إجراء تجنيب الخصوبة باستخدام تبخير ليزر ألياف ثاني أكسيد الكربون لورم بطانة الرحم المبيضي
Summary
في هذا البروتوكول ، يتم عرض تقنية ليزر ألياف CO2 للعلاج الجراحي لبطانة الرحم المبيضية ، والتي تمثل بديلا قابلا للتطبيق من حيث الحفاظ على الخصوبة مع ميزة رئيسية تتمثل في عدم الاعتماد على مهارات الجراح وخبرته الشخصية.
Abstract
لا تزال الإدارة الجراحية لورم بطانة الرحم موضع نقاش. يبدو أن استئصال المثانة ، المعترف به كتقنية قياسية ، يرتبط بانخفاض محتمل في احتياطي المبيض بسبب الإزالة غير المقصودة والضرر الحراري لأنسجة المبيض الصحية. قد تمثل التقنيات الاستئصالية الجديدة ذات عمق اختراق الأنسجة المنخفض والانتشار الحراري الأقل إلى الحمة المحيطة بديلا قابلا للتطبيق لاستئصال المثانة. لهذه الأسباب، الهدف من هذه المخطوطة هو إثبات استئصال كبسولة ورم بطانة الرحم باستخدام تقنية ليزر ألياف CO2 ومناقشة النتائج السريرية. بمجرد تصريف الكيس وغسله ، يتم أخذ خزعة. بعد انقلاب الكيس ، يتم إجراء تبخير السطح الداخلي للكيس باستخدام ليزر ألياف CO2. هذه التقنية بسيطة وقابلة للتكرار حيث أن حتى الجراحين الشباب الذين ليس لديهم أي خبرة جراحية كانوا أكثر ثقة في إجراء تبخير ليزر CO2 بدلا من استئصال المثانة. تم الإبلاغ عن الآثار الإيجابية لتقنية CO 2 في تجربة معشاة ذات شواهد ، حيث تمت مقارنة التغيرات بعد العملية الجراحية في العد الجريبي الغريب (AFC) ومستويات الهرمون المضاد للمولريان (AMH) بين المرضى الذين تم استئصال ورم بطانة الرحم (استئصال المثانة) وأولئك الذين خضعوا لتبخير ورم بطانة الرحم باستخدام ليزر CO2. أظهر المرضى الذين عولجوا ليزر CO2 زيادة كبيرة في AFC دون انخفاض في مستويات AMH في المصل مقارنة بمجموعة استئصال المثانة ، حيث تم تقليل كلا المعلمتين بشكل كبير. كما تم تقييم معدل الحمل بعد العملية الجراحية ، وتم العثور على معدلات حمل مماثلة بعد كلا العلاجين. على العكس من ذلك ، كان لدى المرضى الذين عولجوا بتقنية ليزر الألياف CO2 نتائج أكثر ملاءمة للإخصاب في المختبر (IVF) مقارنة باستئصال المثانة.
في الختام ، قد تمثل تقنية ليزر ألياف CO2 بديلا قابلا للتطبيق لاستئصال المثانة في العلاج الجراحي لورم بطانة الرحم من حيث الحفاظ على المبيض ومعدلات الحمل ونتائج التلقيح الاصطناعي. علاوة على ذلك ، فإنه يتمتع بميزة كونه مستقلا عن مهارات الجراح وخبرته الشخصية.
Introduction
أفضل علاج جراحي لبطانة الرحم المبيضية ، خاصة عندما يكون الحفاظ على الخصوبة أولوية للنساء اللواتي لديهن رغبة في النسل ، لا يزال موضع نقاش. على الرغم من أن استئصال المثانة لا يزال التقنيةالموصى بها 1 ، فقد أثارت الدراسات السابقة بعض المخاوف بشأن تأثيرها الضار المحتمل على احتياطي المبيض والنتائج الإنجابية بسبب الإزالة غير المقصودة لحمة المبيض الصحية2،3،4.
في الواقع ، على عكس الخراجات غير بطانة الرحم ، فإن ورم بطانة الرحم هو كيس كاذب غير محاط بكبسولة تشريحية حقيقية5 ، حيث يلعب الالتهاب الناجم عن أنواع الحديد الحر والأكسجين التفاعلي (ROS) دورا في استبدال الأنسجة القشرية الطبيعية المحيطة بالمبيض بالأنسجة الليفية6. وبالتالي ، فإن عدم وجود خطة انقسام واضحة قد يؤدي إلى زيادة خطر إزالة حمة المبيض الصحية ، حتى عندما يتم إجراء استئصال المثانة من قبل جراحين ذوي خبرة 7,8.
علاوة على ذلك ، يمكن أن تؤدي الإصابات بوساطة استئصال المثانة إلى تعريض الأوعية الدموية للخطر بسبب انتشار الضرر الحراري لحمة المبيض الصحية المحيطة أثناء التخثر ، كما هو موضح في النتائج السابقة حيث تم الإبلاغ عن تغييرات سلبية في تدفق دم الشريان المبيضي بعد استئصال المثانة9،10،11.
في مؤسستنا ، أدت المخاوف بشأن تلف المبيض بعد استئصال المثانة إلى إدخال تقنية ليزر ألياف CO2 منذ عام 2015. هذا الإجراء الجراحي ، الذي يمكن أن يوفر الطاقة مع عمق اختراق الأنسجة المتحكم فيه والانتشار الحراري القليل ، مستوحى من عمل جاك دونيز منذ أكثر من 20 عاما12.
على الرغم من أن التقنيات الاستئصالية التي تنطوي على تقنية ليزر ألياف CO2 لا تمثل حداثة في الإدارة الجراحية لورم بطانة الرحم ، إلا أن العديد من الجراحين قد لا يشعرون بالثقة في الإجراء. في الواقع ، لم يحقق سوى عدد قليل من الدراسات في تأثير هذه التقنية على احتياطي المبيض ، ونتائج الحمل ، ومعدل تكرار بطانة الرحم. الهدف من هذا البروتوكول هو تقديم نظرة عامة على النتائج الواعدة التي تم الحصول عليها باستخدام تقنية ليزر الألياف CO2 منذ إدخالها في عام 2015 ووصف بساطة هذه التقنية وقابليتها للتكرار.
أولا ، من أجل تقييم تأثير تبخير ليزر ألياف CO2 واستئصال المثانة على علامات احتياطي المبيض ، أجريت تجربة عشوائية متعددة المراكز بين عامي 2017 و 2018. تم تعيين ما مجموعه 60 مريضا عشوائيا إما إلى المجموعة 1 (استئصال المثانة: 30 مريضا) أو المجموعة 2 (تبخير ليزر CO2 : 30 مريضا) بنسبة 1: 1 ، باستخدام قائمة عشوائية تم إنشاؤها بواسطة الكمبيوتر والتي استخدمت طريقة التوزيع العشوائي البسيطة13. للتحقيق في الحمل التلقائي بعد العملية الجراحية ، أجريت دراسة مستقبلية قائمة على الملاحظة بين عامي 2015 و 2019 على 142 امرأة ، وقارنت بين استئصال المثانة والتبخير بالليزر14. عندما لم يتحقق الحمل بعد تبخير ليزر ألياف CO2 ، تمت إحالة المرضى إلى عيادات الإخصاب في المختبر (IVF) ثم تم تضمينهم (n = 26) في دراسة رصدية مستقبلية للتحقيق في استجابة المبيض لتحفيز المبيض الخاضع للرقابة15. بعد ذلك ، تم إجراء تحليل بأثر رجعي لمجتمع دراسة بحجم عينة أكبر (n = 125 ، نساء لديهن رغبة ذرية أو بدونها) ، تم علاجهن بين عامي 2015 و 2018 واستمرت متابعتهن لمدة 12 شهرا على الأقل ، لتقييم معدل تكرار الكيس و / أو أعراض الألم بعد كل من التقنيات الجراحية16.
Protocol
Representative Results
Discussion
الهدف من هذه الطريقة هو تقديم نظرة عامة شاملة على تجربتنا مع تقنية ليزر الألياف CO2 في معهد سان رافاييل العلمي منذ عام 2015 ، عندما بدأ استخدام هذه التقنية لأول مرة للإدارة الجراحية للأورام البطانية الرحمية. نظرا لأن بطانة الرحم المهاجرة هي حالة أمراض نسائية حميدة مزمنة تؤثر على النساء …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ولم يتم التماس أو الحصول على تمويل خارجي لهذه الدراسة.
Materials
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
References
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M. Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (10), (2020).
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al. Large ovarian endometriomas. Human Reproduction. 11 (3), 641-646 (1996).
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus ‘one-step’ laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D. Laser laparoscopicmanagement of large endometriomas. Fertility and Sterility. 55 (4), 692-695 (1991).
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853 (2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
