Summary
I denne studien demonstrerer vi hvordan man kan evaluere tilstedeværelse av væskeoverbelastning gjennom bioelektrisk impedans vektoriell analyse (BIVA) og impedansforholdet målt ved bruk av tetrapolart flerfrekvensutstyr hos pasienter innlagt i akuttmottaket. BIVA og impedansratio er pålitelige og nyttige verktøy for å forutsi dårlige resultater.
Abstract
Tidlig påvisning og håndtering av væskeoverbelastning er kritisk viktig ved akutt sykdom, da effekten av terapeutisk intervensjon kan føre til redusert eller økt dødelighet. Nøyaktig væskestatusvurdering innebærer passende behandling. Dessverre, da gullstandardmetoden for radioisotopisk væskemåling er kostbar, tidkrevende og mangler følsomhet i den akutte kliniske innstillingen, brukes andre mindre nøyaktige metoder vanligvis, for eksempel klinisk undersøkelse eller 24 timers utgang. Bioelektrisk impedans vektoriell analyse (BIVA) er en alternativ impedansbasert tilnærming, hvor råparametermotstanden og reaktansen til et emne plottes for å produsere en vektor, hvis posisjon kan evalueres i forhold til toleranseintervaller i en R-Xc-graf. Væskestatusen tolkes deretter som normal eller unormal, basert på avstanden fra gjennomsnittsvektoren avledet fra en sunn referansepopulasjon. Målet med denne studien er å demonstrere hvordan man kan evaluere tilstedeværelse av væskeoverbelastning gjennom bioelektrisk impedansvektoranalyse og impedansforholdet målt med tetrapolart flerfrekvensutstyr hos pasienter innlagt i akuttmottaket.
Introduction
Væskeoverbelastning (FO), definert som overskudd av total kroppsvæske eller et relativt overskudd i ett eller flere væskerom 1, observeres ofte hos kritisk syke pasienter og er forbundet med høyere morbiditet og dødelighet 1,2,3. Utvalget av endringer i hydreringsstatus er bredt; kan indikere nyre-, hjerte- eller leversvikt; og/eller kanskje et resultat av for høyt oralt inntak eller iatrogen feil4. Rutinemessig vurdering av hydreringsstatus er utfordrende i akuttmottak, da gullstandarden for radioisotopisk volummåling krever spesialiserte teknikker, er kostbar og tidkrevende, og kan mislykkes i å identifisere tidlige forstyrrelser i hydreringsstatus. Derfor brukes vanligvis andre mindre nøyaktige metoder, inkludert klinisk undersøkelse og akkumulert væskebalanse (volum i ml i 24 timer)5. Nøyaktig og sensitiv bestemmelse av væskevolumstatus er nødvendig for å hjelpe klinikere med å kontrollere kroppsvæsker, administrere intravenøs væskeadministrasjon og opprettholde hemodynamisk stabilitet, slik at pasientene kan få tidlig behandling 3,5,6. Feil i volumvurderingen kan føre til mangel på nødvendig behandling eller til implementering av unødvendig behandling, for eksempel overflødig væskeadministrasjon, som begge er relatert til økte sykehuskostnader, komplikasjoner og dødelighet4.
Interessen har nylig økt i bioelektrisk impedansanalyse (BIA), som har blitt ansett som en alternativ metode for klassifisering av individets hydreringsstatus. BIA er en sikker, ikke-invasiv, bærbar, rask, sengeside og brukervennlig metode, designet for estimering av kroppsromsammensetning. Analysen måler opposisjonen generert av bløtvev til strømmen av en injisert vekslende elektrisk strøm inn i kroppen (800 μA), gjennom fire overflateelektroder plassert på hender og føtter. Totalt kroppsvann estimert av BIA har vist seg å ha en høy korrelasjon med det som oppnås ved deuteriumfortynning (r = 0,93, p = 0,01)7.
Fasefølsomme BIA-enheter evaluerer direkte måling av fasevinkel og impedans (Z 50), og oppnår motstanden (R) og reaktansen (Xc) i enkeltfrekvensmodus (50 kHz) eller flerfrekvensmodus (5 kHz til 200 kHz)8. Å dele R- og Xc-verdiene med fagets høyde (i m) kvadrert - for å kontrollere for interindividuelle forskjeller i lederlengde - og plotte dem i en R-Xc-graf er metoden som brukes i bioelektrisk impedansvektoranalyse (BIVA) for å estimere væskestatusen. BIVA er en alternativ impedanstilnærming, utviklet av Piccoli et al.9, som bruker det romlige forholdet mellom R (dvs. opposisjonen til strømmen av en vekselstrøm gjennom intra- og ekstracellulære ioniske løsninger) og Xc for å vurdere bløtvevshydrering, uavhengig av multiple-regresjonsprediksjonsligningene generert i begrensede og spesifikke prøver10 . Derfor er klassifiseringen av væskestatus mer presis og nøyaktig enn kvantifiseringen av totalt kroppsvann. R- og Xc-verdiene til et emne produserer en vektor hvis posisjon kan evalueres i forhold til toleranseintervaller i R-Xc-grafen, som kan tolkes som å indikere normal eller unormal hydrering, basert på avstanden fra gjennomsnittsvektoren avledet fra en sunn referansepopulasjon11,12,13.
I en tidligere studie sammenlignet vi ulike bioelektriske impedansanalyseparametere for påvisning av væskeoverbelastning og prediksjon av dødelighet hos pasienter innlagt i akuttmottak (ED) og viste at BIVA (relativ risiko = 6,4; 95 % konfidensintervall fra 1,5 til 27,9; p = 0,01) og impedansratio (relativ risiko = 2,7; 95 % konfidensintervall fra 1,1 til 7,1; p = 0,04) forbedret estimeringen av sannsynligheten for 30-dagers dødelighet3.
Væskeoverbelastning kan også estimeres ved bruk av impedansforholdet (imp-R), som er forholdet mellom impedans målt ved 200 kHz og impedans målt ved 5 kHz oppnådd av multifrekvens bioelektrisk impedansutstyr. Imp-R vurderer ledning i totalt kroppsvann (Z200) og i ekstracellulære vannvæskerom (Z5). Penetrasjonen av en strøm i celler er frekvensavhengig, og forholdet 200/5 kHz beskriver forholdet mellom større og mindre strøminngang i celler 3,8. Hvis forskjellen mellom disse to verdiene avtar over tid, kan det tyde på at cellene blir mindre sunne14.
Imp-R-verdier ≤0,78 hos menn og ≤0,82 hos kvinner er observert hos friske individer15. Verdier nærmere 1,0 indikerer at de to impedansene er nærmere hverandre, og kroppens celle er mindre sunn. Ved kritisk sykdom reduseres motstanden til cellemembranen ved 5 kHz, og forskjellen mellom impedansverdiene ved 5 og 200 kHz er markant lavere, noe som indikerer cellulær forverring3. Verdier > 1.0 antyder enhetsfeil16,17. Målet med denne studien er således å demonstrere hvordan man kan evaluere tilstedeværelsen av væskeoverbelastning gjennom bioelektrisk impedans vektoriell analyse, samt ved å bruke impedansforholdet, målt med tetrapolart flerfrekvensutstyr hos pasienter innlagt i akuttmottaket.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Følgende protokoll ble godkjent (REF. 3057) og følger retningslinjene til den humanistiske forskningsetiske komiteen ved Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición SZ. Videre ble det innhentet forhåndssamtykke fra pasientene til denne studien.
MERK: Denne prosedyren skal brukes til å måle bioelektrisk impedansanalyse ved bruk av tetrapolart flerfrekvensutstyr (se materialtabell) og vil gi nøyaktige motstands- og reaktansverdier ved en enkelt frekvens på 50 kHz, samt forholdet mellom 200 kHz og 5 kHz impedansverdier (200/5 kHz).
1. Før testing
- Utfør standardisering av personen som skal utføre målingene, som noen med kvalifikasjoner i området eller som har lang erfaring med å gjøre målinger.
- Be pasienten om å avstå fra å spise i 4 til 5 timer før testing.
- Test utstyret regelmessig for å verifisere impedansmålingen er så nøyaktig som mulig, i henhold til retningslinjene fra produsenten, ved hjelp av en testmotstand med en kjent verdi på 500 Ω (område 496-503 Ω). Forsikre deg om at limelektrodene samsvarer med produsentens anbefaling.
- Rengjør utstyret med en klorhexidinserviett, og vask deretter hendene. Hvis skjermen på utstyret viser legenden: bytt batteri, og bytt deretter batteriet.
- Hvis pasienten er bevisst, forklar prosedyren for dem. Få alder og nøyaktig måling av pasientens høyde (i cm) og introduser disse dataene i utstyret.
- Fjern skoen og sokken fra høyre fot, samt eventuelle metallgjenstander, for eksempel klokker eller armbånd som pasienten har på seg. Plasser pasienten i en liggende stilling i 5 minutter med ben og armer spredt rundt 45 ° før du tar målingene, og kontroller at de ikke er i kontakt med noen annen del av kroppen. Hos pasienter med fedme, for å unngå kontakt mellom lårene, legg et ark mellom bena.
2. Måling av BIA-parametere
- Rengjør overflatene der elektrodene skal plasseres med en 70% alkoholpute to ganger. Plasser to elektroder på høyre side dorsalt, en bak knoken til den tredje metakarpofalangealen (langfingeren) og den andre på håndleddet, ved siden av ulnahodets karpalledd. Det kan være nyttig å tegne en imaginær rett linje mellom de fremspringende beinene på håndleddet, og deretter plassere hver elektrode i midten av den linjen.
- Plasser to elektroder på høyre fot, en bak det tredje metatarsophalangealleddet og tarsalleddet på ankelen mellom mediale og laterale malleoli. For å plassere elektrodene, følg beinene under. Sørg for at avstanden mellom elektrodene på foten og hånden er minst 5 til 10 cm, i henhold til håndens størrelse.
- Koble ledningene til utstyret, med den røde alligatorklemmen nærmest neglene og den svarte klipsen nærmest ankelen eller håndleddet; sørg for at ledningene ikke krysser mellom dem.
- Sørg for at pasienten ikke snakker eller beveger seg under målingene, da dette vil påvirke resultatene.
- Pasientens ID vil komme opp på den første skjermen. Bla gjennom og endre pasientens parametere (kjønn, alder, høyde og vekt). Kontroller at elektrodene sitter riktig fast, og trykk på Enter. Det vil vise: måling, på skjermen. Det tar omtrent 6 til 10 s å måle, og et pip vil høres når målingen er fullført.
3. Analyse av bioimpedansparametere
- Utstyret vil vise råimpedansverdiene (Z) ved fire forskjellige frekvenser: 5, 50, 100 og 200 kHz, samt motstand og reaktans ved 50 kHz, som er verdiene som trengs for å klassifisere en pasient med væskeoverbelastning.
- Last ned programvaren BIVA toleranse R-Xc graf13 (se Materialfortegnelse) og åpne den.
- Vær oppmerksom på at programvaren er i en arbeidsbok i et regnearkprogram med syv regneark: guide, referansepopulasjoner, punktgraf, bane,, Z-score, Z-graf.
- Høyreklikk på Referansepopulasjon-arket, velg linjen til den valgte referansepopulasjonen, og kopier og lim den inn i den andre raden (gul rad).
- Høyreklikk på Emner-arket , og sett inn følgende data i den andre raden: emne-ID-en som er tilordnet pasienten. I den andre kolonnen som heter Seq, sett alltid tallet 1; og eventuelt fylle ut kolonnene etternavn og navn. I kjønnskolonnen skriver du inn F for kvinnelig pasient og M for mannlig pasient. I de neste to kolonnene, inngangsmotstand og reaktans ved 50 kHz hver. Sett inn høyden (i cm) og vekten (i kg) i de neste to kolonnene.
- I kolonnen Fyll ut kode setter du inn tallet som vises i den første kolonnen i referansepopulasjonsarket. I gruppekode valgte du tilfeldig et tall mellom 1 og 10 (dette nummeret kreves i punktgrafarket), sett inn pasientens alder i neste kolonne.
- I regnearkprogrammenyen, gå til Komplement-fanen og høyreklikk på Beregn-alternativet for å oppnå verdiene for motstand og reaktans justert etter høyde og fasevinkel.
- Høyreklikk punktdiagramarket , og se at 50 %, 75 % og 95 % toleranseellipser er tegnet for den valgte referansepopulasjonen (dvs. populasjonen i den første gule raden øverst på referansepopulasjonsarket).
- I dialogboksen velger du grupper, høyreklikker på nummeret som er plassert i gruppekoden som ligger i fagarket, og høyreklikker på OK. Deretter vises BIVA-grafen, med emnevektoren som en geometrisk figur (Δ, •, □).
- Pasienter med vektorer som faller utenfor den nedre polen av 75% toleranse ellipsen vil bli klassifisert som væskeoverbelastning (se figur 1).
- Del Z ved 200 kHz med Z ved 5 kHz - som gjenspeiler henholdsvis det totale kroppsvannet og det ekstracellulære vannrommet - for å oppnå impedansforholdet (Imp-R). En verdi ≥0,85 indikerer væskeoverbelastning.
MERK: I nye tetrapolare flerfrekvensenheter er R-Xc-grafen allerede inkludert; Det er imidlertid viktig å sikre at referansepopulasjonen er korrekt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Som et eksempel på metoden presentert ovenfor presenterer vi resultatene for to kvinner innlagt i akuttmottaket. Bioelektrisk impedansanalyse ble vurdert ved innleggelse ved hjelp av en fasefølsom flerfrekvensenhet (se materialtabell), og verdiene for oppnådd motstand (R) og reaktans (Xc) ble brukt til å beregne BIVA-grafen. Resultatene viser at pasienter med overhydrering hadde dårligere prognoser og kliniske karakteristika som SOFA- og Charlson-indeksskår, som er relatert til væskeoverbelastning.
I figur 2 betegner resultatene plottet med Δ en 77 år gammel hunn (høyde = 155 cm) med normal væskestatus og følgende bioimpedansresultater: R = 586,7, Xc = 62,1. Data for kliniske variabler var som følger: sekvensiell organsviktvurderingsskår (SOFA) = 3; Charlson komorbiditetsindeks score = 5; den primære årsaken til sykehusinnleggelse = hypotonisk hyponatremi sekundært til vanndrivende bruk og diaré; og liggetid = 2 dager.
I mellomtiden betegner resultatene plottet med □ en 62 år gammel kvinne (høyde = 149 cm) med væskeoverbelastning og bioimpedansresultater R = 332,6, Xc = 33,6. Data for kliniske variabler var som følger: SOFA = 16; Charlson komorbiditetsindeks = 4; primær årsak til sykehusinnleggelse = septisk sjokk sekundært til bløtvevsinfeksjon; Lengden på sykehusoppholdet = 3 dager. Denne pasienten døde på grunn av utviklingen av refraktært sjokk, med akutt respiratorisk nødsyndrom som gradvis forverret seg.
Figur 1: RXc-graf for bioelektrisk impedansvektoranalyse for å klassifisere væskestatus hos en pasient. Individuelle vektorer under 75% (+2 standardavvik) kan klassifiseres som væskeoverbelastning Δ. Forkortelser: R = motstand, Xc = reaktans, H = høyde. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: RXc-graf med data fra to kvinnelige pasienter innlagt i akuttmottaket. Δ er pasient i 50% toleranse ellipse som viser normal væskestatus. □ er pasient under 75% ellipse klassifisert med væskeoverbelastning. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det er viktig å nevne at forskjellige bioelektriske impedansanalysetilnærminger (BIA) er foreslått i den publiserte litteraturen, inkludert bruk av flere frekvenser ved 1-500 kHz (MF-BIA), fasefølsom enkeltfrekvens (SF-BIA) ved 50 kHz og spektroskopisk BIA ved 5 kHz til 2 MHz. Studier har gitt inkonsekvente resultater, angående avtalen om enkelt- og flerfrekvens BIA-utstyr6 , inkludert kildestrøm, frekvens, totalt impedansområde over hvilket strømmen er innenfor en spesifisert toleranse, oppløsning og nøyaktighet av den viste impedansen, som er beskrevet i National Institutes of Health (NIH) Technology Assessment Conference Statement21. Bioelektrisk impedansspektroskopi (BIS) -instrumenter utgjør en viktig begrensning: R og Xc av totale kroppsrådata kan ikke oppnås, som må beregnes eller modelleres fra andre segmentale impedansparametere, og de ser ut til å presentere en underestimering sammenlignet med fasefølsomme enkelt- og flerfrekvensenheter 5,22. Derfor anbefaler vi ikke bruk av slik teknologi.
På egen hånd er MF-BIA et fasefølsomt tetrapolart instrument som direkte måler fasevinkel og impedans ved forskjellige frekvenser (5, 50, 100, 200 og 500 kHz), og rapporterer et avvik på 0,5% og en nøyaktighet på 500 Ω for hver frekvens, noe som tillater differensiering mellom intracellulært og ekstracellulært vann, basert på prinsippet om at: ved lavere frekvenser strømmer strømmen gjennom ekstracellulært vann mens, Ved høyere frekvenser strømmer den gjennom en total vannmasse. Siden denne typen enhet gir rådata, kan IR beregnes, som tidligere beskrevet 6,23.
Det er også viktig å vurdere at typen elektrode, og den spesifikke anatomiske plasseringen av elektroder, i tillegg til posisjonen til motivet som skal måles, kan påvirke de rå bioelektriske verdiene. Dermed bør man unngå å ekstrapolere resultater oppnådd med forskjellig utstyr hos pasienter som er dekompensert (f.eks. Hjerte-, nyre- eller leversvikt), eller som lider av en akutt hendelse eller annen kronisk sykdom6. Det er viktig å implementere en protokoll for å standardisere en metode for å bestemme væskeoverbelastning ved opptak. Ved å oppnå en basalvæskedistribusjonsstatus kan man derfor ta tidlige og hensiktsmessige terapeutiske tilnærminger.
Retningslinjer og produsenter for klinisk praksis anbefaler ikke BIA-vurdering som skal utføres hos pasienter med hjerteimplanterbare elektroniske enheter (CIED), for eksempel pacemakere og implanterbare kardioverterdefibrillatorer, da det kan forårsake elektromagnetisk interferens på grunn av den påførte elektriske strømmen. Men når den lave størrelsen på den elektriske strømmen som overføres til kroppen, er dårligere enn følsomhetsgrensene for CIED, og med fravær av endringer i funksjonen, anses BIA som trygt og kan utføres i denne pasientgruppen24.
Et annet hensyn å ta i betraktning er at BIA og BIVA ikke kan utføres hos pasienter med amputasjon eller med unormal fysisk struktur21.
Noen begrensninger i måleteknikken som kanskje ikke kontrolleres i sammenheng med pasienter ved akuttinnleggelse, inkluderer fastetid, alkoholforbruk, tidligere fysisk trening og blæretømming25.
Når en væskeoverbelastning oppdages - og basert på antagelsen om at det er et resultat av væskeakkumulering - er bruk av diuretika hyppig i klinisk praksis; Det er imidlertid mulig at de viktigste patofysiologiske mekanismene kan være relatert til væskefordeling, snarere enn akkumulering, og høye doser furosemid kan være skadelig for nyrefunksjonen. For eksempel, hos hjertesviktpasienter med diastolisk dysfunksjon og lungeødem, kan høyt systolisk blodtrykk behandles med vasodilatorer (nitrater), og dermed unngå bruk av diuretika26. Derfor er det viktig å tolke BIVA-resultatene i sammenheng med pasientens diagnose, fysisk undersøkelse og biomarkører (f.eks. Hemoglobin, albumin, natrium og kreatinin).
Til slutt, for å illustrere hvordan BIVA kan brukes, fant vi i en tidligere rapport at pasientene klassifisert som å ha væskeoverbelastning, ifølge BIVA ved innleggelse i akuttmottak - selv med en akkumulert balanse på 1212 ml væsker, en verdi som anses som normal - viste statistisk signifikant høyere sykdomsalvorlighetsgrad med hensyn til SOFA, og presenterte høyere dødelighet, sammenlignet med de med normal væskestatus, og demonstrerer dermed nytten av BIVA hos kritisk syke pasienter27.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne erklærer ingen konkurrerende interesser.
Acknowledgments
Forfatterne vil gjerne takke prof (er). Piccoli og Pastori ved Institutt for medisinsk og kirurgisk vitenskap, Universitetet i Padova, Italia, for å levere BIVA-programvaren. Denne forskningen mottok ingen spesifikk bevilgning fra finansieringsorganer i offentlig, kommersiell eller ideell sektor.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol 70% swabs | NA | NA | Any brand can be used |
| BIVA software 2002 | NA | NA | Is a sofware created for academic use, can be download in http://www.renalgate.it/formule_calcolatori/bioimpedenza.htm in "LE FORMULE DEL Prof. Piccoli" section |
| Chlorhexidine Wipes | NA | NA | Any brand can be used |
| Examination table | NA | NA | Any brand can be used |
| Leadwires square socket | BodyStat | SQ-WIRES | |
| Long Bodystat 0525 electrodes | BodyStat | BS-EL4000 | |
| Quadscan 4000 equipment | BodyStat | BS-4000 | Impedance measuring range: 20 - 1300 Ω ohms Test Current: 620 μA Frequency: 5, 50, 100, 200 kHz Accuracy: Impedance 5 kHz: +/- 2 Ω Impedance 50 kHz: +/- 2 Ω Impedance 100 kHz: +/- 3 Ω Impedance 200 kHz: +/- 3 Ω Resistance 50 kHz: +/- 2 Ω Reactance 50 kHz: +/- 1 Ω Phase Angle 50 kHz: +/- 0.2° Calibration: A resistor is supplied for independent verification from time to time. The impedance value should read between 496 and 503 Ω. |
References
- da Silva, A. T., et al. Association of hyperhydration evaluated by bioelectrical impedance analysis and mortality in patients with different medical conditions: Systematic review and meta-analyses. Clinical Nutrition ASPEN Association of hyperhydration evaluated by bioelectrical. Clinical Nutrition ESPEN. 28, 12-20 (2018).
- Kammar-García, A., et al. Comparison of Bioelectrical Impedance Analysis parameters for the detection of fluid overload in the prediction of mortality in patients admitted at the emergency department. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 45 (2), 414-422 (2021).
- Kammar-García, A., et al. SOFA score plus impedance ratio predicts mortality in critically ill patients admitted to the emergency department: Retrospective observational study. Healthcare (Basel). 10 (5), 810 (2022).
- Frank Peacock, W., Soto, K. M. Current technique of fluid status assessment). Congestive Heart Failure. 12, 45-51 (2010).
- Lukaski, H. C., Vega-Diaz, N., Talluri, A., Nescolarde, L. Classification of hydration in clinical conditions: Indirect and direct approaches using bioimpedance. Nutrients. 11 (4), 809 (2019).
- Bernal-Ceballos, F. Bioimpedance vector analysis in stable chronic heart failure patients: Level of agreement single and multiple frequency devices. Clinical Nutrition ESPEN. 43, 206-211 (2021).
- Uszko-Lencer, N. H., Bothmer, F., van Pol, P. E., Schols, A. M. Measuring body composition in chronic heart failure: a comparison of methods. European Journal of Heart Failure. 8 (2), 208-214 (2006).
- Lukaski, H. C., Kyle, U. G., Kondrup, J. Assessment of adult malnutrition and prognosis with bioelectrical impedance analysis: phase angle and impedance ratio. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic. 20 (5), 330-339 (2017).
- Piccoli, A., Rossi, B., Pillon, L., Bucciante, G. A new method for monitoring body fluid variation by bioimpedance analysis: the RXc graph. Kidney International. 46 (2), 534-539 (1994).
- Lukaski, H. C., Piccoli, A. Bioelectrical Impedance Vector Analysis for Assessment of Hydration in Physiological States and Clinical Conditions. Handbook of Anthropometry. , Springer. New York, NY. 287-305 (2012).
- Piccoli, A., et al. Bivariate normal values of the bioelectrical impedance vector in adult and elderly populations. The American Journal of Clinical Nutrition. 61 (2), 269-270 (1995).
- Roubenoff, R., et al. Application of bioelectrical impedance analysis to elderly populations. The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences. 52 (3), 129-136 (1997).
- Espinosa-Cuevas, M. A., et al. Bio impedance vector análisis for body composition in Mexican population. Revista de Investigación Clínica. 59 (1), 15-24 (2007).
- Demirci, C., et al. Impedance ratio: a novel marker and a power predictor of mortality in hemodialysis patients. International Urology and Nephrology. 48 (7), 1155-1162 (2016).
- Plank, L. D., Li, A. Bioimpedance illness marker compared to phase angle as a predictor of malnutrition in hospitalized patients. Clinical Nutrition. 32, 85 (2013).
- Castillo-Martinez, L., et al. Bioelectrical impedance and strength measurements in patients with heart failure: comparison with functional class. Nutrition. 23 (5), 412-418 (2007).
- Earthman, C. P. Body composition tools for assessment of adult malnutrition at the bedside: A tutorial on research considerations and clinical applications. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 39 (7), 787-822 (2015).
- Piccoli, A., Pastori, G. BIVA software. Department of Medical and Surgical Sciences. , University of Padova. Padova, Italy. (2002).
- Basso, F., et al. Fluid management in the intensive care unit: bioelectrical impedance vector analysis as a tool to assess hydration status and optimal fluid. Blood Purification. 36 (3-4), 192-199 (2013).
- Piccoli, A. Bioelectrical impedance measurement for fluid status assessment. Contributions to Nephrology. 164, 143-152 (2010).
- National Institutes of Health Technology. Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement: National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement. The American Journal of Clinical Nutrition. 64, 524-532 (1996).
- Silva, A. M., et al. Lack of agreement of in vivo raw bioimpedance measurements obtained from two single and multifrequency bioelectrical impedance devices. European Journal of Clinical Nutrition. 73 (7), 1077-1083 (2019).
- Mulasi, U., Kuchnia, A. J., Cole, A. J., Earthman, C. P. Bioimpedance at the bedside: current applications, limitations, and opportunities. Nutrition in Clinical Practice. 30 (2), 180-193 (2015).
- Chabin, X., et al. Bioimpedance analysis is safe in patients with implanted cardiac electronic devices. Clinical Nutrition. 38 (2), 806-811 (2019).
- González-Correa, C. H., Caicedo-Eraso, J. C. Bioelectrical impedance analysis (BIA): a proposal for standardization of the classical method in adults. Journal of Physics: Conference Series. 47, 407 (2012).
- Di Somma, S., Gori, C. S., Grandi, T., Risicato, M. G., Salvatori, E. Fluid assessment and management in the emergency department. Contributions to Nephrology. 164, 227-236 (2010).
- Kammar-García, A., et al. Mortality in adult patients with fluid overload evaluated by BIVA upon admission to the emergency department. Postgraduate Medical Journal. 94 (1113), 386-391 (2018).
