Vruchtbaarheidssparende procedure met behulp van koolstofdioxidevezellaserverdamping van ovarium-endometrioom
Summary
In dit protocol wordt de CO 2-fiberlasertechniek gedemonstreerd voor de chirurgische behandeling van ovarium-endometriose, wat een levensvatbaar alternatief is in termen van vruchtbaarheidsbehoud met het grote voordeel dat het niet afhankelijk is van de vaardigheden en persoonlijke ervaring van de chirurg.
Abstract
De chirurgische behandeling van endometrioom is nog steeds een punt van discussie. Cystectomie, die wordt erkend als de standaardtechniek, lijkt geassocieerd te zijn met een mogelijke vermindering van de ovariële reserve als gevolg van de onbedoelde verwijdering en thermische schade van gezond eierstokweefsel. Nieuwe ablatieve technieken met verminderde weefselpenetratiediepte en minder thermische verspreiding naar het omliggende parenchym kunnen een levensvatbaar alternatief vormen voor cystectomie. Om deze redenen is het doel van dit manuscript om de ablatie van de endometriomacapsule aan te tonen met behulp van een CO2 fiberlasertechniek en de klinische resultaten te bespreken. Zodra de cyste is gedraineerd en gewassen, wordt een biopsie genomen. Na cyste-eversie wordt verdamping van het binnenoppervlak van de cyste uitgevoerd met behulp van een CO2-fiberlaser. De techniek is eenvoudig en reproduceerbaar omdat zelfs jonge chirurgen zonder enige chirurgische ervaring meer vertrouwen hadden in het uitvoeren van laser CO 2-verdamping in plaats van cystectomie. De positieve effecten van CO2-technologie worden gerapporteerd in een gerandomiseerde gecontroleerde studie, waarbij de postoperatieve veranderingen in de antrale folliculaire telling (AFC) en antimullerisch hormoon (AMH) niveaus werden vergeleken tussen patiënten bij wie hun endometrioom was weggesneden (cystectomie) en degenen die endometrioomverdamping met CO2-laser hadden ondergaan. De patiënten behandeld met CO2-laser vertoonden een significant verhoogde AFC zonder een verlaging van de serum AMH-spiegels in vergelijking met de cystectomiegroep, waarin beide parameters significant verminderd waren. Het postoperatieve zwangerschapspercentage werd ook beoordeeld en vergelijkbare zwangerschapspercentages werden gevonden na beide behandelingen. Integendeel, patiënten die werden behandeld met de CO 2-fiberlasertechniek hadden gunstigere in-vitrofertilisatie (IVF) -uitkomsten in vergelijking met cystectomie.
Kortom, de CO2 fiberlasertechniek kan een levensvatbaar alternatief vormen voor cystectomie bij de chirurgische behandeling van endometrioom in termen van ovariumbehoud, zwangerschapspercentages en IVF-uitkomsten. Bovendien heeft het het voordeel dat het onafhankelijk is van de vaardigheden en persoonlijke ervaring van de chirurg.
Introduction
De beste chirurgische behandeling voor ovarium-endometriose, vooral wanneer vruchtbaarheidsbehoud een prioriteit is voor vrouwen met een verlangen naar nakomelingen, is nog steeds een kwestie van discussie. Hoewel cystectomie nog steeds de aanbevolen techniek1 is, hebben eerdere studies enige bezorgdheid geuit over het mogelijke schadelijke effect op de ovariële reserve en reproductieve uitkomsten als gevolg van de onbedoelde verwijdering van gezond ovarieel parenchym 2,3,4.
Inderdaad, in tegenstelling tot niet-endometriotische cysten, is endometrioom een pseudocyst die niet wordt omgeven door een echte anatomische capsule5, waarin ontsteking veroorzaakt door vrije ijzer- en reactieve zuurstofsoorten (ROS) een rol speelt bij de vervanging van het omliggende normale ovarium corticale weefsel door vezelig weefsel6. Het ontbreken van een duidelijk splitsingsplan kan dus leiden tot een verhoogd risico op het verwijderen van gezond ovariumparenchym, zelfs wanneer cystectomie wordt uitgevoerd door ervaren chirurgen 7,8.
Bovendien kunnen cystectomie-gemedieerde verwondingen leiden tot gecompromitteerde vascularisatie als gevolg van de diffusie van thermische schade aan het omliggende gezonde ovariële parenchym tijdens de stolling, zoals blijkt uit eerdere bevindingen waarbij nadelige veranderingen in de bloedstroom van de eierstokslagader werden gemeld na cystectomie 9,10,11.
Bij onze instelling leidden zorgen over ovariële schade na cystectomie sinds 2015 tot de introductie van CO 2-fiberlasertechnologie. Deze chirurgische ingreep, die energie kan leveren met een gecontroleerde weefselpenetratiediepte en weinig thermische spreiding, werd geïnspireerd door het werk van Jacques Donnez meer dan 20 jaar geleden12.
Hoewel ablatieve technieken met CO 2-fiberlasertechnologie geen nieuwigheid vertegenwoordigen in de chirurgische behandeling van endometrioom, voelen veel chirurgen zich mogelijk niet zeker van de procedure. Inderdaad, slechts een paar studies hebben de impact van deze techniek op de ovariële reserve, zwangerschapsuitkomst en de snelheid van herhaling van endometriose onderzocht. Het doel van dit protocol is om een overzicht te geven van de veelbelovende resultaten die zijn verkregen met behulp van de CO2 fiberlasertechnologie sinds de introductie in 2015 en om de eenvoud en reproduceerbaarheid van deze techniek te beschrijven.
Ten eerste, om de impact van CO 2-fiberlaserverdamping en cystectomie op ovariële reservemarkers te beoordelen, werd tussen 2017 en 2018 een multicenter gerandomiseerde studie uitgevoerd. Een totaal van 60 patiënten werd willekeurig toegewezen aan groep 1 (cystectomie: 30 patiënten) of groep 2 (CO 2-laserverdamping: 30 patiënten) in een verhouding van 1: 1, met behulp van een computergegenereerde randomisatielijst die de eenvoudige randomisatiemethode13 gebruikte. Om postoperatieve spontane conceptie te onderzoeken, werd tussen 2015 en 2019 een prospectieve observationele studie uitgevoerd bij 142 vrouwen, waarbij cystectomie en laserverdamping werden vergeleken14. Wanneer zwangerschap niet werd bereikt na CO 2-vezellaserverdamping, werden patiënten doorverwezen naar in-vitrofertilisatie (IVF) klinieken en werden vervolgens opgenomen (n = 26) in een prospectieve observationele studie om de ovariële responsiviteit op gecontroleerde ovariële stimulatie te onderzoeken15. Hierna werd een retrospectieve analyse uitgevoerd van een grotere steekproefomvang studiepopulatie (n = 125, vrouwen met of zonder nakomelingenwensen), die tussen 2015 en 2018 werden behandeld en waarvan de follow-up minstens 12 maanden duurde, om het recidiefpercentage van een cyste en / of pijnsymptomen na beide chirurgische technieken te beoordelen16.
Protocol
Representative Results
Discussion
Het doel van deze methode is om een uitgebreid overzicht te geven van onze ervaring met CO2 fiberlasertechnologie aan het San Raffaele Scientific Institute sinds 2015, toen het gebruik van deze techniek voor het eerst begon voor de chirurgische behandeling van endometriomen. Aangezien endometriose een chronische goedaardige gynaecologische aandoening is die vrouwen in de vruchtbare leeftijd treft met potentiële nakomelingenwensen, moeten chirurgische technieken zo vruchtbaarheidsbesparend mogelijk zijn.
<…Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Voor dit onderzoek is geen externe financiering gezocht of verkregen.
Materials
| CO2 fiber laser | UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd | AC-1059590 | |
| Insufflation Needle | Covidien | 10065003 | |
| Laparoscopic Forceps | Erbe Elektromedizin GmbH | 20195-133 | |
| Manipulator | Lumenis Ltd | ||
| UltraPulse Duo | Lumenis Ltd | GA-2000000 | CO2 laser system |
| VIO 3 | Erbe Elektromedizin GmbH | 10160-000 | electrosurgical unit |
| Voluson S8 | GE Healthcare | 186958SU5 | ultrasound scan voluson system 8 |
References
- Bafort, C., Beebeejaun, Y., Tomassetti, C., Bosteels, J., Duffy, J. M. Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (10), (2020).
- Somigliana, E., et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertility and sterility. 98 (6), 1531-1538 (2012).
- Uncu, G., et al. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Human Reproduction. 28 (8), 2140-2145 (2013).
- Alborzi, S., Keramati, P., Younesi, M., Samsami, A., Dadras, N. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas. Fertility and Sterility. 101 (2), 427-434 (2014).
- Muzii, L., Bianchi, A., Croce, C., Manci, N., Panici, P. B. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure. Fertility and Sterility. 77 (3), 609-614 (2002).
- Sanchez, A. M., et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Human Reproduction Update. 20 (2), 217-230 (2014).
- Benaglia, L., et al. Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas. Human Reproduction. 25 (3), 678-682 (2010).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of specimens from laparoscopic endometrioma excision performed by different surgeons: does the surgeon matter. Fertility and Sterility. 95 (6), 2116-2119 (2011).
- La Torre, R., et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology. 25 (1-2), 12-14 (1998).
- Loh, F. H., Tan, A. T., Kumar, J., Ng, S. C. Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitored cycles. Fertility and Sterility. 72 (2), 316-321 (1999).
- Candiani, M., et al. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 12 (5), 409-414 (2005).
- Donnez, J., et al. Large ovarian endometriomas. Human Reproduction. 11 (3), 641-646 (1996).
- Candiani, M., et al. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus ‘one-step’ laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Human Reproduction. 33 (12), 2205-2211 (2018).
- Candiani, M., et al. Fertility outcome after CO2 laser vaporization versus cystectomy in women with ovarian endometrioma: a comparative study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 28 (1), 34-41 (2021).
- Ottolina, J., et al. Ovarian responsiveness in assisted reproductive technology after CO2 fiber laser vaporization for endometrioma treatment: preliminary data. Minerva Endocrinologica. 45 (4), 288-294 (2020).
- Candiani, M., et al. Recurrence rate after "one-step" CO2 fiber laser vaporization versus cystectomy for ovarian endometrioma: a 3-year follow-up study. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 27 (4), 901-908 (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1996. Fertility and Sterility. 67 (5), 817-821 (1997).
- Hart, R. J., Hickey, M., Maouris, P., Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. The Cochrane Database of Systematic Reviews. (2), (2008).
- Daniell, J. F., Kurtz, B. R., Gurley, L. D. Laser laparoscopicmanagement of large endometriomas. Fertility and Sterility. 55 (4), 692-695 (1991).
- Sutton, C. J., Ewen, S. P., Jacobs, S. A., Whitelaw, N. L. Laser laparoscopic surgery in the treatment of ovarian endometriomas. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 4 (3), 319-323 (1997).
- Donnez, J., Pirard, C., Smets, M., Jadoul, P., Squifflet, J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 18 (2), 329-348 (2004).
- Sutton, C. J., Jones, K. D. Laser laparoscopy for endometriosis and endometriotic cysts. Surgical Endoscopy. 16 (11), 1513-1517 (2002).
- Roman, H., et al. Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive. Fertility and Sterility. 96 (6), 1396-1400 (2011).
- Muzii, L., et al. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know. Fertility and Sterility. 87 (2), 362-366 (2007).
- Roman, H., et al. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: histologic findings of a pilot study. Fertility and Sterility. 95 (5), 1853 (2011).
- Donnez, J., Wyns, C., Nisolle, M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin. Fertility and Sterility. 76 (4), 662-665 (2001).
- Vanni, V. S., et al. Flexible CO2 laser fiber: first look at the learning curve required in gynecological laparoscopy training. Minerva Ginecologica. 70 (1), 53-57 (2018).
- Pados, G., Tsolakidis, D., Assimakopoulos, E., Athanatos, D., Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Human Reproduction. 25 (3), 672-677 (2010).
- Tsolakidis, D., et al. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertility and Sterility. 94 (1), 71-77 (2010).
- Roman, H., et al. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 20 (5), 573-582 (2013).
- Carmona, F., Martínez-Zamora, M. A., Rabanal, A., Martínez-Román, S., Balasch, J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertility and Sterility. 96 (1), 251-254 (2011).
