Summary
Denne studien benyttet avanserte informatikkteknikker for å sammenligne prosedyrevarighet hos pasienter som gjennomgår radiofrekvensatriell ablasjon behandlet med aktiv esophageal kjøling til de som ble behandlet med tradisjonell luminal esophageal temperaturovervåking. Kontekstuell forespørsel, arbeidsflytanalyse og datakartlegging ble benyttet. Funnene viste redusert prosedyretid og variabilitet med aktiv nedkjøling.
Abstract
Ulike metoder benyttes under radiofrekvens (RF) lungeveneisolasjon (PVI) for behandling av atrieflimmer (AF) for å beskytte spiserøret mot utilsiktet termisk skade. Aktiv esophageal cooling blir i økende grad brukt over tradisjonell luminal esophageal temperatur (LET) overvåking, og hver tilnærming kan påvirke prosedyretider og variabiliteten rundt disse tider. Målet med denne studien er å måle effekten på prosedyretid og variabilitet i prosedyretid av to forskjellige esophageal beskyttelsesstrategier ved hjelp av avanserte informatikkteknikker for å lette datautvinning. Utdannede kliniske informatikere utførte først en kontekstuell undersøkelse i kateteriseringslaboratoriet for å bestemme laboratoriearbeidsflyter og observere dokumentasjonen av prosessuelle data i den elektroniske helsejournalen (EPJ). Disse EPJ-datastrukturene ble deretter identifisert i den elektroniske helsejournalrapporteringsdatabasen, noe som letter datautvinning fra EPJ. Et manuelt diagram gjennomgang ved hjelp av en RedCap database opprettet for studien ble deretter utført for å identifisere flere dataelementer, inkludert den type esophageal beskyttelse som brukes. Prosedyrens varighet ble deretter sammenlignet ved hjelp av sammendragsstatistikk og standardmål for spredning. Totalt 164 pasienter gjennomgikk radiofrekvens PVI i løpet av studieperioden; 63 pasienter (38 %) ble behandlet med LET-overvåking, og 101 pasienter (62 %) ble behandlet med aktiv esophageal cooling. Gjennomsnittlig prosedyretid var 176 min (SD på 52 min) i LET-overvåkingsgruppen sammenlignet med 156 minutter (SD på 40 min) i esophageal cooling group (P = 0,012). Dermed er aktiv esophageal cooling under PVI assosiert med redusert prosedyretid og redusert variasjon i prosedyretid sammenlignet med tradisjonell LET-overvåking.
Introduction
Med en økning i forekomsten av atrieflimmer (AF) og en aldrende befolkning, er det en økt etterspørsel etter venstreatriablasjon for å oppnå lungeveneisolasjon (PVI) for behandling av AF1. Optimalisering av prosedyrens varighet og minimering av variabilitet er av økt interesse blant elektrofysiologer og sykehus for å møte befolkningens behov. Under PVI-prosedyrer er en stor risiko termisk skade på spiserøret på grunn av den anatomiske nærheten til venstre atrium tilspiserøret. Det finnes mange metoder for å beskytte spiserøret mot skade, inkludert dagens standard, overvåking av luminal esophageal temperatur (LET) og andre nyere utviklinger, inkludert mekanisk esophageal avvik og aktiv esophageal cooling3.
Nylige studier har funnet ut at LET-overvåking kan gi begrensede fordeler i forhold til å ikke bruke noen beskyttelse i det hele tatt 4,5,6. I tillegg krever LET-overvåking hyppige pauser i prosedyren som svar på luminale temperaturvarsler, som varsler operatørene om at spiserøret har nådd farlige temperaturer. Nylige data har vist at avstanden mellom temperatursensoren og radiofrekvenskateteret (RF) påvirker følsomheten til LET-overvåking, med større enn 20 mm avstand som resulterer i fravær av deteksjon av signifikante temperaturstigninger7. Videre eksisterer store forsinkelsestider (opptil 20 s) i temperaturstigninger og store temperaturgradienter (opptil 5 ° C) over spiserøret, noe som ytterligere utfordrer evnen til LET-overvåking for å oppdage temperaturforhøyninger raskt nok til å avverge vevskader8. Avhengig av elektrofysiologilaboratoriet krever bruk av LET-overvåking også hyppig fluoroskopieksponering for pasienter og ansatte for å omplassere temperaturproben. Disse ekstra belastningene kan forlenge prosedyren, som rapportert i en nylig studie av et fellessykehussystem der detble funnet en reduksjon i prosedyrevarigheten ved bruk av aktiv esophageal cooling i stedet for LET-overvåking 9. Bruken av aktiv esophageal cooling tillater plassering av sammenhengende punkt-til-punkt-ablasjonslesjoner i venstre atrium uten behov for å pause radiofrekvensablasjon på grunn av temperaturalarmer eller varmestabling. Som et resultat reduseres prosessuelle pauser, og sammenhengen mellom lesjoner forbedres. Denne effekten tillater en reduksjon i prosedyretid og fluoroskopitid, og en forbedring i den langsiktige effekten av ablasjonen for å redusere tilbakefall av arytmier 9,10,11,12,13.
Ettersom praksis i en akademisk setting kan variere drastisk fra et samfunnssykehuslaboratorium på grunn av innføring av praktikanter som utfører prosedyrer mens de gjennomgår sin utdanning, er virkningen av esophageal protection-metoden mindre sikker. Videre kan fremskritt innen analyse av menneskelige faktorer for å sikre identifisering av kliniske datastrukturer som dokumenterer de kritiske trinnene i hvert ablasjonstilfelle, utnyttes for å lette studier av denne typen. Flere personer som representerer ulike spesialiteter er involvert under en ablasjon, noe som gjør kontekstuell forespørsel nyttig for å forstå de kliniske arbeidsflytene og sammenkoble viktige aktiviteter med datastrukturer for elektronisk helsejournal (EHR)14,15. Følgelig hadde denne studien som mål å utnytte medisinsk informatikk med kontekstuell forespørsel for å sammenligne prosedyreeffektiviteten til PVI-prosedyrer utført med aktiv esophageal cooling til de som ble utført med LET-overvåking.
Protocol
Denne undersøkelsen ble utført i samsvar med de institusjonelle retningslinjene ved University of Texas, Southwestern Medical Center, godkjenningsnummer STU-2021-1166. Data ble samlet inn retrospektivt gjennom kartgjennomgang, og dermed ble behovet for pasientsamtykke frafalt.
1. Analyse av brukerarbeidsflyt
- Under brukerarbeidsflytanalysen bruker du kontekstuell forespørsel for å identifisere de viktigste prosedyretrinnene og identifisere personellet som er ansvarlig for å dokumentere disse trinnene. Identifiser EPJ-datastrukturene som representerer dem, og tilordne disse datastrukturene til tabeller i EPJs rapporteringsdatabase.
MERK: Kontekstuell forespørsel er en metode som kombinerer feltobservasjoner i sanntid med interaktiv sondering av arbeidstakere under arbeidsaktiviteter14,15. - Identifisering av sentrale prosedyrehendelser og dokumentasjonsansvarlig personell
- Observer og intervju fakultets- og praktikantleger, sirkulerende og skrubbepersonale, anestesiologipersonale og enhetsrepresentanter for å utvikle et prosesskart over de viktigste prosedyrehendelsene som kreves for å spore ytelse.
- Legg merke til følgende viktige prosedyrehendelser: pasientens ankomsttid, tidsavbruddsprosedyren, vaskulær tilgangsoppnåelse, innsetting og fjerning av kappe, esophageal kjøleanordning eller temperatursondeinnsetting og fjerning, vaskulær lukking, pasientens fremvekst og pasientens avgangstid.
2. Observasjon av plassering og bruk av en esophageal kjøleanordning
MERK: Plassering og bruk av det aktive esophageal kjøleapparatet er tidligere vist og kan ses i Zagrodzky et al.10.
- Kort sagt, koble først esophageal kjøleanordningen til den eksterne varmeveksleren. Slå på strømmen og aktiver vannstrømmen for å gi tilstrekkelig stivhet i enheten og sikre fravær av lekkasjer. Påfør en sjenerøs mengde smøring på de distale 15 cm og plasser enheten på samme måte som et standard orogastrisk rør.
- Bestem riktig plassering av esophageal kjøleanordning ved hjelp av standard fluoroskopi som demonstrerer enhetsspissen under pasientens membran; Hvis null-fluoroskopi teknikker brukes, visualiser enheten på intrakardiell ekkokardiografi.
- Hvis du bruker fluoroskopi, bruk standardinnstillinger som valgt av laboratoriet med en fremre-bakre visning, og sentrer bildet på pasientens xiphoid.
- Hvis du bruker intrakardiell ekkokardiografi, roter kateteret for å få en bakre visning for å tillate visualisering av enheten i spiserøret, bakre til venstre atrium.
3. Utvinning av strukturerte data
- Identifisering av dataelementene som representerer prosessuelle hendelser: etter identifisering av brukerne som er ansvarlige for prosedyredokumentasjon (dvs. sirkulerende eller dokumenterende sykepleier), som kan være anleggsspesifikke, identifisere og registrere dokumentasjonsarbeidsflytene og dataelementene som representerer prosedyreaktivitetene beskrevet i trinn 1.2. Dataelementer i dette trinnet inkluderer korrelering av kappeinnsettingen til EHR-flytarkelementene som representerer dette datapunktet.
- Kartlegge og trekke ut dataelementene til databasestrukturer for masserapportering: Etter identifisering av datastrukturene som representerer de viktigste prosedyretrinnene, bruk EHR-databasekartleggingsverktøy for å oversette disse strukturene fra operasjonelle datastrukturer til relasjonsdatabasetabeller i rapporteringsdatabasen. Trekk ut dataene i et tabellformat for integrering med resultatene av den manuelle diagramgjennomgangen.
4. Identifisering av data som nødvendiggjør manuell ekstraksjon
- Identifiser eventuelle nødvendige data som ikke enkelt kan trekkes ut via databasestrukturer.
- For denne protokollen, utfør manuell ekstraksjon for følgende dataelementer: energi brukt i ablasjon; esophageal beskyttelsesmetode brukt, type atrieflimmer, episode av postoperativ smerte under opptak, episode av postoperativ smerte etter utslipp (innen 30 dager).
5. Manuell datautvinning
- Opprett en RedCap database instrument for å lette manuell diagram gjennomgang16,17. De ekstraherte dataene vises i tilleggsfil 1 (RedCap datalagringsuttrekksskjema).
- Opprett et nytt prosjekt i RedCap ved å klikke på Nytt prosjekt-knappen . Etter å ha navngitt prosjektet, vil dette føre til en side med tittelen: Prosjektoppsett. Gå til den andre delen med tittelen: Utform datainnsamlingsinstrumentene , og klikk på Online Designer-knappen .
- I den elektroniske utformingen klikker du på Opprett et nytt instrument fra bunnen av. I instrumentet legger du til alle feltene som er oppført i trinn 4.2, i tillegg til et pasientjournalnummer for å korrelere de manuelle dataene som ble samlet inn, til dataene som ble samlet inn via EPJ-databasestrukturutvinning.
- Når instrumentet er ferdigstilt, klikker du på knappen Flytt prosjektet til produksjon . Fra venstre panel klikker du på Legg til / rediger poster for å se de ferdige datainstrumentene for å legge inn dataene under diagramgjennomgangen.
- Identifiser pasienter som passer innenfor inklusjonskriteriene i studien, i dette tilfellet alle pasienter som fikk ablasjoner for AF mellom januar 2020 og januar 2022.
- Utfør en manuell diagram gjennomgang av de inkluderte pasientene, legge til data samlet inn i prosjektet opprettet i RedCap for fremtidig analyse.
Representative Results
Pasientens egenskaper
I denne analysen ble det identifisert totalt 164 pasienter som gjennomgikk radiofrekvens PVI mellom januar 2020 og januar 2022. Pasientene ble inkludert uavhengig av om de bare fikk PVI eller fikk tilleggslesjoner som taklinjer, gulvlinjer, mitralisthmuslinjer osv. LET-overvåking ble utført med en enkeltsensor temperatursonde og ble utført av de samme teamene og i de samme laboratoriene som tilfellene med aktiv kjøling. Det var 63 pasienter som fikk LET-overvåking for sin PVI i løpet av studieperioden og 101 pasienter som fikk aktiv esophageal cooling for esophageal beskyttelse. Det var like store andeler av atrieflimmertype i begge gruppene (tab 1).
Prosedyrevarighet og prosedyrevariabilitet
Prosedyrevarighet ble definert som tiden fra den første kappen ble plassert til tidspunktet for siste kappefjerning. Gjennomsnittlig prosedyretid hos pasienter som gjennomgikk LET-overvåking var 176 min ± 52 min. I den aktivt nedkjølte gruppen var gjennomsnittlig prosedyretid 156 min ± 40 min, noe som representerer en total reduksjon i prosedyrevarighet på 20 minutter (P = 0,012). Median prosedyretid var 172 min (interkvartilområde [IQR] = 144 til 198 ) i den LET-overvåkede gruppen, og 151 min (IQR = 129 til 178 ; P = 0,025) i aktiv esophageal kjølegruppe. Totalt var det en median reduksjon på 21 minutter (figur 1). Bortsett fra forskjeller i operatøren, var det ingen andre faktorer som skilte seg mellom gruppene annet enn hvilken type esophageal beskyttelse som ble brukt. Som sådan antas forskjellen i prosedyrevarighet å skyldes helt og holdent pausene som kreves med LET-overvåking, reagerer på temperaturøkninger, samt behovet for å omplassere gjentatte ganger mens du ablating rundt lungeårene. Selv om en langsiktig effektanalyse ennå ikke er utført på dette kliniske stedet, har data fra andre steder vist forbedret effekt ved nedkjøling sammenlignet med let-overvåking. Dette antas å skyldes den forbedrede punkt-til-punkt-sekvenseringssekvenseringen som kan fullføres uten avbrudd fra lokale overopphetingsalarmer.
I sammenheng med teknikken som er beskrevet her, fremhever disse resultatene nytten av teknikken for arbeidsflytanalyse, analyse av menneskelige faktorer og kontekstuell forespørsel for å lette avdekking og analyse av data som kan gi viktig innsikt i klinisk praksis. Tradisjonelle analyser av denne typen er ofte avhengige av manuell utvinning av store mengder data, noe som legger tids- og kostnadsbyrder til kliniske undersøkelser samtidig som påliteligheten og konsistensen reduseres. Inkorporering av avanserte informatikkteknikker som beskrevet her åpner nye veier for undersøkelse uten å kreve omfattende tid og finansiering.
| Esophageal beskyttelse | |||
| Aktiv esophageal cooling (n=101) | LET-overvåking (n=63) | ||
| Pasientens alder (år), gjennomsnitt (SD) | 67,9 ± 11,3 | 64,5 ± 11,6 | |
| Kjønn | Mannlig | 66 | 46 |
| Kvinnelig | 35 | 17 | |
| AF-type | Paroksysmal atrieflimmer | 55 | 36 |
| Vedvarende atrieflimmer | 38 | 23 | |
| Langvarig vedvarende atrieflimmer | 8 | 4 | |
Tabell 1: Pasientkarakteristika, inkludert alder, kjønn og type atrieflimmer behandlet.
Figur 1: Histogram som sammenligner prosedyretidene for begge gruppene. De grønne stolpene viser pasienter som får LET-overvåking; De blå søylene viser pasienter som får aktiv esophageal kjøling. Forkortelse: LET = luminal esophageal temperatur. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Tilleggsfil 1: RedCap datalagring utvinning form. Et eksempel på datautvinningsskjemaet som brukes til denne protokollen, som demonstrerer de spesifikke dataelementene som er registrert. Klikk her for å laste ned denne filen.
Discussion
Denne undersøkelsen demonstrerer bruken av avanserte informatikkteknikker, inkludert kontekstuell forespørsel, arbeidsflytanalyse og sammenkobling av nøkkelaktiviteter med elektroniske helsejournal (EHR) datastrukturer, for å analysere virkningen på prosessuelle tider av to forskjellige esophageal beskyttelsesmetoder som brukes under hjerteablasjon. Dette er den første studien av effekten av esophageal cooling på prosedyretid og variabilitet som skal utføres i et akademisk medisinsk senter, hvor praktikanter (stipendiater) får klinisk opplæring i elektrofysiologiske prosedyrer og utfører mange av prosedyrene som en del av denne opplæringen mens de overvåkes av erfarne elektrofysiologer. Hovedfunnet i denne studien er at bruk av aktiv esophageal cooling var assosiert med kortere prosedyretider og mindre variasjon rundt prosedyretider. Utnyttelse av ekspertise fra trente informatikere sikret nøyaktighet i dataidentifikasjon og lettet datainnsamlingen.
Reduksjonen i prosedyretid og variasjonen rundt prosedyretid gir flere fordeler. Bedre forutsigbarhet for prosedyrens varighet forbedrer sykehusplanleggingen, og reduksjon av prosedyretider kan tillate at flere tilfeller planlegges, noe som ytterligere forbedrer sykehusdriften. Enda viktigere, pasientrisikoen reduseres etter hvert som prosedyretiden forkortes. Økt operativ varighet øker generelt risikoen for komplikasjoner som infeksjoner på operasjonsstedet, venøs tromboembolisme, blødning, lungebetennelse, urinveisinfeksjoner, nyresvikt og hematomdannelse18. Sannsynligheten for å utvikle en komplikasjon øker med økende økning i driftstid (dvs. 1 % for hvert 1 minutt, 4 % for hvert 10. minutt, 14 % for hvert 30. minutt og 21 % for hver 60. min økning i driftstid)18. Ved venstre atrieablasjon er tilgangstid i venstre atrium den viktigste prosedyrevariabelen for risiko for postoperativ kognitiv dysfunksjon19.
En tidligere studie i et samfunnsmedisinsk senter fant også prosessuelle tidsbesparelser forbundet med bruk av aktiv esophageal kjøling under venstre atrieablasjon for behandling av atrieflimmer9. Mekanismen bak denne effekten er knyttet til eliminering av hyppige pauser fra overoppheting som resulterer i ablasjoner og temperaturalarmene som brukes i LET-overvåking. Ettersom aktiv kjøling eliminerer overoppheting og dermed behovet for temperaturalarmer, tillater det elektrofysiologer å fortsette uten pauser20,21,22.
De kritiske trinnene i denne protokollen inkluderer riktig identifisering av individene og deres roller i prosedyren for nøyaktig registrering av feltobservasjoner i sanntid, sondering for å avdekke ubevisst atferd involvert i eksperters arbeidsflyter, og identifisering av spesifikke interesseelementer relatert til utfall for å bestemme hvor disse variablene er registrert og plassert i Epic-krønikedatabasen. Med nøye gjennomføring av disse trinnene, kan lignende analyser utføres for utallige utfall av interesse.
Begrensningene i denne analysen inkluderer ikke-randomisert tildeling av pasienter og retrospektiv innsamling av data registrert som standard for omsorg i EPJ. Selv om ikke-randomisering introduserer potensialet for umålte forstyrrelser for å påvirke resultatene, skjedde det ingen sekulære endringer i behandlingsprotokoller i løpet av tidsperioden som ble undersøkt i denne analysen. På samme måte kan bruk av data registrert som standard for omsorg på sykehuset EPJ redusere potensialet for skjevhet i dataene.
Avslutningsvis, ved hjelp av kontekstuell forespørsel, arbeidsflytanalyse og datakartlegging for å analysere prosessuell timing, viste denne studien redusert prosedyretid og variabilitet med aktiv kjøling sammenlignet med tradisjonell LET-overvåking.
Disclosures
CJ rapporterer et internship med Attune Medical; JC rapporterer finansiering for datainnsamling i denne studien fra Attune Medical; EK rapporterer sysselsetting og egenkapital i Attune Medical. Resten av forfatterne har ingen interessekonflikter og ingen økonomiske interesser å opplyse om.
Acknowledgments
Forfatterne ønsker å anerkjenne de ansatte ved UT Southwestern Department of Electrophysiology: Cheryl Thomas RN, Roma Alfonso RN, Eileen Dwyer RN, Anish Varghese RN, Josey George RCIS, Pam Harrison RCIS, og Carolyn Carlson RN. Data er tilgjengelig på forespørsel fra forfatterne.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blanketrol III hyper-hypothermia system | Gentherm Medical, Cincinnati, OH | Model 233 | Programmable heat exchanger for temperature regulation |
| ensoETM | Attune Medical, Chicago, IL | ECD02A | Active esophageal cooling device |
| EPIC Clarity | Epic System Corporation, Verona, WI | Electronic Health Record reporting database | |
| REDCap | Nashville, TN | Secure web application for building and managing online surveys and databases, including compliance with 21 CFR Part 11, FISMA, HIPAA, and GDPR |
References
- McCarthy, P. M., et al. Surgery and catheter ablation for atrial fibrillation: History, current practice, and future directions. Journal of Clinical Medicine. 11 (1), 210 (2021).
- Della Rocca, D. G., et al. Clinical presentation, diagnosis, and treatment of atrioesophageal fistula resulting from atrial fibrillation ablation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 32 (9), 2441-2450 (2021).
- Leung, L. W. M., et al. Preventing esophageal complications from atrial fibrillation ablation: A review. Heart Rhythm O2. 2, 651-664 (2021).
- Schoene, K., et al. Oesophageal Probe Evaluation in Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation (OPERA): Results from a prospective randomized trial. Europace. 22 (10), 1487-1494 (2020).
- Chen, S., et al. Catheter ablation of atrial fibrillation using ablation index-guided high power (50 W) for pulmonary vein isolation with or without esophageal temperature probe (the AI-HP ESO II). Heart Rhythm. 17 (11), 1833-1840 (2020).
- Meininghaus, D. G., et al. Temperature monitoring and temperature-driven irrigated radiofrequency energy titration do not prevent thermally-induced esophageal lesions in pulmonary vein isolation: A randomized study controlled by esophagoscopy before and after catheter ablation. Heart Rhythm. 18 (6), 926-934 (2021).
- Barbhaiya, C. R., et al. Esophageal temperature dynamics during high-power short-duration posterior wall ablation. Heart Rhythm. 17 (5), 721-727 (2020).
- Kar, R., Post, A., John, M., Rook, A., Razavi, M. An initial ex vivo evaluation of temperature profile and thermal injury formation on the epiesophageal surface during radiofrequency ablation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 32 (3), 704-712 (2021).
- Joseph, C., et al. Procedural time reduction associated with active esophageal cooling during pulmonary vein isolation. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. , (2022).
- Zagrodzky, J., et al. Cooling or warming the esophagus to reduce esophageal injury during left atrial ablation in the treatment of atrial fibrillation. Journal of Visualized Experiments. (157), e60733 (2020).
- Joseph, C., et al. Arrhythmia recurrence reduction with an active esophageal cooling device during radiofrequency ablation. EP Europace. 24, Supplement_1 (2022).
- Joseph, C., et al. Reduction of procedure time with active esophageal cooling during left atrial ablation in zero-fluoroscopy cases. Journal of the American College of Cardiology. 79, 9_Supplement 161 (2022).
- Joseph, C., et al. One-year outcomes after active cooling during left atrial radiofrequency ablation. Journal of the American College of Cardiology. 79, 9_Supplement 114 (2022).
- Holtzblatt, K., Wendell, J. B., Wood, S. Rapid Contextual Design: A How-to Guide to Key Techniques for User-Centered Design. , Morgan Kaufmann. San Francisco, CA. (2005).
- Karen, H., Sandra, J. Contextual inquiry: A participatory technique for system design. Participatory Design. Schuler, D., Namioka, A. , CRC Press. Boca Raton, FL. 177-210 (2017).
- Harris, P. A., et al. The REDCap consortium: Building an international community of software platform partners. Journal of Biomedical Informatics. 95, 103208 (2019).
- Harris, P. A., et al. Research electronic data capture (REDCap)-A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. Journal of Biomedical Informatics. 42 (2), 377-381 (2009).
- Cheng, H., et al. Prolonged operative duration is associated with complications: A systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Research. 229, 134-144 (2018).
- Medi, C., et al. Subtle post-procedural cognitive dysfunction after atrial fibrillation ablation. Journal of the American College of Cardiology. 62 (6), 531-539 (2013).
- Mercado, M., Leung, L., Gallagher, M., Shah, S., Kulstad, E. Modeling esophageal protection from radiofrequency ablation via a cooling device: An analysis of the effects of ablation power and heart wall dimensions. Biomedical Engineering Online. 19 (1), 77 (2020).
- Zagrodzky, J., Bailey, S., Shah, S., Kulstad, E. Impact of active esophageal cooling on fluoroscopy usage during left atrial ablation. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management. 12 (11), 4749-4755 (2021).
- Leung, L., et al. Oesophageal thermal protection during AF ablation: Effect on left atrial myocardial ablation lesion formation and patient outcomes. EP Europace. 23, Supplement_3 (2021).
