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Physical Examinations I

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Exame Respiratório II: Percussão e Auscultação

Overview

Fonte: Suneel Dhand, MD, Médico Assistente, Medicina Interna, Beth Israel Deaconess Medical Center

Aprender a técnica adequada para percussão e auscultação do sistema respiratório é vital e vem com prática em pacientes reais. A percussão é uma habilidade útil que muitas vezes é ignorada durante a prática clínica cotidiana, mas se realizada corretamente, pode ajudar o médico a identificar a patologia pulmonar subjacente. A auscultação pode fornecer um diagnóstico quase imediato para uma série de condições pulmonares agudas, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, pneumonia e pneumotórax.

As áreas para auscultização dos pulmões correspondem às zonas pulmonares. Cada lobo pulmonar pode ser retratado sob a parede do peito durante a percussão e auscultação (Figura1). O pulmão direito tem três lóbulos: os lóbulos superior, médio e inferior. O pulmão esquerdo tem dois lóbulos: os lóbulos superiores e inferiores. O lobo superior do pulmão esquerdo também tem uma projeção separada conhecida como lingual.

Figure 3
Figura 1. Anatomia dos pulmões em relação à parede do peito. Uma projeção aproximada de pulmões e suas fissuras e lóbulos na parede do peito anteriormente. RUL - lobo superior direito; RML - lobo médio direito; RLL - lobo inferior direito; LUL - lobo superior esquerdo; LLL - lobo inferior esquerdo.

Procedure

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1. Posicionamento

  1. Certifique-se de que o paciente está despido até a cintura.
  2. Posicione o paciente na mesa de exame em um ângulo de 30 a 45 graus e aproxime-se do lado direito. Examinar a parte posterior do pulmão requer que o paciente esteja inclinado para a frente ou sentado na borda da cama.

2. Percussão

  1. Percuss tanto posteriormente quanto anteriormente, começando na parte de trás.
  2. Coloque a mão não dominante com dedo médio (dedo plexímetro) pressionado e hiperextendido firmemente na área de costas direita ou esquerda do paciente (níveis mais baixos de pulmões posteriormente). Quanto mais firme o dedo é pressionado na parede do peito, mais alto a nota de percussão tende a ser.
  3. Certifique-se de que os outros dedos e a palma da mão não estão pressionados contra o peito do paciente.
  4. Use a ponta do dedo médio (plexor dedo) da mão dominante para bater firmemente no terço superior (falange média ou distal) do dedo plexímetro da mão não dominante pelo menos duas vezes (é aconselhável manter as unhas curtas). O som deve ser oco, representando um pulmão cheio de ar.
  5. Repita a percussão em quatro e cinco níveis, comparando cada nível pulmonar lado a lado, trabalhando até a parede torácica, começando nas bordas inferiores pulmonares. Na expiração, a borda inferior dos pulmões está no nível da sexta costela na linha midclavicular e a oitava costela na linha midaxiallary anteriormente, aproximadamente ao nível do processo spinous T10 posteriormente.
  6. Percuss anteriormente e posteriormente, colocando o dedo no peito nos espaços intercostais.
  7. Aprecia a qualidade dos sons de percussão. Os achados normais na percussão do peito são:
    1. Nota de percussão ressonante: ouvida sobre um pulmão normal cheio de ar.
    2. Nota de percussão maçante (o som ouvido sobre tecidos sólidos): sobre o fígado no peito anterior inferior direito e sobre o coração no peito anterior esquerdo. Quando a percussão dos pulmões provoca esse som, é um indicativo de consolidação.
    3. Nota de percussão tympanic (um som semelhante ao tambor ao percussão sobre órgãos ocos): sobre o espaço do Traube, uma área sobreofera e bordada pela sexta costela, linha axilar anterior, e margem costeira esquerda. A efusão pleural esquerda produz um som de percussão maçante sobre o espaço de Traube.
  8. Note a presença de sons patológicos de percussão. Uma nota de percussão "maçante" ou plana soa mais maçante do que o som maçante "padrão". Assemelha-se à nota de percussão ouvida sobre a coxa e é indicativo de um derrame pleural. Uma nota de percussão hiper-ressonante é um som de percussão patológica indicativo de pulmões hiper-inflados de DPOC avançado, enfisema ou pneumotórax.

3. Auscultação

  1. Posicione o paciente: peça ao paciente para se inclinar para a frente ou sentar-se ereto para examinar posteriormente. Pedir ao paciente para dobrar os braços ou colocar as mãos nos ombros opostos também ajuda a obter exposição máxima aos campos pulmonares.
  2. Coloque o diafragma do estetoscópio no peito do paciente e peça ao paciente para respirar fundo dentro e fora pela boca.
  3. Auscultate em cinco níveis posterior e anteriormente, comparando lado a lado.
  4. Sons normais de respiração são chamados de sons de respiração vesicular, que são sons de baixa afinação mais alto na inspiração e mais suave na expiração. Eles devem ser simétricos posteriormente.
  5. Observe a presença e localização de sons de respiração extra anormais (aventureiros), como estalos, chiados, rhonchi, stridor ou rub de atrito pleural(Tabela 1).
  6. Observe as seguintes características de quaisquer sons de respiração anormais (se presentes): sonoridade, qualidade, duração e se ocorrem durante a inspiração ou expiração(ou seja,tempo no ciclo respiratório). Muitos sons de respiração anormais são melhor ouvidos depois de pedir ao paciente para tossir.
  7. Avalie a broncofonia, uma transmissão sonora aumentada sobre o pulmão consolidado, ao pedir ao paciente para dizer "99" ou "1-2-1". Egofonia é quando um som "E" muda para um "A" sobre pulmão consolidado.
  8. Avalie para sussurrar pectoriloquy. Enquanto está auscultando com o estetoscópio, peça ao paciente para sussurrar "99" ou "1-2-1". No pulmão consolidado, o som será realmente ouvido melhor e mais claramente com o estetoscópio.
Sons de respiração Descrição
Bronquial Sons de respiração dura ou oca, semelhante ao que você ouviria se colocasse seu estetoscópio sobre a traqueia ou brônquios principais. Em outras áreas, eles podem ser um sinal de consolidação subjacente
Bronchovesicular Normal sobre as grandes vias aéreas e esterno, anormal em outras áreas
Crepitações ou Rales Causada pelo fluido nas vias aéreas e são mais comumente ouvidas durante a inspiração nas bases dos pulmões. Eles podem ser classificados como bem; que são sons suaves, breves agudos ou "pops", ou grosseiro; que são mais altos e mais baixos do que estalos finos. Estalos finos podem ser ouvidos em fibrose pulmonar e estalos de curso em DPOC e pneumonia. Note o tempo dos estalos. Insuficiência cardíaca congestiva normalmente produz estalos tardios
Wheeze Som contínuo de agudos distintos ouvido na asma e DPOC
Rio Rhonchi Som de "ronco" de baixa afinação que pode ser auscultado em qualquer condição que cause doenças reativas das vias aéreas, incluindo pneumonia, DPOC e CHF
Stridor Um som anormal de agudos gerado das vias aéreas superiores, geralmente durante a inspiração (isso é muitas vezes uma emergência médica)
Esfregar Causadas por superfícies pleurais esfregando umas nas outras (esfregão de atrito pleural), e ouvidas mais em pleurisia, bem como outras condições, como pericardite

Mesa 1. Uma tabela resumindo possíveis achados durante a auscultação dos pulmões.

Aprender a técnica adequada para percussão e auscultação do sistema respiratório é vital para o diagnóstico de distúrbios pulmonares. A percussão é uma habilidade simples, mas útil, que, se realizada corretamente, pode ajudar o médico a identificar a patologia pulmonar subjacente. Por outro lado, a auscultação pode fornecer um diagnóstico quase imediato para uma série de condições pulmonares, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, pneumonia e pneumotórax.

Em outro vídeo, cobrimos como realizar a inspeção e palpação do sistema respiratório. Este vídeo se concentrará nas etapas de percussão e auscultação deste exame.

Antes de entrar em detalhes do exame clínico, vamos rever os lobos pulmonares e sons de respiração. Isso nos ajudará a entender melhor os locais anatômicos e os resultados da percussão e auscultação.

As áreas de percussão e auscultação dos pulmões correspondem aos lobos pulmonares e cada lobo pulmonar pode ser retratado sob a parede torácica. O pulmão direito, que é o maior dos dois, tem três lóbulos superiores, médios e inferiores. A fissura horizontal separa o superior do lobo médio, enquanto a fissura oblíqua direita separa o meio do inferior. O pulmão esquerdo só tem dois lóbulos superiores e inferiores separados pela fissura oblíqua esquerda. Como os pulmões são principalmente preenchidos com ar que respiramos, a percussão executada sobre a maior parte da área pulmonar produz um som ressonante, que é um som baixo e oco. Portanto, qualquer tédio ou hiperex ressonância é indicativo de patologia pulmonar, como derrame pleural ou pneumotórax, respectivamente.

Sons de respiração ouvidos através do estetoscópio durante a auscultação também são peculiares. Os dois sons ouvidos durante a respiração normal são brônquicos e vesiculares. O som brônquico, que é mais tubular e oco, é ouvido sobre as grandes vias aéreas no peito anterior. Considerando que o som vesicular, que é macio, de baixo tom e sussurro, pode ser ouvido sobre a maior parte da área do tecido pulmonar. Sons anormais de respiração incluem estalos também conhecidos como rales, que são indicativos de fluido em pequenas vias aéreas. Por outro lado, chiados ou rhonchi sugerem constrição ou inchaço das vias aéreas, o que causa obstrução parcial das vias aéreas. Os rublos pleurais ocorrem quando superfícies pleurais inflamadas deslizam umas contra as outras durante a respiração, e por último o estridor é causado pela obstrução das vias aéreas superiores.

Com esse conhecimento de onde e o que procurar durante a percussão respiratória e auscultação, vamos discutir as etapas processuais que começam com a percussão. Peça ao paciente para sentar direito ou inclinar-se para a frente. Comece com a percussão da superfície posterior. Coloque sua mão não dominante com o dedo médio pressionado e hiperextendido firmemente sobre a área de trás do paciente. Use a ponta do dedo médio da mão dominante para bater firmemente na terceira falange superior do dedo médio da mão premente pelo menos duas vezes. Repita isso em quatro a cinco níveis, comparando lado a lado.

Realize o mesmo procedimento na parede do tórax anterior, trabalhando a partir das bordas pulmonares inferiores. Tanto anteriormente quanto posteriormente, certifique-se de que o dedo médio da mão premente seja colocado nos espaços intercostais e não nas costelas. Agradeço a qualidade do som da percussão. Tocar sobre o pulmão normal cheio de ar deve produzir uma nota de percussão ressonante. Pelo contrário, a percussão sobre tecidos sólidos como o fígado ou o coração deve produzir uma nota maçante. E a percussão sobre espaços ocos, como o espaço do Traube deve render uma nota tympanic, que é um som parecido com um tambor.

Por fim, vamos para a auscultação, que é ouvir sons de respiração usando um estetoscópio. Para começar, instrua o paciente a inclinar-se para a frente ou sentar-se ereto para examinar posteriormente. Solicite que o paciente coloque as mãos nos ombros opostos para obter a exposição máxima aos campos pulmonares. Coloque o diafragma na área de trás do paciente e peça que respire fundo dentro e fora através de sua boca. Auscultar-se em cinco níveis posteriormente e, em seguida, repetir o mesmo procedimento anteriormente, comparando-se lado a lado. Os sons normais da respiração devem ser simétricos tanto posteriormente quanto anteriormente; qualquer desvio é um possível indicador de uma doença pulmonar.

Os últimos três passos da auscultação são testes com o objetivo de identificar a consolidação pulmonar. O primeiro desses testes é avaliar a broncofonia. Peça ao paciente para dizer "99", enquanto auscultou a área do tórax. Uma transmissão sonora aumentada indica um pulmão consolidado. A segunda é avaliar a egofonia. Peça ao paciente para dizer "E". Quando um som "E" muda para um "A" através do estetoscópio, é uma indicação de um pulmão consolidado. Por último, avalie por sussurrar pectoriloquy. Peça ao paciente para sussurrar "99". No caso de um pulmão consolidado, o som será realmente ouvido melhor e mais claramente através do estetoscópio. Todas essas etapas também devem ser realizadas posteriormente em diferentes locais, a fim de cobrir toda a área pulmonar. Ao final do exame, agradeça ao paciente e que mude de volta.

Você acabou de assistir o vídeo de JoVE sobre percussão e auscultação para avaliação respiratória. A distinção entre sons ouvidos durante esta parte do exame pode ocasionalmente parecer subjetiva, mas a avaliação se torna mais clara e fácil com a prática, levando a um "diagnóstico spot" para muitas condições pulmonares. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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Percussão e auscultação devem ser sempre feitas em sequência sempre que realizar um exame respiratório completo. Aprender a percuss corretamente leva tempo e prática (a prática pode ser feita em si mesmo ou em outras superfícies, como uma tabela). Observe como a nota de percussão muda naturalmente sobre pulmão cheio de ar, costelas e órgãos sólidos, como o coração.

A auscultação deve ser realizada em cada zona pulmonar para dar ao médico a melhor chance de identificar o foco de qualquer patologia pulmonar. Sons anormais de respiração devem ser facilmente reconhecíveis quando ocorrem em um paciente. Dê tempo suficiente para classificar os sons da respiração. Ouça vários ciclos de respiração em uma área, se necessário, para ouvir a natureza exata dos crepitações, chiados, rhonchi ou outros achados patológicos. Distinguir entre certos sons de respiração pode ocasionalmente parecer subjetivo, mas se tornará mais fácil com a prática, levando a um "diagnóstico pontual" para muitas condições pulmonares.

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Transcript

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