Summary
Traditionell wird die tiefe Venenthrombose (DVT) der unteren Extremitäten durch radiologisch durchgeführten venösen Duplex-Ultraschall diagnostiziert. Anbieter, die entsprechend in fokussiertem Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) geschult sind, können bei kritisch kranken Patienten eine schnelle Untersuchung am Krankenbett mit hoher Sensitivität und Spezifität durchführen. Wir beschreiben die Scantechnik für die fokussierte POCUS DVT Untersuchung der unteren Extremitäten.
Abstract
Die akute tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten (TVT) ist eine schwere Gefäßerkrankung, die eine genaue und frühzeitige Diagnose erfordert, um lebensbedrohliche Folgeerscheinungen zu verhindern. Während Ganzbeinkompressionsultraschall mit Farb- und Spektraldoppler häufig in Radiologie- und Gefäßlaboren durchgeführt wird, wird Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) in der Akutversorgung immer häufiger. Anbieter, die entsprechend in fokussierter POCUS geschult sind, können bei kritisch kranken Patienten eine schnelle Untersuchung am Krankenbett mit hoher Sensitivität und Spezifität durchführen. Dieses Papier beschreibt einen vereinfachten, aber validierten Ansatz für POCUS, indem ein Drei-Zonen-Protokoll für die DVT-POCUS-Bildaufnahme der unteren Extremitäten beschrieben wird. Das Protokoll erklärt die Schritte zur Gewinnung von Gefäßbildern an sechs Kompressionspunkten in der unteren Extremität. Beginnend auf der Ebene des proximalen Oberschenkels und distal zum Kniekehlenraum, führt das Protokoll den Benutzer schrittweise durch jeden der Kompressionspunkte: von der gemeinsamen Femurvene zur Femur- und tiefen Femurvenenbifurkation und schließlich zur Kniekehlvene. Darüber hinaus wird eine visuelle Hilfe bereitgestellt, die Anbieter bei der Echtzeit-Bildaufnahme unterstützen kann. Das Ziel der Präsentation dieses Protokolls ist es, proximale DVT-Untersuchungen der unteren Extremität für POCUS-Benutzer am Patientenbett zugänglicher und effizienter zu machen.
Introduction
Tiefe Venenthrombose (DVT) ist die Bildung eines Thrombus in den tiefen peripheren Venen der Extremitäten. Es ist ein häufiger und wichtiger Befund, der jährlich etwa 300.000-600.000 Menschen in den Vereinigten Staaten betrifft1. Die Ausbreitung der TVT in eine Lungenembolie kann bei 10%-50% der Patienten auftreten und tödlich sein, mit einer Mortalitätsrate von 10%-30%, was höher ist als die Krankenhausmortalität für Myokardinfarkt 1,2,3. Zu den Risikofaktoren für die Thrombusbildung gehören hyperkoagulierbare Zustände aus genetischen Faktoren (Familiengeschichte von TVT, Faktor V Leiden, Protein-C- oder S-Mangel), erworbenen Faktoren (höheres Alter, Malignität, Fettleibigkeit, Antiphospholipid-Antikörper und andere) und situativen Faktoren (Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva, kürzlich durchgeführte Operationen, Reisen, Traumata oder längere Immobilisierung, einschließlich durch Krankenhausaufenthalte)1.
Eine frühzeitige Diagnose der TVT bei kritisch kranken Patienten kann die Patientenversorgung beschleunigen und möglicherweise lebensbedrohliche Komplikationen wie Lungenembolie, Lungeninfarkt und Herzbeteiligung verhindern 1,2,3. Eine systematische Übersichtsarbeit von Pomero et al. zeigte eine gepoolte Prävalenz von 23,1% für TVT bei kritisch kranken Patienten4. Das Screening auf DVT der unteren Extremität wurde traditionell von Radiologie-Ultraschalltechnikern durchgeführt, die umfassende Duplex-Untersuchungen für das gesamte Bein durchführten, einschließlich Graustufen-Kompressionsultraschall und Farb- / Spektraldoppler. In mehreren kleineren oder kommunalen klinischen Standorten fehlt jedoch zu bestimmten Tageszeiten, z. B. nachts oder am Wochenende, die direkte Verfügbarkeit eines Sonographen, was zu einer Verzögerung der Patientenversorgung führt5. In jüngerer Zeit haben Akutmediziner Methoden zum Screening auf proximale DVTs der unteren Extremitäten unter Verwendung von Point-of-Care Ultraschall (POCUS)-fokussierten Bildgebungsprotokollen entwickelt, die eine ähnlich hohe Sensitivität und Spezifität bei kritisch kranken Patienten zeigen 3,4,6. Proximale DVTs der unteren Extremität sind definiert als DVTs, die überall in der Leistengegend, im Oberschenkel oder im Knie innerhalb des Femur- oder Kniekehlensystems auftreten. Außerhalb dieser Kategorie fallen DVTs an folgenden Stellen: Wadenvenen (wo DVTs von ungewisser klinischer Bedeutung sind) und Beckenvenen (d.h. die gemeinsamen, äußeren und inneren Beckenvenen), die nur indirekt mit dem Farb- und spektralen Doppleranteil von konsultativen venösen Ultraschalluntersuchungen der unteren Extremität nachweisbar sind 2,3.
Das Verständnis der typischen anatomischen Verteilung von TVTs macht die Durchführung dieser Untersuchungen am Krankenbett schnell und einfach. Erstens betreffen 70% -99% der proximalen TVTs der unteren Extremität die Femur- oder Poplitealregionen 7,8,9. Zweitens ist Graustufen-Kompressionsultraschall eine einfache und genaue Methode zur Bewertung von DVTs; Wenn genügend Druck ausgeübt wird, um eine benachbarte Arterie zu unterdrücken, sollten normale Venen vollständig kollabieren, während Venen mit einer TVT dies nicht tun. Durch die Kombination dieser Prinzipien konzentrieren sich die Zwei-Zonen- oder Drei-Zonen-DVT-POCUS-Untersuchungen der unteren Extremität auf den Kompressionsultraschall von Venen im Leisten-, Oberschenkel- und Kniekehlenbereich. Diese Techniken wurden in früheren Studien zur Intensiv- und Notfallmedizin klinisch validiert und zeigten eine hohe Sensitivität (96,1%, mit einem 95%-Konfidenzintervall (KI) von 90,6%-98,5%) und Spezifität (96,8%, mit einem 95%-KI von 94,6%-98,1%) mit hoher diagnostischer Gesamtgenauigkeit (95%)3,4,6. Nach den Erfahrungen der Autoren bleibt die DVT-POCUS-Untersuchung in der Versorgung kritisch kranker Patienten jedoch stark zu wenig genutzt, möglicherweise weil Kliniker mit der Bildaufnahmesequenz nicht vertraut sind. Diese narrative Überprüfung mit zugehörigen visuellen Hilfsmitteln beschreibt ein Bildaufnahmeprotokoll für die Durchführung einer POCUS-Untersuchung zur Suche nach proximalen DVTs der unteren Extremitäten, um die Anbieter bei der ordnungsgemäßen beschleunigten Bildaufnahme während der klinischen Versorgung zu unterstützen.
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Protocol
Alle Verfahren, die in Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, entsprachen den ethischen Standards des institutionellen Forschungsausschusses des Duke University Health System und der Helsinki-Erklärung von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards. Das Protokoll wurde unter Verwendung von Eingaben aus den folgenden Publikationen 3.10 durchgeführt. Die Bilder wurden an den Autoren selbst für normale Bilder und als Teil routinemäßiger Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, die zu Unterrichtszwecken für positive Bilder durchgeführt wurden, mit vorheriger mündlicher Zustimmung gemäß den institutionellen Standards. Die Patienten wurden anhand der folgenden Kriterien ausgewählt: Einschlusskriterien: jeder Patient mit Schmerzen in den unteren Extremitäten, Schwellungen oder anderen klinischen Gründen für den Verdacht auf TVT; Ausschlusskriterien: Patienten mit einer Amputation der unteren Extremitäten, denen möglicherweise die poplitealen oder distalen Femuransichten fehlen.
1. Auswahl des Wandlers
- Wählen Sie den linearen Hochfrequenzwandler (5-13 MHz) für den DVT-Scan, um ein hochauflösendes Bild der Venen zu gewährleisten.
HINWEIS: Bei adipösen Patienten oder gelegentlich für die Kniekehlenvene ist eine DVT-Abtastung mit einem niederfrequenten krummlinigen (2-5 MHz) Schallkopf erforderlich, um eine ausreichende Penetration und Tiefe zu erreichen. Patienten, die schwierig genug sind, um einen Niederfrequenzwandler zu benötigen, fallen jedoch im Allgemeinen nicht in den Bereich des Point-of-Care-Ultraschalltrainings und rechtfertigen in der Regel einen umfassenden radiologischen Ultraschall.
2. Maschineneinstellungen
- Einstellen von Tiefe, Verstärkung und Fokus
- Stellen Sie die Tiefe so ein, dass die Zielgefäße in der Mitte 1/3 des Ultraschallbildschirms erscheinen, indem Sie die Taste nach oben oder unten (zwischen 3-6 cm) drücken.
- Stellen Sie die Verstärkung so ein, dass die Gefäße einige graue Flecken enthalten, ansonsten aber schwarz sind, indem Sie die rechte oder linke Verstärkungstaste drücken (MIS zwischen 0,6-0,8, TIS 0,1).
- Wenn das Gerät dazu in der Lage ist, richten Sie den Fokusstrahl auf oder etwas unter die Höhe der Zielgefäße, indem Sie auf das Kästchen auf dem Bildschirm klicken und es bewegen, während Sie die Taste gedrückt halten, und dann loslassen.
- Stellen Sie den Maschinenmodus ein. Klicken Sie auf B-Mode, eine 2-dimensionale (2D) Graustufen-Ultraschalluntersuchung. Verwenden Sie den B-Modus, um sowohl die nicht komprimierten als auch die komprimierten Bilder zu erhalten.
HINWEIS: Wenn die B-Mode-Bilder mehrdeutig sind, können Anbieter, die in Farbe und spektralem Doppler geschult sind, erwägen, diese Techniken hinzuzufügen, aber sie sind nicht klassisch in POCUS-DVT-Protokollen der unteren Extremitäten enthalten. - Für eine optimale Scan-Ergonomie platzieren Sie das Gerät mit dem Ultraschallbildschirm in direkter Sichtlinie mit der Ultraschallsonde.
3. Patientenposition
- Legen Sie vor dem Scannen das gesamte Bein des Patienten von der Leiste bis zum Knie frei.
- Legen Sie den Patienten in Rückenlage, da dies die ideale Sicht für die DVT-Untersuchung der gemeinsamen Femur- und Femurvenen ist. Platzieren Sie den Patienten in der Froschschenkelposition (Außenrotation an der Hüfte mit leicht gebeugten Knien), um eine bessere Visualisierung und ein besseres Scannen der distalen Venen zu ermöglichen.
HINWEIS: Die Kniekehlenvenen können auch entweder mit einer Froschschenkelposition oder mit leichter Beugung des Knies beurteilt werden. Obwohl laterale Dekubitus und Bauchlage die Visualisierung verbessern können (insbesondere bei Patienten mit einem höheren Body-Mass-Index), sind sie möglicherweise nicht in allen Situationen durchführbar (z. B. bei kritisch kranken Patienten oder intraoperativ).
4. B-Mode-Scannen
- Leiste und Oberschenkel: Tragen Sie Gel auf die Haut des Patienten in einem linearen Pfad auf, der den erwarteten Weg des Ultraschallwandlers nachzeichnet, um die Bewegungseffizienz für die Untersuchung dieses Teils zu erhöhen.
- Knie: Tragen Sie Gel auf den Schallkopf selbst auf, da eine großzügige Anwendung von Gel die Scaneffizienz erleichtert.
- Ausrichtung des Schallkopfs: Bringen Sie den Schallkopf in eine Querposition, wobei die Orientierungsmarkierung auf die rechte Seite des Patienten gerichtet ist, um sicherzustellen, dass die während des Scannens aufgenommenen Bilder der anatomischen Richtung der Strukturen entsprechen.
- Platzieren Sie die Sonde senkrecht zum Venenweg, um die Vene in einer Kurzachsenansicht zu visualisieren. Zentrieren Sie die Venenstruktur auf dem Bildschirm. Fügen Sie in mehrdeutigen Fällen eine langachsige Bildgebung hinzu, indem Sie die Sonde um 90° drehen, so dass der Marker auf den Kopf des Patienten zeigt.
5. Scan- und Kompressionstechnik
- Kompressionssequenz: Beginnen Sie sofort kaudal bis zur Leistenfalte, schreiten Sie distal sequentiell mit der Abwärtskompression fort und lassen Sie dann an jedem Punkt los, wie in Abbildung 1 3,10 gezeigt.
- Komprimieren Sie so, dass die gesamte Vene kollabiert, wobei die Vorderwand die hintere Wand berührt, während die Arterie pulsierend bleibt. Wenden Sie keinen ruhenden Oberflächendruck zwischen jeder Kompression an, da dies die Visualisierung der Venen verdecken kann. Die Vene sollte vollständig kollabieren, wenn genügend Druck mit dem Schallkopf ausgeübt wird, um eine benachbarte Arterie zu unterdrücken.
- Klicken Sie auf Clip speichern und komprimieren und dann an der gemeinsamen Femurvene (CFV) und der Oberschenkelarterie (FA) direkt unter dem Leistenband loslassen.
- Schieben Sie die Sonde distal ca. 1 cm und zeichnen Sie die gleiche Kompressions- und Freisetzungstechnik am CFV und FA bei der Aufnahme der großen Stammvene (GSV) auf.
- Klicken Sie auf "Clip speichern", komprimieren Sie sie, und lassen Sie die Sonde am CFV an der Bifurkation des FA in die Arteria femoralialis superficialis (SFA) und die Arteria femoralis (DFA) los. Zwischen SFA und DFA befindet sich typischerweise eine laterale Perforatorvene, die von lateral nach medial in die CFV abfließt. Stellen Sie sicher, dass sowohl die laterale Perforatorvene als auch GSV komprimierbar sind.
HINWEIS: Obwohl es sich um oberflächliche Venen handelt, haben Gerinnsel an diesen Stellen das Potenzial zu embolizieren, was zu den gleichen lebensbedrohlichen Komplikationen führt wie durch TVTs. - Klicken Sie auf "Clip speichern", komprimieren Sie sie, und lassen Sie die Sonde am CFV an der Gabelung des CFV in die Femurvene (FV) und die tiefe Femurvene (DFV) los.
- Klicken Sie auf "Clip speichern", komprimieren Sie sie, und lassen Sie die Sonde am CFV an der Kniekehle hinter dem Knie los.
- Sobald die Punkte 1-5 (wie in Abbildung 1) alle vollständig komprimierbar sind, scannen Sie den FV entlang des Oberschenkels von proximal nach distal, bis die Vene im Adduktorkanal verschwindet. Versuchen Sie während dieses Scanvorgangs, die Vene etwa alle 1-2 cm zu komprimieren.
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Representative Results
Wir beschreiben die Interpretation von proximalen TVT POCUS der unteren Extremität bei Patienten mit einem anfänglichen Verdacht auf TVT.
Die beigefügte Abbildung 2 zeigt negative POCUS-Ultraschallbilder für TVT in den linken und rechten unteren Extremitäten mit Mehrpunktkompression von den proximalen zu distalen Venen, wie in Abbildung 1 (vom Oberschenkel bis zum Knie) gezeigt. In einer negativen DVT-Studie sind die Venen vollständig kollabierbar, wobei die Vorderwand die hintere Wand während des Kompressionsultraschalls in allen Zonen berührt. Bei Patienten mit einer geringen klinischen Prätestwahrscheinlichkeit für ein Gerinnsel hat diese Studie eine hohe Sensitivität (>95%) und einen hohen negativen prädiktiven Wert für den Ausschluss einer proximalen TVT mit 3-Monats-Nachbeobachtungsraten venöser Thromboembolien von 0,5%11,12. Bei Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko für TVT mit einer negativen TVT-POCUS-Untersuchung haben etwa 2% eine positive proximale TVT, wenn sie 1 Woche später erneut getestet werden, was im Vergleich zu Ultraschall mit Ganzschenkelkompression ähnlich ist (Rate von 1% -2% für POCUS und Ganzbeinkompressionsultraschall)11,12.
In einer positiven TVT-Studie kann proximaler Venen-POCUS sowohl einen Thrombus direkt sichtbar machen als auch eine Nichtkompressibilität der proximalen Venen (CFV, FV oder PV) nachweisen, was diagnostisch für einen nichtokklusiven Thrombus ist (Abbildung 3). Zusätzliche Techniken wie die Augmentation mit Farbfluss am FV können helfen, Thrombus in einer Wadenvene zu erkennen, die schwer direkt sichtbar zu machen ist11,12. Schließlich ist proximaler DVT-POCUS schneller durchzuführen als Ultraschall mit Ganzbeinkompression (ca. 5 min im Vergleich zu 15-20 min) und ist weniger bedienerabhängig, basierend auf früheren Studien11,12.
Patienten mit einer positiven TVT-Untersuchung sollten mit einer Antikoagulationsbehandlung eingeleitet werden, nachdem die Risiken und Vorteile durch Rücksprache mit dem Patienten und ihrem Hausarzt ermittelt wurden. Die Wahl der Antikoagulation hängt vom Ausmaß des Thrombus, den Komorbiditäten und anderen Faktoren ab, die in diesem Protokoll11,12 nicht eingehend erörtert werden können. Nichtdiagnostische Untersuchungen können auf der Grundlage der Prätestwahrscheinlichkeit verwaltet und die Antikoagulationstherapie aufgeschoben werden, bis die serielle Ultraschalluntersuchung abgeschlossen ist11,12.
Abbildung 1: Gefäßanatomie des linken Beins. Point-of-Care-Ultraschallkompressionspunkte von proximal (1) bis distal (5-6) in den Femur- und Kniekehlenvenen. Legende: 1. Vena femoralis communis (CFV), Arteria femoralis common (CFA), 2. Vena saphena (GSV), Vena femoralis und Arterie (CFV, CFA), 3. Vena femoralis communis (CFV), Arteria feflatrialis superficialis und deep femorality (SFA, DFA), 4. Femoralvene (FV), tiefe Femurvene (DFV), oberflächliche und tiefe Oberschenkelarterien (SFA, DFA), Kniekehlenvene und Arterie (PV, PA), 6. Oberschenkelarterie und Vene (FA, FV). Abbildung nachgedruckt mit Genehmigung des Autors (DC) von www.countbackwardsfrom10.com. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Negative DVT-Beispiele für die untere Extremität in Queransichten. (A) Kompressionspunkt 1 an den linken gemeinsamen Femurgefäßen. Das CFV liegt medial zum FA auf Höhe des proximalen Oberschenkels, unmittelbar unterhalb der Leistenfalte (siehe Video 1). (B) Kompressionspunkt 2 an der linken großen Vena saphena. Die Vena saphena great saphena (GSV) ist eine oberflächliche Vene, die in den medialen Aspekt des CFV abfließt (siehe Video 2). (C) Kompressionspunkt 3 an der linken gemeinsamen Femoralarterie Bifurkation. Der CFV setzt sich medial fort, während sich der CFA in SFA und DFA aufteilt (siehe Video 3). (D) Kompressionspunkt 4 an den linken Femur- und tiefen Venen. Die CFV teilt sich in die FV und DFV. Dies kann im medialen Oberschenkel bis zum Adduktorkanal verfolgt werden, nur in der Nähe des medialen Knies (siehe Video 4). (E) Kompressionspunkt 5 an den linken Kniekehlengefäßen. Nachdem sich die Femurgefäße tief und unterhalb des Femurs bis zum hinteren Oberschenkel und Knie verlaufen, erscheinen sie wieder als PV, die oberflächlich zur Arteria poplitealis ist (PA; siehe Video 5). (F) Kompressionspunkt 6 an der linken Oberschenkelvene. Bewegt man die Sonde zurück zum medialen distalen Oberschenkel knapp proximal zum Knie, liegt die FV nun tief zum FA (siehe Video 6). (G-L) Queransichten der Kompressionspunkte 1-6 im rechten Bein. Die analogen negativen POCUS-Ultraschallbilder für TVT in der rechten unteren Extremität (siehe Video 7-12). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 3: Positive DVT-Beispiele für die untere Extremität. Die positiven POCUS-Ultraschallbilder für TVT in den unteren Extremitäten mit Mehrpunktkompression von proximal nach distal, wie in Abbildung 1 (Oberschenkel bis Knie) gezeigt. (A) Queransicht eines positiven Thrombus in der rechten gemeinsamen Oberschenkelvene (siehe Video 13). (B) Queransicht eines positiven Thrombus in der linken gemeinsamen Oberschenkelvene (siehe Video 14). (C) Queransicht eines positiven Thrombus in der linken gemeinsamen Femurvene an der arteriellen Bifurkation (siehe Video 15). (D) Längsansicht eines positiven Thrombus an der gemeinsamen Femurvenenbifurkation. Dieses langachsige Standbild der CFV-Bifurkation zeigt eine DVT (den Bereich zwischen den Pluszeichen): eine Echodichte, die die Verbindung zwischen FV und CFV teilweise verdeckt. Die Vena femoralis commune (CFV) verzweigt sich in die Vena femoralis (FV) und die Vena deep femoralis (DFV). Dies kann im medialen Oberschenkel bis zum Adduktorkanal verfolgt werden, nur in der Nähe des medialen Knies. (E) Queransicht eines positiven Thrombus in der Kniekehlenvene (siehe Video 16). (F) Queransicht eines positiven Thrombus in der linken Oberschenkelvene (siehe Video 17). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Fehlerbehebung zur genauen Identifizierung der TVT . (A) Queransicht mit einem inguinalen Lymphknoten. Der oberflächliche Teil dieses Standbildes zeigt etwas, das mit einer TVT verwechselt werden könnte: Lymphadenopathie. Lymphknoten können von einer TVT unterschieden werden, weil sie eine kurze kraniale und kaudale Ausdehnung haben, während DVTs in beiden Richtungen mit dem Rest des Venensystems zusammenhängen3. (B) Längsansicht der gemeinsamen Femurvenenbifurkation. Das Standbild zeigt die Gabelung des rechten CFV in FV und DFV. Das Bild zeigt zwei Befunde, die möglicherweise mit einer TVT verwechselt werden könnten: spontaner Echokontrast (SEC) und eine Venenklappe. SEC ist ein rauchähnliches Phänomen mit einem wirbelnden Muster, das im Lumen jedes bluthaltigen Gefäßes während eines Zustands langsamen Flusses zu sehen ist (Video 18). Obwohl SEC eine Stase und möglicherweise ein höheres Risiko für TVT anzeigt, wenn die untersuchte Vene vollständig komprimierbar ist, ist zum Zeitpunkt und am Ort der Untersuchung keine TVT vorhanden. Venöse Klappen (wie sie in diesen Bildern im FV zu sehen sind) sind dünne Filamente in Venen, die sich zyklisch öffnen und schließen, während DVTs viel dicker und kugelförmiger sind, wie in Video 183 zu sehen ist. (C) Quer- und Längsansichten einer Baker-Zyste oberflächlich zu den Kniekehlengefäßen. Die beiden gepaarten Bilder zeigen sagittale (SAG) und transversale (TRV) Ansichten von etwas, das für eine popliteale TVT verwechselt werden kann: eine Baker-Zyste. Eine Baker-Zyste ist eine flüssigkeitsgefüllte Zyste, die sich hinter dem Knie entwickelt. Es unterscheidet sich von einer DVT sonographisch durch die folgende Konstellation von Merkmalen: (i) es grenzt nicht kraniell oder kaudal an das Venensystem; (ii) es grenzt an die Rückseite des Kniegelenks, wodurch manchmal das visuelle Erscheinungsbild eines Kommasatzzeichens3 entsteht. (D) Längsansicht eines Muskelrisses des Gastrocnemius. Dieses Standbild zeigt einen Muskelriss tief in der Wadenvene. Die Unterscheidung eines Muskelrisses neben einer Vene von einer teilweise okklusiven TVT kann eine Herausforderung sein, insbesondere wenn die Muskelschwellung auf die Vene trifft. Wenn die POCUS-Befunde für TVT mehrdeutig sind, sollte eine Überweisung zur konsultativen Sonographie in Betracht gezogen werden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Video 1: Kompressionspunkt 1 an den linken gemeinsamen Femurgefäßen. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 2: Kompressionspunkt 2 an der linken großen Vena saphena. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 3: Kompressionspunkt 3 an der linken gemeinsamen Femoralarterie Bifurkation. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 4: Kompressionspunkt 4 an den linken Femur- und tiefen Venen. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 5: Kompressionspunkt 5 an den linken Kniekehlengefäßen. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 6: Kompressionspunkt 6 an der linken Oberschenkelvene. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 7-12: Queransichten der Kompressionspunkte 1-6 im rechten Bein. Die analogen negativen POCUS-Ultraschallbilder für TVT in der rechten unteren Extremität. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 13: Queransicht eines positiven Thrombus in der rechten gemeinsamen Oberschenkelvene. Die rechte CFV (rechte Seite des Bildschirms) zeigt zwei Merkmale einer TVT: (1) Echodichte, die im Venenlumen sichtbar ist, und (2) die Vene ist nicht komprimierbar mit genügend Druck, um die benachbarte Oberschenkelarterie einzurücken. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 14: Queransicht eines positiven Thrombus in der linken gemeinsamen Oberschenkelvene. Der linke CFV (linke Seite des Bildschirms) auf Höhe des GSV zeigt zwei Merkmale einer TVT: (1) Echodichte, die im Venenlumen sichtbar ist, und (2) die Vene ist nicht komprimierbar mit genügend Druck, um die benachbarte Oberschenkelarterie zu unterdrücken. Die DVT scheint sich auf die GSV auszudehnen. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 15: Queransicht eines positiven Thrombus in der linken gemeinsamen Oberschenkelvene an der arteriellen Bifurkation. Der linke CFV (nicht-pulsatiler großer Kreis in der Mitte des Bildschirms) auf Höhe der CFA-Bifurkation zeigt keine Kompressibilität, während die benachbarten Arterien mit Sondendruck eingerückt sind. Der CFV setzt sich medial fort, während sich der CFA in den SFA und den DFA verzweigt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 16: Queransicht eines positiven Thrombus in der Kniekehle. Die rechte PV (Mitte des Bildschirms) zeigt zwei Merkmale einer DVT: (1) Echodichte, die im Venenlumen sichtbar ist, und (2) die Vene ist nicht komprimierbar mit genügend Druck, um die benachbarte Poplitealarterie zu unterdrücken. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 17: Queransicht eines positiven Thrombus in der linken Oberschenkelvene. Die linke FV (Mitte des Bildschirms) zeigt zwei Merkmale einer TVT: (1) Echodichte, die im Venenlumen sichtbar ist, und (2) die Vene ist nicht komprimierbar mit genügend Druck, um die benachbarte Oberschenkelarterie einzudrücken. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Video 18: Venöse Klappe und SEC wie im Lumen gesehen. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
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Discussion
Venöse Thromboembolien sind eine häufige Erkrankung, von der jährlich etwa 300.000-600.000 Menschen in den Vereinigten Staaten betroffen sind, mit schwerwiegenden Komplikationen einschließlich Lungenembolie. Die Mortalitätsraten bei diesen Patienten liegen zwischen 10% und 30%2,3,4. Studien haben durchweg signifikante Verzögerungen bei der Diagnose von TVT festgestellt, wobei eine prospektive Studie mit 1.152 Patienten in 70 medizinischen Zentren eine Verzögerung von mehr als 1 Woche bei 21% der Patienten mit akuter TVT13 identifizierte. In einer weiteren prospektiven Beobachtungsstudie mit 76 konsekutiven Patienten mit proximaler TVT betrug die mittlere Verzögerung vom Symptombeginn bis zum Beginn der Antikoagulation 12,9 Tage und korrelierte mit einer längeren Zeit bis zum Abschluss der Rekanalisation und erhöhten Raten unvollständiger Rekanalisation14. Daher können Protokolle, die zu einer beschleunigten Diagnose und Behandlung führen, erhebliche klinische Auswirkungen haben 4,15.
Kritische Schritte im Protokoll
Da 70% -99% der proximalen DVTs der unteren Extremität eine gewisse Manifestation in den Femur- und / oder Kniekehlenzonen des Beines aufweisen, konzentriert sich der Kern jeder DVT-POCUS-Untersuchung der unteren Extremität auf diese beiden Scanzonen 7,8,9. Die einfachste Zwei-Zonen-DVT-POCUS-Untersuchung der unteren Extremität bewertet die Kompressibilität an nur zwei Punkten: der Vena femoralis communis (CFV) und der Vena poplitealis. Traditionell funktioniert es sehr gut bei kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation, in der ED und in stationären Stationen, mit einer Sensitivität von 100% für proximale TVT in früheren Studien16,17. Daher war es die empfohlene Prüfung gemäß den Richtlinien des College of Critical Care Medicine 2015 für die Bewertung der DVT16,17,18 der unteren Extremitäten. Die Verteilung der Thromben bei ambulanten Patienten kann jedoch unterschiedlich sein, mit niedrigeren Sensitivitätsraten, wie in früheren Studien festgestellt; Daher sollte diese Untersuchung bei dieser Patientenpopulation mit Vorsicht durchgeführt werden16,19.
Im Gegensatz dazu erweitert eine umfassendere Version der Zwei-Zonen-POCUS-DVT-Untersuchung die CFV- und Poplitea-Ansichten mit drei zusätzlichen Kompressionspunkten (Abbildung 1): das CFV nur kaudal zum Leistenband, aber kranial zur großen saphenösen Aufnahme; die CFV bei der Verzweigung des CFA in SFA und DFA; und die Verzweigung des CFV in FV und DFV.
Wenn die anfängliche Zwei-Zonen-Untersuchung mit Leiste und Knie negativ ist, kann eine dritte Zone hinzugefügt werden: der Oberschenkel. Konkret kann mit der Ultraschallsonde die Oberschenkelvene entlang des Oberschenkels in 1-2 cm Vorstößen möglichst distal im Oberschenkel abgetastet werden, auf der Suche nach nicht kompressiblen Venen oder einem sichtbaren Thrombus. Die Drei-Zonen-POCUS-Untersuchung erhöht somit die Empfindlichkeit der Zwei-Zonen-Untersuchung, indem sie in der Lage ist, DVTs zu erkennen, die in den Femurvenen isoliert sind. Zum Beispiel zeigte eine Studie an Patienten in der Notaufnahme eine Rate von 6,3% isolierter TVT in anderen Venen als CFV und PV7. Daher empfehlen die Autoren diese Drei-Zonen-Methode 3,7,16. Schließlich können zusätzliche Zusatztechniken hilfreich sein, z. B. eine der folgenden:
1. Mehrdeutige Ergebnisse: Wenn in der Kurzachsenansicht vor der Kompression mehrdeutige Befunde zu sehen sind, kann man eine oder beide der folgenden Aktionen in Betracht ziehen, um eine Langachsenansicht der Vene zu erhalten, um zu sehen, ob die kurzachsige Anomalie in allen drei räumlichen Dimensionen Raum einnimmt (konsistent mit einer tatsächlichen intraluminalen Struktur) oder nur in den Kurzachsenansichten existiert (deutet auf ein Artefakt hin); Hinzufügen von Farbdoppler, um zu sehen, ob die echogene Struktur den Dopplerfluss stört.
2. Pulswellen-Doppler des CFV: Das völlige Fehlen von respiratorischen Variationen deutet auf proximale TVTs hin, z. B. in Becken- / Beckenvenen, die nicht direkt auf dem Ultraschall am Krankenbett gesehen werden können.
3. Augmentation: Man kann das Kalb zusammendrücken, während man die Sonde über den CFV hält und nach erhöhten Pulswellen-Dopplergeschwindigkeiten sucht, um einen Thrombus zwischen dem Kalb und dem CFV zu bewerten.
Einschränkungen und Fehlerbehebung
Erstens ist die Patientenpositionierung entscheidend. Die ideale Patientenpositionierung in Rückenlage beinhaltet das Beugen des Beines in eine Froschschenkelposition mit Außenrotation an der Hüfte und einem Kniebeugen um weniger als 90° für eine verbesserte Venenvisualisierung. Andere Scan-Optionen umfassen das Platzieren des Patienten in einem seitlichen Dekubitus mit leicht gebeugtem Knie oder Bauchlage mit einer Handtuchrolle unter dem Knöchel, um ein gebeugtes Knie zu erhalten. Die Platzierung des Patienten in einer leichten Umkehrung Trendelenburg erhöht den Venendruck und verbessert somit die Visualisierung der Venen, erschwert aber die Kompression3. Als nächstes sollte der Ultraschallbenutzer die Geräteeinstellungen mit angemessener Tiefe und Verstärkung optimieren, um die beste Bildqualität mit der Vene in der Mitte des Bildschirms zu erhalten. Der Benutzer sollte sicherstellen, dass die Sonde senkrecht zur Haut steht, damit die Ultraschallstrahlen die Vene nicht in einem Winkel durchqueren, was zu einem falsch positiven Scan führen könnte. Der Benutzer sollte darauf achten, keinen Ruhedruck auszuüben, der dazu führt, dass die Vene kollabiert und nicht sichtbar ist. Bei der Beurteilung der Kompressibilität sollte der Benutzer auch sicherstellen, dass die Vene vollständig komprimiert wird, wobei sich die Vorder- und Hinterwände berühren, da ein Thrombus nur zu einer teilweisen Kompression der Vene führen kann und dass die benachbarte Arterie pulsatil ist und mit Druck3 einbucht. Die Untersuchung sollte am proximalsten Aspekt an der Leistenfalte beginnen, wobei die gemeinsame Oberschenkelvene medial und die Oberschenkelarterie lateral auf dem Bildschirm positioniert sind, um sicherzustellen, dass die Venen vollständig betrachtet werden. Darüber hinaus sollte der Benutzer darauf achten, Nerven (nicht kollabierbare, zylindrische, reflexionsarme Strukturen mit Anisotropie) oder Lymphknoten (nicht kollabierbare elliptische Strukturen mit einem zentralen Hilum; Abbildung 4A) für Venen (echoarm, kollabierbar; Abbildung 4). Sie sollten sich eines weiteren möglichen gemeinsamen Befundes bei Popliteal-Ansichten bewusst sein, nämlich einer oberflächlichen, mit Flüssigkeit gefüllten reflexionsarmen zystischen Struktur, die als Popliteal- oder Baker-Zyste bekannt ist und sich oberflächlich zu den Kniekehlengefäßen befindet (Abbildung 4C)3. Schließlich sollte der Benutzer beachten, dass tiefe Venen neben Arterien verlaufen, während oberflächliche Venen dies nicht tun, was besonders bei adipösen Patienten mit Venen schwierig sein kann, die aufgrund des erhöhten darüber liegenden Fettgewebes tiefer als erwartet gefunden werden 3,16.
Bedeutung
Neuere Studien zeigen, dass eine POCUS-DVT-Untersuchung im Vergleich zu einem von der Radiologie durchgeführten umfassenden DVT-Ultraschall der unteren Extremität immer noch eine hohe Sensitivität und Spezifität erreicht 1,6. Eine systematische Übersichtsarbeit von Burnside et al. beschrieb eine fokussierte notärztlich durchgeführte Sonographie der DVT der unteren Extremitäten im Vergleich zu herkömmlichen radiologisch durchgeführten Untersuchungen und identifizierte sechs Studien mit 936 Patienten, die eine signifikante Gesamtsensitivität von 0,95 (95% KI = 0,87 bis 0,99) und eine Spezifität von 0,96 (95% KI = 0,87 bis 0,99) zeigten6 . Die Schwächen der Studie sind jedoch die Einbeziehung akademischer Standorte mit in Ultraschall-Stipendien ausgebildeten Ärzten, fehlende Details zu Patienteneinschreibungsmethoden oder klinischen Merkmalen und fehlende Informationen über die spezifische anatomische Lage der DVT, was sich auf die Ergebnisse auswirken kann. Darüber hinaus werden Wadenvenen zusammen mit Beckenvenenthrombus weniger leicht komprimiert, und diese DVTs werden typischerweise nicht in die Analyse einbezogen6. Zukünftige prospektive Studien mit dieser Methode können die Sensitivität und Spezifität der DVT-Diagnose weiter validieren und die Interrater-Zuverlässigkeit zwischen Experten und Anfängern vergleichen.
Die Stärken der beschriebenen Methode bei der Durchführung von fokussiertem POCUS für proximale TVT der unteren Extremität bestehen darin, dass Anbieter die Diagnose einer TVT beschleunigen und dadurch eine frühere Behandlung einleiten können, mit potenziell verringerten Komplikationsraten und verbesserten klinischen Ergebnissen der Patienten. Darüber hinaus kann die Untersuchung am Krankenbett bei Patienten durchgeführt werden, die kritisch krank sind und für eine längere Untersuchung nicht unüberwacht in die Radiologie reisen können. Durch die Durchführung einer Zwei-Zonen- oder Drei-Zonen-fokussierten POCUS-Untersuchung können Anbieter die Untersuchung schnell in wenigen Minuten durchführen, und es ist leicht zu erlernen, wodurch es eine viel zugänglichere klinische Untersuchung wird. Schließlich kann dies die Dispositionszeiten der Patienten verbessern, insbesondere in der Notaufnahme, mit einer Reduzierung von bis zu 2 Stunden für Patienten, die auf eine radiologische Studie warten5. Zusammenfassend empfehlen wir aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität der TVT-Detektion durch Intensivmediziner und Notfallmediziner in früheren Studien die fokussierte POCUS-DVT-Untersuchung der unteren Extremitäten als schnelles und einfaches Werkzeug am Krankenbett bei der Diagnose und Behandlung von Thromboembolien bei kritisch kranken Patienten.
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Disclosures
Robert Jones ist ein pädagogischer Materialautor für www.emsono.com. Alle anderen Autoren haben nichts zu enthüllen.
Acknowledgments
Die Autoren haben keine Danksagungen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
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