Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

Point-Of-Care echografie screening voor proximale onderste extremiteit diepe veneuze trombose

Published: February 10, 2023 doi: 10.3791/64601

Summary

Traditioneel wordt diepe veneuze trombose (DVT) van de onderste extremiteit gediagnosticeerd door radiologie-uitgevoerde veneuze duplex echografie. Zorgverleners die op de juiste manier zijn opgeleid in gerichte point-of-care echografie (POCUS) kunnen een snel onderzoek aan het bed uitvoeren met een hoge gevoeligheid en specificiteit bij ernstig zieke patiënten. We beschrijven de scantechniek voor gericht POCUS DVT-onderzoek van de onderste ledematen.

Abstract

Acute diepe veneuze trombose van de onderste extremiteit (DVT) is een ernstige vasculaire aandoening die een nauwkeurige en vroege diagnose vereist om levensbedreigende gevolgen te voorkomen. Terwijl echografie van de hele beencompressie met kleur en spectrale Doppler vaak wordt uitgevoerd in radiologie- en vasculaire laboratoria, komt point-of-care echografie (POCUS) steeds vaker voor in de acute zorgomgeving. Zorgverleners die op de juiste manier zijn opgeleid in gerichte POCUS kunnen een snel onderzoek aan het bed uitvoeren met een hoge gevoeligheid en specificiteit bij ernstig zieke patiënten. Dit artikel beschrijft een vereenvoudigde maar gevalideerde benadering van POCUS door een drie-zone protocol te beschrijven voor DVT POCUS-beeldacquisitie van de onderste extremiteit. Het protocol legt de stappen uit voor het verkrijgen van vasculaire beelden op zes compressiepunten in de onderste extremiteit. Beginnend op het niveau van de proximale dij en distaal bewegend naar de popliteale ruimte, leidt het protocol de gebruiker stapsgewijs door elk van de compressiepunten: van de gemeenschappelijke femorale ader naar de femorale en diepe femorale ader bifurcatie, en ten slotte naar de popliteale ader. Verder wordt een visueel hulpmiddel geboden dat providers kan helpen bij real-time beeldacquisitie. Het doel van de presentatie van dit protocol is om DVT-onderzoeken van proximale onderste extremiteiten toegankelijker en efficiënter te maken voor POCUS-gebruikers aan het bed van de patiënt.

Introduction

Diepe veneuze trombose (DVT) is de vorming van een trombus in de diepe perifere aderen van de ledematen. Het is een veel voorkomende en belangrijke bevinding, die jaarlijks ongeveer 300.000-600.000 mensen in de Verenigde Statentreft 1. De verspreiding van DVT in een longembolie kan optreden bij 10%-50% van de patiënten en kan dodelijk zijn, met een sterftecijfer van 10%-30%, wat hoger is dan de sterfte in het ziekenhuis voor myocardinfarct 1,2,3. De risicofactoren voor trombusvorming omvatten hypercoagulable toestanden van genetische factoren (familiegeschiedenis van DVT, factor V Leiden, eiwit C- of S-deficiëntie), verworven factoren (oudere leeftijd, maligniteit, obesitas, antifosfolipidenantistoffen en anderen) en situationele factoren (zwangerschap, orale anticonceptiva, recente chirurgie, reizen, trauma of langdurige immobilisatie, inclusief van ziekenhuisopnames)1.

Vroege diagnose van DVT bij ernstig zieke patiënten kan de patiëntenzorg versnellen en mogelijk levensbedreigende complicaties zoals longembolie, longinfarct en cardiale betrokkenheid voorkomen 1,2,3. Een systematische review door Pomero et al. toonde een gepoolde prevalentie van 23,1% voor DVT bij ernstig zieke patiënten4. Screening op DVT van de onderste extremiteit is traditioneel uitgevoerd door radiologie-echografietechnici die uitgebreide duplexonderzoeken met hele benen uitvoeren, waaronder zowel grijswaardencompressieechografie als kleur / spectrale Doppler. Verschillende kleinere of gemeenschappelijke klinische locaties missen echter de directe beschikbaarheid van een sonograaf op bepaalde tijden van de dag, zoals 's nachts of in het weekend, waardoor een vertraging in de patiëntenzorg ontstaat5. Meer recent hebben acute zorgverleners methoden ontwikkeld voor screening op proximale DVT's van de onderste extremiteit met behulp van point-of-care echografie (POCUS) -gerichte beeldvormingsprotocollen, die een vergelijkbare hoge gevoeligheid en specificiteit aantonen bij ernstig zieke patiënten 3,4,6. Proximale DVT's van de onderste extremiteit worden gedefinieerd als DVT's die overal in de lies, dij of knie in het femorale of popliteale veneuze systeem voorkomen. Buiten deze categorie vallen DVT's op de volgende locaties: kuitaders (waarbij DVT's van onzekere klinische betekenis zijn) en bekkenaders (d.w.z. de gemeenschappelijke, externe en interne iliacale aderen), die alleen indirect detecteerbaar zijn met behulp van het kleur- en spectrale Dopplergedeelte van consultatieve veneuze echografie-onderzoeken van de onderste extremiteit 2,3.

Het begrijpen van de typische anatomische verdeling van DVT's maakt het uitvoeren van deze examens aan het bed snel en gemakkelijk. Ten eerste heeft 70%-99% van de proximale DVT's van de onderste extremiteit betrekking op de femorale of popliteale regio's 7,8,9. Ten tweede is grijswaardencompressie-echografie een eenvoudige en nauwkeurige methode voor het evalueren van DVT's; wanneer voldoende druk wordt uitgeoefend om een aangrenzende slagader in te laten inspringen, zouden normale aderen volledig moeten instorten, terwijl aderen die een DVT herbergen dat niet zullen doen. Door deze principes te combineren, richten de DVT POCUS-onderzoeken met twee zones of drie zones van de onderste extremiteit zich op compressie-echografie van aderen in de inguinale, dij- en popliteale gebieden. Deze technieken zijn klinisch gevalideerd in eerdere intensive care- en spoedeisende geneeskundestudies, waarbij een hoge sensitiviteit (96,1%, met een 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) van 90,6% -98,5%) en specificiteit (96,8%, met een 95% BI van 94,6%-98,1%) en een hoge algehele diagnostische nauwkeurigheid (95%)3,4,6) werd aangetoond. In de ervaring van de auteurs blijft het DVT POCUS-onderzoek echter schromelijk onderbenut in de zorg voor ernstig zieke patiënten, mogelijk omdat clinici niet bekend zijn met de beeldacquisitievolgorde. Deze verhalende beoordeling met bijbehorende visuele hulpmiddelen beschrijft een beeldacquisitieprotocol voor het uitvoeren van een POCUS-onderzoek om te screenen op DVT's van de proximale onderste extremiteit om zorgverleners te helpen bij een goede versnelde beeldacquisitie tijdens klinische zorg.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Alle procedures die werden uitgevoerd in studies met menselijke deelnemers waren in overeenstemming met de ethische normen van de duke university health system institutionele onderzoekscommissie en met de Helsinki-verklaring van 1964 en de latere wijzigingen of vergelijkbare ethische normen. Het protocol werd uitgevoerd met behulp van input uit de volgende publicaties 3,10. Beelden werden uitgevoerd op de auteurs zelf voor normale beelden en als onderdeel van routinematige educatieve echografieën gedaan voor onderwijsdoeleinden voor positieve beelden, met voorafgaande mondelinge toestemming volgens institutionele normen. De patiënten werden geselecteerd op basis van de volgende criteria: inclusiecriteria: elke patiënt met pijn in de onderste ledematen, zwelling of andere klinische reden om DVT te vermoeden; exclusiecriteria: patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit die mogelijk de popliteale of distale femorale opvattingen missen.

1. Transducer selectie

  1. Selecteer de hoogfrequente lineaire transducer (5-13 MHz) voor de DVT-scan om een beeld met hoge resolutie van de aderen te garanderen.
    OPMERKING: Bij zwaarlijvige patiënten of, af en toe, voor de popliteale ader, is DVT-scanning met een laagfrequente kromlijnige (2-5 MHz) transducer noodzakelijk om voldoende penetratie en diepte te hebben. Patiënten die uitdagend genoeg zijn om een laagfrequente transducer nodig te hebben, vallen echter over het algemeen buiten het bereik van point-of-care echografie en rechtvaardigen meestal een uitgebreide radiologie-echografie.

2. Machine-instellingen

  1. De diepte, versterking en focus instellen
    1. Stel de diepte zo in dat de doelvaten in het midden van 1/3 van het ultrasone scherm verschijnen door op de diepteknop omhoog of omlaag te drukken (tussen 3-6 cm).
    2. Stel de versterking zo in dat de vaten een paar grijze vlekken bevatten, maar verder zwart zijn door op de rechter- of linkerversterkingsknoppen te drukken (MIS tussen 0,6-0,8, TIS 0,1).
    3. Als de machine de mogelijkheid heeft, richt u de focusstraal op of iets onder het niveau van de doelvaten door op het vak op het scherm te klikken en deze te verplaatsen terwijl u de knop ingedrukt houdt en vervolgens loslaat.
  2. Stel de machinemodus in. Klik op B-Mode, een 2-dimensionaal (2D) grijstinten echografisch onderzoek. Gebruik de B-modus om zowel de niet-gecomprimeerde als de gecomprimeerde afbeeldingen te verkrijgen.
    OPMERKING: Als de B-modusbeelden dubbelzinnig zijn, kunnen aanbieders die getraind zijn in kleur en spectrale Doppler overwegen deze technieken toe te voegen, maar ze zijn niet klassiek opgenomen in POCUS DVT-protocollen van de onderste extremiteit.
  3. Voor een optimale scanergonomie plaatst u het apparaat met het ultrasone scherm in directe zichtlijn met de ultrasone sonde.

3. Positie van de patiënt

  1. Voordat u gaat scannen, moet u het hele been van de patiënt blootleggen, van de lies tot de knie.
  2. Plaats de patiënt in rugligging, omdat dit het ideale beeld is voor DVT-onderzoek van de gemeenschappelijke femorale en femorale aderen. Plaats de patiënt in de kikkerpootpositie (externe rotatie bij de heup met de knieën licht gebogen) om een betere visualisatie en scan van de distale aderen mogelijk te maken.
    OPMERKING: De popliteale aderen kunnen ook worden beoordeeld met een kikkerpootpositie of met een lichte flexie van de knie. Hoewel laterale decubitus en prone positionering de visualisatie kunnen verbeteren (met name voor patiënten met een hogere body mass index), zijn ze mogelijk niet in alle situaties haalbaar (bijvoorbeeld bij ernstig zieke patiënten of intraoperatief).

4. B-modus scannen

  1. Lies en dij: Breng gel aan op de huid van de patiënt in een lineair pad dat het verwachte pad van de ultrasone transducer volgt om de efficiëntie van beweging voor het uitvoeren van het onderzoek van dit deel te verhogen.
  2. Knie: Breng gel aan op de transducer zelf, omdat een royale toepassing van gel de scanefficiëntie zal vergemakkelijken.
  3. Transduceroriëntatie: Plaats de transducer in een transversale positie met de oriëntatiemarker gericht op de rechterkant van de patiënt om ervoor te zorgen dat beelden die tijdens het scannen worden vastgelegd, overeenkomen met de anatomische richting van de structuren.
  4. Plaats de sonde loodrecht op het pad van de ader om de ader in een korte-asweergave te visualiseren. Centreer de veneuze structuur op het scherm. Voeg beeldvorming met lange assen toe in dubbelzinnige gevallen door de sonde 90° te draaien, zodat de marker naar het hoofd van de patiënt wijst.

5. Scan- en compressietechniek

  1. Compressievolgorde: Begin onmiddellijk caudaal te scannen naar de inguinale plooi, verloop distaal opeenvolgend met neerwaartse compressie en laat vervolgens los op elk punt zoals weergegeven in figuur 1 3,10.
    1. Druk zodanig samen dat de hele ader instort, waarbij de voorste wand de achterwand raakt, terwijl de slagader pulserend blijft. Pas geen rustoppervlakdruk toe tussen elke compressie, omdat dit de visualisatie van de aderen kan vertroebelen. De ader moet volledig instorten wanneer er voldoende druk wordt uitgeoefend met de transducer om een aangrenzende slagader in te laten inspringen.
  2. Klik op Clip opslaan en comprimeren en vervolgens loslaten bij de gewone femorale ader (CFV) en femorale slagader (FA) net onder het liesband.
  3. Schuif de sonde distaal ongeveer 1 cm en noteer dezelfde compressie- en afgiftetechniek bij de CFV en FA bij de inname van de grote sapheneuze ader (GSV).
  4. Klik op Clip opslaan, comprimeer en laat de sonde bij de CFV bij de splitsing van de FA los in de oppervlakkige femorale slagader (SFA) en diepe femorale slagader (DFA). Tussen de SFA en DFA zal er meestal een laterale perforatorader zijn die van lateraal naar mediaal in de CFV draineert. Zorg ervoor dat zowel de laterale perforatorader als GSV samendrukbaar zijn.
    OPMERKING: Hoewel dit oppervlakkige aderen zijn, hebben stolsels op deze locaties het potentieel om te emboliseren, wat resulteert in dezelfde levensbedreigende complicaties als veroorzaakt door DVT's.
  5. Klik op Clip opslaan, comprimeer en laat de sonde los bij de CFV bij de splitsing van de CFV in de femorale ader (FV) en diepe femorale ader (DFV).
  6. Klik op Clip opslaan, comprimeer de sonde en laat de sonde los bij de CFV bij de ader achter de knie.
  7. Zodra de punten 1-5 (zoals in figuur 1) allemaal volledig samendrukbaar zijn, scant u de FV langs de dij van proximaal naar distaal totdat de ader in het adductorkanaal verdwijnt. Probeer tijdens dit scanproces de ader ongeveer elke 1-2 cm te comprimeren.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

We beschrijven de interpretatie van proximale onderste extremiteit DVT POCUS bij patiënten met een eerste vermoedelijke DVT.

De bijgevoegde figuur 2 toont negatieve POCUS-echografiebeelden voor DVT in de linker- en rechter onderste ledematen, met meerpuntscompressie van de proximale naar distale aderen zoals aangetoond in figuur 1 (van dij tot knie). In een negatief DVT-onderzoek zijn de aderen volledig inklapbaar, waarbij de voorste wand de achterste wand raakt tijdens compressie-echografie in alle zones. Bij patiënten met een lage klinische pretestkans voor een stolsel heeft deze studie een hoge sensitiviteit (>95%) en een hoge negatieve voorspellende waarde voor het uitsluiten van proximale DVT, met 3 maanden follow-uppercentages van veneuze trombo-embolie van 0,5%11,12. Voor patiënten met een matig tot hoog risico op DVT met een negatief DVT POCUS-onderzoek heeft ongeveer 2% een positieve proximale DVT wanneer deze 1 week later opnieuw wordt getest, wat vergelijkbaar is met echografie van de compressie van de hele benen (percentage van 1% -2% voor zowel POCUS als echografie van de hele beencompressie)11,12.

In een positieve DVT-studie kan proximale ader POCUS zowel direct een trombus visualiseren als niet-samendrukbaarheid van de proximale aderen detecteren (CFV, FV of PV), wat diagnostisch is voor een niet-exclusieve trombus (figuur 3). Aanvullende technieken zoals augmentatie met behulp van kleurstroom op de FV kunnen helpen bij het detecteren van trombus in een kuitader, die moeilijk direct te visualiseren is11,12. Ten slotte is proximale DVT POCUS sneller uit te voeren dan echografie van de compressie van het hele been (ongeveer 5 minuten in vergelijking met 15-20 minuten) en is het minder afhankelijk van de operator op basis van eerdere studies11,12.

Patiënten met een positief DVT-onderzoek moeten worden gestart met een antistollingsbehandeling na het bepalen van de risico's en voordelen via overleg met de patiënt en zijn primaire arts. De antistollingskeuze hangt af van de omvang van de trombus, comorbiditeiten en andere factoren die niet diepgaand kunnen worden besproken in dit protocol11,12. Niet-diagnostische onderzoeken kunnen worden uitgevoerd op basis van de pretestkans en antistollingstherapie die wordt uitgesteld totdat seriële echografietests zijn voltooid11,12.

Figure 1
Figuur 1: Vasculaire anatomie van het linkerbeen. Point-of-care ultrasone compressiepunten van proximale (1) tot distale (5-6) in de femorale en popliteale aderen. Legende: 1. Common femoral vein (CFV), common femoral artery (CFA), 2. Grote sapheneuze ader (GSV), gewone femorale ader en slagader (CFV, CFA), 3. Gemeenschappelijke femorale ader (CFV), oppervlakkige en diepe femorale slagader (SFA, DFA), 4. Femorale ader (FV), diepe femorale ader (DFV), oppervlakkige en diepe femorale slagaders (SFA, DFA), popliteale ader en slagader (PV, PA), 6. Femorale slagader en ader (FA, FV). Figuur herdrukt met toestemming van de auteur (DC) van www.countbackwardsfrom10.com.  Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 2
Figuur 2: Negatieve dvt-voorbeelden van de onderste extremiteit in dwarsaanzichten. (A) Compressiepunt 1 aan de linker gemeenschappelijke femorale vaten. De CFV ligt mediaal aan de FA ter hoogte van de proximale dij, onmiddellijk inferieur aan de inguinale plooi (zie Video 1). (B) Compressiepunt 2 aan de linker grote sapheneuze ader. De grote sapheneuze ader (GSV) is een oppervlakkige ader die afvoert naar het mediale aspect van de CFV (zie Video 2). C) Compressiepunt 3 bij de linker gemeenschappelijke bifurcatie van de dijbeenslagader. De CFV gaat mediaal door, terwijl de CFA zich splitst in de SFA en DFA (zie Video 3). (D) Compressiepunt 4 bij de linker femorale en diepe aderen. De CFV splitst zich op in de FV en DFV. Dit kan worden gevolgd in de mediale dij tot aan het adductorkanaal, net proximaal van de mediale knie (zie Video 4). E) Compressiepunt 5 aan de linker popliteale vaten. Nadat de femorale vaten diep en onder het dijbeen naar de achterste dij en knie zijn gegaan, verschijnen ze opnieuw als de PV, die oppervlakkig is voor de popliteale slagader (PA; zie Video 5). (F) Compressiepunt 6 in de linker femorale ader. Door de sonde terug te bewegen naar de mediale distale dij net proximaal tot aan de knie, ligt de FV nu diep bij de FA (zie Video 6). (G-L) Dwarsdoorzichten van compressiepunten 1-6 in het rechterbeen. De analoge negatieve POCUS-echografiebeelden voor DVT in de rechter onderste extremiteit (zie Video 7-12). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 3
Figuur 3: Positieve DVT-voorbeelden van de onderste extremiteit. De positieve POCUS-echografiebeelden voor DVT in de onderste ledematen, met meerpuntscompressie van proximaal tot distaal zoals aangetoond in figuur 1 (dij tot knie). (A) Transversaal beeld van een positieve trombus in de rechter gemeenschappelijke femorale ader (zie Video 13). (B) Transversaal beeld van een positieve trombus in de linker gemeenschappelijke femorale ader (zie Video 14). (C) Transversaal beeld van een positieve trombus in de linker gemeenschappelijke femorale ader bij de arteriële bifurcatie (zie Video 15). (D) Longitudinaal zicht op een positieve trombus bij de gemeenschappelijke femorale ader bifurcatie. Dit lange-as stilstaande beeld van de CFV-bifurcatie toont een DVT (het gebied tussen de plustekens): een echodichtheid die de overgang tussen de FV en CFV gedeeltelijk afsluit. De gewone femorale ader (CFV) vertakt zich in de femorale ader (FV) en de diepe femorale ader (DFV). Dit kan worden gevolgd in de mediale dij tot aan het adductorkanaal, net proximaal tot aan de mediale knie. (E) Transversaal beeld van een positieve trombus in de popliteale ader (zie Video 16). (F) Transversaal beeld van een positieve trombus in de linker femorale ader (zie Video 17). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figure 4
Figuur 4: Probleemoplossing voor nauwkeurige identificatie van DVT. (A) Transversale weergave met een inguinale lymfeklier. Het oppervlakkige deel van dit stilstaande beeld toont iets dat verward kan worden met een DVT: lymfadenopathie. Lymfeklieren kunnen worden onderscheiden van een DVT omdat ze een korte craniale en caudale omvang hebben, terwijl DVT's in beide richtingen aaneengesloten zijn met de rest van het veneuze systeem3. (B) Longitudinaal zicht op de gemeenschappelijke femorale ader bifurcatie. Het stilstaande beeld toont de splitsing van de rechter CFV in de FV en DFV. De afbeelding toont twee bevindingen die mogelijk kunnen worden aangezien voor een DVT: spontaan echocontrast (SEC) en een veneuze klep. SEC is een rookachtig fenomeen met een wervelend patroon dat te zien is in het lumen van elk bloedbevattend vat tijdens een toestand van langzame stroming (video 18). Hoewel SEC duidt op stasis en mogelijk een hoger risico op DVT, als de onderzochte ader volledig samendrukbaar is, is er geen DVT aanwezig op het moment en de locatie van het examen. Veneuze kleppen (zoals die in de FV op deze afbeeldingen) zijn dunne filamenten in aderen die cyclisch openen en sluiten, terwijl DVT's veel dikker en meer bolvormig zijn, zoals te zien is in Video 183. (C) Dwars- en longitudinale weergaven van een bakercyste oppervlakkig naar de popliteale vaten. De twee gepaarde afbeeldingen tonen sagittale (SAG) en transversale (TRV) weergaven van iets dat kan worden verward met een popliteale DVT: een Baker's cyste. Een Baker's cyste is een met vloeistof gevulde cyste die zich achter de knie ontwikkelt. Het onderscheidt zich van een DVT sonografisch door de volgende constellatie van kenmerken: (i) het is niet aaneengesloten met het veneuze systeem craniaal of caudally; ii) het is aaneengesloten met de achterkant van het kniegewricht, waardoor soms de visuele verschijning van een komma-leesteken3 ontstaat. (D) Longitudinaal zicht op een gastrocnemius spierscheur. Dit stilstaande beeld toont een spierscheur diep in de kuitader. Het onderscheiden van een spierscheur naast een ader van een gedeeltelijk occlusieve DVT kan een uitdaging zijn, vooral als de spierzwelling de ader beïnvloedt. Als de POCUS-bevindingen dubbelzinnig zijn voor DVT, moet een verwijzing voor consultatieve echografie worden overwogen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Video 1: Compressiepunt 1 aan de linkerkant van de gemeenschappelijke femorale vaten. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 2: Compressiepunt 2 aan de linkerkant grote sapheneuze ader. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 3: Compressiepunt 3 aan de linker gemeenschappelijke femorale arterie bifurcatie. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 4: Compressiepunt 4 bij de linker femorale en diepe aderen. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 5: Compressiepunt 5 aan de linker popliteale vaten. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 6: Compressiepunt 6 bij de linker femorale ader. Klik hier om deze video te downloaden.

Filmpje 7-12: Dwarsdoorzichten van compressiepunten 1-6 in het rechterbeen. De analoge negatieve POCUS echografiebeelden voor DVT in de rechter onderste extremiteit. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 13: Transversaal beeld van een positieve trombus in de rechter gemeenschappelijke femorale ader. De rechter CFV (rechterkant van het scherm) toont twee kenmerken van een DVT: (1) echodichtheid zichtbaar in het aderlumen en (2) de ader is niet samendrukbaar met voldoende druk om de aangrenzende dijbeenslagader in te laten inspringen. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 14: Transversaal zicht op een positieve trombus in de linker gemeenschappelijke femorale ader. De linker CFV (linkerkant van het scherm) ter hoogte van de GSV vertoont twee kenmerken van een DVT: (1) echodichtheid zichtbaar in het aderlumen en (2) de ader is niet samendrukbaar met voldoende druk om de aangrenzende dijbeenslagader in te laten inspringen. De DVT lijkt zich uit te breiden naar de GSV. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 15: Transversaal zicht op een positieve trombus in de linker gemeenschappelijke femorale ader bij de arteriële bifurcatie. De linker CFV (niet-pulserende grote cirkel in het midden van het scherm) ter hoogte van de CFA-bifurcatie vertoont geen samendrukbaarheid, terwijl de aangrenzende slagaders worden ingesprongen met sondedruk. De CFV gaat mediaal door, terwijl de CFA zich vertakt in de SFA en de DFA. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 16: Transversaal beeld van een positieve trombus in de popliteale ader. De rechter PV (midden van het scherm) toont twee kenmerken van een DVT: (1) echodichtheid zichtbaar in het aderlumen en (2) de ader is niet-samendrukbaar met voldoende druk om de aangrenzende popliteale slagader in te laten inspringen. Klik hier om deze video te downloaden.

Video 17: Transversaal zicht op een positieve trombus in de linker femorale ader. De linker FV (midden van het scherm) vertoont twee kenmerken van een DVT: (1) echodichtheid zichtbaar in het aderlumen en (2) de ader is niet-samendrukbaar met voldoende druk om de aangrenzende dijbeenslagader in te laten inspringen. Klik hier om deze video te downloaden.

Filmpje 18: Veneuze klep en SEC zoals te zien in het lumen. Klik hier om deze video te downloaden.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Veneuze trombo-embolie is een veel voorkomende ziekte, die jaarlijks ongeveer 300.000-600.000 mensen in de Verenigde Staten treft, met ernstige complicaties, waaronder longembolie. De sterftecijfers bij deze patiënten variëren van 10%-30%2,3,4. Studies hebben consequent significante vertragingen gevonden in de diagnose van DVT, met één prospectieve studie van 1.152 patiënten in 70 medische centra die een vertraging van meer dan 1 week identificeerden bij 21% van de patiënten met de diagnose acute DVT13. In een andere prospectieve observationele studie van 76 opeenvolgende patiënten met proximale DVT was de gemiddelde vertraging vanaf het begin van de symptomen tot de start van de antistolling 12,9 dagen en correleerde met een verhoogde tijd tot volledige recanalisatie en verhoogde percentages van onvolledige recanalisatie14. Protocollen die leiden tot een versnelde diagnose en behandeling kunnen dus significante klinische implicaties hebben 4,15.

Kritieke stappen in het protocol
Aangezien 70%-99% van de proximale DVT's van de onderste extremiteit enige manifestatie hebben in de femurale en/of popliteale zones van het been, concentreert de kern van elk DVT POCUS-onderzoek van de onderste extremiteit zich op deze twee scanzones 7,8,9. Het eenvoudigste DVT POCUS-onderzoek met twee zones in de onderste extremiteit evalueert de samendrukbaarheid op slechts twee punten: de gemeenschappelijke femorale ader (CFV) en de popliteale ader. Traditioneel presteert het zeer goed bij ernstig zieke patiënten op de ICU, SEH en intramurale afdelingen, met een gevoeligheid van 100% voor proximale DVT in eerdere studies16,17. Het is dus het aanbevolen examen volgens de richtlijnen van het College of Critical Care Medicine van 2015 voor de evaluatie van DVT 16,17,18 van de onderste extremiteit. De verdeling van trombi bij poliklinische patiënten kan echter anders zijn, met lagere gevoeligheidspercentages zoals opgemerkt in eerdere studies; daarom moet dit onderzoek met voorzichtigheid worden uitgevoerd in deze patiëntenpopulatie16,19.

Daarentegen breidt een uitgebreidere versie van het POCUS DVT-onderzoek met twee zones zich uit op de CFV- en popliteale aderweergaven, met drie extra compressiepunten (figuur 1): de CFV alleen caudaal naar het inguinale ligament, maar craniaal naar de grote sapheneuze inname; de CFV bij de splitsing van de CFA in de SFA en DFA; en de splitsing van de CFV in de FV en DFV.

Als het eerste onderzoek met twee zones met betrekking tot de lies en de knie negatief is, kan een derde zone worden toegevoegd: de dij. In het bijzonder kan de ultrasone sonde worden gebruikt om de femorale ader langs de dij in 1-2 cm vooruitgang zo distaal mogelijk in de dij te scannen, op zoek naar niet-samendrukbare aderen of een zichtbare trombus. Het POCUS-examen met drie zones verhoogt dus de gevoeligheid van het twee-zone-examen door DVT's te detecteren die geïsoleerd zijn in de femorale aderen. Een studie bij patiënten op de spoedeisende hulp toonde bijvoorbeeld een percentage van 6,3% geïsoleerde DVT in andere aderen dan de CFV en PV7. Daarom bevelen de auteurs deze drie-zone methode 3,7,16 aan. Ten slotte kunnen aanvullende aanvullende technieken nuttig zijn, zoals een van de volgende:

1. Dubbelzinnige bevindingen: Als er dubbelzinnige bevindingen worden gezien in de korte-asweergave, voorafgaand aan de compressie, kan men overwegen een of beide van de volgende dingen te doen, waarbij een lange-asweergave van de ader wordt verkregen om te zien of de korte-asafwijking ruimte inneemt in alle drie de ruimtelijke dimensies (consistent met een werkelijke intra-luminale structuur) of alleen bestaat in de korte-asweergaven (suggestief voor een artefact); het toevoegen van kleur Doppler om te zien of de echogene structuur de Doppler-stroom verstoort.

2. Pulsgolf-doppler van de CFV: volledige afwezigheid van respiratoire variatie is suggestief voor meer proximale DVT's zoals in bekken/iliacale aderen die niet direct te zien zijn op echografie aan het bed.

3. Augmentatie: men kan het kalf knijpen terwijl men de sonde boven de CFV houdt en op zoek is naar verhoogde pulsgolf-Dopplersnelheden om te evalueren op een trombus tussen het kalf en de CFV.

Beperkingen en probleemoplossing
Ten eerste is de positionering van de patiënt de sleutel. Ideale positionering van de patiënt terwijl hij in rugligging ligt, omvat het buigen van het been in een kikkerpootpositie met externe rotatie bij de heup en de knie gebogen op minder dan 90 ° voor verbeterde adervisualisatie. Andere scanopties zijn het plaatsen van de patiënt in laterale decubitus met de knie licht gebogen of liggend met een handdoekrol onder de enkel om een gebogen knie te behouden. Het plaatsen van de patiënt in lichte omgekeerde Trendelenburg verhoogt de veneuze druk en verbetert dus de visualisatie van de aderen, maar maakt compressie moeilijker3. Vervolgens moet de ultrasone gebruiker de machine-instellingen optimaliseren met de juiste diepte en versterking om beelden van de beste kwaliteit te verkrijgen, met de ader in het midden van het scherm. De gebruiker moet ervoor zorgen dat de sonde loodrecht op de huid staat, zodat de ultrasone stralen de ader niet onder een hoek doorkruisen, wat een vals-positieve scan zou kunnen veroorzaken. De gebruiker moet oppassen dat hij geen rustdruk uitoefent, waardoor de ader instort en niet zichtbaar is. Ook moet de gebruiker bij het beoordelen op samendrukbaarheid ervoor zorgen dat de ader volledig samendrukt met de voorste en achterste wanden die elkaar raken, omdat een trombus kan resulteren in slechts gedeeltelijke compressie van de ader, en dat de aangrenzende slagader pulserend is en inspringt met druk3. Het onderzoek moet beginnen bij het meest proximale aspect bij de inguinale plooi, met de gemeenschappelijke dijbeerader mediaal gepositioneerd en de dijbeenslagader lateraal op het scherm om ervoor te zorgen dat de aderen volledig worden bekeken. Bovendien moet de gebruiker voorzichtig zijn om zenuwen (niet-inklapbare, cilindrische, hyperechoïsche structuren met anisotropie) of lymfeklieren (niet-inklapbare elliptische structuren met een centraal hilum) niet te verwarren; Figuur 4A) voor aderen (hypoechoïsch, inklapbaar; Figuur 4). Ze moeten zich bewust zijn van een andere mogelijke veel voorkomende bevinding op popliteale opvattingen, namelijk een oppervlakkige met vloeistof gevulde anechoïsche cystische structuur die bekend staat als een popliteale of Baker's cyste die zich oppervlakkig bevindt tegenover de popliteale vaten (figuur 4C) 3. Ten slotte moet de gebruiker er rekening mee houden dat diepe aderen naast slagaders lopen, terwijl oppervlakkige aderen dat niet doen, wat bijzonder lastig kan zijn bij zwaarlijvige patiënten met aderen die dieper dan verwacht worden gevonden, gezien het verhoogde bovenliggende vettige zachte weefsel 3,16.

Betekenis
Recente studies tonen aan dat een POCUS DVT-onderzoek nog steeds een hoge sensitiviteit en specificiteit bereikt in vergelijking met radiologie-uitgevoerde uitgebreide DVT-echografievan de onderste extremiteit 1,6. Een systematische review door Burnside et al. beschreef gerichte echografie van dvt van de onderste extremiteit in vergelijking met traditionele radiologie-uitgevoerde onderzoeken, waarbij zes studies werden geïdentificeerd, waaronder 936 patiënten die een significante algehele gevoeligheid van 0,95 (95% BI = 0,87 tot 0,99) en een specificiteit van 0,96 (95% BI = 0,87 tot 0,99) 6 . Zwakke punten in de studie zijn echter de opname van academische sites met door echografie opgeleide artsen, gebrek aan details over patiëntinschrijvingsmethoden of klinische kenmerken, en gebrek aan informatie over de specifieke anatomische locatie van de DVT, wat de resultaten kan beïnvloeden. Bovendien worden kalfsaders samen met iliacale veneuze trombus minder gemakkelijk gecomprimeerd en worden deze DVT's meestal niet opgenomen in de analyse6. Toekomstige prospectieve studies met behulp van deze methode kunnen de gevoeligheid en specificiteit van DVT-diagnose verder valideren en de betrouwbaarheid van inter-raters tussen deskundige en beginnende gebruikers vergelijken.

De sterke punten van de beschreven methode bij het uitvoeren van gerichte POCUS voor proximale DVT van de onderste extremiteit zijn dat zorgverleners de diagnose van DVT kunnen versnellen en daardoor een eerdere behandeling kunnen starten, met mogelijk verminderde complicatiepercentages en verbeterde klinische resultaten voor patiënten. Bovendien kan het onderzoek aan het bed worden gedaan bij patiënten die ernstig ziek zijn en niet ongecontroleerd naar de radiologie kunnen reizen voor een langdurig onderzoek. Door een pocus-examen met twee of drie zones uit te voeren, kunnen zorgverleners het examen binnen enkele minuten snel uitvoeren en is het gemakkelijk te leren, waardoor het een veel toegankelijker klinisch onderzoek wordt. Ten slotte kan dit de dispositietijden van patiënten verbeteren, vooral in instellingen op de spoedeisende hulp, met een vermindering van maximaal 2 uur voor patiënten die wachten op een radiologiestudie5. Concluderend, op basis van de hoge gevoeligheid en specificiteit van DVT-detectie door artsen op de intensive care en spoedeisende hulp in eerdere studies, bevelen we gericht POCUS DVT-onderzoek aan de onderste extremiteit aan als een snel en eenvoudig hulpmiddel aan het bed bij de diagnose en behandeling van trombo-embolie bij ernstig zieke patiënten.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Robert Jones is een schrijver van educatief materiaal voor www.emsono.com. Alle andere auteurs hebben niets te onthullen.

Acknowledgments

De auteurs hebben geen dankbetuigingen.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain normal images/clips
SPARQ ultrasound machine Philips n/a Used to obtain abnormal images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
  2. Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
  3. Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
  4. Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
  5. Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
  6. Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
  7. Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
  8. Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
  9. Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
  10. Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
  11. Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
  12. Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
  13. Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
  14. Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
  15. Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
  16. Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
  17. Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
  18. Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
  19. Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).

Tags

Geneeskunde Nummer 192
Point-Of-Care echografie screening voor proximale onderste extremiteit diepe veneuze trombose
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Theophanous, R. G., Chow, V. W.,More

Theophanous, R. G., Chow, V. W., Convissar, D. L., Haskins, S. C., Jones, R. A., P. Kalagara, H. K., Bronshteyn, Y. S. Point-Of-Care Ultrasound Screening for Proximal Lower Extremity Deep Venous Thrombosis. J. Vis. Exp. (192), e64601, doi:10.3791/64601 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter