Robotresektion av hepatisk S4b, S5 och S1 med Taj Mahal-proceduren är genomförbar och säker för utvalda patienter med hilar kolangiokarcinom. Steg-för-steg-detaljerna för denna operation presenteras här.
Hilar kolangiokarcinom är den vanligaste maligna tumören i gallvägarna. Radikal kirurgisk resektion är det enda effektiva behandlingsalternativet. I denna studie genomgick en 32-årig manlig patient med vismut typ IVa hilar kolangiokarcinom radikal robotresektion av hepatisk S4b, S5 och S1 (Taj Mahal hepatektomi) i kombination med regional lymfadenektomi, hilar gallgångsrekonstruktion och hepaticojejunostomi av robotoperationssystemet. Postoperativ patologisk undersökning visade måttligt differentierat adenokarcinom i hilargallgången. De kirurgiska marginalerna i levern och gallgångarna var negativa. Återhämtningen var smidig och patienten skrevs ut den 17:e postoperativa dagen. Det robotkirurgiska systemet och tillhörande flera instrument tillsammans med flexibla och exakta rörelser är lämpliga för den lokala hepatektomin runt porta hepatis, och känslig rekonstruktion av hilar gallgången med en mindre diameter. Denna första kliniska applikationsstudie fann att robotisk Taj Mahal hepatektomi för hilar kolangiokarcinom är säker och genomförbar och behöver mer erfarenhet för utvärdering av dess långsiktiga resultat.
Hilar kolangiokarcinom är en typ av malign tumör som vanligtvis är resistent mot strålbehandling och kemoterapi1. De flesta patienter med hilar kolangiokarcinom kan bara överleva 1 år efter diagnosen. Kirurgisk resektion är den enda effektiva behandlingen för hilar kolangiokarcinom2. Nyligen har flera metoder föreslagits för behandling av hilar kolangiokarcinom3.
Taj Mahal-proceduren omfattar fullständig resektion av S4b, S5 och S1 kombinerat med regional lymfadenektomi, extrahepatisk gallgångsresektion, hilar gallgångsrekonstruktion och hepaticojejunostomi4. Till skillnad från konventionell hilar kolangiokarcinom radikal resektion kräver Taj Mahal-proceduren inte en storskalig leverresektion såsom hemihepatektomi, vilket bevarar den maximala kvarvarande levervolymen för patienter, vilket avsevärt förbättrar patientens tolerans mot operationen och kan minska förekomsten av postoperativa komplikationer. Taj Mahal-förfarandet är dock tekniskt krävande och har inte tillämpats i någon större utsträckning. Det robotkirurgiska systemet tillhandahåller flera instrument och har många fördelar jämfört med laparoskopisk kirurgi, vilket kan göra dissektionen och sutureringen mer exakt. Protokollet häri presenterar en robotisk hepatisk S4b-, S5- och S1-resektion med användning av Taj Mahal-proceduren för vismut typ IVa hilar kolangiokarcinom5.
Indikationer
Patienter med vismut typ II, III och utvalt typ IV hilar kolangiokarcinom där den bilaterala leverartären och portvenen inte invaderas i stor utsträckning, särskilt de med nedsatt leverfunktion kräver behandling via hemihepatektomi 2,3,4,6.
Kontraindikation
Tumör invaderar massivt leverartären eller portvenen och behöver resektion och rekonstruktion av kärl genom preoperativ avbildning och intraoperativ bedömning. Den övre utsträckningen av tumören överstiger långt U-punkten definierad som böjningen mellan den tvärgående delen och naveldelen av den vänstra portalvenen eller P-punkten definierad som bifurkationen av den främre grenen och den bakre grenen av den högra portalvenen7.
Presentation av ärende
En 32-årig kinesisk man presenterade gulsot och tefärgad urin. Patienten hade en 10-årig historia av tungt drickande och rökning. Laboratorieundersökningar visade förhöjt CA19-9 (31,48 E/ml) och totalt bilirubin (145,7 μmol/L). Allvarlig obstruktion med partiell förtjockning av gallgångsväggen observerades vid magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP) (figur 1) och 3D-rekonstruktion av MR (figur 2). Patienten diagnostiserades med vismut IV4a hilar kolangiokarcinom. Vaskulär invasion i porta hepatis sågs inte i den preoperativa utvärderingen och intraoperativa observationen. Ett tvärvetenskapligt team bestämde sig för att utföra radikal resektion med hjälp av en robotisk Taj Mahal-procedur.
Eftersom den vänstra leverkanalen är längre och mindre benägen för anatomisk variation än den högra, har den återstående vänstra leverkanalen efter höger hepatektomi en minskad risk för en positiv marginal9. För hilar kolangiokarcinom utförs en höger hepatektomi vanligtvis på grund av dess anatomiska fördelar jämfört med en vänster hepatektomi Ökade komplikationer och dödlighet av storskalig hepatektomi begränsar emellertid tillämpningen av hemihepatektomi hos hilar kolangiokarcinom patienter med dålig leverfunktion.
För att bevara maximal leverparenkym hos patienter med hilar kolangiokarcinom kan resektion av S4b, S5 och S1 (Taj Mahal hepatektomi) tillämpas. Jämfört med den konventionella operationen minskar Taj Mahal-proceduren signifikant skadorna på normal levervävnad, bevarar mer normal levervävnad och minskar förekomsten av allvarliga postoperativa komplikationer, såsom akut leversvikt. Ännu viktigare är att den följer principen om radikal tumörresektion och kan erhålla en högre resektionsmarginal inom P-punkt eller U-punkt, vilket säkerställer den negativa hastigheten för longitudinell resektionsmarginal och tvärgående resektionsmarginal för hilar kolangiokarcinom. Perifer vävnad i gallgången kan också helt resekteras i Taj Mahal hepatektomi, vilket också förbättrar den negativa hastigheten för tvärgående snittmarginal. I Taj Mahal hepatektomi måste levern transekteras längs två plan för att avlägsna dessa leversegment, och fyra eller flera intrahepatiska gallgångar kräver anastomoser10. I Taj Mahal hepatektomi finns det tre tekniskt svåra steg: resektion av den ventrala delen av caudatlobule under icke-hemihepatektomi,säker dissektion av kärl i de korta levervenerna och två eller flera hepaticojejunostomier. På grund av de komplexa operativa teknikerna rapporteras sällan Taj Mahal hepatektomi. Taj Mahal-förfarandet för radikal resektion av hilar kolangiokarcinom beskrevs först 19994. Det var ett öppet tillvägagångssätt, och inga allvarliga perioperativa komplikationer observerades. Sedan dess har få centra rapporterat proceduren på grund av dess tekniska svårigheter och brist på kirurgisk erfarenhet.
Det robotkirurgiska systemet erbjuder en optimal kirurgisk vy, vilket förbättrar exponeringen av hilarstrukturen och underlättar skelettiseringen av hilarkanalen med en grundlig dissektion av lymfkörtlar11. Dessutom är flera hepaticojejunostomier mer exakta och stabila att utföra. Denna parenkymbevarande teknik förbättrar kirurgisk tolerans och patientprognos12. Flera studier har rapporterat framgången med den radikala robotresektionsproceduren hos patienter med hilar kolangiokarcinom13,14,15. Xu et al16 rapporterade 32 fall av robothemihepatektomi och caudatlobektomi hos patienter med hilar kolangiokarcinom och föreslog att proceduren endast skulle utföras på strikt utvalda patienter. En efterföljande studie visade vidare acceptabel långsiktig effekt för robotresektion hos patienter med hilar kolangiokarcinom17. Dessa tidigare rapporter visade en ökande trend för robotradikal resektion hos patienter med hilar kolangiokarcinom. En systematisk översikt föreslog att genomförbarheten och säkerheten för radikal kirurgi för hilar kolangiokarcinom kommer att förbättras med tekniska innovationer och gradvis ackumulering av kirurgisk erfarenhet, oavsett om det är laparoskopiska eller robotassisterade system18.
En marginalnegativ resektion är en nyckelfaktor som påverkar långtidsöverlevnaden hos patienter som genomgår radikal resektion för hilär kolangiokarcinom. Medianöverlevnaden (27-58 månader) och 5-årsöverlevnaden (27%-47%) hos patienter med negativ marginal är signifikant längre jämfört med medianöverlevnaden (12-21 månader) och 5-årsöverlevnaden (0%-23%) för patienter med en positiv marginal 2,19,20,21,22,23 . För hilar kolangiokarcinom som invaderar den bilaterala 2: a ordningens gallkanal resulterar en radikal resektion i flera stubbar av leverkanalen på skärytan. Att utföra leverkanalrekonstruktion och leverjejunostomi säkert och effektivt är nyckeln till postoperativ återhämtning och långsiktiga resultat. Författarnas erfarenhet indikerade att högst åtta intrahepatiska gallgångar kunde formas till en öppning genom hepatisk duktoplastik.
Enligt en lateset systematisk granskning var den genomsnittliga sjukhusvistelsen för laparoskopisk kirurgi och robotkirurgi för hilar kolangiokarcinom 14 dagar18. De presenterade uppgifterna visade emellertid att nivån av totalt bilirubin återgick till normal nivå på POD 12, som redan hade nått urladdningsstandarden. Denna patient skrevs ut på POD 17 på grund av några andra komplikationer.
Denna artikel visar att roboten Taj Mahal hepatektomi är säker och genomförbar för minimalt invasiv, radikal resektion hos patienter med hilar kolangiokarcinom. Robotkirurgi verkar ha fördelar jämfört med laparoskopiska och öppna tillvägagångssätt vid dissektion och anastomos av hilar gallgången. Eftersom den radikala resektionen av hilar kolangiokarcinom varierar beroende på lesionens placering och omfattning, är grundlig preoperativ medicinsk bildundersökning och tvärvetenskapligt samarbete avgörande.
The authors have nothing to disclose.
Författarna har inget erkännande.
4-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8761 | Synthetic non-absorbable Suture |
5-0 Non-Absorbable Suture | Ethicon, USA | W8556 | Synthetic non-absorbable Suture |
Collagen Sponge | Beidi, CHINA | 20143642302 | Used for hemostasis |
Da Vinci Robotic Surgical System | Intuitive Surgical, USA | Si | Surgical Robot Instrument |
Disposable Ligation Clip(Medium) | KANG JI ,CHINA | KJ-JZJ06ML | Used for ligature |
Endo GIA 60 mm Articulating Stapler with Tri-Stapler Technology | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | Laparoscopic Surgical Stapler |
EndoWrist Cadiere Forceps | Intuitive Surgical, USA | 420049 | Surgical Robot Instrument |
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | Intuitive Surgical, USA | 470205 | Surgical Robot Instrument |
EndoWrist Large Needle Driver | Intuitive Surgical, USA | 420006 | Surgical Robot Instrument |
EndoWrist Permanent Cautery Hook | Intuitive Surgical, USA | 420183 | Surgical Robot Instrument |
Gore-Tex Suture | Gore, USA | 4N04 | Synthetic non-absorbable Suture |
Harmonic Ace Curved Shears | Ethicon, USA | 420275 | Used for cutting and coagulation |
High Frequency Electrotome | COVIDIEN, USA | FORCE FX-8C | Used for electrocoagulation hemostasis |
Silicone Catheter | Kang Wei, CHINA | Fr8 | Used for define the bile duct |
Specimen Fetch Bag | GZTK, CHINA | HSD-130 | Used for removeing the specimen |