Summary
באופן מסורתי, פקקת ורידים עמוקים בגפיים התחתונות (DVT) מאובחנת על ידי אולטרסאונד דופלקס ורידי המבוצע על ידי רדיולוגיה. ספקים שהוכשרו כראוי באולטרסאונד נקודתי ממוקד (POCUS) יכולים לבצע בדיקה מהירה ליד המיטה עם רגישות וספציפיות גבוהה בחולים במצב קריטי. אנו מתארים את טכניקת הסריקה לבדיקה ממוקדת של POCUS DVT בגפיים התחתונות.
Abstract
פקקת ורידים עמוקה בגפיים התחתונות (DVT) היא הפרעת כלי דם חמורה הדורשת אבחון מדויק ומוקדם כדי למנוע sequelae מסכן חיים. בעוד אולטרסאונד דחיסת רגליים שלם עם צבע ודופלר ספקטרלי מבוצע בדרך כלל במעבדות רדיולוגיה וכלי דם, אולטרסאונד נקודתי (POCUS) הופך נפוץ יותר בסביבת הטיפול האקוטי. ספקים שהוכשרו כראוי ב- POCUS ממוקד יכולים לבצע בדיקה מהירה ליד המיטה עם רגישות וספציפיות גבוהה בחולים קריטיים. מאמר זה מתאר גישה פשוטה אך מאומתת ל- POCUS על ידי תיאור פרוטוקול בן שלושה אזורים לרכישת תמונות DVT POCUS בגפיים התחתונות. הפרוטוקול מסביר את השלבים בקבלת תמונות וסקולריות בשש נקודות דחיסה בגפיים התחתונות. החל מרמת הירך הפרוקסימלית ונע באופן דיסטלי למרחב הפופליטלי, הפרוטוקול מנחה את המשתמש דרך כל אחת מנקודות הדחיסה באופן מדורג: מווריד הירך המשותף לווריד הירך והירך העמוק, ולבסוף, לווריד הפופליטלי. יתר על כן, מסופק סיוע חזותי שעשוי לסייע לספקים במהלך רכישת תמונה בזמן אמת. המטרה בהצגת פרוטוקול זה היא לסייע בהפיכת בדיקות DVT בגפיים התחתונות הפרוקסימליות לנגישות ויעילות יותר עבור משתמשי POCUS ליד מיטת המטופל.
Introduction
פקקת ורידים עמוקים (DVT) היא היווצרות של פקקת בוורידים ההיקפיים העמוקים של הגפיים. זהו ממצא נפוץ וחשוב, המשפיע על כ 300,000-600,000 אנשים בארצות הברית מדי שנה1. התפשטות ה- DVT לתסחיף ריאתי יכולה להתרחש ב -10%-50% מהחולים ויכולה להיות קטלנית, עם שיעור תמותה של 10%-30%, שהוא גבוה יותר מהתמותה בבית החולים לאוטם שריר הלב 1,2,3. גורמי הסיכון להיווצרות פקקת כוללים מצבי קרישת יתר מגורמים גנטיים (היסטוריה משפחתית של DVT, פקטור V ליידן, מחסור בחלבון C או S), גורמים נרכשים (גיל מבוגר, ממאירות, השמנת יתר, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים ואחרים) וגורמים מצביים (הריון, גלולות למניעת הריון, ניתוחים אחרונים, נסיעות, טראומה או אימוביליזציה ממושכת, כולל מאשפוזים)1.
אבחון מוקדם של DVT בחולים במצב קריטי יכול לזרז את הטיפול בחולה ואולי למנוע סיבוכים מסכני חיים כגון תסחיף ריאתי, אוטם ריאתי ומעורבות לבבית 1,2,3. סקירה שיטתית של Pomero et al. הראתה שכיחות מצטברת של 23.1% עבור DVT בחולים קריטיים4. הקרנה ל- DVT בגפיים התחתונות בוצעה באופן מסורתי על ידי טכנאי אולטרסאונד רדיולוגיה המבצעים בדיקות דופלקס מקיפות לכל הרגל כולל אולטרסאונד דחיסה בגווני אפור ודופלר צבע / ספקטרלי. עם זאת, מספר אתרים קליניים קטנים יותר או קהילתיים חסרים את הזמינות הישירה של סונוגרף בשעות מסוימות של היום, כגון בלילות או בסופי שבוע, ובכך יוצרים עיכוב בטיפול בחולה5. לאחרונה, ספקי טיפול אקוטי פיתחו שיטות לסינון עבור DVTs פרוקסימליים בגפיים התחתונות באמצעות פרוטוקולי הדמיה ממוקדי אולטרסאונד נקודתי (POCUS), המדגימים רגישות וספציפיות גבוהות באופן דומה בחולים קריטיים 3,4,6. DVTs בגפיים התחתונות הפרוקסימליות מוגדרים כ- DVTs המתרחשים בכל מקום במפשעה, בירך או בברך בתוך מערכת ורידים הירך או הפופליטל. מחוץ לקטגוריה זו נמצאים DVTs במיקומים הבאים: ורידים של עגל (כאשר DVTs הם בעלי משמעות קלינית לא ברורה) וורידי אגן (כלומר, ורידים iliac נפוצים, חיצוניים, פנימיים), אשר ניתנים לזיהוי רק בעקיפין באמצעות צבע וחלק דופלר ספקטרלי של בדיקות אולטרסאונד ורידי בגפיים התחתונות ייעוץ 2,3.
הבנת ההתפלגות האנטומית הטיפוסית של DVTs הופכת את ביצוע הבדיקות הללו ליד המיטה למהיר וקל. ראשית, 70%-99% מה- DVTs בגפיים התחתונות הפרוקסימליות מערבים את אזורי הירך או הפופליטליים 7,8,9. שנית, אולטרסאונד דחיסה בגווני אפור הוא שיטה פשוטה ומדויקת להערכת DVTs; כאשר מופעל לחץ מספיק כדי להסיט עורק סמוך, ורידים רגילים צריכים לקרוס במלואם, ואילו ורידים המכילים DVT לא. בשילוב עקרונות אלה, בדיקות DVT POCUS בגפיים התחתונות של שני אזורים או שלושה אזורים מתמקדות באולטרסאונד דחיסה של ורידים באזורים המפשעתיים, הירכיים והפופליטליים. טכניקות אלה אומתו קלינית במחקרים קודמים של טיפול נמרץ ורפואת חירום, והפגינו רגישות גבוהה (96.1%, עם רווח בר-סמך (CI) של 90.6%-98.5%) וספציפיות (96.8%, עם CI של 95% של 94.6%-98.1%), עם דיוק אבחון כולל גבוה (95%)3,4,6. עם זאת, מניסיונם של המחברים, בחינת DVT POCUS נותרה לא מנוצלת באופן גס בטיפול בחולים קריטיים, אולי משום שהקלינאים אינם מכירים את רצף רכישת התמונה. סקירה נרטיבית זו עם עזרים חזותיים נלווים מתארת פרוטוקול רכישת תמונה לביצוע בדיקת POCUS כדי לסנן DVTs פרוקסימליים בגפיים התחתונות כדי לסייע לספקים ברכישת תמונה מזורזת נכונה במהלך טיפול קליני.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
כל ההליכים שבוצעו במחקרים שבהם היו מעורבים משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית של מערכת הבריאות של אוניברסיטת דיוק ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים. הפרוטוקול בוצע באמצעות קלטים מהפרסומים הבאים 3,10. התמונות בוצעו על המחברים עצמם לתמונות רגילות וכחלק מסריקות אולטרסאונד חינוכיות שגרתיות שנעשו למטרות הוראה לתמונות חיוביות, תוך הסכמה מילולית קודמת על פי אמות המידה המוסדיות. המטופלים נבחרו על סמך הקריטריונים הבאים: קריטריוני הכללה: כל מטופל עם כאבים בגפיים התחתונות, נפיחות או סיבה קלינית אחרת לחשוד ב- DVT; קריטריונים להדרה: חולים עם קטיעת גפיים תחתונות שעלולים לפספס את השקפות הירך הפופליטליות או הדיסטליות.
1. בחירת מתמר
- בחר את המתמר הליניארי בתדר גבוה (5-13 מגה-הרץ) לסריקת DVT כדי להבטיח תמונה ברזולוציה גבוהה של הוורידים.
הערה: בחולים הסובלים מהשמנת יתר, או, מדי פעם, עבור הווריד הפופליטלי, סריקת DVT עם מתמר מעוגל בתדר נמוך (2-5 מגה-הרץ) נחוצה כדי לקבל חדירה ועומק נאותים. עם זאת, מטופלים המאתגרים מספיק כדי להזדקק למתמר בתדר נמוך נופלים בדרך כלל מחוץ לתחום אימון האולטרסאונד הנקודתי ובדרך כלל מצדיקים אולטרסאונד רדיולוגיה מקיף.
2. הגדרות מכונה
- הגדרת העומק, הרווח והמיקוד
- הגדר את העומק כך שכלי המטרה יופיעו באמצע 1/3 של מסך האולטרסאונד על ידי לחיצה על כפתור העומק למעלה או למטה (בין 3-6 ס"מ).
- הגדר את הרווח כך שהכלי יכיל כמה כתמים אפורים אך יהיו שחורים על ידי לחיצה על כפתורי הרווח הימני או השמאלי (MIS בין 0.6-0.8, TIS 0.1).
- אם למכונה יש את היכולת, כוון את קרן המיקוד אל או מעט מתחת לרמה של כלי המטרה על ידי לחיצה על התיבה על המסך והזזתה תוך כדי לחיצה על הכפתור, ולאחר מכן שחרר.
- הגדר את מצב ההתקן. לחץ על B-Mode, שהיא בדיקת אולטרסאונד דו-ממדית (דו-ממדית) בגווני אפור. השתמש במצב B כדי לקבל הן את התמונות שאינן דחוסות והן את התמונות הדחוסות.
הערה: אם התמונות במצב B הן דו-משמעיות, ספקים שהוכשרו בצבע ובדופלר ספקטרלי יכולים לשקול להוסיף טכניקות אלה, אך הן אינן נכללות באופן קלאסי בפרוטוקולי POCUS DVT בגפיים התחתונות. - לסריקה ארגונומית אופטימלית, מקם את ההתקן עם מסך האולטרסאונד בקו ראייה ישיר עם בדיקת האולטרסאונד.
3. מיקום המטופל
- לפני הסריקה, יש לחשוף את כל רגלו של המטופל מהמפשעה ועד הברך.
- מקם את המטופל במצב שכיבה שכן זוהי התצוגה האידיאלית לבדיקת DVT של ורידי הירך והירך המשותפים. מקם את המטופל בתנוחת רגל צפרדע (סיבוב חיצוני בירך עם ברכיים כפופות מעט) כדי לאפשר הדמיה וסריקה טובות יותר של הוורידים הדיסטליים.
הערה: ניתן להעריך את הוורידים הפופליטליים גם בתנוחת רגל צפרדע או עם כיפוף קל של הברך. למרות שדקוביטוס רוחבי ומיקום נוטה עשויים לשפר את ההדמיה (במיוחד עבור חולים עם מדד מסת גוף גבוה יותר), הם עשויים שלא להיות אפשריים בכל המצבים (למשל, בחולים קריטיים או תוך ניתוחיים).
4. סריקה במצב B
- מפשעה וירך: החל ג'ל על עורו של המטופל בנתיב ליניארי המתחקה אחר הנתיב הצפוי של מתמר האולטרסאונד כדי להגביר את יעילות התנועה לביצוע הבדיקה של חלק זה.
- ברך: יש למרוח ג'ל על המתמר עצמו, שכן מריחה נדיבה של ג'ל תקל על יעילות הסריקה.
- כיוון המתמר: מקם את המתמר במיקום רוחבי כאשר סמן הכיוון מכוון לצד ימין של המטופל כדי להבטיח שהתמונות שצולמו במהלך הסריקה יתאימו לכיוון האנטומי של המבנים.
- מקם את הבדיקה בניצב לנתיב של הווריד כדי לדמיין את הווריד בתצוגה קצרת ציר. מרכזו את המבנה הוורידי על המסך. הוסף הדמיה על ציר ארוך במקרים מעורפלים על ידי סיבוב הבדיקה 90° כך שהסמן מצביע לכיוון ראשו של המטופל.
5. טכניקת סריקה ודחיסה
- רצף דחיסה: התחילו לסרוק מיד את הקמט המפשעתי, התקדמו באופן דיסטלי ברצף עם דחיסה כלפי מטה, ואז שחררו בכל נקודה כפי שמוצג באיור 1 3,10.
- לדחוס כך שהווריד כולו מתמוטט, כאשר הקיר הקדמי נוגע בדופן האחורית, בעוד העורק נשאר פולסטלי. אין להפעיל לחץ משטח מנוחה בין כל דחיסה מכיוון שהוא יכול לטשטש את ההדמיה של הוורידים. הווריד צריך לקרוס במלואו כאשר מופעל לחץ מספיק עם המתמר כדי להכניס עורק סמוך.
- לחץ על שמור קליפ ודחוס ולאחר מכן שחרר בווריד הירך המשותף (CFV) ובעורק הירך (FA) ממש מתחת לרצועה המפשעתית.
- החלק את הבדיקה באופן דיסטלי כ-1 ס"מ ותעד את אותה טכניקת דחיסה ושחרור ב-CFV וב-FA בכניסה של הווריד הספנוס הגדול (GSV).
- לחץ/י על ״ שמור קליפ״, ואז דחיס/י ושחרר/י את הבדיקה ב-CFV בביפורקציה של ה-FA לעורק הירך השטחי (SFA) ולעורק הירך העמוק (DFA). בין ה-SFA ל-DFA, בדרך כלל יהיה וריד מנקב לרוחב המתנקז מרוחב-ל-מדיאלי לתוך ה-CFV. ודא שגם וריד הניקוב הצדדי וגם ה- GSV ניתנים לדחיסה.
הערה: למרות שמדובר בוורידים שטחיים, לקרישים במקומות אלה יש פוטנציאל לתסחיף, וכתוצאה מכך לאותם סיבוכים מסכני חיים הנגרמים על ידי DVTs. - לחץ/י על ״ שמור קליפ״, ואז דחוס/י ושחרר/י את הבדיקה ב-CFV ב-bifurcation של ה-CFV לתוך וריד הירך (FV) ווריד הירך העמוק (DFV).
- לחץ על שמור קליפ, ולאחר מכן דחוס, ושחרר את הבדיקה ב- CFV בווריד הפופליטלי מאחורי הברך.
- ברגע שנקודות 1-5 (כמו באיור 1) ניתנות לדחיסה מלאה, סרקו את ה-FV לאורך הירך מפרוקסימלי לדיסטלי עד שהווריד נעלם בתעלת האדוקטור. במהלך תהליך סריקה זה, נסה לדחוס את הווריד בערך כל 1-2 ס"מ.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
אנו מתארים את הפרשנות של DVT POCUS בגפיים התחתונות הפרוקסימליות בחולים עם חשד ראשוני ל- DVT.
איור 2 המצורף מדגים תמונות אולטרסאונד שליליות של POCUS עבור DVT בגפיים התחתונות השמאלית והימנית, עם דחיסה רב-נקודתית מהוורידים הפרוקסימליים עד הדיסטליים כפי שמודגם באיור 1 (מהירך עד הברך). במחקר DVT שלילי, הוורידים מתקפלים לחלוטין, כאשר הקיר הקדמי נוגע בדופן האחורית במהלך אולטרסאונד דחיסה בכל האזורים. בחולים עם הסתברות קלינית נמוכה לפני בדיקה לקריש, למחקר זה יש רגישות גבוהה (>95%) וערך ניבוי שלילי גבוה לשלילת DVT פרוקסימלי, עם שיעורי מעקב של 3 חודשים של טרומבואמבוליזם ורידי של 0.5%11,12. עבור מטופלים בסיכון בינוני עד גבוה עבור DVT עם בדיקת DVT POCUS שלילית, כ -2% יש DVT פרוקסימלי חיובי כאשר נבדק שוב שבוע לאחר מכן, אשר דומה בהשוואה אולטרסאונד דחיסת רגליים שלם (שיעור של 1%-2% הן עבור POCUS והן עבור אולטרסאונד דחיסת רגליים שלמות)11,12.
במחקר DVT חיובי, POCUS של ורידים פרוקסימליים יכול לדמיין ישירות פקקת או לזהות אי-דחיסות של הוורידים הפרוקסימליים (CFV, FV או PV), שהיא אבחון של פקקת לא פולשנית (איור 3). טכניקות נוספות כגון אוגמנטציה באמצעות זרימת צבע ב- FV יכולות לסייע באיתור פקקת בווריד עגל, שקשה לדמיין ישירות11,12. לבסוף, DVT POCUS פרוקסימלי מהיר יותר לביצוע מאשר אולטרסאונד דחיסת רגליים שלם (כ -5 דקות לעומת 15-20 דקות) והוא פחות תלוי מפעיל בהתבסס על מחקרים קודמים11,12.
חולים עם בדיקת DVT חיובית צריכים להיות יזומים עם טיפול נוגד קרישה לאחר קביעת הסיכונים והיתרונות באמצעות דיון עם המטופל והרופא הראשוני שלהם. הבחירה בנוגדי קרישה תלויה במידת הפקקת, תחלואה משותפת וגורמים אחרים שלא ניתן לדון בהם לעומק בפרוטוקולזה 11,12. ניתן לנהל בדיקות לא דיאגנוסטיות על סמך ההסתברות המקדימה והטיפול בנוגדי קרישה נדחה עד להשלמת בדיקת אולטרסאונד סדרתית11,12.
איור 1: אנטומיה של כלי דם ברגל שמאל. נקודות דחיסה של אולטרסאונד נקודתי מפרוקסימלי (1) לדיסטלי (5-6) בוורידי הירך והפופליטליים. מקרא: 1. וריד עצם הירך המשותף (CFV), עורק הירך המשותף (CFA), 2. וריד ספנוס גדול (GSV), וריד ועורק עצם הירך הנפוצים (CFV, CFA), 3. וריד הירך המשותף (CFV), עורק הירך השטחי והעמוק (SFA, DFA), 4. וריד הירך (FV), וריד הירך העמוק (DFV), עורקי הירך השטחיים והעמוקים (SFA, DFA), וריד ועורק פופליטליים (PV, PA), 6. עורק הירך ווריד (FA, FV). האיור הודפס מחדש באישור המחבר (DC) www.countbackwardsfrom10.com. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 2: דוגמאות DVT שליליות לגפיים התחתונות בתצוגות רוחביות. (A) נקודת דחיסה 1 בכלי הירך המשותפים השמאליים. ה-CFV נמצא מדיאלי ל-FA ברמה של הירך הפרוקסימלית, ומיד נחות מהקמט המפשעתי (ראו סרטון 1). (B) נקודת דחיסה 2 בווריד הספנוס הגדול השמאלי. הווריד הספנוס הגדול (GSV) הוא וריד שטחי המתנקז להיבט המדיאלי של ה-CFV (ראו וידאו 2). (C) נקודת דחיסה 3 בביפורקציה של עורק הירך המשותף השמאלי. ה-CFV ממשיך באופן מדיאלי, בעוד שה-CFA מתחלק ל-SFA ול-DFA (ראו סרטון 3). (D) נקודת דחיסה 4 בעצם הירך השמאלית ובוורידים העמוקים. ה-CFV מתחלק ל-FV ול-DFV. ניתן לעקוב אחרי זה בירך המדיאלית עד לתעלת האדוקטור, רק פרוקסימלית לברך המדיאלית (ראו סרטון 4). (E) נקודת דחיסה 5 בכלי הדם הפופליטליים השמאליים. לאחר שכלי הירך חוצים עמוק ומתחת לעצם הירך אל הירך האחורית והברך, הם מופיעים שוב כ-PV, שהוא שטחי לעורק הפופליטלי (PA; ראו סרטון 5). (F) נקודת דחיסה 6 בווריד הירך השמאלי. ה-FV מזיז את הבדיקה בחזרה אל הירך הדיסטלית המדיאלית רק פרוקסימלית עד הברך, וכעת הוא נמצא עמוק ב-FA (ראו סרטון 6). (ז-ל) תצוגות רוחביות של נקודות דחיסה 1-6 ברגל ימין. תמונות האולטרסאונד השליליות המקבילות של POCUS עבור DVT בגפיים התחתונות הימניות (ראו וידאו 7-12). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 3: דוגמאות DVT חיוביות לגפיים התחתונות. תמונות האולטרסאונד החיוביות של POCUS עבור DVT בגפיים התחתונות, עם דחיסה רב-נקודתית מפרוקסימלית לדיסטלית כפי שהודגם באיור 1 (ירך עד ברך). (A) מבט רוחבי על פקקת חיובית בווריד הירך המשותף הימני (ראו סרטון 13). (B) מבט רוחבי על פקקת חיובית בווריד הירך המשותף השמאלי (ראו סרטון 14). (C) מבט רוחבי על פקקת חיובית בווריד הירך המשותף השמאלי בביפורקציה העורקית (ראו סרטון 15). (D) ראייה אורכית של פקקת חיובית בביפורקציה של וריד הירך הנפוץ. תמונת סטילס ארוכת ציר זו של ביפורקציה CFV מראה DVT (האזור שבין סימני הפלוס): צפיפות הד החוסמת חלקית את הצומת בין ה- FV ל- CFV. וריד הירך המשותף (CFV) מסתעף לווריד הירך (FV) ולווריד הירך העמוק (DFV). ניתן לעקוב אחר כך בירך המדיאלית עד לתעלת האדוקטור, רק פרוקסימלית לברך המדיאלית. (E) מבט רוחבי על פקקת חיובית בווריד הפופליטלי (ראו סרטון 16). (F) מבט רוחבי על פקקת חיובית בווריד הירך השמאלי (ראו סרטון 17). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 4: פתרון בעיות לזיהוי מדויק של DVT . (A) מבט רוחבי עם בלוטת לימפה מפשעתית. החלק השטחי של תמונת סטילס זו מראה משהו שיכול להתבלבל עם DVT: לימפדנופתיה. ניתן להבחין בין בלוטות לימפה לבין DVT מכיוון שיש להן היקף גולגולתי וקאודאלי קצר, ואילו DVTs רציפים בשני הכיוונים האלה עם שאר המערכת הוורידית3. (B) ראייה אורכית של ורידת הירך הנפוצה. תמונת הסטילס מציגה את הביפורקציה של ה-CFV הימני לתוך ה-FV וה-DFV. התמונה מציגה שני ממצאים שעלולים להיות מוטעים עבור DVT: ניגודיות הד ספונטנית (SEC) ושסתום ורידי. SEC היא תופעה דמוית עשן עם דפוס מערבולת שניתן לראות בלומן של כל כלי המכיל דם במהלך מצב של זרימה איטית (וידאו 18). למרות ש- SEC מציין קיפאון ואולי סיכון גבוה יותר ל- DVT, אם הווריד הנבדק ניתן לדחיסה מלאה, אז אין DVT נוכח בזמן ובמיקום הבחינה. שסתומים ורידיים (כמו זה שנראה ב-FV בתמונות אלה) הם חוטים דקים הנראים בוורידים שנפתחים ונסגרים באופן מחזורי, ואילו DVTs הם הרבה יותר עבים וכדוריים, כפי שניתן לראות בווידאו 183. (C) השקפות רוחביות ואורכיות של ציסטה של בייקר שטחית לכלי הדם הפופליטליים. שתי התמונות הזוגיות מציגות תצוגות סגיטליות (SAG) ורוחביות (TRV) של משהו שיכול להתבלבל עבור DVT פופליטלי: ציסטה של בייקר. ציסטה של בייקר היא ציסטה מלאה בנוזל המתפתחת מאחורי הברך. הוא נבדל מ- DVT מבחינה סונוגרפית על ידי קבוצת הכוכבים הבאה של תכונות: (i) הוא אינו רציף עם המערכת הוורידית באופן גולגולתי או קאוודי; (ii) הוא רציף עם החלק האחורי של מפרק הברך, ולעתים יוצר את המראה החזותי של סימן פיסוק פסיק3. (D) מבט אורכי של קרע בשריר גסטרוקנמיוס. תמונת סטילס זו מדגימה קרע בשריר עמוק בווריד השוק. הבחנה בין קרע בשריר הסמוך לווריד לבין DVT חוסם חלקית עשויה להיות מאתגרת, במיוחד אם הנפיחות בשריר פוגעת בווריד. אם ממצאי POCUS מעורפלים עבור DVT, יש לשקול הפניה לאולטרה-סאונד מייעץ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
סרטון 1: נקודת דחיסה 1 בכלי הירך המשותפים השמאליים. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
וידאו 2: נקודת דחיסה 2 בווריד הספנוס הגדול השמאלי. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
וידאו 3: נקודת דחיסה 3 בביפורקציה של עורק הירך המשותף השמאלי. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
וידאו 4: נקודת דחיסה 4 בעצם הירך השמאלית וורידים עמוקים. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
וידאו 5: נקודת דחיסה 5 בכלי הפופליט השמאליים. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
וידאו 6: נקודת דחיסה 6 בווריד הירך השמאלי. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
וידאו 7-12: תצוגות רוחביות של נקודות דחיסה 1-6 ברגל ימין. תמונות האולטרסאונד השליליות המקבילות של POCUS עבור DVT בגפיים התחתונות הימניות. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 13: מבט רוחבי של פקקת חיובית בווריד הירך המשותף הנכון. ה-CFV הימני (צד ימין של המסך) מציג שתי תכונות של DVT: (1) צפיפות הד הנראית בלומן הווריד ו-(2) הווריד אינו ניתן לדחיסה עם מספיק לחץ כדי להכניס את עורק הירך הסמוך. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 14: מבט רוחבי של פקקת חיובית בווריד הירך המשותף השמאלי. ה-CFV השמאלי (הצד השמאלי של המסך) ברמת ה-GSV מראה שתי תכונות של DVT: (1) צפיפות ההד הנראית בלומן הווריד ו-(2) הווריד אינו ניתן לדחיסה עם מספיק לחץ כדי להסיט פנימה את עורק הירך הסמוך. נראה כי ה- DVT מתרחב לתוך ה- GSV. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 15: מבט רוחבי של פקקת חיובית בווריד הירך המשותף השמאלי בביפורקציה העורקית. ה-CFV השמאלי (עיגול גדול שאינו פועם במרכז המסך) ברמה של ביפורקציה של CFA אינו מראה דחיסות, בעוד שהעורקים הסמוכים מוסטים פנימה בלחץ בדיקה. ה-CFV ממשיך באופן מדיאלי, בעוד ה-CFA מסתעף ל-SFA ול-DFA. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 16: מבט רוחבי של פקקת חיובית בווריד הפופליטלי. ה-PV הימני (אמצע המסך) מציג שתי תכונות של DVT: (1) צפיפות הד הנראית בלומן הווריד ו-(2) הווריד אינו ניתן לדחיסה עם מספיק לחץ כדי להסיט פנימה את העורק הפופליטאלי הסמוך. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 17: מבט רוחבי של פקקת חיובית בווריד הירך השמאלי. ה- FV השמאלי (באמצע המסך) מציג שתי תכונות של DVT: (1) צפיפות הד הנראית בלומן הווריד ו- (2) הווריד אינו ניתן לדחיסה עם לחץ מספיק כדי להכניס את עורק הירך הסמוך. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
סרטון 18: שסתום ורידי ו- SEC כפי שניתן לראות בלומן. אנא לחץ כאן כדי להוריד סרטון זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
טרומבואמבוליזם ורידי היא מחלה נפוצה, המשפיעה על כ -300,000-600,000 אנשים בארצות הברית מדי שנה, עם סיבוכים חמורים כולל תסחיף ריאתי. שיעורי התמותה בחולים אלה נעים בין 10%-30%2,3,4. מחקרים מצאו באופן עקבי עיכובים משמעותיים באבחון DVT, כאשר מחקר פרוספקטיבי אחד של 1,152 מטופלים ב-70 מרכזים רפואיים זיהה עיכוב של יותר משבוע אחד ב-21% מהחולים שאובחנו עם DVT13 חריף. במחקר תצפיתי פרוספקטיבי אחר שנערך בקרב 76 מטופלים רצופים עם DVT פרוקסימלי, העיכוב הממוצע מהופעת התסמינים ועד לתחילת נוגדי הקרישה היה 12.9 ימים והיה בקורלציה עם זמן מוגבר להשלמת רקנליזציה ושיעורים מוגברים של רקנליזציה לא שלמה14. לפיכך, פרוטוקולים המובילים לאבחון וטיפול מזורזים יכולים להיות בעלי השלכות קליניות משמעותיות 4,15.
שלבים קריטיים בפרוטוקול
מכיוון של- 70%-99% מה- DVTs בגפיים התחתונות הפרוקסימליות יש ביטוי כלשהו באזורי הירך ו / או הפופליטליים של הרגל, הליבה של כל בדיקת DVT POCUS בגפיים התחתונות מתרכזת בשני אזורי סריקה אלה 7,8,9. הבדיקה הפשוטה ביותר של DVT POCUS בגפיים התחתונות בשני אזורים מעריכה את הדחיסות בשתי נקודות בלבד: וריד הירך המשותף (CFV) והווריד הפופליטלי. באופן מסורתי, הוא מתפקד טוב מאוד בחולים קריטיים במחלקות טיפול נמרץ, ED ואשפוז, עם רגישות של 100% ל- DVT פרוקסימלי במחקרים קודמים16,17. לפיכך, זה היה הבחינה המומלצת על פי הנחיות המכללה לרפואה קריטית 2015 להערכת DVTבגפיים התחתונות 16,17,18. עם זאת, התפלגות התרומבי באשפוזי חוץ עשויה להיות שונה, עם שיעורי רגישות נמוכים יותר כפי שצוין במחקרים קודמים; לפיכך, בדיקה זו צריכה להתבצע בזהירות באוכלוסיית חוליםזו 16,19.
לעומת זאת, גרסה מקיפה יותר של בדיקת ה-POCUS DVT הדו-אזורית מרחיבה את תצוגות ה-CFV והוורידים הפופליטאליים, עם שלוש נקודות דחיסה נוספות (איור 1): ה-CFV רק קאודלי לרצועה המפשעתית אבל גולגולתי לצריכה הספנונית הגדולה; ה-CFV בהפיכת ה-CFA ל-SFA ול-DFA; והביפורקציה של ה-CFV ל-FV ול-DFV.
אם הבדיקה הראשונית של שני אזורים הכוללת את המפשעה והברך היא שלילית, ניתן להוסיף אזור שלישי: הירך. באופן ספציפי, ניתן להשתמש בבדיקת האולטרסאונד כדי לסרוק את וריד הירך לאורך הירך בהתקדמות של 1-2 ס"מ באופן דיסטלי ככל האפשר בירך, בחיפוש אחר ורידים שאינם דחוסים או פקקת גלויה. בדיקת ה- POCUS התלת-אזורית, אם כן, מגבירה את הרגישות של הבדיקה הדו-אזורית בכך שהיא מסוגלת לזהות DVTs המבודדים לוורידי הירך. לדוגמה, מחקר אחד במטופלים במחלקות לרפואה דחופה הראה שיעור של 6.3% מה-DVT המבודד בוורידים שאינם CFV ו-PV7. לפיכך, המחברים ממליצים על שיטה זו של שלושה אזורים 3,7,16. לבסוף, טכניקות נלוות נוספות עשויות להיות מועילות, כגון כל אחת מהאפשרויות הבאות:
1. ממצאים מעורפלים: אם ממצאים מעורפלים כלשהם נראים בתצוגת הציר הקצר, לפני הדחיסה, ניתן לשקול לבצע אחד מהדברים הבאים או את שניהם, ולקבל מבט על הווריד בעל הציר הארוך כדי לראות אם החריגה בציר הקצר תופסת מקום בכל שלושת הממדים המרחביים (העולה בקנה אחד עם מבנה תוך-לומינלי ממשי) או קיימת רק בתצוגות הציר הקצר (מרמזות על ממצא); הוספת דופלר צבע כדי לראות אם המבנה האקוגני משבש את זרימת הדופלר.
2. דופלר גל דופק של CFV: היעדר מוחלט של שונות נשימתית מרמז על DVTs פרוקסימליים יותר כגון בוורידי האגן/איליאק שלא ניתן לראות ישירות באולטרסאונד ליד המיטה.
3. אוגמנטציה: ניתן לסחוט את העגל תוך החזקת הגשושית מעל ה-CFV ולחפש מהירויות דופלר מוגברות של גל דופק כדי להעריך פקקת בין העגל ל-CFV.
מגבלות ופתרון בעיות
ראשית, מיקום המטופל הוא המפתח. תנוחה אידיאלית של המטופל בזמן שכיבה כוללת כיפוף הרגל לתנוחת רגל צפרדע עם סיבוב חיצוני בירך והברך כפופה בפחות מ-90° להדמיית ורידים משופרת. אפשרויות סריקה אחרות כוללות הצבת המטופל בדקוביטוס לרוחב כאשר הברך כפופה מעט או נוטה עם גליל מגבת מתחת לקרסול כדי לשמור על ברך כפופה. הצבת המטופל בהיפוך קל Trendelenburg מגביר את הלחץ הוורידי, ובכך משפר את ההדמיה של הוורידים אבל עושה דחיסה קשה יותר3. לאחר מכן, המשתמש אולטרסאונד צריך לייעל את הגדרות המכונה עם עומק מתאים רווח כדי לקבל את התמונות באיכות הטובה ביותר, עם הווריד במרכז המסך. על המשתמש לוודא כי הבדיקה ניצבת לעור, כך שקרני האולטרסאונד אינן חוצות את הווריד בזווית, מה שעלול ליצור סריקה חיובית שגויה. המשתמש צריך להיזהר לא להפעיל לחץ מנוחה, אשר גורם לווריד לקרוס ולא להיות גלוי. כמו כן, בעת הערכת דחיסות, על המשתמש לוודא כי הווריד נדחס לחלוטין עם הקירות הקדמיים והאחוריים נוגעים, שכן פקקת עלולה לגרום לדחיסה חלקית בלבד של הווריד, וכי העורק הסמוך הוא פועם וכניסות בלחץ3. הבדיקה צריכה להתחיל בהיבט הפרוקסימלי ביותר בקמט המפשעתי, כאשר וריד הירך המשותף ממוקם מדיאלי ועורק הירך לרוחב על המסך כדי להבטיח שהוורידים נצפים במלואם. יתר על כן, על המשתמש להיזהר שלא לבלבל עצבים (מבנים לא מתקפלים, גליליים, היפרכואיים עם אניזוטרופיה) או בלוטות לימפה (מבנים אליפטיים שאינם מתקפלים עם הילום מרכזי; איור 4A) עבור ורידים (hypoechoic, מתקפל; איור 4). הם צריכים להיות מודעים לממצא נפוץ פוטנציאלי נוסף על השקפות פופליטליות, שהוא מבנה ציסטי אנכואי שטחי מלא בנוזל המכונה ציסטה פופליטלית או ציסטה של בייקר הממוקמת שטחית לכלי הדם הפופליטליים (איור 4C)3. לבסוף, על המשתמש לשים לב כי ורידים עמוקים זורמים בצמוד לעורקים, בעוד וורידים שטחיים לא, מה שיכול להיות מסובך במיוחד בחולים שמנים עם ורידים שנמצאו עמוקים מהצפוי בהתחשב בעלייה ברקמת השומן הרכה 3,16.
משמעות
מחקרים אחרונים מראים כי בדיקת POCUS DVT עדיין משיגה רגישות וספציפיות גבוהה בהשוואה לאולטרסאונד מקיף DVT גפיים תחתונות 1,6 שבוצע על ידי רדיולוגיה. סקירה שיטתית של Burnside et al. תיארה אולטרה-סאונד ממוקד שבוצע על ידי רופא חירום של DVT בגפיים התחתונות בהשוואה לבדיקות מסורתיות שבוצעו על ידי רדיולוגיה, וזיהתה שישה מחקרים הכוללים 936 מטופלים שהדגימו רגישות כוללת משמעותית של 0.95 (95% CI = 0.87 עד 0.99) וספציפיות של 0.96 (95% CI = 0.87 עד 0.99)6 . עם זאת, חולשות המחקר הן הכללת אתרים אקדמיים עם רופאים שהוכשרו באולטרסאונד, היעדר פרטים לגבי שיטות רישום המטופלים או המאפיינים הקליניים, והיעדר מידע על המיקום האנטומי הספציפי של ה- DVT, אשר עשוי להשפיע על התוצאות. יתר על כן, ורידים עגל יחד עם פקקת ורידים iliac נדחסים פחות בקלות, ו- DVTs אלה אינם נכללים בדרך כלל בניתוח6. מחקרים פרוספקטיביים עתידיים בשיטה זו יכולים לאמת עוד יותר את הרגישות והספציפיות של אבחון DVT ולהשוות אמינות בין-מדרגית בין משתמשים מומחים ומתחילים.
נקודות החוזק של השיטה המתוארת בביצוע POCUS ממוקד עבור DVT בגפיים התחתונות הפרוקסימליות הן שהספקים יכולים לזרז את האבחנה של DVT ובכך ליזום טיפול מוקדם יותר, עם שיעורי סיבוכים שעלולים לרדת ולשפר את התוצאות הקליניות של המטופל. יתר על כן, הבדיקה יכולה להיעשות ליד המיטה בחולים שהם חולים קריטיים ואינם יכולים לנסוע ללא פיקוח לרדיולוגיה לבדיקה ממושכת. על ידי ביצוע בדיקת POCUS ממוקדת של שני אזורים או שלושה אזורים, ספקים יכולים לבצע את הבדיקה במהירות תוך דקות, וקל ללמוד אותה, ובכך להפוך אותה לבדיקה קלינית הרבה יותר נגישה. לבסוף, זה יכול לשפר את זמני הנטייה של המטופלים, במיוחד במסגרות של מחלקות חירום, עם הפחתה של עד שעתיים לחולים הממתינים למחקר רדיולוגיה5. לסיכום, בהתבסס על הרגישות הגבוהה והספציפיות של זיהוי DVT על ידי רופאי טיפול קריטי ורפואת חירום במחקרים קודמים, אנו ממליצים על בדיקת DVT ממוקדת בגפיים התחתונות של POCUS ככלי מהיר ופשוט ליד המיטה באבחון וניהול של טרומבואמבוליזם בחולים במצב קריטי.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
רוברט ג'ונס הוא כותב חומרים חינוכיים עבור www.emsono.com. לכל המחברים האחרים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
למחברים אין שום הכרה.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
References
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
