Summary
Tradizionalmente, la trombosi venosa profonda degli arti inferiori (TVP) viene diagnosticata mediante ecografia duplex venosa eseguita dalla radiologia. I fornitori adeguatamente formati in ecografia focalizzata point-of-care (POCUS) possono eseguire un rapido esame al letto del paziente con elevata sensibilità e specificità nei pazienti critici. Descriviamo la tecnica di scansione per l'esame focalizzato degli arti inferiori POCUS TVP.
Abstract
La trombosi venosa profonda acuta degli arti inferiori (TVP) è una grave malattia vascolare che richiede una diagnosi accurata e precoce per prevenire sequele potenzialmente letali. Mentre l'ecografia a compressione dell'intera gamba con colore e Doppler spettrale viene comunemente eseguita nei laboratori di radiologia e vascolare, l'ecografia point-of-care (POCUS) sta diventando sempre più comune nel contesto di cura acuta. I fornitori adeguatamente formati in POCUS focalizzato possono eseguire un rapido esame al letto del paziente con elevata sensibilità e specificità nei pazienti critici. Questo documento descrive un approccio semplificato ma convalidato a POCUS descrivendo un protocollo a tre zone per l'acquisizione di immagini POCUS DVT degli arti inferiori. Il protocollo spiega i passaggi per ottenere immagini vascolari in sei punti di compressione nell'arto inferiore. Partendo dal livello della coscia prossimale e spostandosi distalmente verso lo spazio poplitea, il protocollo guida l'utente attraverso ciascuno dei punti di compressione in modo graduale: dalla vena femorale comune alla biforcazione della vena femorale e femorale profonda e, infine, alla vena poplitea. Inoltre, viene fornito un aiuto visivo che può assistere i fornitori durante l'acquisizione di immagini in tempo reale. L'obiettivo nella presentazione di questo protocollo è quello di contribuire a rendere gli esami TVP degli arti inferiori prossimali più accessibili ed efficienti per gli utenti POCUS al letto del paziente.
Introduction
La trombosi venosa profonda (TVP) è la formazione di un trombo nelle vene periferiche profonde delle estremità. È una scoperta comune e importante, che colpisce circa 300.000-600.000 persone negli Stati Uniti ogni anno1. La propagazione della TVP in embolia polmonare può verificarsi nel 10%-50% dei pazienti e può essere mortale, con un tasso di mortalità del 10%-30%, che è superiore alla mortalità ospedaliera per infarto miocardico 1,2,3. I fattori di rischio per la formazione di trombi includono stati ipercoagulabili da fattori genetici (storia familiare di TVP, fattore V Leiden, deficit di proteina C o S), fattori acquisiti (età avanzata, malignità, obesità, anticorpi antifosfolipidi e altri) e fattori situazionali (gravidanza, contraccettivi orali, interventi chirurgici recenti, viaggi, traumi o immobilizzazione prolungata, anche da ricoveri ospedalieri)1.
La diagnosi precoce della TVP nei pazienti critici può accelerare la cura del paziente e potenzialmente prevenire complicanze potenzialmente letali come embolia polmonare, infarto polmonare e coinvolgimento cardiaco 1,2,3. Una revisione sistematica di Pomero et al. ha mostrato una prevalenza aggregata del 23,1% per la TVP nei pazienti critici4. Lo screening per la TVP degli arti inferiori è stato tradizionalmente eseguito da tecnici ecografici radiologici che conducono esami duplex completi per tutta la gamba, inclusi sia l'ecografia a compressione in scala di grigi che il Doppler a colori / spettrali. Tuttavia, diversi siti clinici più piccoli o comunitari non hanno la disponibilità diretta di un ecografista in determinati momenti della giornata, come la notte o nei fine settimana, creando così un ritardo nella cura del paziente5. Più recentemente, i fornitori di cure acute hanno ideato metodi di screening per le TVP prossimali degli arti inferiori utilizzando protocolli di imaging focalizzati sugli ultrasuoni point-of-care (POCUS), che dimostrano una sensibilità e una specificità altrettanto elevate nei pazienti critici 3,4,6. Le TVP prossimali degli arti inferiori sono definite come TVP che si verificano ovunque nell'inguine, nella coscia o nel ginocchio all'interno del sistema venoso femorale o poplitea. Non rientrano in questa categoria le TVP nelle seguenti località: vene del polpaccio (dove le TVP sono di significato clinico incerto) e vene pelviche (cioè le vene iliache comuni, esterne e interne), che sono rilevabili solo indirettamente utilizzando il colore e la porzione spettrale Doppler degli esami ecografici venosi consultivi degli arti inferiori 2,3.
Comprendere la tipica distribuzione anatomica delle TVP rende l'esecuzione di questi esami al letto del paziente rapida e facile. In primo luogo, il 70% -99% delle TVP prossimali degli arti inferiori coinvolge le regioni femorale o poplitea 7,8,9. In secondo luogo, l'ecografia a compressione in scala di grigi è un metodo semplice e accurato per valutare le TVP; quando viene applicata una pressione sufficiente per rientrare un'arteria adiacente, le vene normali dovrebbero collassare completamente, mentre le vene che ospitano una TVP non lo faranno. Combinando questi principi, gli esami DVT POCUS degli arti inferiori a due o tre zone si concentrano sull'ecografia compressiva delle vene nelle aree inguinale, della coscia e poplitea. Queste tecniche sono state clinicamente convalidate in precedenti studi di terapia intensiva e medicina d'urgenza, dimostrando un'elevata sensibilità (96,1%, con un intervallo di confidenza (CI) del 95% del 90,6% -98,5%) e specificità (96,8%, con un IC del 95% del 94,6%-98,1%), con un'elevata accuratezza diagnostica complessiva (95%)3,4,6. Tuttavia, nell'esperienza degli autori, l'esame POCUS TVP rimane gravemente sottoutilizzato nella cura dei pazienti critici, probabilmente perché i medici non hanno familiarità con la sequenza di acquisizione delle immagini. Questa revisione narrativa con aiuti visivi associati descrive un protocollo di acquisizione delle immagini per l'esecuzione di un esame POCUS per lo screening di TVP prossimali degli arti inferiori per assistere i fornitori nella corretta acquisizione accelerata delle immagini durante l'assistenza clinica.
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Protocol
Tutte le procedure eseguite negli studi che coinvolgono partecipanti umani erano conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale del sistema sanitario della Duke University e alla dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili. Il protocollo è stato eseguito utilizzando input dalle seguenti pubblicazioni 3,10. Le immagini sono state eseguite sugli autori stessi per immagini normali e come parte di ecografie educative di routine eseguite a scopo didattico per immagini positive, previo consenso verbale secondo gli standard istituzionali. I pazienti sono stati selezionati in base ai seguenti criteri: criteri di inclusione: qualsiasi paziente con dolore agli arti inferiori, gonfiore o altra ragione clinica per sospettare TVP; Criteri di esclusione: pazienti con amputazione degli arti inferiori che potrebbero non avere la vista femorale poplitea o distale.
1. Selezione del trasduttore
- Selezionare il trasduttore lineare ad alta frequenza (5-13 MHz) per la scansione TVP per garantire un'immagine ad alta risoluzione delle vene.
NOTA: Nei pazienti obesi o, occasionalmente, per la vena poplitea, è necessaria la scansione TVP con un trasduttore curvilineo a bassa frequenza (2-5 MHz) per avere un'adeguata penetrazione e profondità. Tuttavia, i pazienti abbastanza impegnativi da richiedere un trasduttore a bassa frequenza generalmente non rientrano nell'ambito della formazione ecografica point-of-care e di solito giustificano un'ecografia radiologica completa.
2. Impostazioni della macchina
- Impostazione della profondità, del guadagno e della messa a fuoco
- Impostare la profondità in modo che i vasi bersaglio appaiano al centro di 1/3 dello schermo ad ultrasuoni premendo il pulsante di profondità su o giù (tra 3-6 cm).
- Impostare il guadagno in modo che i vasi contengano alcune macchie di grigio ma siano altrimenti nere premendo i pulsanti di guadagno destro o sinistro (MIS tra 0,6-0,8, TIS 0,1).
- Se la macchina ha la capacità, puntare il raggio di messa a fuoco verso o leggermente al di sotto del livello dei vasi bersaglio facendo clic sulla casella sullo schermo e spostandola tenendo premuto il pulsante, quindi rilasciare.
- Impostare la modalità macchina. Fare clic su B-Mode, che è un esame ecografico in scala di grigi 2-dimensionale (2D). Utilizzare la modalità B per ottenere sia le immagini non compresse che quelle compresse.
NOTA: Se le immagini B-mode sono ambigue, i fornitori addestrati nel colore e nel Doppler spettrale possono prendere in considerazione l'aggiunta di queste tecniche, ma non sono classicamente incluse nei protocolli POCUS DVT degli arti inferiori. - Per un'ergonomia di scansione ottimale, posizionare la macchina con lo schermo a ultrasuoni in linea di vista diretta con la sonda a ultrasuoni.
3. Posizione del paziente
- Prima della scansione, esporre l'intera gamba del paziente dall'inguine al ginocchio.
- Posizionare il paziente in posizione supina in quanto questa è la vista ideale per l'esame TVP delle vene femorali e femorali comuni. Posizionare il paziente nella posizione della zampa di rana (rotazione esterna all'anca con le ginocchia leggermente piegate) per consentire una migliore visualizzazione e scansione delle vene distali.
NOTA: Le vene poplitee possono anche essere valutate con una posizione a zampa di rana o con una leggera flessione del ginocchio. Sebbene il decubito laterale e il posizionamento prono possano migliorare la visualizzazione (in particolare per i pazienti con un indice di massa corporea più elevato), potrebbero non essere fattibili in tutte le situazioni (ad esempio, in pazienti critici o intraoperatori).
4. Scansione in modalità B
- Inguine e coscia: applicare il gel sulla pelle del paziente in un percorso lineare che traccia il percorso previsto del trasduttore ad ultrasuoni per aumentare l'efficienza del movimento per eseguire l'esame di questa parte.
- Ginocchio: applicare il gel sul trasduttore stesso, poiché una generosa applicazione di gel faciliterà l'efficienza della scansione.
- Orientamento del trasduttore: posizionare il trasduttore in posizione trasversale con l'indicatore di orientamento diretto verso il lato destro del paziente per garantire che le immagini acquisite durante la scansione corrispondano alla direzione anatomica delle strutture.
- Posizionare la sonda perpendicolarmente al percorso della vena per visualizzare la vena in una vista ad asse corto. Centrare la struttura venosa sullo schermo. Aggiungere l'imaging ad asse lungo in casi ambigui ruotando la sonda di 90° in modo che il marcatore punti verso la testa del paziente.
5. Tecnica di scansione e compressione
- Sequenza di compressione: Iniziare immediatamente la scansione caudale alla piega inguinale, progredire distalmente sequenzialmente con compressione verso il basso e quindi rilasciare in ogni punto come mostrato nella Figura 1 3,10.
- Comprimere in modo tale che l'intera vena collassa, con la parete anteriore che tocca la parete posteriore, mentre l'arteria rimane pulsante. Non applicare una pressione superficiale a riposo tra ogni compressione in quanto può oscurare la visualizzazione delle vene. La vena dovrebbe collassare completamente quando viene applicata una pressione sufficiente con il trasduttore per indentare un'arteria adiacente.
- Fare clic su Salva clip e comprimere, quindi rilasciare la vena femorale comune (CFV) e l'arteria femorale (FA) appena sotto il legamento inguinale.
- Far scorrere la sonda distalmente di circa 1 cm e registrare la stessa tecnica di compressione e rilascio al CFV e FA all'assunzione della grande vena safena (GSV).
- Fare clic su Salva clip, quindi comprimere e rilasciare la sonda al CFV alla biforcazione della FA nell'arteria femorale superficiale (SFA) e nell'arteria femorale profonda (DFA). Tra SFA e DFA, ci sarà tipicamente una vena perforatrice laterale che drena dal laterale alla mediale nel CFV. Assicurarsi che sia la vena perforatrice laterale che il GSV siano comprimibili.
NOTA: Sebbene queste siano vene superficiali, i coaguli in queste posizioni hanno il potenziale di embolizzarsi, causando le stesse complicazioni potenzialmente letali causate dalla TVP. - Fare clic su Salva clip, quindi comprimere e rilasciare la sonda sul CFV alla biforcazione del CFV nella vena femorale (FV) e nella vena femorale profonda (DFV).
- Fare clic su Salva clip, quindi comprimere e rilasciare la sonda sul CFV sulla vena poplitea dietro il ginocchio.
- Una volta che i punti 1-5 (come nella Figura 1) sono tutti completamente comprimibili, eseguire la scansione del FV lungo la coscia da prossimale a distale fino a quando la vena scompare nel canale adduttore. Durante questo processo di scansione, tentare di comprimere la vena circa ogni 1-2 cm.
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Representative Results
Descriviamo l'interpretazione della TVP prossimale degli arti inferiori POCUS in pazienti con sospetta TVP iniziale.
La Figura 2 allegata mostra immagini ecografiche POCUS negative per TVP negli arti inferiori sinistro e destro, con compressione multipunto dalle vene prossimali a quelle distali come dimostrato nella Figura 1 (dalla coscia al ginocchio). In uno studio negativo TVP, le vene sono completamente pieghevoli, con la parete anteriore che tocca la parete posteriore durante l'ecografia di compressione in tutte le zone. Nei pazienti con una bassa probabilità clinica pre-test per un coagulo, questo studio ha un'elevata sensibilità (>95%) e un alto valore predittivo negativo per escludere la TVP prossimale, con tassi di follow-up a 3 mesi di tromboembolia venosa dello 0,5%11,12. Per i pazienti a rischio da moderato ad alto per TVP con un esame POCUS TVP negativo, circa il 2% ha una TVP prossimale positiva quando viene ritestata 1 settimana dopo, che è simile rispetto all'ecografia a compressione dell'intera gamba (tasso dell'1% -2% sia per POCUS che per l'ecografia a compressione dell'intera gamba)11,12.
In uno studio positivo sulla TVP, la vena prossimale POCUS può sia visualizzare direttamente un trombo sia rilevare la non comprimibilità delle vene prossimali (CFV, FV o PV), che è diagnostica di un trombo non occlusivo (Figura 3). Ulteriori tecniche come l'aumento utilizzando il flusso di colore al FV possono aiutare a rilevare il trombo in una vena del polpaccio, che è difficile da visualizzare direttamente11,12. Infine, la TVP prossimale POCUS è più veloce da eseguire rispetto all'ecografia a compressione dell'intera gamba (circa 5 minuti rispetto a 15-20 minuti) ed è meno dipendente dall'operatore in base agli studi precedenti11,12.
I pazienti con un esame TVP positivo devono essere iniziati con un trattamento anticoagulante dopo aver determinato i rischi e i benefici attraverso la discussione con il paziente e il loro medico primario. La scelta dell'anticoagulazione dipende dall'estensione del trombo, dalle comorbilità e da altri fattori che non possono essere discussi in modo approfondito in questo protocollo11,12. Gli esami non diagnostici possono essere gestiti in base alla probabilità pre-test e alla terapia anticoagulante differita fino al completamento del test ecografico seriale11,12.
Figura 1: Anatomia vascolare della gamba sinistra. Punti di compressione ecografica point-of-care da prossimale (1) a distale (5-6) nelle vene femorali e poplitea. Legenda: 1. Vena femorale comune (CFV), arteria femorale comune (CFA), 2. Grande vena safena (GSV), vena e arteria femorale comune (CFV, CFA), 3. Vena femorale comune (CFV), arteria femorale superficiale e profonda (SFA, DFA), 4. Vena femorale (FV), vena femorale profonda (DFV), arterie femorali superficiali e profonde (SFA, DFA), vena poplitea e arteria (PV, PA), 6. Arteria e vena femorale (FA, FV). Figura ristampata con il permesso dell'autore (DC) di www.countbackwardsfrom10.com. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Esempi di TVP negativa degli arti inferiori in viste trasversali. (A) Punto di compressione 1 nei vasi femorali comuni sinistri. Il CFV si trova mediale alla FA a livello della coscia prossimale, immediatamente inferiore alla piega inguinale (vedi Video 1). (B) Punto di compressione 2 sulla vena grande safena sinistra. La grande vena safena (GSV) è una vena superficiale che drena nell'aspetto mediale del CFV (vedi Video 2). (C) Punto di compressione 3 alla biforcazione dell'arteria femorale comune sinistra. Il CFV continua medialmente, mentre il CFA si biforca in SFA e DFA (vedi video 3). (D) Punto di compressione 4 nelle vene femorali e profonde sinistre. Il CFV si biforca in FV e DFV. Questo può essere seguito nella coscia mediale fino al canale adduttore, appena prossimale al ginocchio mediale (vedi Video 4). E) Punto di compressione 5 sui vasi poplitei sinistri. Dopo che i vasi femorali attraversano in profondità e sotto il femore fino alla coscia posteriore e al ginocchio, riappaiono come PV, che è superficiale all'arteria poplitea (PA; vedi Video 5). (F) Punto di compressione 6 nella vena femorale sinistra. Spostando la sonda fino alla coscia distale mediale appena prossimale al ginocchio, l'FV ora giace in profondità verso la FA (vedi Video 6). (G-L) Viste trasversali dei punti di compressione 1-6 nella gamba destra. Le analoghe immagini ecografiche POCUS negative per TVP nell'arto inferiore destro (vedi Video 7-12). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: Esempi positivi di TVP degli arti inferiori. Le immagini ecografiche POCUS positive per TVP negli arti inferiori, con compressione multipunto da prossimale a distale come dimostrato in Figura 1 (coscia-ginocchio). (A) Vista trasversale di un trombo positivo nella vena femorale comune destra (vedi Video 13). (B) Vista trasversale di un trombo positivo nella vena femorale comune sinistra (vedi Video 14). (C) Vista trasversale di un trombo positivo nella vena femorale comune sinistra alla biforcazione arteriosa (vedi Video 15). (D) Vista longitudinale di un trombo positivo alla comune biforcazione della vena femorale. Questa immagine fissa dell'asse lungo della biforcazione CFV mostra una TVP (l'area tra i segni più): una densità di eco che occlude parzialmente la giunzione tra FV e CFV. La vena femorale comune (CFV) si dirama nella vena femorale (FV) e nella vena femorale profonda (DFV). Questo può essere seguito nella coscia mediale fino al canale adduttore, appena prossimale al ginocchio mediale. (E) Vista trasversale di un trombo positivo nella vena poplitea (vedi Video 16). (F) Vista trasversale di un trombo positivo nella vena femorale sinistra (vedi Video 17). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Risoluzione dei problemi per un'identificazione accurata della TVP . (A) Vista trasversale con un linfonodo inguinale. La parte superficiale di questo fermo immagine mostra qualcosa che potrebbe essere confuso con una TVP: la linfoadenopatia. I linfonodi possono essere distinti da una TVP perché hanno una breve estensione cranica e caudale, mentre le TVP sono contigue in entrambe le direzioni con il resto del sistema venoso3. (B) Vista longitudinale della biforcazione della vena femorale comune. L'immagine fissa mostra la biforcazione del CFV destro in FV e DFV. L'immagine mostra due risultati che potrebbero potenzialmente essere scambiati per una TVP: il contrasto eco spontaneo (SEC) e una valvola venosa. SEC è un fenomeno simile al fumo con un modello vorticoso che può essere visto nel lume di qualsiasi vaso contenente sangue durante uno stato di flusso lento (Video 18). Sebbene la SEC indichi stasi e possibilmente un rischio più elevato di TVP, se la vena esaminata è completamente comprimibile, allora non vi è alcuna TVP presente al momento e nel luogo dell'esame. Le valvole venose (come quella vista nel FV in queste immagini) sono filamenti sottili visti nelle vene che si aprono e si chiudono ciclicamente, mentre le TVP sono molto più spesse e più globulari, come si vede nel Video 183. (C) Vista trasversale e longitudinale di una cisti di Baker superficiale ai vasi poplitea. Le due immagini accoppiate mostrano viste sagittali (SAG) e trasversali (TRV) di qualcosa che può essere confuso per una TVP poplitea: una cisti di Baker. Una cisti di Baker è una cisti piena di liquido che si sviluppa dietro il ginocchio. Si distingue da una TVP ecograficamente per la seguente costellazione di caratteristiche: (i) non è contigua al sistema venoso cranico o caudale; (ii) è contiguo con la parte posteriore dell'articolazione del ginocchio, creando talvolta l'aspetto visivo di un segno di punteggiatura virgola3. (D) Vista longitudinale di una lesione muscolare gastrocnemio. Questa immagine fissa mostra una lacerazione muscolare profonda nella vena del polpaccio. Differenziare una lesione muscolare adiacente a una vena da una TVP parzialmente occlusiva può essere difficile, soprattutto se il gonfiore muscolare colpisce la vena. Se i risultati di POCUS sono ambigui per la TVP, dovrebbe essere preso in considerazione un rinvio per l'ecografia consultiva. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Video 1: Punto di compressione 1 ai vasi femorali comuni a sinistra. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 2: Punto di compressione 2 alla vena safena sinistra della grande safena. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 3: Punto di compressione 3 nella biforcazione dell'arteria femorale comune sinistra. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 4: Punto di compressione 4 nelle vene femorali e profonde sinistra. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 5: Punto di compressione 5 ai vasi poplitei sinistri. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 6: Punto di compressione 6 nella vena femorale sinistra. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 7-12: Viste trasversali dei punti di compressione 1-6 nella gamba destra. Le analoghe immagini ecografiche POCUS negative per TVP nell'arto inferiore destro. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 13: Vista trasversale di un trombo positivo nella vena femorale comune destra. Il CFV destro (lato destro dello schermo) mostra due caratteristiche di una TVP: (1) densità dell'eco visibile nel lume della vena e (2) la vena non è comprimibile con una pressione sufficiente per indentare l'arteria femorale adiacente. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 14: Vista trasversale di un trombo positivo nella vena femorale comune sinistra. Il CFV sinistro (lato sinistro dello schermo) a livello del GSV mostra due caratteristiche di una TVP: (1) densità dell'eco visibile nel lume della vena e (2) la vena non è comprimibile con una pressione sufficiente per indentare l'arteria femorale adiacente. Il DVT sembra estendersi nel GSV. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 15: Vista trasversale di un trombo positivo nella vena femorale comune sinistra alla biforcazione arteriosa. Il CFV sinistro (grande cerchio non pulsatile al centro dello schermo) a livello della biforcazione CFA non mostra alcuna comprimibilità, mentre le arterie adiacenti vengono rientrate con la pressione della sonda. Il CFV continua medialmente, mentre il CFA si dirama nell'AFS e nel DFAE. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 16: Vista trasversale di un trombo positivo nella vena poplitea. Il PV destro (al centro dello schermo) mostra due caratteristiche di una TVP: (1) densità dell'eco visibile nel lume della vena e (2) la vena non è comprimibile con una pressione sufficiente per indentare l'arteria poplitea adiacente. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 17: Vista trasversale di un trombo positivo nella vena femorale sinistra. Il FV sinistro (al centro dello schermo) mostra due caratteristiche di una TVP: (1) densità dell'eco visibile nel lume della vena e (2) la vena non è comprimibile con una pressione sufficiente per indentare l'arteria femorale adiacente. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 18: Valvola venosa e SEC come si vede nel lume. Clicca qui per scaricare questo video.
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Discussion
Il tromboembolismo venoso è una malattia comune, che colpisce circa 300.000-600.000 persone negli Stati Uniti ogni anno, con gravi complicazioni tra cui embolia polmonare. I tassi di mortalità in questi pazienti variano dal 10% al 30%2,3,4. Gli studi hanno costantemente riscontrato ritardi significativi nella diagnosi di TVP, con uno studio prospettico su 1.152 pazienti in 70 centri medici che ha identificato un ritardo superiore a 1 settimana nel 21% dei pazienti con diagnosi di TVP13 acuta. In un altro studio osservazionale prospettico su 76 pazienti consecutivi con TVP prossimale, il ritardo medio dall'insorgenza dei sintomi all'inizio dell'anticoagulazione è stato di 12,9 giorni ed è correlato con un aumento del tempo per completare la ricanalizzazione e un aumento dei tassi di ricanalizzazione incompleta14. Pertanto, i protocolli che portano a diagnosi e trattamenti accelerati possono avere implicazioni cliniche significative 4,15.
Passaggi critici nel protocollo
Poiché il 70% -99% delle TVP prossimali degli arti inferiori ha qualche manifestazione nelle zone femorali e / o poplitee della gamba, il nucleo di qualsiasi esame POCUS DVT degli arti inferiori si concentra su queste due zone di scansione 7,8,9. Il più semplice esame POCUS DVT degli arti inferiori a due zone valuta la comprimibilità in soli due punti: la vena femorale comune (CFV) e la vena poplitea. Tradizionalmente, funziona molto bene nei pazienti critici in terapia intensiva, DE e reparti ospedalieri, con una sensibilità del 100% per la TVP prossimale negli studi precedenti16,17. Pertanto, è stato l'esame raccomandato secondo le linee guida del College of Critical Care Medicine del 2015 per la valutazione della TVP degli arti inferiori16,17,18. Tuttavia, la distribuzione dei trombi nei pazienti ambulatoriali può essere diversa, con tassi di sensibilità più bassi come osservato negli studi precedenti; Pertanto, questo esame deve essere eseguito con cautela in questa popolazione di pazienti16,19.
Al contrario, una versione più completa dell'esame POCUS DVT a due zone espande le viste CFV e vena poplitea, con tre punti di compressione aggiuntivi (Figura 1): il CFV appena caudale al legamento inguinale ma cranico all'assunzione di grande safena; il CFV alla biforcazione del CFA nell'AFS e nel DFA; e la biforcazione del CFV in FV e DFV.
Se l'esame iniziale a due zone che coinvolge l'inguine e il ginocchio è negativo, è possibile aggiungere una terza zona: la coscia. In particolare, la sonda ecografica può essere utilizzata per scansionare la vena femorale lungo la coscia in avanzamenti di 1-2 cm il più distalmente possibile nella coscia, alla ricerca di vene non comprimibili o di un trombo visibile. L'esame POCUS a tre zone, quindi, aumenta la sensibilità dell'esame a due zone essendo in grado di rilevare TVP isolate nelle vene femorali. Ad esempio, uno studio su pazienti del pronto soccorso ha mostrato un tasso del 6,3% di TVP isolata in vene diverse da CFV e PV7. Pertanto, gli autori raccomandano questo metodo a tre zone 3,7,16. Infine, possono essere utili ulteriori tecniche aggiuntive, come una delle seguenti:
1. Risultati ambigui: se nella vista dell'asse corto si osservano risultati ambigui, prima della compressione, si può considerare di fare uno o entrambi i seguenti, ottenendo una vista dell'asse lungo della vena per vedere se l'anomalia dell'asse corto occupa spazio in tutte e tre le dimensioni spaziali (coerente con una struttura intra-luminale effettiva) o esiste solo nelle viste dell'asse corto (suggestivo di un artefatto); aggiunta di color Doppler per vedere se la struttura ecogenica interrompe il flusso Doppler.
2. Doppler ad onde polsologiche della CFV: la completa assenza di variazione respiratoria è indicativa di TVP più prossimali come nelle vene pelviche / iliache che non possono essere viste direttamente all'ecografia al letto del paziente.
3. Aumento: si può spremere il polpaccio mentre si tiene la sonda sopra il CFV e si cerca una maggiore velocità Doppler ad onda di impulso per valutare la presenza di un trombo tra il polpaccio e il CFV.
Limitazioni e risoluzione dei problemi
In primo luogo, il posizionamento del paziente è fondamentale. Il posizionamento ideale del paziente in posizione supina comporta la flessione della gamba in una posizione a zampa di rana con rotazione esterna all'anca e ginocchio piegato a meno di 90 ° per una migliore visualizzazione delle vene. Altre opzioni di scansione includono il posizionamento del paziente in decubito laterale con il ginocchio leggermente piegato o prono con un rotolo di asciugamano sotto la caviglia per mantenere un ginocchio piegato. Posizionare il paziente in leggero Trendelenburg inverso aumenta la pressione venosa e, quindi, migliora la visualizzazione delle vene, ma rende più difficile la compressione3. Successivamente, l'utente di ultrasuoni dovrebbe ottimizzare le impostazioni della macchina con profondità e guadagno appropriati per ottenere le migliori immagini di qualità, con la vena al centro dello schermo. L'utente deve assicurarsi che la sonda sia perpendicolare alla pelle in modo che i fasci di ultrasuoni non attraversino la vena ad angolo, il che potrebbe creare una scansione falsamente positiva. L'utente deve fare attenzione a non applicare una pressione a riposo, che causa il collasso della vena e non essere visibile. Inoltre, quando si valuta la comprimibilità, l'utente deve assicurarsi che la vena si comprima completamente con le pareti anteriore e posteriore che si toccano, poiché un trombo potrebbe causare solo una compressione parziale della vena e che l'arteria adiacente sia pulsante e rientri con la pressione3. L'esame dovrebbe iniziare dall'aspetto più prossimale della piega inguinale, con la vena femorale comune posizionata medialmente e l'arteria femorale laterale sullo schermo per garantire che le vene vengano visualizzate per intero. Inoltre, l'utente deve fare attenzione a non confondere i nervi (strutture iperecogene non pieghevoli, cilindriche, iperecogene con anisotropia) o i linfonodi (strutture ellittiche non pieghevoli con un ilo centrale; Figura 4A) per le vene (ipoecogene, pieghevoli; Figura 4). Dovrebbero essere consapevoli di un'altra potenziale scoperta comune sulle viste poplitea, che è una struttura cistica anecoica superficiale piena di liquido nota come cisti poplitea o di Baker situata superficialmente ai vasi poplitei (Figura 4C) 3. Infine, l'utente dovrebbe notare che le vene profonde corrono adiacenti alle arterie, mentre le vene superficiali no, il che può essere particolarmente complicato nei pazienti obesi con vene trovate più profonde del previsto dato l'aumento del tessuto molle grasso sovrastante 3,16.
Significato
Studi recenti dimostrano che un esame POCUS DVT raggiunge ancora un'elevata sensibilità e specificità rispetto all'ecografia completa degli arti inferiori DVTeseguita dalla radiologia 1,6. Una revisione sistematica di Burnside et al. ha descritto l'ecografia di emergenza focalizzata eseguita dal medico della TVP degli arti inferiori rispetto agli esami radiologici tradizionali, identificando sei studi tra cui 936 pazienti che hanno dimostrato una sensibilità complessiva significativa di 0,95 (IC 95% = da 0,87 a 0,99) e una specificità di 0,96 (IC 95% = da 0,87 a 0,99)6 . Tuttavia, i punti deboli dello studio sono l'inclusione di siti accademici con medici addestrati alla borsa di studio ecografica, la mancanza di dettagli riguardanti i metodi di arruolamento dei pazienti o le caratteristiche cliniche e la mancanza di informazioni sulla posizione anatomica specifica della TVP, che può influenzare i risultati. Inoltre, le vene del polpaccio insieme al trombo della vena iliaca sono meno facilmente compresse e queste TVP non sono tipicamente incluse nell'analisi6. Studi prospettici futuri che utilizzano questo metodo possono convalidare ulteriormente la sensibilità e la specificità della diagnosi di TVP e confrontare l'affidabilità tra valutatori tra utenti esperti e inesperti.
I punti di forza del metodo descritto nell'esecuzione di POCUS focalizzato per la TVP prossimale degli arti inferiori sono che i fornitori possono accelerare la diagnosi di TVP e quindi iniziare un trattamento precoce, con tassi di complicanze potenzialmente ridotti e migliori risultati clinici per i pazienti. Inoltre, l'esame può essere fatto al capezzale in pazienti che sono gravemente malati e non possono viaggiare senza monitoraggio in radiologia per un lungo esame. Eseguendo un esame POCUS focalizzato a due o tre zone, i fornitori possono eseguire l'esame rapidamente in pochi minuti ed è facile da imparare, rendendolo così un esame clinico molto più accessibile. Infine, questo può migliorare i tempi di disposizione del paziente, soprattutto in contesti di pronto soccorso, con una riduzione fino a 2 ore per i pazienti in attesa di uno studio radiologico5. In conclusione, sulla base dell'elevata sensibilità e specificità del rilevamento della TVP da parte dei medici di terapia intensiva e di medicina d'urgenza negli studi precedenti, raccomandiamo l'esame della TVP focalizzata degli arti inferiori POCUS come strumento rapido e semplice al posto letto nella diagnosi e nella gestione del tromboembolismo nei pazienti critici.
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Disclosures
Robert Jones è uno scrittore di materiale didattico per www.emsono.com. Tutti gli altri autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
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