencia existente mostró que la miotomía anterior y posterior en POEM tienen resultados clínicos comparables en términos de éxito clínico, ERGE post-procedimiento y eventos adversos15, mientras que el abordaje posterior permite una mejor alineación de los accesorios endoscópicos con el canal de trabajo del endoscopio. El uso del cuchillo tipo tijera para POEM posterior en este protocolo puede ser útil para minimizar la dificultad técnica.
Hay varias limitaciones en el presente estudio. En primer lugar, el presente estudio mostró nuestra experiencia inicial de utilizar el cuchillo tipo tijera para POEM con un tamaño de muestra relativamente pequeño y un seguimiento a corto plazo. Los resultados favorables aún necesitan una mayor validación. En segundo lugar, no hubo datos de comparación directa entre el cuchillo tipo tijera y otros cuchillos tipo aguja. Por lo tanto, se justifica la realización de ensayos controlados aleatorios futuros para evaluar la seguridad, la eficacia y la curva de aprendizaje para POEM con un cuchillo de tijera en comparación con el cuchillo tipo aguja.
En conclusión, el uso del cuchillo tipo tijera podría minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de los procedimientos POEM, que pueden ser adecuados para los alumnos durante la fase de curva de aprendizaje. Se necesitan ensayos controlados aleatorios grandes futuros para confirmar la seguridad, la eficacia y la curva de aprendizaje del uso del cuchillo tipo tijera para POEM en comparación con los cuchillos convencionales.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Esta investigación no fue apoyada por ninguna subvención.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
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