4.6: Açık Krikotirotomi

1. Hasta Konumlandırma ve Hazırlık

1. Hastayı boynu uzatılmış olarak sırtüstü yatırın.
2. # 11 neşter, trakeal kanca, Trousseau dilatatörü, trakeostomi tüpü (veya modifiye endotrakeal tüp), manşeti şişirmek için 10 cc şırınga ve klorheksidin dahil olmak üzere krikotirotomi için gerekli malzemeleri toplayın.
3. Trakeostomi tüpü mevcut değilse, distal uçta torba-valf-maske (BVM) adaptörünü çıkararak ve tüpü manşet insüflatörünün girdiği bölgeye tam distal keserek endotrakeal tüpü hazırlayın. BVM adaptörünü yeniden takın.
4. Hızlı sekans entübasyon ilaçlarının uygulanmadığı ve hastanın uyanık ve uyanık olduğu durumlarda olduğu gibi durum lokal anestezi gerektiriyorsa, 5 cc'lik bir şırınga, 25 gauge iğne ve epinefrin 1: 100.000 ile 5 mL% 1 lidokain toplayın.
5. Tam steril teknik gözlenirse, steril havlular, yüz maskesi, bone, steril önlük ve steril eldivenler toplayın. Gerçekten acil olan tüm prosedürlerde olduğu gibi, durumun zaman baskısına bağlı olarak tam steril teknik isteğe bağlıdır.

2. Protokol

1. Trakeostomi tüpünün veya modifiye edilmiş endotrakeal tüpün manşetini şırınga kullanarak şişirerek ve söndürerek test edin.
2. Ön boynu klorheksidin ile kuvvetlice ovalayarak temizleyin. Klinik olarak mümkünse tam bariyer önlemleri alınmalıdır: maske, bone, steril önlük ve eldiven giyin ve tam bir steril alan oluşturmak için temizlenen alanın etrafına steril havlular yerleştirin.
3. Siteye erişimi optimize etmek için, sağ elini kullanıyorsanız hastanın sağ tarafında, solaksanız hastanın sol tarafında durun.
4. Gırtlak çıkıntısını ("Adem elması") palpe ederek ve parmaklarınızı aşağıdaki çöküntüye doğru hareket ettirerek krikotiroid zarını bulun. Vücut habitusu veya patolojisi nedeniyle palpasyon zor ise, krikotiroid membranının yeri sternal çentiğin dört parmak genişliğinde olduğu tahmin edilebilir.
5. Paratrakeal yapıları tutarak ve bir birim olarak hareket ettirerek orta hattın konumunu onaylayın.
6. 25 gauge iğneyi sadece cilde sokarak ve krikotiroid membranının beklenen yerinin orta hattında bir kabarıklık oluşturarak lokal anestezi uygulayın. Kabarmayı her iki yönde 3 cm üst ve alt olarak uzatın.
7. #11 neşter kullanarak cilt ve deri altı dokulardan orta hatta 3-5 cm'lik dikey bir kesi yapın.
8. Baskın olmayan parmağınızla krikotiroid zarını kesiden hissetmeye çalışın ve ardından krikotiroid zarını tamamen ortaya çıkarmak için kesiyi üst veya aşağı doğru uzatın.
9. Şimdi krikotiroid zarı boyunca alt yönüyle 1 cm'lik yatay bir kesi yapın. Kesinin bu pozisyonu, krikoid arterlerin yırtılmasını önler.
10. Trakeal kancayı alın ve insizyonun üst kısmını yukarı doğru çekin. Bir asistan, insizyonu açık tutmak için trakeal kancayı tutabilir.
11. Baskın olmayan elinizi kullanarak, Trousseau dilatörünü krikotiroid membranındaki açıklıktan geçirin ve faturaları insizyonun üst ve alt kısımlarına yerleştirin. Hastanın sağ tarafında duruyorsanız, tutamaklar da hastanın sağında olacaktır. Hastanın sol tarafında duruyorsanız, tutamaklar da solda olacaktır.
12. Trousseau dilatörünün faturalarını açın
13. Dilatörün kolunu, hastaya dikey olarak bakacak şekilde 90° döndürün. Dilatörün faturaları şimdi orta hattan uzağa yayılıyor.
14. Baskın elinizle, modifiye endotrakeal tüpü krikotiroid membranından geçirin.
15. Trousseau dilatörünü çıkarın.
16. Trakeostomi tüpü kullanıyorsanız, obturatörü çıkarın, tüpün iç kanülünü yerleştirin ve manşeti şişirin.

Açık krikotirotomi, korkulan "entübe edilemez, ventilasyon yapılamaz" senaryosunda tercih edilen acil bir cerrahi prosedürdür, bu da diğer tüm endotrakeal entübasyon formlarının başarısız olduğu ve spontan ventilasyonun kötüleştiği veya imkansız hale geldiği anlamına gelir. Tiroid ile krikoid kıkırdak arasında yer alan krikotiroid zarında bir kesiden bir tüpün geçirilmesi ile hava yolu erişimi sağlamak için yapılır.

Bu sunumda, tüp yerleştirme için hazırlık aşamalarını ve tekniği içeren açık krikotirotomi yöntemini gözden geçireceğiz. Bunu takiben, bu acil tıp prosedürüyle ilişkili kontrendikasyonları ve komplikasyonları gözden geçireceğiz.

Hastayı boynu uzatılmış olarak sırtüstü yatırarak başlayın. Ardından, gerekli tüm malzemeleri toplayın. Buna şunlar dahildir: klorheksidin, 11 numara neşter, trakeal kanca, Trousseau dilatörü, manşeti şişirmek için 10cc şırınga ve bir trakeostomi tüpü.

Bu tüp, trakeostomi tüpünün kendisi olan bir dış kanül, bir iç kanül ve bir obturatörden oluşur. Obturatörün distal ucunun yuvarlatıldığına ve tüpün içine yerleştirildiğinde distal ucun açık uçtan dışarı çıktığına dikkat edin. Bu, bir, tüpün komşu yapılara takılmadan yerine kolayca yerleştirilmesine ve ikincisi, tüpün çevredeki doku veya sıvılarla tıkanmasının önlenmesine izin verir. Trakeostomi tüpü mevcut değilse, modifiye bir endotrakeal tüp kullanılabilir. Bunu hazırlamak için, distal uçtaki Torba Valf Maskesi adaptörünü çıkarın. Ardından, manşet insüflatörünün gireceği yerin hemen distalinde tüpü kesin. Ardından adaptörü yeniden takın.

Hızlı sekans entübasyon ilaçlarının uygulanmadığı ve hastanın uyanık ve uyanık olduğu durumlarda durum lokal anestezi gerektiriyorsa, 25G iğne ile 5cc şırınga ve epinefrin ile% 1 lidokain toplayın.

Tam steril teknik izleniyorsa, steril havlu, yüz maskesi, bone, steril önlük ve steril eldiven de bulundurulmalıdır. Gerçekten acil olan tüm prosedürlerde olduğu gibi, durumun zaman baskısına bağlı olarak tam steril teknik isteğe bağlıdır.

Şimdi prosedür adımlarını gözden geçirelim. Ön boynu klorheksidin ile kuvvetlice ovalayarak temizleyin. Klinik olarak mümkünse tam bariyer önlemleri alınmalıdır. Buna maske, bone, steril önlük ve eldiven takmak dahildir. Sahaya erişimi optimize etmek için, baskın elinizle eşleşen hasta tarafında durun, bu durumda "sol" dur ve tam bir steril alan oluşturmak için temizlenen alanın etrafına steril havlular yerleştirin.

Yerleştirme bölgesini bulmak için, önce gırtlak çıkıntısını veya "Adem Elması" nı palpe edin ve ardından krikotiroid zarını bulmak için parmaklarınızı aşağıdaki çukura doğru hareket ettirin. Vücut habitusu veya patolojisi nedeniyle palpasyon zor ise, krikotiroid membranının yeri sternal çentiğin dört parmak genişliğinde olduğu tahmin edilebilir.

Hasta uyanıksa, 25 gauge iğneyi sadece cilde sokarak ve beklenen krikotiroid membran konumunun orta hattında bir kabarıklık oluşturarak lokal anestezi uygulayın. Kabarmayı hem üst hem de alt yönlerde 3 cm uzatın.

Başlamak için, 11 numaralı neşteri kullanarak, cilt ve deri altı dokulardan orta hatta 3-5 cm'lik dikey bir kesi yapın. Daha sonra, baskın olmayan parmağınızla, krikotiroid zarını kesiden hissetmeye çalışın ve ardından krikotiroid zarını tamamen ortaya çıkarmak için kesiyi üstün veya aşağı doğru uzatın. Şimdi krikotiroid membranı boyunca alt yönünden 1 cm'lik yatay bir kesi yapın.

Ardından, trakeal kancayı alın ve insizyonun üst kısmını yukarı doğru çekin. Daha sonra baskın olmayan elinizi kullanarak, Trousseau dilatörünü krikotiroid membranındaki açıklıktan geçirin ve faturaları insizyonun üst ve alt kısımlarına yerleştirin. Dilatör tutamacının sizinkiyle aynı tarafta olacağını unutmayın. Ardından, faturaları açın ve kolu 90'a döndürün? böylece hastaya göre dikeydir. Dilatör faturalarının artık orta hattan uzağa yayıldığına dikkat edin. Şimdi, baskın elinizle obturatör ile trakeostomi tüpünü krikotiroid membranından geçirin... ve Trousseau dilatörünü çıkarın. Tüp yerine oturduktan sonra, obturatörü çıkarın, tüpün iç kanülünü yerleştirin ve 10 cc'lik bir şırınga kullanarak manşeti şişirin. Ardından, bir torba valf ünitesi takın ve hastayı havalandırın. Son olarak, kravatları kullanarak tüpü yerine sabitleyin.

Modifiye edilmiş bir endotrakeal tüp kullanılıyorsa, prosedür benzerdir. Kesi yaptıktan sonra tüpü krikotiroid zarından geçirin... Dilatörü çıkarın... manşeti şişirmek... Torba valf ünitesini takın... ve tüpü bir endotrakeal tüp tutucusu ile yerine sabitleyin.

"Genç yaş, açık krikotirotomi için bir kontrendikasyon olarak kabul edilir, çünkü bu prosedür çocuklarda subglottik stenoz gelişme riskinin artmasıyla ilişkilidir. Alternatif, daha kapsamlı trakeotomi prosedürünü gerçekleştirmek için yeterince uzun süre bir iğne krikotirotomi yoluyla transtrakeal jet ventilasyonu ile geçici hale getirmektir. Diğer kontrendikasyonlar arasında kırık gırtlak veya krikoid kıkırdakta ciddi yaralanma bulunur.

"Bu işlemle ilgili en önemli komplikasyonlar, bir arter yırtıldığında ve kanama cerrahi alanı gizlediğinde ortaya çıkar. Üst tiroid arterlerinin orta hattın her iki tarafında lateral olarak uzandığını ve laringeal çıkıntının alt kısmına yüzeysel anastomoz yaptığını unutmayın.

"Anatomik farklılıklarla, bu damarların krikotiroid zarının üst kısmında karşılaşılması o kadar da nadir değildir ve bu da işlem sırasında yırtılma riskini artırır."

"Alan gizlenmemiş olsa bile trakeostomi tüpünün yanlış yerleştirilmesi meydana gelebilir. Açıklık trakeal kanca ile iyi bir şekilde stabilize edilmediğinde veya Trousseau dilatörü krikotiroid membrandaki insizyon içine yerleştirilmemişse tüp yumuşak dokuya yerleştirilebilir. Komplikasyon fark edilmeden önce birkaç saniye geçebilir ve bu da verilen her nefesin tanınabilir anatomiyi bozma olasılığını artırır."

Az önce JoVE'nin cerrahi veya açık krikotirotomi illüstrasyonunu izlediniz. Bu hayat kurtarıcı bir acil prosedürdür, ancak başarısız bir krikotirotomiden kaynaklanan komplikasyonlar felaket olabilir, çünkü hava yolu kaybı yaşam kaybıdır. Adımlar basit ve karmaşık olmasa da, başarılı bir prosedür yüzey anatomisi, el becerisi ve güven hakkında iyi bilgi gerektirir. Her zaman olduğu gibi, izlediğiniz için teşekkürler!