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Summary

In questo protocollo viene dimostrata la tecnica laser a fibra CO₂ per il trattamento chirurgico dell’endometriosi ovarica, che rappresenta una valida alternativa in termini di conservazione della fertilità con il grande vantaggio di non dipendere dalle capacità e dall’esperienza personale del chirurgo.

Abstract

La gestione chirurgica dell’endometrioma è ancora oggetto di dibattito. La cistectomia, che è riconosciuta come la tecnica standard, sembra essere associata a una potenziale riduzione della riserva ovarica a causa della rimozione involontaria e del danno termico del tessuto ovarico sano. Nuove tecniche ablative con ridotta profondità di penetrazione tissutale e minore diffusione termica al parenchima circostante possono rappresentare una valida alternativa alla cistectomia. Per questi motivi, lo scopo di questo manoscritto è quello di dimostrare l’ablazione della capsula di endometrioma utilizzando una tecnica laser a fibra CO₂ e discutere i risultati clinici. Una volta che la cisti è stata drenata e lavata, viene eseguita una biopsia. Dopo l’eversione della cisti, la vaporizzazione della superficie interna della cisti viene eseguita utilizzando un laser a fibra CO₂ . La tecnica è semplice e riproducibile in quanto anche i giovani chirurghi senza alcuna esperienza chirurgica erano più sicuri nell’eseguire la vaporizzazione laser CO₂ anziché la cistectomia. Gli effetti positivi della tecnologia CO₂ sono riportati in uno studio randomizzato controllato, in cui i cambiamenti postoperatori nella conta follicolare antrale (AFC) e nei livelli di ormone antimulleriano (AMH) sono stati confrontati tra i pazienti a cui è stato asportato l’endometrioma (cistectomia) e quelli che avevano subito la vaporizzazione dell’endometrioma con laser CO₂ . I pazienti trattati con laser CO₂ hanno mostrato un aumento significativo dell’AFC senza una riduzione dei livelli sierici di AMH rispetto al gruppo di cistectomia, in cui entrambi i parametri sono stati significativamente ridotti. È stato valutato anche il tasso di gravidanza postoperatoria e sono stati trovati tassi di gravidanza comparabili dopo entrambi i trattamenti. Al contrario, i pazienti trattati con la tecnica laser a fibra CO₂ hanno avuto esiti di fecondazione in vitro (FIV) più favorevoli rispetto alla cistectomia.

In conclusione, la tecnica laser a fibra CO₂ può rappresentare una valida alternativa alla cistectomia nel trattamento chirurgico dell’endometrioma in termini di conservazione ovarica, tassi di gravidanza e risultati di fecondazione in vitro. Inoltre, ha il vantaggio di essere indipendente dalle capacità e dall’esperienza personale del chirurgo.

Introduction

Il miglior trattamento chirurgico per l’endometriosi ovarica, specialmente quando la conservazione della fertilità è una priorità per le donne con un desiderio di prole, è ancora oggetto di dibattito. Sebbene la cistectomia sia ancora la tecnica raccomandata¹, studi precedenti hanno sollevato alcune preoccupazioni sul suo possibile effetto dannoso sulla riserva ovarica e sugli esiti riproduttivi a causa della rimozione involontaria del parenchima ovarico sano ^2,3,4.

Infatti, a differenza delle cisti non endometriotiche, l’endometrioma è una pseudocisti non circondata da una vera e propria capsula anatomica⁵, in cui l’infiammazione causata dal ferro libero e dalle specie reattive dell’ossigeno (ROS) svolge un ruolo nella sostituzione del tessuto corticale ovarico normale circostante con tessuto fibroso⁶. Pertanto, l’assenza di un chiaro piano di scissione può portare ad un aumento del rischio di rimozione del parenchima ovarico sano, anche quando la cistectomia viene eseguita da chirurghi esperti ^7,8.

Inoltre, le lesioni mediate dalla cistectomia potrebbero portare a una vascolarizzazione compromessa a causa della diffusione di danni termici al parenchima ovarico sano circostante durante la coagulazione, come dimostrato da precedenti risultati in cui sono stati riportati cambiamenti avversi nel flusso sanguigno dell’arteria ovarica dopo cistectomia ^9,10,11.

Nella nostra istituzione, le preoccupazioni per il danno ovarico dopo la cistectomia hanno portato all’introduzione della tecnologia laser a fibra CO₂ dal 2015. Questa procedura chirurgica, che può fornire energia con una profondità di penetrazione tissutale controllata e una piccola diffusione termica, è stata ispirata dal lavoro di Jacques Donnez più di 20 anni fa¹².

Sebbene le tecniche ablative che coinvolgono la tecnologia laser a fibra CO₂ non rappresentino una novità nella gestione chirurgica dell’endometrioma, molti chirurghi potrebbero non sentirsi sicuri della procedura. In effetti, solo pochi studi hanno studiato l’impatto di questa tecnica sulla riserva ovarica, l’esito della gravidanza e il tasso di recidiva dell’endometriosi. Lo scopo di questo protocollo è quello di fornire una panoramica dei promettenti risultati ottenuti utilizzando la tecnologia laser a fibra CO₂ dalla sua introduzione nel 2015 e di descrivere la semplicità e la riproducibilità di questa tecnica.

In primo luogo, al fine di valutare l’impatto della vaporizzazione laser a fibra CO₂ e della cistectomia sui marcatori di riserva ovarica, è stato condotto uno studio randomizzato multicentrico tra il 2017 e il 2018. Un totale di 60 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al Gruppo 1 (cistectomia: 30 pazienti) o al Gruppo 2 (vaporizzazione laser CO₂ : 30 pazienti) con un rapporto di 1: 1, utilizzando un elenco di randomizzazione generato al computer che utilizzava il metodo di randomizzazione semplice¹³. Per indagare il concepimento spontaneo postoperatorio, è stato condotto uno studio osservazionale prospettico tra il 2015 e il 2019 su 142 donne, confrontando cistectomia e vaporizzazione laser¹⁴. Quando la gravidanza non è stata raggiunta dopo la vaporizzazione laser a fibra di CO₂ , le pazienti sono state indirizzate a cliniche di fecondazione in vitro (IVF) e sono state quindi incluse (n = 26) in uno studio osservazionale prospettico per studiare la reattività ovarica alla stimolazione ovarica controllata¹⁵. Successivamente, è stata eseguita un’analisi retrospettiva di una popolazione di studio di dimensioni del campione più ampia (n = 125, donne con o senza desiderio di prole), che sono state trattate tra il 2015 e il 2018 e il cui follow-up è durato almeno 12 mesi, per valutare il tasso di recidiva di una cisti e / o sintomi di dolore dopo entrambe le tecniche chirurgiche¹⁶.

Protocol

Tutti gli studi sono stati condotti in conformità con la Dichiarazione di Helsinki, come delineato nella Conferenza internazionale sulle linee guida di armonizzazione per la buona pratica clinica. Il consenso informato scritto per la raccolta dei dati e la pubblicazione anonima di informazioni relative alla malattia viene regolarmente ottenuto presso l’istituzione durante i colloqui con i pazienti che precedono il trattamento chirurgico. Le donne che hanno partecipato allo studio randomizzato controllato hanno firmato u…

Representative Results

I dettagli dei risultati degli studi inclusi sono mostrati nella Tabella 1. Riserva ovarica dopo vaporizzazione laser in un solo passaggio contro cistectomia nel trattamento dell’endometrioma ovarico13Lo scopo di questo studio randomizzato controllato è stato quello di confrontare le due procedure chirurgiche per il trattamento dell’endometrioma (cistectomia contro vaporizzazione laser CO2 ) in termini di impatto sui mar…

Discussion

L’obiettivo di questo metodo è quello di fornire una panoramica completa della nostra esperienza con la tecnologia laser a fibra CO₂ presso l’Istituto Scientifico San Raffaele dal 2015, quando è iniziato l’uso di questa tecnica per la gestione chirurgica degli endometriomi. Poiché l’endometriosi è una condizione ginecologica benigna cronica che colpisce le donne in età riproduttiva con potenziale desiderio di prole, le tecniche chirurgiche devono essere il più possibile salva-fertilità.

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Materials

CO2 fiber laser	UltraPulse Duo system, Lumenis Ltd	AC-1059590
Insufflation Needle	Covidien	10065003
Laparoscopic Forceps	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
Manipulator	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2 laser system
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	electrosurgical unit
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	ultrasound scan voluson system 8