Overview
Fonte: Suneel Dhand, MD, Médico Assistente, Medicina Interna, Beth Israel Deaconess Medical Center
Distúrbios do sistema respiratório com principal queixa de falta de ar estão entre os motivos mais comuns tanto para avaliação ambulatorial quanto internação. A pista visível mais óbvia para um problema respiratório será se o paciente está apresentando algum sinal de dificuldade respiratória, como taxa respiratória rápida e/ou cianose. Em uma situação clínica, isso sempre exigirá atenção emergente e oxigenoterapia.
Ao contrário da patologia em outros sistemas corporais, muitas doenças pulmonares, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma e pneumonia, podem ser diagnosticadas apenas por exame clínico cuidadoso. Isso começa com uma inspeção abrangente e palpação. Tenha em mente que em situações não emergenciais o histórico completo do paciente já terá sido tomado, ganhando uma visão importante sobre os históricos de exposição (por exemplo, tabagismo), o que poderia dar origem a doenças pulmonares específicas. Esse histórico pode então confirmar os achados físicos à medida que o exame é realizado.
Procedure
1. Preparação para o exame
- Antes de examinar o paciente, lave bem as mãos com água e sabão ou limpe-as com lavagem antibacteriana.
- Explique ao paciente que você vai fazer um exame pulmonar.
2. Posicionamento do paciente
- Certifique-se de que o paciente está despido até a cintura (fêmeas mantendo a roupa íntima e expondo cada hemithorax um de cada vez).
- Posicione o paciente na mesa de exame em um ângulo de 30 a 45 graus e aproxime-se do paciente do lado direito. Examinar a parte posterior do pulmão requer que o paciente esteja inclinado para a frente ou sentado na borda da cama.
3. Observação geral
- Olhe primeiro para o paciente. A essa altura, os sinais vitais do paciente já deveriam ter sido obtidos. Preste especial atenção à taxa respiratória do paciente e à saturação de oxigênio.
- Note os sinais de insuficiência respiratória óbvia. Estes incluem:
- Taxa respiratória rápida (a taxa respiratória normal é em torno de 14-20 respirações por minuto)
- Cianose (coloração azul ou roxa da pele ou membranas mucosas)
- Postura incomum para maximizar a entrada de ar (o paciente pode se apoiar em braços estendidos [posição do tripé])
- Respiração usando músculos acessórios (músculos scalene, esternocleidomastoide e trapézio) além do diafragma
- Movimento interno dos músculos intercostais (retrações intercostais)
- Note se o paciente está tossindo. Se o paciente está produzindo escarro, isso também pode fornecer uma importante pista diagnóstica de que há uma infecção respiratória subjacente.
- Note se a voz do paciente soa rouca ao falar. Uma voz rouca pode ser um sinal de inflamação das vias aéreas superiores, infecção ou malignidade.
- Note se o chiado estiver presente.
- Observe cuidadosamente para quaisquer outros padrões de respiração anormais específicos.
4. Exame periférico
- Exame manual
- Peça ao paciente para esticar os braços e estender os pulsos. Avalie para tremor de flapping (asterixis), às vezes causado pela retenção de dióxido de carbono). Note que os pacientes também podem apresentar tremores se tiverem acabado de receber terapia broncodilatador.
- Note se a mancha de nicotina nas unhas está presente.
- Peça ao paciente para colocar as duas miniaturas lado a lado. Observe se uma forma de diamante é formada no interior. Se a boate (uma diminuição no ângulo entre a unha e a cama de unha) estiver presente, isso não acontece. Isso pode ser um sinal de fibrose pulmonar, fibrose cística ou carcinoma broncogênico.
- Examine a pele para eritema nodosum (vermelho, doloroso, nódulos macios ou nódulos associados à sarcoidose).
- Palpa o pulso radial no pulso. Um pulso delimitante ou anormalmente forte pode ser um sinal de retenção de dióxido de carbono.
- Exame de cabeça
- Inspecione para uma descarga facial, uma indicação potencial de retenção de dióxido de carbono.
- Inspecione o nariz em busca de pólipos nasais ou evidências de epistáxi. Peça ao paciente para inclinar a cabeça para cima e olhar para cada narina, usando uma lanterna.
- Peça ao paciente para abrir a boca e escarar a língua. A cor da língua deve ser rosa/vermelho. Se for uma descoloração azulada, isso indica cianose central.
- Inspecione a garganta em busca de faringite ou inflamação amigalha. Peça ao paciente para folhear dizendo: "Ahhhhh". Usando uma lanterna, olhe para a parte de trás da garganta do paciente. Você pode usar um depressor de língua para ter uma boa visão da parte de trás da boca.
- Observe o rosto do paciente para os sinais da síndrome de Horner (a tríade de miose (pupila constrito), ptose e anidrose hemifacial (diminuição da transpiração desse lado do rosto). A síndrome de Horner pode ser causada pela compressão do plexo braquial de um tumor pancoast (pulmão apical).
- Avaliar para linfadonopatia
- Palpa os linfonodos cervicais com as duas mãos, uma em cada lado do rosto do paciente.
- Comece nas glândulas pré-uriculares e depois trabalhe para baixo, palpatando com as extremidades dos dedos: jugulodigastric, submandibular, submental, cervical anterior, supraclavicular, cervical posterior, posterior auricular, linfonodos occipitais.
- Avalie a linfadopatia axilar segurando o braço do paciente perto do cotovelo com uma mão e palpando a axitila com a outra mão.
5. Inspeção torácica
- Inspecione a parede do peito em busca de cicatrizes que seriam evidência de uma toracotomia anterior.
- Inspecione a forma do peito e procure por quaisquer deformidades torácicas visíveis. O diâmetro anterioposterior do baú é normalmente menor que seu diâmetro lateral(Figura 1).
- Um baú de "barril"(Figura 2)é um baú abaulado com um aumento anormal no diâmetro anteroposterior e diminuição do movimento na respiração, observado em DPOC e enfisema.
- Procure também pectus excavatum(Figura 3) (peito afundado ou destoado, geralmente congênito) versus pectus carinatum(Figura 4) (um peito saliente ou "pombo", novamente, geralmente congênita).
- Observe se a kyphoscoliose(Figura 5),uma curvatura externa e lateral da coluna vertebral que pode prejudicar a respiração, está presente.
- Observe se os movimentos torácculas são simétricos com a mesma expansão de ambos os hemithoraces.
Figura 1. Tórax de um adulto normal. Uma seção transversal de um tórax (esquerda); um tronco (à direita). O diâmetro do peito anteroposterior é menor que o diâmetro lateral.
Figura 2. Peito de barril. Uma seção transversal do tórax (esquerda); um tronco (à direita) com sinais de peito de barril (diâmetro anteroposterior aumentado)
Figura 3. Pectus Excavatum (tórax do funil). Uma seção transversal do tórax (esquerda); um tronco (à direita) com sinais de pectus excavatum (depressão da porção inferior do esterno)
Figura 4. Pectus Carinatum (peito de pombo). Uma seção transversal do tórax (esquerda); um tronco (à direita) com sinais de pectus carinatum (aumento do diâmetro do peito anteroposterior, esterno anteriormente deslocado e depressão das cartilagens costeiras)
Figura 5. Kyphoscoliose torácica. Uma seção transversal do tórax (esquerda); um tronco (à direita) com sinais de kyphoscoliose (curvaturas espinhal anormais e rotação vertebral).
6. Palpação
- Palpate a traqueia
- Posicione-se na frente do paciente.
- Coloque o dedo indicador direito no entalhe severo.
- Palpa as bordas laterais da traqueia para determinar se está na posição normal (média). Uma traqueia desviada pode indicar patologia pulmonar tanto para longe quanto para o lado do desvio. A traqueia será desviada para longe do lado de uma efusão ou massa pulmonar, e para o lado de um pneumotórax, pulmão colapsado ou atelectasia.
- Palpa a parede do peito.
- Use a palma da mão direita ou esquerda para avaliar qualquer ternura de ponto óbvio, massas ou deformidades na costela.
- Palpato em 4-5 níveis até o peito anteriormente e posteriormente. Qualquer diferença entre direita e esquerda pode indicar tecido pulmonar subjacente anormal.
- Note qualquer evidência de enfisema subcutâneo, que parece uma tato rachado sob a pele. Isso é observado quando o ar entra nos tecidos subcutâneos, e está associado com o colapso pulmonar secundário ao trauma ou a um tubo brônquico rompido.
- Avalie a expansão do peito
- Coloque as mãos, com os polegares tocando, na linha média e estenda os dedos para fazer contato com as bordas laterais do peito anteriormente, logo abaixo do nível dos mamilos.
- Peça ao paciente para respirar fundo. Os polegares devem separar-se por aproximadamente 5 cm ou mais na expansão normal do peito (esta técnica também pode ser utilizada posteriormente).
- Avalie o fremitus vocal tátil. Tipicamente, o fremitus vocal tátil é aumentado sobre áreas de consolidação e diminuído sobre a derrame pleural no caso de colapso pulmonar.
- Coloque as mãos na parte inferior anterior do peito com os lados hipotênar (ulnar) de cada mão tocando o peito no mesmo nível à direita e à esquerda.
- Peça ao paciente para dizer "99" ou "1-2-1". A vibração sentida contra sua mão deve ser a mesma em cada mão.
Distúrbios do sistema respiratório com principal queixa de falta de ar estão entre os motivos mais comuns tanto para avaliação ambulatorial quanto internação.
O ar em que respiramos viaja através de nossa traqueia em nossos pulmões através dos brônquios. Dentro dos pulmões, ele passa pelos brônquios para finalmente entrar nos sacos de ar especializados chamados alvéolos. Os alvéolos são cercados por capilares sanguíneos, que permitem a difusão de oxigênio inalado em nossa corrente sanguínea e facilitam a excreção de dióxido de carbono; mantendo assim a homeostase do nosso sistema.
A disfunção dos pulmões, que ocorre em doenças como asma, enfisema ou doença pulmonar obstrutiva crônica, comumente conhecida como DPOC, pode ser diagnosticada com a ajuda de um simples exame respiratório. Essa avaliação envolve inspeção, palpação, percussão e auscultação. Esta apresentação se concentrará apenas no aspecto de inspeção e palpação; o resto será coberto em outro vídeo desta coleção.
Primeiro, vamos revisar brevemente o que procurar durante a inspeção e palpação do sistema respiratório. Ao contrário da patologia em outros sistemas corporais, muitas doenças pulmonares podem ser diagnosticadas apenas por uma inspeção cuidadosa. Por exemplo, simplesmente verificando a taxa de respiração, pode-se diagnosticar problemas respiratórios. Da mesma forma, observar os músculos usados na respiração também pode fornecer alguma visão. A respiração normal ou silenciosa é realizada apenas pelo uso de diafragma e músculos intercostais externos, enquanto a expiração forçada envolve os músculos intercostal interno e abdominal. Além desses músculos primários, há músculos acessórios para inspiração, como scalene, esternocleidomastoide, peitoral menor e trapézio. O uso constante desses músculos, que pode ser observado durante a inspeção, indica dificuldade na respiração.
Outro parâmetro que pode ser inspecionado é o diâmetro anteroposterior do baú, que normalmente é menor que seu diâmetro lateral. Portanto, um baú de "barril", indicado pelo peito abaulado com um aumento anormal no diâmetro anteroposterior, é indicativo de condições como DPOC e enfisema. Algumas deformidades torácicas como pectus excavatum significadas pelo peito afundado ou descido, ou pectus carinatum, que se refere a um peito saliente ou "pombo", são devido a defeitos congênitos. Por inspeção, também é possível detectar a kyphoscoliose, que é uma curvatura externa e lateral da coluna vertebral; isso pode prejudicar severamente a respiração.
Chegando à palpação, palpatizar as bordas laterais da traqueia através do entalamento severo ajuda a determinar se a traqueia está normal, posição média ou não, pois uma traqueia desviada pode indicar patologia pulmonar. Outras grandes áreas de palpação incluem todos os linfonodos da cabeça, pescoço e linfonodos axilares. A linfaadenopatia, que é número anormal ou tamanho de linfonodos, pode indicar uma infecção do trato respiratório.
Em conjunto, uma inspeção cuidadosa e a palpação podem fornecer muita informação sobre a fisiologia e a fisiopatologia do sistema respiratório do paciente.
Depois de revisar o que procurar durante um exame respiratório, vamos caminhar pelas etapas detalhadas de observações gerais e inspeção. Antes de cada exame, lave bem as mãos com sabão e água morna. Entre na sala, onde o paciente já está sentado. Apresente-se e explique brevemente o exame que você vai realizar. Certifique-se de que o paciente está despido até a cintura. As fêmeas devem manter suas cuecas e expor um hemitórx de cada vez, como solicitado. Posicione o paciente na mesa de exame em um ângulo de 30-45° e aproxime-se do lado direito.
Primeiro, note os sinais de evidente dificuldade respiratória. Estes incluem: voz rouca, taxa respiratória rápida, postura incomum para maximizar a entrada de ar como tripés, respiração usando músculos acessórios, movimento interno dos músculos intercostal, tosse com escarro, chiado e cianose. Em seguida, peça ao paciente para esticar os braços e estender os pulsos. Inspecione a presença de tremor e também observe se a coloração de nicotina das unhas está presente. Peça ao paciente para colocar suas duas miniaturas lado a lado. Observe se uma forma de diamante é formada no interior. Se a boate estiver presente, isso não acontece, e pode ser um sinal de fibrose pulmonar, fibrose cística ou carcinoma broncogênico.
Examine a pele na superfície tibial anterior para eritema nodosum, que é inflamação da pele, ou panniculite que normalmente causa áreas nodulares vermelhas dolorosas. Inspecione o rosto do paciente para uma lavagem facial óbvia, e para os sinais da síndrome de Horner, que inclui a tríade de miose, ptose e anidrose hemifacial - que é diminuída suando em um lado do rosto. Peça ao paciente para inclinar a cabeça para cima e olhar para cada narina com a ajuda de uma lanterna. Isto é para inspecionar pólipos nasais ou evidências de epistaxis. Em seguida, instrua o paciente a abrir a boca e escoar a língua. A cor da língua deve ser notada-rosa ou vermelho representam normal, enquanto a descoloração azulada sugere cianose central. Em seguida, peça ao paciente para fonoar dizendo: "Ahhhhh", e usando um depressor de língua, inspecione a garganta em busca de faringite ou inflamação amigonadora.
Depois disso, mova-se para a região do peito e inspecione a parede torácica em busca de cicatrizes que seriam uma evidência de uma toracotomia anterior. Inspecione também a forma do peito e procure por quaisquer deformidades visíveis.
Agora, vamos rever os passos de palpação do exame físico respiratório. Comece com palpating o pulso radial. Um pulso delimitante ou anormalmente forte pode ser um sinal de retenção de dióxido de carbono. Em seguida, avalie a linfadonopatia na região cervical. Palpa os nós com ambos os lados simultaneamente. Comece nas glândulas pré-uriculares seguidas por linfonodos jugulodigastric, submandibular, submental, cervical anterior, supraclavicular, cervical posterior, auricular posterior e linfonodos occipitais. Avalie a linfadopatia axilar segurando o braço do paciente perto do cotovelo com uma mão e palpando a axitila com a outra mão. Em seguida, sinta a traqueia colocando o dedo indicador direito no entalhe severo. Palpa as bordas laterais da traqueia para determinar se está na posição normal, da linha média.
Depois disso, palpa a parede do peito usando a palma da mão para avaliar qualquer ternura de ponto óbvio, massas ou deformidades da costela. Realize a palpação em quatro a cinco níveis diferentes anteriormente e posteriormente, e quaisquer diferenças entre os lados direito e esquerdo podem indicar tecido pulmonar subjacente anormal. Em seguida, avalie a expansão torácica, coloque as mãos logo abaixo do nível dos mamilos, com polegares tocando na linha média e dedos estendidos para fazer contato com as bordas laterais. Peça ao paciente para respirar fundo. Os polegares devem separar-se por aproximadamente 5 cm ou mais na expansão normal do peito. Esta técnica também pode ser utilizada posteriormente.
Por fim, para avaliar o fremitus vocal tátil, coloque os lados hipotéticos das mãos na parte inferior anterior do peito. Então peça ao paciente para dizer "99" toda vez que você mudar a posição. A vibração sentida contra sua mão deve ser a mesma para cada posição de ambos os lados. O mesmo teste pode ser realizado na superfície posterior.
Você acabou de ver o vídeo de JoVE sobre inspeção e palpação durante um exame respiratório. Doenças pulmonares graves às vezes serão aparentes de simplesmente olhar para o paciente. A obtenção de pistas importantes relacionadas ao tabagismo e outros históricos de exposição poderia ajudar ainda mais no diagnóstico de doenças pulmonares específicas. Além disso, uma inspeção cuidadosa e a palpação podem ajudar a detectar distúrbios que não são aparentes e, portanto, deve-se ter tempo para passar por todo esse processo em cada paciente com uma queixa respiratória. Como sempre, obrigado por assistir!
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Applications and Summary
Procure em primeiro lugar qualquer sinal de problema respiratório em um paciente e padrão respiratório único. Doenças pulmonares graves subjacentes muitas vezes serão aparentes de simplesmente olhar para os pacientes. Condições como DPOC e enfisema podem se revelar na aparência do paciente e no habito corporal. Esses pacientes podem ser classificados livremente como "puffers rosa" ou "inchaços azuis". "Puffers cor-de-rosa" geralmente são finos e têm enfisema. Eles têm um peito hiper-inflado, geralmente têm uma taxa respiratória rápida para manter suas saturações de oxigênio, e são ligeiramente hipoxêmicos. "Barqueiros azuis" são obesos e mais severamente hipóxicos, contando com hipóxia para sua unidade respiratória. Eles normalmente têm DPOC e retenção de dióxido de carbono com sinais de insuficiência cardíaca.
Lembre-se que pistas de diagnóstico cruciais serão fornecidas simplesmente ouvindo durante o processo de inspeção e palpação (sem o uso de estetoscópio). Por exemplo, se um paciente soa rouco, congestionado, chiado ou está tossindo, isso pode dar uma visão do diagnóstico em muitos casos. A palpação confirmará então o que já foi encontrado através de uma cuidadosa inspeção visual. A linfadonopatia pode indicar uma infecção do trato respiratório, e a diminuição da expansão torácica é um sinal de doença pulmonar crônica subjacente. Aproveite para passar por todo esse processo em cada paciente durante o exame.
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