Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
Click here for the English version

Medicine

Point-of-Care ultralydscreening for proksimal underekstremitet dyp venøs trombose

Published: February 10, 2023 doi: 10.3791/64601

Summary

Tradisjonelt er dyp venetrombose i underekstremitetene diagnostisert ved radiologi-utført venøs dupleks ultralyd. Leverandører som er riktig opplært i fokusert pasientnær ultralyd (POCUS), kan utføre en rask sengeundersøkelse med høy følsomhet og spesifisitet hos kritisk syke pasienter. Vi beskriver skanneteknikken for fokusert POCUS DVT underekstremitetsundersøkelse.

Abstract

Akutt dyp venetrombose i underekstremitetene (DVT) er en alvorlig vaskulær lidelse som krever nøyaktig og tidlig diagnose for å forhindre livstruende sekveler. Mens ultralyd med helbenskompresjon med farge- og spektraldoppler ofte utføres i radiologi og vaskulære laboratorier, blir pasientnær ultralyd (POCUS) stadig mer vanlig i akuttbehandlingen. Leverandører som er riktig opplært i fokusert POCUS, kan utføre en rask sengeundersøkelse med høy følsomhet og spesifisitet hos kritisk syke pasienter. Dette papiret beskriver en forenklet, men validert tilnærming til POCUS ved å beskrive en tre-sone protokoll for nedre ekstremitet DVT POCUS image acquisition. Protokollen forklarer trinnene i å skaffe vaskulære bilder ved seks kompresjonspunkter i nedre ekstremitet. Protokollen begynner på nivået av det proksimale låret og beveger seg distalt til poplitealrommet, og veileder brukeren gjennom hvert av kompresjonspunktene trinnvis: fra den vanlige lårvenen til femoralen og den dype femoralvenen, og til slutt til poplitealvenen. Videre er det gitt et visuelt hjelpemiddel som kan hjelpe leverandører under bildeopptak i sanntid. Målet med å presentere denne protokollen er å bidra til å gjøre proksimale nedre ekstremiteter DVT-eksamener mer tilgjengelige og effektive for POCUS-brukere ved pasientens seng.

Introduction

Dyp venetrombose (DVT) er dannelsen av en trombose i de dype perifere venene i ekstremiteter. Det er et vanlig og viktig funn, som påvirker rundt 300.000-600.000 mennesker i USA årlig1. Forplantningen av DVT i lungeemboli kan forekomme hos 10% -50% av pasientene og kan være dødelig, med en dødelighet på 10% -30%, noe som er høyere enn sykehusdødeligheten for hjerteinfarkt 1,2,3. Risikofaktorene for trombusdannelse inkluderer hyperkoagulerbare tilstander fra genetiske faktorer (familiehistorie med DVT, faktor V Leiden, protein C- eller S-mangel), ervervede faktorer (eldre alder, malignitet, fedme, antifosfolipidantistoffer og andre) og situasjonsfaktorer (graviditet, orale prevensjonsmidler, nylig kirurgi, reise, traumer eller langvarig immobilisering, inkludert fra sykehusinnleggelser)1.

Tidlig diagnose av DVT hos kritisk syke pasienter kan fremskynde pasientbehandling og potensielt forhindre livstruende komplikasjoner som lungeemboli, lungeinfarkt og hjerteinvolvering 1,2,3. En systematisk oversikt av Pomero og medarbeidere viste en samlet prevalens på 23,1 % for DVT hos kritisk syke pasienter4. Screening for nedre ekstremitet DVT har tradisjonelt blitt utført av radiologi ultralyd teknikere gjennomføre omfattende hele beinet dupleks eksamener inkludert både gråtoner kompresjon ultralyd og farge / spektral Doppler. Imidlertid mangler flere mindre eller samfunnskliniske steder direkte tilgjengelighet av en sonograf på bestemte tider av dagen, for eksempel om netter eller helger, og skaper dermed en forsinkelse i pasientomsorgen5. Mer nylig har akutte omsorgsleverandører utviklet metoder for screening for proksimale nedre ekstremitets-DVT-er ved hjelp av pasientnær ultralyd (POCUS) -fokuserte bildeprotokoller, som viser tilsvarende høy følsomhet og spesifisitet hos kritisk syke pasienter 3,4,6. Proksimale nedre ekstremitets-DVT er definert som DVT som forekommer hvor som helst i lysken, låret eller kneet i lårbenet eller popliteal venesystemet. Faller utenfor denne kategorien er DVT på følgende steder: kalveårer (hvor DVT er av usikker klinisk betydning) og bekkenårer (dvs. de vanlige, eksterne og indre iliac venene), som bare kan påvises indirekte ved hjelp av farge- og spektral Doppler-delen av rådgivende nedre ekstremitets venøse ultralydundersøkelser 2,3.

Å forstå den typiske anatomiske fordelingen av DVT gjør det raskt og enkelt å utføre disse nattbordseksamenene. For det første involverer 70% -99% av proksimale nedre ekstremitets-DVT-er femorale eller popliteale regioner 7,8,9. For det andre er gråtonekompresjonsultralyd en enkel og nøyaktig metode for evaluering av DVT; når nok trykk påføres for å rykke inn en tilstøtende arterie, bør normale årer kollapse helt, mens vener som har en DVT ikke vil. Kombinere disse prinsippene, to-sone eller tre-sone nedre ekstremitet DVT POCUS undersøkelser senter på kompresjon ultralyd av vener i inguinal, lår og popliteal områder. Disse teknikkene er klinisk validert i tidligere intensiv- og akuttmedisinske studier, og viser høy sensitivitet (96,1 %, med 95 % konfidensintervall (KI) på 90,6 %-98,5 %) og spesifisitet (96,8 %, med 95 % KI på 94,6 %-98,1 %), med høy total diagnostisk nøyaktighet (95 %)3,4,6. Men i forfatternes erfaring forblir DVT POCUS-eksamen grovt underutnyttet i omsorgen for kritisk syke pasienter, muligens fordi klinikere ikke er kjent med bildeinnsamlingssekvensen. Denne narrative gjennomgangen med tilhørende visuelle hjelpemidler beskriver en bildeoppkjøpsprotokoll for å utføre en POCUS-eksamen for å skjerme for proksimale nedre ekstremitets-DVT-er for å hjelpe leverandører med riktig rask bildeinnsamling under klinisk behandling.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Alle prosedyrer utført i studier som involverte menneskelige deltakere var i samsvar med de etiske standardene til Duke University Health System institusjonelle forskningskomité og med Helsingforserklæringen fra 1964 og dens senere endringer eller sammenlignbare etiske standarder. Protokollen ble utført med innspill fra følgende publikasjoner 3,10. Bilder ble utført på forfatterne selv for normale bilder og som en del av rutinemessige pedagogiske ultralydsskanninger gjort for undervisningsformål for positive bilder, med forutgående muntlig samtykke i henhold til institusjonelle standarder. Pasientene ble valgt ut basert på følgende kriterier: inklusjonskriterier: enhver pasient med smerter i underekstremitetene, hevelse eller annen klinisk grunn til å mistenke DVT; eksklusjonskriterier: pasienter med amputasjon av underekstremiteter som kanskje mangler popliteale eller distale femorale synspunkter.

1. Valg av svinger

  1. Velg den høyfrekvente lineære svingeren (5-13 MHz) for DVT-skanningen for å sikre et høyoppløselig bilde av venene.
    MERK: Hos overvektige pasienter eller, noen ganger, for poplitealvenen, er DVT-skanning med en lavfrekvent krøllete (2-5 MHz) svinger nødvendig for å ha tilstrekkelig penetrasjon og dybde. Imidlertid faller pasienter som er utfordrende nok til å kreve en lavfrekvent transduser, generelt utenfor omfanget av ultralydopplæring og garanterer vanligvis en omfattende radiologi ultralyd.

2. Maskininnstillinger

  1. Angi dybde, forsterkning og fokus
    1. Still inn dybden slik at målkarene vises i midten 1/3 av ultralydskjermen ved å trykke på opp- eller neddybdeknappen (mellom 3-6 cm).
    2. Still forsterkningen slik at fartøyene inneholder noen få flekker av grått, men ellers er svarte ved å trykke på høyre eller venstre forsterkningsknapp (MIS mellom 0,6-0,8, TIS 0,1).
    3. Hvis maskinen har evnen, sikter du fokusstrålen mot eller litt under målfartøyets nivå ved å klikke på boksen på skjermen og flytte den mens du holder nede knappen, og deretter slippe.
  2. Still inn maskinmodus. Klikk på B-modus, som er en 2-dimensjonal (2D) gråtone ultralyd eksamen. Bruk B-modus for å få både ikke-komprimerte og komprimerte bilder.
    MERK: Hvis B-modusbildene er tvetydige, kan leverandører som er opplært i farge- og spektraldoppler, vurdere å legge til disse teknikkene, men de er ikke klassisk inkludert i POCUS DVT-protokoller i nedre ekstremiteter.
  3. For optimal skanning ergonomi, plasser maskinen med ultralydskjermen i direkte synslinje med ultralydsonden.

3. Pasientens stilling

  1. Før skanning, utsett pasientens hele ben fra lysken til kneet.
  2. Plasser pasienten i den bakre posisjonen, da dette er den ideelle utsikten for DVT-undersøkelse av de vanlige lårbenene og lårbenene. Plasser pasienten i froskebensposisjon (ekstern rotasjon ved hoften med knærne litt bøyd) for å muliggjøre bedre visualisering og skanning av distale vener.
    MERK: Popliteal vener kan også vurderes med enten en frosk-ben stilling eller med liten bøyning av kneet. Selv om lateral decubitus og utsatt posisjonering kan forbedre visualiseringen (spesielt for pasienter med høyere kroppsmasseindeks), kan de ikke være gjennomførbare i alle situasjoner (f.eks. hos kritisk syke pasienter eller intraoperativt).

4. B-modus skanning

  1. Lyske og lår: Påfør gel på pasientens hud i en lineær bane som sporer ut den forventede banen til ultralydtransduseren for å øke effektiviteten av bevegelsen for å utføre undersøkelsen av denne delen.
  2. Knær: Påfør gel på selve transduseren, da en sjenerøs påføring av gel vil lette skanneeffektiviteten.
  3. Transduserorientering: Plasser transduseren i tverrstilling med orienteringsmarkøren rettet mot pasientens høyre side for å sikre at bilder tatt under skanning samsvarer med strukturenes anatomiske retning.
  4. Plasser sonden vinkelrett på venens bane for å visualisere venen i en kortaksevisning. Sentrer venøs struktur på skjermen. Legg til langakseavbildning i tvetydige tilfeller ved å rotere sonden 90° slik at markøren peker mot pasientens hode.

5. Skanning og komprimeringsteknikk

  1. Kompresjonssekvens: Begynn å skanne umiddelbart kaudal til inguinal brettet, fremgang distalt sekvensielt med nedadgående kompresjon, og slipp deretter på hvert punkt som vist i figur 1 3,10.
    1. Komprimer slik at hele venen kollapser, med den fremre veggen som berører den bakre veggen, mens arterien forblir pulserbar. Ikke bruk hvileoverflatetrykk mellom hver kompresjon, da det kan skjule visualiseringen av venene. Venen skal kollapse fullt ut når nok trykk påføres transduseren for å rykke inn en tilstøtende arterie.
  2. Klikk på Lagre klipp og komprimer, og slipp deretter ut vena femoralis (CFV) og arteria femoral (FA) rett under lyskebåndet.
  3. Skyv sonden distalt ca 1 cm og ta opp den samme kompresjons- og frigjøringsteknikken ved CFV og FA ved inntaket av den store saphenøse venen (GSV).
  4. Klikk på Lagre klipp, komprimer deretter, og slipp sonden ved CFV ved bifurkasjonen av FA i overfladisk lårarterie (SFA) og dyp lårarterie (DFA). Mellom SFA og DFA vil det typisk være en lateral perforatorvene som drenerer fra lateral-til-medial inn i CFV. Forsikre deg om at både lateral perforatorvene og GSV er komprimerbare.
    MERK: Selv om disse er overfladiske årer, har blodpropper på disse stedene potensial til å embolisere, noe som resulterer i de samme livstruende komplikasjonene som forårsaket av DVT.
  5. Klikk Lagre klipp, komprimer deretter, og slipp sonden ved CFV ved bifurkasjon av CFV i femoral vene (FV) og dyp femoral vene (DFV).
  6. Klikk Lagre klipp, komprimer deretter, og slipp sonden på CFV på popliteal vene bak kneet.
  7. Når punktene 1-5 (som i figur 1) er fullt komprimerbare, skanner du FV langs låret fra proksimalt til distalt til venen forsvinner i adduktorkanalen. Under denne skanneprosessen, prøv å komprimere venen omtrent hver 1-2 cm.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Vi beskriver tolkningen av proksimal nedre ekstremitet DVT POCUS hos pasienter med initial mistanke om dvt.

Vedlagte figur 2 viser negative POKUS ultralydbilder for DVT i venstre og høyre underekstremitet, med flerpunktskompresjon fra proksimal til distale vener som vist i figur 1 (fra lår til kne). I en negativ DVT-studie er venene helt sammenleggbare, med den fremre veggen som berører den bakre veggen under kompresjonsultralyd i alle sonene. Hos pasienter med lav klinisk pretestsannsynlighet for blodpropp har denne studien høy sensitivitet (>95 %) og høy negativ prediktiv verdi for å utelukke proksimal DVT, med 3 måneders oppfølgingsrate av venøs tromboembolisme på 0,5 %11,12. For moderate til høyrisikopasienter for DVT med en negativ DVT POCUS-eksamen, har ca 2% en positiv proksimal DVT når den testes på nytt 1 uke senere, noe som er lik sammenlignet med ultralyd med helbenskompresjon (hastighet på 1% -2% for både POCUS og helbenskompresjonsultralyd)11,12.

I en positiv DVT-studie kan proksimal vene-POCUS både direkte visualisere en trombose eller oppdage ikke-komprimerbarhet av proksimale vener (CFV, FV eller PV), som er diagnostisk for en ikke-okklusiv trombus (figur 3). Ytterligere teknikker som forstørrelse ved hjelp av fargestrøm ved FV kan bidra til å oppdage trombus i en kalvvene, noe som er vanskelig å visualisere 11,12 direkte. Endelig er proksimal DVT POCUS raskere å utføre enn ultralyd med helbenskompresjon (ca. 5 min sammenlignet med 15-20 min) og er mindre operatøravhengig basert på tidligere studier11,12.

Pasienter med positiv DVT-undersøkelse bør initieres med antikoagulasjonsbehandling etter å ha bestemt risiko og nytte via diskusjon med pasienten og deres primære lege. Antikoagulasjonsvalget avhenger av omfanget av tromben, komorbiditeter og andre faktorer som ikke kan diskuteres inngående i denne protokollen11,12. Ikke-diagnostiske eksamener kan administreres basert på pretestsannsynligheten og antikoagulasjonsbehandling utsatt til seriell ultralydtesting er fullført11,12.

Figure 1
Figur 1: Vaskulær anatomi i venstre ben. Point-of-care ultralyd kompresjonspunkter fra proksimale (1) til distale (5-6) i femorale og popliteale vener. Forklaring: 1. Vanlig vena femoralis (CFV), arteria femoralis (CFA), 2. Stor saphenøs vene (GSV), vanlig femoral vene og arterie (CFV, CFA), 3. Vena femoralis (CFV), overfladisk og dyp femoral arterie (SFA, DFA), 4. Vena femoralis (FV), dyp femoralvene (DFV), overfladiske og dype lårarterier (SFA, DFA), popliteal vene og arterie (PV, PA), 6. Arteria femoralis og vene (FA, FV). Figur gjengitt med forfatterens (DC) tillatelse fra www.countbackwardsfrom10.com.  Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 2
Figur 2: Negative DVT-eksempler på underekstremiteter i tverrgående visninger. (A) Kompresjonspunkt 1 til venstre i vanlige lårben. CFV ligger medialt til FA på nivået av det proksimale låret, umiddelbart dårligere enn inngangskrøllen (se video 1). (B) Kompresjonspunkt 2 til venstre stor saphenøs vene. Den store saphenøse venen (GSV) er en overfladisk vene som drenerer inn i det mediale aspektet av CFV (se video 2). (C) Kompresjonspunkt 3 ved venstre felles lårarteriebifurkasjon. CFV fortsetter medialt, mens CFA bifurcates inn i SFA og DFA (se Video 3). (D) Kompresjonspunkt 4 ved venstre lårben og dype vener. CFV deler seg inn i FV og DFV. Dette kan følges i medialt lår til adduktorkanalen, bare proksimalt til mediale kne (se video 4). (E) Kompresjonspunkt 5 ved venstre poplitealkar. Etter at lårbenene krysser dypt og under lårbenet til bakre lår og kne, dukker de opp igjen som PV, som er overfladisk for poplitealarterien (PA; se video 5). (F) Kompresjonspunkt 6 i venstre lårvene. Ved å flytte sonden tilbake til det mediale distale låret bare proksimalt til kneet, ligger FV nå dypt til FA (se Video 6). (G-L) Tverrgående visninger av kompresjonspunkter 1-6 i høyre ben. De analoge negative POCUS-ultralydbildene for DVT i høyre underekstremitet (se Video 7-12). Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 3
Figur 3: Positive eksempler på DVT i underekstremitetene. De positive POKUS ultralydbildene for DVT i underekstremitetene, med flerpunktskompresjon fra proksimal til distal som vist i figur 1 (lår til kne). (A) Tverrgående syn på positiv trombe i høyre vena femoralis (se video 13). (B) Tverrgående syn på positiv trombe i venstre vena lårbenet (se video 14). (C) Tverrgående syn på positiv trombus i venstre vena femoralis ved arteriell bifurkasjon (se video 15). (D) Longitudinell visning av en positiv trombus ved den vanlige lårvenebifurkasjonen. Dette stillbildet med lang akse av CFV-bifurkasjonen viser en DVT (området mellom plusstegnene): en ekkotetthet som delvis utelukker krysset mellom FV og CFV. Den vanlige femoralvenen (CFV) forgrener seg til femoralvenen (FV) og den dype femoralvenen (DFV). Dette kan følges i medialt lår til adduktorkanalen, bare proksimalt til mediale kneet. (E) Tverrgående syn på positiv trombus i vena popliteal (se video 16). (F) Tverrgående syn på positiv trombe i venstre vena femoralis (se video 17). Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figure 4
Figur 4: Feilsøking for nøyaktig identifisering av DVT . (A) Tverrgående visning med lymfeknute. Den overfladiske delen av dette stillbildet viser noe som kan forveksles med en DVT: lymfadenopati. Lymfeknuter kan skilles fra en DVT fordi de har en kort kranial og kaudal grad, mens DVT er sammenhengende i begge disse retningene med resten av venesystemet3. (B) Langsgående syn på den vanlige lårvenebifurkasjonen. Stillbildet viser bifurcation av høyre CFV i FV og DFV. Bildet viser to funn som potensielt kan forveksles med en DVT: spontan ekkokontrast (SEC) og en venøs ventil. SEC er et røyklignende fenomen med et virvlende mønster som kan ses i lumen av ethvert blodholdig fartøy under en tilstand av langsom strømning (Video 18). Selv om SEC indikerer stasis og muligens en høyere risiko for DVT, hvis den undersøkte venen er fullt komprimerbar, er det ingen DVT tilstede på tidspunktet og stedet for eksamen. Venøse ventiler (som den som er sett i FV på disse bildene) er tynne filamenter sett i vener som åpnes og lukkes syklisk, mens DVT-er er mye tykkere og mer kuleformede, som vist i Video 183. (C) Tverrgående og langsgående utsikt over en Bakers cyste overfladisk til poplitealkarene. De to parrede bildene viser sagittal (SAG) og tverrgående (TRV) utsikt over noe som kan forveksles med en popliteal DVT: en Bakers cyste. En Baker's cyste er en væskefylt cyste som utvikler seg bak kneet. Det skiller seg fra en DVT sonografisk ved følgende konstellasjon av funksjoner: (i) det er ikke sammenhengende med venesystemet kranialt eller kaudalt; (ii) det er sammenhengende med baksiden av kneleddet, og noen ganger skaper det visuelle utseendet til et komma tegnsettingstegn3. (D) Langsgående visning av en gastrocnemius muskel rive. Dette stillbildet viser en muskelrift dypt i leggvenen. Differensiering av en muskelavrivning ved siden av en vene fra en delvis okklusiv DVT kan være utfordrende, spesielt hvis muskelhevelsen påvirker venen. Dersom POCUS-funnene er tvetydige for DVT, bør henvisning til konsultativ ultralyd vurderes. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Video 1: Kompresjonspunkt 1 til venstre vanlige lårben. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 2: Kompresjonspunkt 2 til venstre stor saphenøs vene. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 3: Kompresjonspunkt 3 til venstre felles femoral arterie bifurcation. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 4: Kompresjonspunkt 4 ved venstre lårben og dype årer. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 5: Kompresjonspunkt 5 ved venstre poplitealkar. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 6: Kompresjonspunkt 6 i venstre lårvene. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 7-12: Tverrgående visninger av kompresjonspunkter 1-6 i høyre ben. De analoge negative POCUS-ultralydbildene for DVT i høyre underekstremitet. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 13: Tverrgående syn på en positiv trombus i høyre felles lårbensvene. Høyre CFV (høyre side av skjermen) viser to funksjoner i en DVT: (1) ekkotetthet synlig i venens lumen og (2) venen er ikke-komprimerbar med nok trykk til å rykke inn den tilstøtende lårarterien. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 14: Tverrgående syn på en positiv trombus i venstre felles femorale vene. Venstre CFV (venstre side av skjermen) på nivået med GSV viser to funksjoner i en DVT: (1) ekkotetthet synlig i venen lumen og (2) venen er ikke-komprimerbar med nok trykk til å rykke inn den tilstøtende lårarterien. DVT ser ut til å strekke seg inn i GSV. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 15: Transversalt syn på positiv trombus i venstre vena femoralis ved arteriell bifurkasjon. Den venstre CFV (ikke-pulsatil stor sirkel midt på skjermen) på nivået av CFA-bifurkasjonen viser ingen komprimerbarhet, mens de tilstøtende arteriene blir innrykket med sondetrykk. CFV fortsetter medialt, mens CFA forgrener seg til SFA og DFA. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 16: Tverrgående syn på en positiv trombus i poplitealvenen. Høyre PV (midt på skjermen) viser to funksjoner i en DVT: (1) ekkotetthet synlig i venelumen og (2) venen er ikke-komprimerbar med nok trykk til å rykke inn den tilstøtende popliteale arterien. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 17: Tverrgående syn på en positiv trombus i venstre femoralvene. Venstre FV (midt på skjermen) viser to funksjoner i en DVT: (1) ekkotetthet synlig i venelumen og (2) venen er ikke-komprimerbar med nok trykk til å rykke inn den tilstøtende lårarterien. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 18: Venøs ventil og SEC som sett i lumen. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Venøs tromboembolisme er en vanlig sykdom, som påvirker ca 300.000-600.000 mennesker i USA årlig, med alvorlige komplikasjoner, inkludert lungeemboli. Dødeligheten hos disse pasientene varierer fra 10% -30% 2,3,4. Studier har konsekvent funnet signifikante forsinkelser i diagnosen DVT, med en prospektiv studie av 1.152 pasienter på tvers av 70 medisinske sentre som identifiserer en forsinkelse på mer enn 1 uke hos 21% av pasientene diagnostisert med akutt DVT13. I en annen prospektiv observasjonsstudie med 76 påfølgende pasienter med proksimal DVT var gjennomsnittlig forsinkelse fra symptomdebut til oppstart av antikoagulasjon 12,9 dager og korrelerte med økt tid til fullstendig rekanalisering og økt forekomst av ufullstendig rekanalisering14. Dermed kan protokoller som fører til rask diagnose og behandling ha betydelige kliniske implikasjoner 4,15.

Kritiske trinn i protokollen
Siden 70% -99% av proksimale nedre ekstremitets-DVT-er har noen manifestasjon i lårbenets og / eller popliteale soner, er kjernen i enhver nedre ekstremitet DVT POCUS-eksamen sentrert på disse to skanningssonene 7,8,9. Den enkleste to-sone nedre ekstremiteten DVT POCUS-undersøkelse evaluerer kompressibilitet på bare to punkter: den vanlige lårbensvenen (CFV) og poplitealvenen. Tradisjonelt fungerer det veldig bra hos kritisk syke pasienter i ICU, ED og pasientavdelinger, med en følsomhet på 100% for proksimal DVT i tidligere studier16,17. Dermed har det vært den anbefalte eksamenen i henhold til 2015 College of Critical Care Medicine retningslinjer for evaluering av nedre ekstremitet DVT16,17,18. Fordelingen av trombi hos polikliniske pasienter kan imidlertid være forskjellig, med lavere følsomhetsrater som nevnt i tidligere studier; Dermed bør denne undersøkelsen utføres med forsiktighet i denne pasientpopulasjonen16,19.

I motsetning til dette utvider en mer omfattende versjon av to-sone POCUS DVT-undersøkelsen på CFV- og poplitealvenevisningen, med tre ekstra kompresjonspunkter (figur 1): CFV bare kaudal til inguinal ligament, men kranial til det store saphenøse inntaket; CFV ved bifurkasjonen av CFA i SFA og DFA; og todelingen av CFV i FV og DFV.

Hvis den første to-sone eksamen som involverer lysken og kneet er negativ, kan en tredje sone legges til: låret. Spesielt kan ultralydssonden brukes til å skanne lårbenet langs låret i 1-2 cm fremskritt så distalt som mulig i låret, søke etter ikke-komprimerbare vener eller en synlig trombus. Den tre-sone POCUS-eksamenen øker dermed følsomheten til to-sone-eksamenen ved å være i stand til å oppdage DVT-er isolert til lårbenene. For eksempel viste en studie hos akuttmottakspasienter en hastighet på 6,3% av isolert DVT i andre vener enn CFV og PV7. Dermed anbefaler forfatterne denne tre-sone metoden 3,7,16. Til slutt kan flere tilleggsteknikker være nyttige, for eksempel noe av følgende:

1. Tvetydige funn: Hvis noen tvetydige funn ses i kortaksevisningen, før komprimering, kan man vurdere å gjøre ett eller begge av følgende, og få en langaksevisning av venen for å se om kortakseabnormaliteten opptar plass i alle tre romlige dimensjoner (i samsvar med en faktisk intra-luminal struktur) eller eksisterer bare i kortaksevisningene (som tyder på en artefakt); legge til fargedoppler for å se om den ekkogene strukturen forstyrrer Doppler-strømmen.

2. Pulsbølgedoppler av CFV: fullstendig fravær av respiratorisk variasjon tyder på mer proksimale DVT-er som i bekken / iliac vener som ikke kan ses direkte på ultralyd ved sengen.

3. Augmentation: man kan klemme kalven mens man holder sonden over CFV og ser etter økte pulsbølgedopplerhastigheter for å evaluere for en trombose mellom kalven og CFV.

Begrensninger og feilsøking
For det første er pasientposisjonering nøkkelen. Ideell pasientposisjonering under liggende innebærer å bøye benet til en froskebensposisjon med ekstern rotasjon ved hoften og kneet bøyd på mindre enn 90 ° for forbedret venevisualisering. Andre skanning alternativer inkluderer å plassere pasienten i lateral decubitus med kneet litt bøyd eller utsatt med et håndkle rulle under ankelen for å opprettholde en bøyd kne. Plassering av pasienten i lett revers Trendelenburg øker venetrykket og forbedrer dermed visualiseringen av venene, men gjør kompresjonen vanskeligere3. Deretter bør ultralydbrukeren optimalisere maskininnstillingene med passende dybde og forsterkning for å oppnå bilder av beste kvalitet, med venen i midten av skjermen. Brukeren bør sørge for at sonden er vinkelrett på huden, slik at ultralydstrålene ikke krysser venen i en vinkel, noe som kan skape en falsk positiv skanning. Brukeren bør være forsiktig så du ikke bruker hviletrykk, noe som får venen til å kollapse og ikke være synlig. Også når man vurderer for komprimerbarhet, bør brukeren sørge for at venen komprimeres helt med fremre og bakre vegger som berører, da en trombose bare kan resultere i delvis kompresjon av venen, og at den tilstøtende arterien er pulsatil og innrykk med trykk3. Undersøkelsen bør begynne på det mest proksimale aspektet ved inngangspartiet, med den vanlige lårvenen plassert medialt og lårarterien lateral på skjermen for å sikre at venene blir sett i sin helhet. Videre bør brukeren være forsiktig med å ikke forveksle nerver (ikke-sammenleggbare, sylindriske, hyperechoiske strukturer med anisotropi) eller lymfeknuter (ikke-sammenleggbare elliptiske strukturer med en sentral hilum; Figur 4A) for vener (hypoechoic, sammenleggbar; Figur 4). De bør være oppmerksomme på et annet potensielt vanlig funn på popliteale synspunkter, som er en overfladisk væskefylt ekkofri cystisk struktur kjent som en popliteal eller Bakers cyste som ligger overfladisk til poplitealkarene (figur 4C) 3. Til slutt bør brukeren merke seg at dype vener løper ved siden av arterier, mens overfladiske vener ikke gjør det, noe som kan være spesielt vanskelig hos overvektige pasienter med vener funnet dypere enn forventet gitt det økte overliggende fete bløtvevet 3,16.

Betydning
Nylige studier viser at en POCUS DVT-eksamen fortsatt oppnår høy følsomhet og spesifisitet sammenlignet med radiologi-utført omfattende DVT nedre ekstremitet ultralyd 1,6. En systematisk oversikt av Burnside og medarbeidere beskrev fokusert akutt legeutført ultralyd av nedre ekstremiteter DVT sammenlignet med tradisjonelle radiologi-utførte undersøkelser, og identifiserte seks studier inkludert 936 pasienter som viste en signifikant total sensitivitet på 0,95 (95 % KI = 0,87 til 0,99) og en spesifisitet på 0,96 (95 % KI = 0,87 til 0,99)6 . Imidlertid er studiesvakheter inkludering av akademiske nettsteder med ultralyd-fellesskapsutdannede leger, mangel på detaljer om pasientregistreringsmetoder eller kliniske egenskaper, og mangel på informasjon om den spesifikke anatomiske plasseringen av DVT, noe som kan påvirke resultatene. Videre er kalveårer sammen med iliac venetrombose mindre lett komprimert, og disse DVTene er vanligvis ikke inkludert i analysen6. Fremtidige prospektive studier ved hjelp av denne metoden kan ytterligere validere sensitiviteten og spesifisiteten til DVT-diagnose og sammenligne interrater-pålitelighet mellom ekspert- og nybegynnere.

Styrken til den beskrevne metoden for å utføre fokusert POCUS for proksimal nedre ekstremitets-DVT er at tilbydere kan fremskynde diagnosen DVT og dermed starte tidligere behandling, med potensielt reduserte komplikasjonsrater og forbedrede kliniske pasientresultater. Videre kan undersøkelsen gjøres ved sengen hos pasienter som er kritisk syke og ikke kan reise uovervåket til radiologi for en langvarig undersøkelse. Ved å utføre en to-sone eller tre-sone fokusert POCUS eksamen, kan tilbydere utføre eksamen raskt i løpet av minutter, og det er lett å lære, og dermed gjøre det til en mye mer tilgjengelig klinisk undersøkelse. Endelig kan dette forbedre pasientens disposisjonstider, spesielt i akuttmottaksinnstillinger, med en reduksjon på opptil 2 timer for pasienter som venter på en radiologistudie5. Avslutningsvis, basert på den høye følsomheten og spesifisiteten til DVT-deteksjon av kritiske omsorgs- og akuttmedisinske leger i tidligere studier, anbefaler vi fokusert POCUS nedre ekstremitet DVT-undersøkelse som et raskt og enkelt sengeverktøy i diagnostisering og behandling av tromboembolisme hos kritisk syke pasienter.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Robert Jones er en pedagogisk materialforfatter for www.emsono.com. Alle de andre forfatterne har ingenting å avsløre.

Acknowledgments

Forfatterne har ingen erkjennelser.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain normal images/clips
SPARQ ultrasound machine Philips n/a Used to obtain abnormal images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
  2. Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
  3. Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
  4. Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
  5. Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
  6. Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
  7. Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
  8. Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
  9. Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
  10. Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
  11. Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512 (2012).
  12. Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
  13. Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
  14. Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
  15. Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
  16. Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
  17. Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
  18. Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
  19. Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).

Tags

Medisin utgave 192
Point-of-Care ultralydscreening for proksimal underekstremitet dyp venøs trombose
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Theophanous, R. G., Chow, V. W.,More

Theophanous, R. G., Chow, V. W., Convissar, D. L., Haskins, S. C., Jones, R. A., P. Kalagara, H. K., Bronshteyn, Y. S. Point-Of-Care Ultrasound Screening for Proximal Lower Extremity Deep Venous Thrombosis. J. Vis. Exp. (192), e64601, doi:10.3791/64601 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter