Bu kurumda situs inversus dekstrokardili olan hastalarda kapak cerrahisi ile birlikte uygulanan Cox-Maze IV prosedürünü özetledik.
Atriyal fibrilasyon (AF) en sık görülen kardiyak aritmidir. Ablasyon teknolojilerinin kullanılması, Cox-Maze IV prosedürünü (CMP-IV) teknik olarak daha kolay, daha hızlı hale getirdi ve AF’nin cerrahi tedavisi için altın standart haline geldi. Bununla birlikte, CMP-IV’ün in situs inversus dekstrokardinin etkinliği ve güvenilirliği büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu yazıda bu kurumda situs inversus dekstrokardili olan hastalarda kapak cerrahisi ile birlikte uygulanan CMP-IV prosedürü özetlenmiştir.
Şubat 2016’dan Eylül 2020’ye kadar, kalıcı AF ve kapak hastalıkları olan üç dekstrokardi hastası, kapak ve CMP-IV cerrahisi için bu kuruma yönlendirildi. CMP-IV, azot oksit (N2O) bazlı kriyoprob ile kriyoablasyon veya bipolar radyofrekans kelepçesi ve bipolar radyofrekans kalemi kullanılarak gerçekleştirildi. Triküspid anüloplastiye ek olarak başka bir hastaya mekanik kapak replasmanı veya mitral vavuloplasti yapıldı. Ablatlanmış atriyal dokuların transmuralitesi elektron mikroskobu ile değerlendirildi. Kalp fonksiyonu transtorasik ekokardiyografi ile değerlendirildi. Kardiyak ritim 3, 6, 12, 18, 24 ve 48 aylık takipte 24 saat Holter ile izlendi.
Tüm AF, hastaneye yatış sırasında nüks veya başka komplikasyonlar olmaksızın ablasyon prosedüründe başarıyla elimine edildi. Ortalama bypass ve crossclamp süreleri tüm hastalarda benzerdi. Postoperatif ventilatör destek süresi, YBÜ’de kalış süresi ve postoperatif ikamet süresi de hastalar arasında anlamlı farklılık göstermedi. Ablated atriyal dokularda transmural atriyal nekroz saptandı. Tüm hastalarda 3, 6, 12, 18, 24 ve 48 aylık takiplerde sinüs ritminin idamesi sağlandı. Tüm valf protezleri serbestçe değiştirildi; triküspid yetersizliği gözlenmedi. Bu çalışmanın sonuçları, kapak cerrahisi ile birlikte görülen dekstrokardi hastalarında CMP-IV’ün AF’nin ortadan kaldırılmasında güvenli ve etkili olduğunu göstermektedir.
Dekstrokardi, kalp ekseninin göğüs boşluğunun sağ tarafına endekslendiği nadir, konjenital bir kardiyak malformasyondur. Situs inversus totalis ile dekstrokardi, kalp de dahil olmak üzere tüm viseral organların aynalanmasını ifade eder ve son derece nadirdir 1,2. Atriyal fibrilasyon (AF), milyonlarca insanı etkileyen ve özellikle inme riskinin artması açısından önemli morbidite ve mortaliteye neden olan en yaygın aritmidir3.
Bir literatür taraması, situs inversus ile dekstrokardide eşlik eden Cox-Maze prosedürü (CMP) ve kapak cerrahisi için kesin bir yaklaşım gösterememiştir. Situs solituslu dekstrokardi vakalarında mitral kapak replasmanı ve hatta 4,5,6,7,8,9’a karşı situs inversus daha az mitral kapak replasmanı bildirilmiştir. Bununla birlikte, bu stratejiler triküspid kapak cerrahisi için geçerli değildir, dekstrokardideki karmaşık CMP-IV’ten bahsetmiyorum bile.
Bu yazıda CMP-IV operasyonunun kriyoablasyon veya radyofrekans ablasyon kullanılarak yapılan biatriyal lezyon seti ile ilgili üç olgudaki cerrahi teknikler ve deneyimler ile birlikte situs inversus dekstrokardide kapak cerrahisi sunulmaktadır. Tüm ameliyatlar, her hastaya 12 aylık takipte ve önceki ikisine 48 aylık takipte sinüs ritminin (SR) korunmasında başarılı oldu. Atriyal kriyoablasyonun transmuralitesini araştırmak için elektron mikroskobu kullanıldı.
OLGU SUNUMU:
Hastalar ve ameliyat öncesi muayene
Şubat 2016’dan Eylül 2020’ye kadar 48 yaşında bir kadın hasta, 55 yaşında bir erkek hasta ve 39 yaşında bir erkek hasta, yıllarca süren çarpıntı, nefes darlığı ve eforda kolay yorulabilirlik şikayetleri ile art arda kalp merkezine başvurdu (Tablo 1). Hepsi situs inversus dekstrokardi veya diğer kardiyak sağlık komorbiditelerinin tanıdık bir öyküsünü reddetti. Tüm hastalar preoperatif muayene için rutin olarak elektrokardiyografi (EKG), göğüs röntgenografisi (Şekil 1), bilgisayarlı tomografi (BT) ve Doppler transtorasik ekokardiyografiye (TTE) yönlendirildi.
Olgu 1: 48 yaşında kadın hasta çarpıntı, nefes darlığı ve eforda kolay yorulabilirlik şikayetleri ile başvurdu. Anamnez dikkat çekiciydi. Fizik muayene sırasında, sağ klavikulanın orta hattının dışındaki beşinci interkostal boşlukta grade 3 sistolik üfleme üfürümü duyuldu. X-ışını düz film ve BT taraması dekstrokardi konturunun genişlemiş olduğunu ve situs inversus totalis olduğunu gösterdi. Transözofageal ekokardiyografide orta ila şiddetli mitral yetmezlik ve orta derecede mitral kapak prolapsusu ve triküspid dairesel dilatasyon sonrası hafif triküspid yetersizliği saptandı. Tromboz saptanmadı ve sol atriyum çapı 5.3 cm. AF ile hızlı ventrikül hızı saptandı.
Olgu 2: 55 yaşında erkek hasta yıllarca benzer semptomlarla başvurdu. Kardiyak sağlık komorbiditesi öyküsü yoktu; ancak, yaklaşık altı ay önce felç geçirmişti. Fizik muayenede sol ikinci interkostal boşlukta boyuna yayılan diyastolik üfleme üfürümü duyuldu. Düz röntgen ve BT taramasında genişlemiş kontur ve situs inversus totalis ile dekstrokardi saptandı. Transözofageal ekokardiyografide hafif aort prolapsusu ve triküspid dairesel dilatasyonu takiben orta derecede aort kapak yetersizliği ve hafif ila orta derecede triküspid yetersizliği görüldü. Sol atriyumun çapı atriyal tromboz olmaksızın 4.5 cm idi. EKG ile hızlı ventrikül hızına sahip AF saptandı.
Olgu 3: 39 yaşında erkek hasta ilerleyici efor dispnesi ve aralıklı çarpıntı ile başvurdu ve situs inversus dekstrokardi veya diğer kardiyak sağlık komplikasyonları öyküsü yoktu. Fizik muayene sırasında, sağ klavikulanın orta hattının dışındaki beşinci interkostal boşlukta grade 3 sistolik üfleme üfürümü duyuldu. X-ışını düz film ve BT taraması dekstrokardi konturunun genişlemiş olduğunu ve situs inversus totalis olduğunu ortaya koydu. Transözofageal ekokardiyografide halka şeklinde genişleme sonrası ciddi mitral kapak yetersizliği ve triküspid yetersizliği saptandı. Atriyal tromboz saptanmadı ve sol atriyum çapı 5.8 cm idi. 24 saatlik ambulatuvar EKG’de toplam yükü 165 dakika olan paroksismal AF saptandı.
Teşhis, değerlendirme ve planlama
Olgu 1: Mekanik mitral kapak replasmanı ve triküspid annüloplasti ile biatriyal kriyo-Cox-Labirent IV prosedürü (kriyo-CMP-IV) aynı anda uygulandı.
Olgu 2: Biatriyal kriyo-CMP-IV prosedürü ile birlikte mekanik aort kapağı (AV) replasmanı ve triküspid anuloplasti yapıldı.
Olgu 3: Biatriyal CMP-IV prosedürü, mitral valvüloplasti ve triküspid annüloplasti eş zamanlı olarak uygulandı.
Dekstrokardi, kalbin sol taraf yerine göğüs boşluğunun sağ tarafında bulunduğu nadir kalp kusurları grubudur. Tüm dekstrokardi vakalarının üçte biri ayna görüntüsü vakalarıdır, yani kalp odalarının oryantasyonu levokardiye (normalde yerleştirilmiş kalp) ayna görüntüsüdür12. Situs inversus totalis ile ilişkili situs inversus dekstrokardisinin, 10.000-50.000 doğumda 1,2’den çok daha az bir insidansla ortaya ç…
The authors have nothing to disclose.
Bu çalışmaya katılan hastalara teşekkür ederiz. Ayrıca, Central South Üniversitesi Temel Tıp Bilimleri Fakültesi Biyotıp Elektron Mikroskopi Laboratuvarı’na, özellikle teknik destek için Xiaoying Wu ve Jin Li’ye minnettarız. Bu çalışma Ulusal Anahtar Araştırma ve Geliştirme Programı (No. 2018YFC1311204) tarafından desteklenmiştir.
CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |