Summary
В данном протоколе представлен случай роботизированной частичной резекции двенадцатиперстной кишки с первичной двусторонней дуодено-еюнальной реконструкцией у пациента со стенозом двенадцатиперстной кишки диаметром 5 см. Это делается в третьем сегменте двенадцатиперстной кишки (D3) после эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭМИ) по поводу полипа двенадцатиперстной кишки.
Abstract
Стеноз двенадцатиперстной кишки - это состояние, которое может быть связано с несколькими заболеваниями, как внутренними, такими как новообразования и воспалительные стенозы, так и внешними, такими как псевдокиста поджелудочной железы, синдром верхней брыжеечной артерии и инородные тела. Современные методы лечения варьируются от эндоскопических подходов, таких как эндоскопическая резекция и установка стента, до хирургических подходов, включая резекцию двенадцатиперстной кишки, панкреатодуоденэктомию и желудочно-кишечное шунтирование. Минимально инвазивная робот-ассистированная хирургия приобретает все большее значение из-за ее потенциала для снижения хирургического стресса, интраоперационной кровопотери и послеоперационной боли, в то время как ее инструменты и 3D-зрение облегчают тонкое рассечение и наложение внутрибрюшных швов, что приводит к сокращению времени функционального восстановления и более короткому пребыванию в больнице. Представлен клинический случай женщины 75 лет, перенесшей роботизированную частичную резекцию двенадцатиперстной кишки D3 с первичным двусторонним дуодено-еюнальным анастомозом по поводу аденомы размером 5 см с очаговой дисплазией высокой степени.
Introduction
Показаний к частичной резекции двенадцатиперстной кишки немного, и они очень специфичны. В основном они основаны на лечении стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (ГИСО), ранних раков двенадцатиперстной кишки и аденом двенадцатиперстной кишки, которые не могут быть удалены эндоскопически. Частичная резекция двенадцатиперстной кишки приобрела актуальность в качестве альтернативы более инвазивным процедурам, таким как панкреатодуоденэктомия. Анатомическая сложность на стыке желчевыводящих путей, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта, а также особые физиологические функции двенадцатиперстной кишки затрудняют доступ к ней любого хирурга во время операции. Поэтому, как и в случае с любой сложной хирургической техникой, трудно прийти к единому мнению о выборе 1,2. Из-за сложности и жестких хирургических показаний частичную резекцию двенадцатиперстной кишки следует проводить только в центрах, выполняющих панкреатодуоденэктомию.
В последние десятилетия наблюдается быстрое развитие роботизированной минимально инвазивной хирургии с целью уменьшения боли и ускорения восстановления по сравнению с открытыми хирургическими процедурами. В настоящее время при частичной резекции двенадцатиперстной кишки реконструкция с помощью анастомоза по Ру является осуществимой и надежной. Несмотря на то, что частичное иссечение пораженной двенадцатиперстной кишки с двусторонним дуодено-еюнальным анастомозом представляется столь же эффективным, технические трудности и результаты этих методов не были подробно описаны 2,3.
Представлен клинический случай женщины 75 лет, перенесшей эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (ЭМИ) по поводу аденомы размером 5 см с очаговой дисплазией высокой степени, приводящей к реактивному стенозу. В связи с выраженной дисфагией, невозможностью вылечить стеноз эндоскопией и отсутствием связи с сосочком Фатера (отсутствие обструкции в панкреатобилиарном дереве) мультидисциплинарная команда приняла решение о включении пациента в роботизированную частичную резекцию двенадцатиперстной кишки D3 с первичным двусторонним дуодено-еюнальным анастомозом.
Protocol
Настоящий протокол соответствует этическим принципам Amsterdam UMC. От пациента было получено информированное согласие на публикацию этой статьи и видео.
1. Предоперационное ведение
- Выполните предоперационную визуализацию с помощью компьютерной томографии для оценки локализации и степени стеноза двенадцатиперстной кишки и его взаимосвязи с сосочком Фатера (рис. 1).
- Проводят эзофагогастродуоденоскопию для описания стеноза и его локализации. Просвет двенадцатиперстной кишки должен быть частично или полностью перекрыт поражением, что делает невозможным дальнейшее и полное эндоскопическое лечение с помощью эндоскопа (рис. 2). Поставьте перед стенозом небольшую отметку размером 1 см с татуировкой на подслизистой оболочке для интраоперационной идентификации поражения.
- Оценить соответствие критериям хирургического доступа и относительные противопоказания (тяжелый стеноз, вызывающий дисфагию, боль, недостаточность питания, возможность эндоскопического лечения заболевания, стеноз двенадцатиперстной кишки далеко и дистальнее сосочка Фатера, отсутствие в анамнезе операций на брюшной полости и, в более общем плане, любое доброкачественное, предраковое, злокачественное местное образование в двенадцатиперстной кишке D3, которое можно лечить с помощью частичной дуоденэктомии).
2. Анестезия, позиционирование пациента и процедуры проверки безопасности
- Индуцируют пациента общим наркозом с помощью анестезиолога.
- Поместите пациента во французскую позу. Опустите правую руку рядом с пациентом на подлокотник, а левую руку расположите под углом 90°. Наклоните стол на 20° влево от пациента и в обратном положении Тренделенбурга на 20°.
- Выполните процедуры проверки безопасности в соответствии с требованиями Учреждения (например, имя и фамилия пациента, дата рождения, тип операции, профилактическая антибиотикотерапия и т. д.) и создайте стерильную зону с использованием хлоридного хирургического раствора и хирургических простыней.
3. Создание пневмоперитонеума и установка троакаров
- Введите иглу Вересса в точку Палмера, на 2 см ниже левого прибрежного края, следуя за среднеключичной линией, чтобы создать пневмоперитонеум. Затем инсуффляют до 10-12 ммСО2.
- После инсуффляции отметьте положение троакаров и разместите их, как показано на рисунке 3 (4 троакара робота, 2 (12 мм) троакары лапароскопического хирурга).
- Сначала проведите линию от точки, расположенной в 2 см справа от пупка, до реберного края слева от желчного пузыря. На этой линии, на расстоянии 11-12 см вниз от реберного края, отметьте троакар роботизированной камеры, номер 3.
- На расстоянии 7 см слева и справа от троакара 3 отметьте троакары 2 и 4.
- Отметьте троакар 1, 7 см краниолатерально от троакара 2.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это соответствует Питтсбургскому подходу к робот-ассистированной панкреатодуоденэктомии 4,5,6. Тем не менее, эта процедура также может быть выполнена с помощью только одного лапароскопического троакара, который впоследствии может быть использован для извлечения образца.
4. Размещение портов
- Инсуффлат иглой Верреса в точке Палмерса, подключенной к ресурсуСО2 . Расположите хирургический троакар диаметром 12 мм справа от пупка на расстоянии 7 см от обоих троакаров 2 и 3.
- Разместите четыре 8-миллиметровых роботизированных троакара в соответствии с маркировкой после осмотра и извлечения иглы Veress.
- Установите второй троакар хирурга диаметром 12 мм на расстоянии 7 см от обоих троакаров 3 и 4.
ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что расстояние между всеми троакарами составляет примерно 7 см.
5. Стыковка
- Установите робота на правое плечо пациента и пристыкуйте манипуляторы робота к роботизированным троакарам.
ПРИМЕЧАНИЕ: Окончательная рабочая настройка показана на Рисунке 3 и Рисунке 4. Чтобы облегчить работу с большим автономным 3D-экраном справа от пациента, попросите робота войти краниально, через плечо пациента. Чтобы облегчить удобное положение хирурга за столом, убедитесь, что этот хирург сидит с черепно расположенными троакарами и удобным положением экрана.
6. Мобилизация Трейца
- Краниализируйте большой сальник и толстую кишку, отодвинув их в сторону по направлению к диафрагме.
- Определите первую петлю тощей кишки от забрюшинной полости через связку Трейтца.
- Рассеките левую сторону связки Трейтца, чтобы освободить самый дистальный отдел двенадцатиперстной кишки и первую часть тощей кишки от аорты с помощью роботизированного крючка для прижигания на руке 4 и лапароскопического герметика сосудов.
7. Мобилизация восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба
- Выполняют туннелирование через гепатоколическую связку, чтобы щадить сосудистые структуры.
- Выполните мобилизацию печеночного изгиба и восходящей ободочной кишки с помощью роботизированного крючка для прижигания на руке 4 и лапароскопического герметизирующего устройства.
ПРИМЕЧАНИЕ: Обращайте внимание на любые сосудистые аномалии правой толстокишечной артерии.
8. Идентификация и мобилизация головки поджелудочной железы
- Выполните маневр Кохера, мобилизовав двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы из каудальной в краниальную с помощью роботизированного крючка для прижигания и лапароскопического уплотнительного устройства. Для этого делают надрез брюшины у правого края двенадцатиперстной кишки и перемещают двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы влево от пациента7.
- Выполняют вытяжение тощей петли в забрюшинной полости.
9. Резекция двенадцатиперстной кишки
- Прикрепите кишечную петлю на расстоянии 10 см дистально к подслизистому татуажу.
- Отделите двенадцатиперстную кишку от брыжейки с помощью лапароскопического герметизирующего устройства, выполнив безопасное и осуществимое рассечение брыжейки.
- Сшивают двенадцатиперстную кишку на уровне подслизистой татуировки, включая татуировку в образце. Также можно использовать роботизированный эндостеплер.
ПРИМЕЧАНИЕ: Минимальное расстояние поражения от сосочка Фатера должно составлять 5 см. В других ситуациях (например, 2-5 см) через сосочек Фатера может быть пропущен катетер Фогарти с баллонным наконечником. Это может быть подтверждено интраоперационно с помощью эндоскопии.
10. Дуодено-еюностомия
- Создайте две небольшие энтеротомии с помощью роботизированных ножниц с диатермией на антиментериальной стороне культи двенадцатиперстной и тощей кишки.
- Делают боковую еюно-еюностомию 60 мм с помощью эндостеплера с сосудистым картриджем (картридж белого цвета).
- Оставшееся отверстие для анастомоза закрыть двумя слоями шва 4-0 (~15 см).
11. Установка слива
- В случае пропуски зажигания степлера или при случайном загрязнении брюшной полости кишечными жидкостями установите дренаж.
ПРИМЕЧАНИЕ: Слив не был установлен в этом конкретном случае. Пациенту была проведена плановая операция без хирургического вмешательства, поэтому дренаж не понадобился.
12. Послеоперационное ведение
- Удалить назогастральный зонд рано утром 1-го послеоперационного дня. Начните мягкую жидкую диету и переходите к обычному питанию через 24 часа.
- Оцените уровень С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитов в сыворотке крови на 2, 3 и 4 сутки послеоперационного периода. Выполните КТ или МРТ брюшной полости, если СРБ на четвертый день повышен по сравнению с третьим днем или при наличии нежелательных изменений в послеоперационном течении (качество дренажа, недостаточное клиническое улучшение).
- Выписывайте пациента раньше, если он чувствует себя хорошо, питается достаточно, без боли и СРБ <150.
ПРИМЕЧАНИЕ: Пациент был выписан на 3-е сутки после операции, почти безболезненно, клинически хорошо, со значением СРБ 67 мг/л.
13. Управление после выписки
- Контрольный медицинский осмотр провести через 10-14 дней.
Representative Results
Репрезентативные результаты приведены в таблице 1. Время операции составило 84 мин при кровопотере 20 мл. Послеоперационное течение пациента протекало без осложнений. Назогастральный зонд (НГТ) был удален рано утром 1-го послеоперационного дня (POD1). Пациент возобновил кормление на POD2 и был выписан в хорошем состоянии на POD3. Патологоанатомическое обследование показало удаление аденомы размером 5 см с очаговой дисплазией высокой степени и отрицательными краями.
Через две недели после операции пациентка посетила пациентку, где сообщила о постпрандиальной боли, связанной с эпизодами рвоты и эпизодическими эпизодами лихорадки (T°< 38 °C). Ей сделали компьютерную томографию, которая показала отсутствие скопления жидкости в брюшной полости и отсутствие признаков заболевания печени, поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки (Рисунок 5 и Рисунок 6). При последующем контрольном визите пациент сообщил об общем уменьшении ранее зарегистрированных симптомов. После этого хирургическое наблюдение было прекращено.
Рисунок 1: Предоперационная оценка. Предоперационная визуализация с помощью компьютерной томографии для оценки локализации и степени стеноза двенадцатиперстной кишки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Предоперационная оценка. Предоперационная гастроскопия для описания стеноза, его локализации и взаимосвязи с сосочком Фатера. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Расположение троакаров. Красный: 8-миллиметровые роботизированные троакары, синий: 12-миллиметровые лапароскопические троакары, желтый: 5-миллиметровый троакар для ретрактора желудка/печени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Настройка робота во время операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Компьютерная томография корональной плоскости, выполненная через две недели после операции. Корональная плоскость на уровне дуодено-еюнального анастомоза Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Компьютерная томография аксиальной плоскости, выполненная через две недели после операции. Аксиальная плоскость на уровне дуоденоеюнального анастомоза Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
| Интраоперационный | |
| Время работы, минут | 84 |
| Интраоперационная кровопотеря, мл | 20 |
| Послеоперационный | |
| Послеоперационные осложнения | никакой |
| Продолжительность пребывания в стационаре, дней | 4 |
| Выписка, послеоперационный день | 3 |
| Патология | Радикальное удаление аденомы 5 см Дисплазия высокой степени |
Таблица 1: Репрезентативные результаты операции.
Discussion
Стеноз двенадцатиперстной кишки вызывает расплывчатые и сбивающие с толку симптомы, тяжесть которых в основном связана с его тяжестью (частичный стеноз, полная обструкция) и часто не поддается ранним попыткам диагностики. Учитывая лежащие в основе анатомические сложности, выбор вариантов лечения затруднен, и, если это возможно, он должен проводиться только адекватной мультидисциплинарной командой (MDT)3,8,9 с опытом роботизированной панкреатодуоденэктомии 10,11.
Проведение надлежащего предоперационного обследования имеет решающее значение. Действительно, эндоскопические процедуры, такие как энтероскопия и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС), являются обязательными для исследования распространения стеноза и его связи с сосочком Фатера. Во время эндоскопической процедуры нанесение небольшой подслизистой татуировки размером 1 см, проксимально к очагу поражения, способствует интраоперационной идентификации и получению отрицательных хирургических краев.
Реальным преимуществом ограниченной резекции является возможность избежать инвазивной процедуры, такой как панкреатодуоденэктомия (ПД), без увеличения послеоперационной заболеваемости и снижения долгосрочной выживаемости12. В связи с этим следует принять во внимание минимально инвазивную хирургию. Действительно, для выполнения этого типа резекции кишечника можно использовать как лапароскопический, так и роботизированный подходы. Тем не менее, роботизированный подход имеет ряд преимуществ по сравнению с лапароскопическим подходом. Действительно, 3D-зрение высокой четкости облегчает и увеличивает движение инструмента, в то время как запястье позволяет легче накладывать внутрибрюшные швы по сравнению с лапароскопией.
В 2021 г. в одноцентровом ретроспективном исследовании у пациентов с опухолями стромы-клеток желудочно-кишечного тракта сообщалось о преимуществах роботизированного подхода по сравнению с открытым доступом с точки зрения более короткого времени операции, меньшего количества интраоперационных кровотечений и меньших хирургических разрезов2. Частичное иссечение пораженной двенадцатиперстной кишки с двусторонним дуодено-еюнальным анастомозом остается спорным из-за технической сложности этой процедуры2,3, особенно в отношении анастомоза. Действительно, частичная дуоденэктомия в основном сочетается с анастомозом по Ру, поскольку это осуществимо и надежно. Тем не менее, следует учитывать, что реконструкция по методу Ру может иметь повышенный риск желудочно-кишечной утечки из-за выполнения одного дополнительного анастомоза по сравнению с двусторонним дуодено-еюнальным анастомозом.
Что касается злокачественных заболеваний, то выбор вида операции является спорным. Некоторые хирурги предпочитают панкреатодуоденэктомию для снижения риска остаточного заболевания, даже если это приводит к значительно более высокой послеоперационной заболеваемости и смертности13. Помимо более высоких показателей периоперационной заболеваемости и смертности, необходимо учитывать, что панкреатодуоденэктомия в основном выполняется при таких запущенных заболеваниях, как карцинома, которая сама по себе имеетвысокую частоту рецидивов. Недавно было сообщено, что ограниченная сегментэктомия при ограниченном раке двенадцатиперстной кишки, по-видимому, обеспечивает статистически эквивалентные показатели долгосрочной выживаемости при значительно меньшейзаболеваемости15. Кроме того, специфические предоперационные факторы, такие как стадия опухоли, узла и метастазирования (TNM), степень опухоли в гистологическом отчете и предоперационная лучевая терапия, по-видимому, являются более надежными предикторами исходов пациента, чем тип резекции15.
В недавнем систематическом обзоре сообщалось, что у пациентов с обструкцией выходного отверстия желудка, связанной с раком, эндоскопическое стентирование связано со многими положительными исходами по сравнению с гастроеюностомией, включая сокращение времени пребывания в больнице, более низкую послеоперационную смертность и более быстрое облегчение симптомов, несмотря на сопоставимые преимущества и частоту осложнений16. Однако у пациентов с более длительным прогнозом рецидив обструктивных симптомов значительно более вероятен после установки стента17. Этот сценарий может способствовать более тщательному рассмотрению хирургических подходов, чтобы избежать необходимости эндоскопического повторного вмешательства.
Основное ограничение этой хирургической техники связано с идентификацией пораженной петли. Действительно, маленькая татуировка с чернилами — единственный способ определить, где находится поражение, и выполнить резекцию. Однако чернила могут слишком широко растекаться по подслизистому слою и отмечать всю петлю, что делает практически невозможным определение правильных линий резекций. Чтобы снизить этот риск, татуировка чернилами должна быть как можно меньше, и об этом следует сообщить до эндоскопии ответственному гастроэнтерологу.
В заключение следует отметить, что роботизированная частичная резекция двенадцатиперстной кишки с первичным двусторонним дуодено-еюнальным анастомозом возможна, особенно если она выполняется пациентам с доброкачественными заболеваниями (например, воспалительным стенозом двенадцатиперстной кишки) и в узкоспециализированных центрах. Будущие более масштабные проспективные исследования должны подтвердить безопасность и эффективность этого подхода.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать
Acknowledgments
Клиническое исследование проводилось при поддержке Е..Б.-Амстердам и Ф. де Грааф, операционных залов Амстердамского UMC.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEM | |||
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | Toseewithintheintra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissection. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing |
| SUTURES | |||
| Vicryl 2-0 x2 | |||
| V-loc barbed 4-0 15 cm x2 | |||
| Monocryl 4-0 x2 | |||
| STAPLER | |||
| Echelon 60mm white cartridge | Ethicon | GST60W | Used for stapling |
References
- Lee, S. Y., et al. Surgical strategy and outcomes in duodenal gastrointestinal stromal tumor. Annals of Surgical Oncology. 24 (1), 202-210 (2017).
- Zhou, Z. -P., et al. Robotic resection of duodenal gastrointestinal stromal tumour: Preliminary experience from a single centre. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 13 (7), 706-715 (2021).
- McGuirk, M., Gachabayov, M., Gogna, S., Da Dong, X. Robotic duodenal (D3) resection with Roux-en-Y duodenojejunostomy reconstruction for large GIST tumor: Step by step with video. Surgical Oncology. 36, 130 (2021).
- Nota, C. L., et al. Developing a robotic pancreas program: the Dutch experience. Journal of Visualized Surgery. 3, 106 (2017).
- Hogg, M. E., et al. Mastery-based virtual reality robotic simulation curriculum: the first step toward operative robotic proficiency. Journal of Surgical Education. 74 (3), 477-485 (2017).
- Tam, V., et al. Robotic pancreatoduodenectomy biotissue curriculum has validity and improves technical performance for surgical oncology fellows. Journal of Surgical Education. 74 (6), 1057-1065 (2017).
- Niederle, B. V. Surgery of the Biliary Tract. , Springer Netherlands. Dordrecht. (1981).
- Marano, A., et al. Robotic treatment for large duodenal gastrointestinal stromal tumor. Annals of Surgical Oncology. 27 (4), 1101-1102 (2020).
- Thomas, J., Abraham, K., Osilli, D., Mukherjee, S. Adult distal duodenal obstruction: a diagnostic and therapeutic challenge. Cureus. 14 (4), e24095 (2022).
- Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surgical Endoscopy. 37 (4), 2659-2672 (2023).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a multicenter training program in robotic pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 276 (6), e886-e895 (2022).
- Chok, A. -Y., Koh, Y. -X., Ow, M. Y. L., Allen, J. C., Goh, B. K. P. A systematic review and meta-analysis comparing pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors. Annals of Surgical Oncology. 21 (11), 3429-3438 (2014).
- Lau, J. Y., et al. Through-the-scope balloon dilation for pyloric stenosis: long-term results. Gastrointestinal Endoscopy. 43 (2 Pt 1), 98-101 (1996).
- Shen, Z., et al. Pancreaticoduodenectomy versus limited resection for duodenal gastrointestinal stromal tumors: a systematic review and meta-analysis. BMC Surgery. 19, 121 (2019).
- Cloyd, J. M., Norton, J. A., Visser, B. C., Poultsides, G. A. Does the extent of resection impact survival for duodenal adenocarcinoma? Analysis of 1,611 cases. Annals of Surgical Oncology. 22 (2), 573-580 (2015).
- Nagaraja, V., Eslick, G. D., Cox, M. R. Endoscopic stenting versus operative gastrojejunostomy for malignant gastric outlet obstruction-a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized trials. Journal of Gastrointestinal Oncology. 5 (2), 92-98 (2014).
- Jeurnink, S. M., van Eijck, C. H. J., Steyerberg, E. W., Kuipers, E. J., Siersema, P. D. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterology. 7, 18 (2007).
