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Physical Examinations III

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Overview

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA

Le anomalie nella funzione motoria sono associate a una vasta gamma di malattie, dai disturbi del movimento e dalle miopatie agli ictus. La valutazione motoria inizia con l'osservazione del paziente. Quando il paziente entra nell'area di esame, il medico osserva la capacità del paziente di camminare senza assistenza e la velocità e la coordinazione durante lo spostamento. Prendere la storia del paziente fornisce un'ulteriore opportunità di osservare per l'evidenza di tremori o altri movimenti anormali, come corea o discinesia tardiva. Tali osservazioni semplici ma importanti possono fornire preziosi indizi per la diagnosi e aiutare a focalizzare il resto dell'esame. La valutazione motoria continua in modo sistematico, compresa l'ispezione per l'atrofia muscolare e i movimenti anormali, la valutazione del tono muscolare, il test di forza muscolare e infine l'esame dei riflessi muscolari e della coordinazione. L'attento test sistematico del sistema motorio e l'integrazione di tutti i risultati forniscono informazioni sul livello a cui è interessato il percorso motorio e aiutano anche il clinico a formulare la diagnosi differenziale e determinare il corso della successiva valutazione e trattamento.

Procedure

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1. Osservazione.

  1. Durante l'intervista, osservare il paziente per movimenti anomali. Osserva per troppo poco movimento (ipocinesia), come una facies mascherata, e per troppo movimento (ipercinesi) come tremore, tic e corea.
  2. Rispondi a domande come: I tremori si verificano a riposo, come è tipico del morbo di Parkinson, o con l'azione? Il paziente appare irrequieto o ha movimenti coreiformi? C'è una scarsità di movimento, come si potrebbe vedere con le sindromi parkinsoniane?

2. Massa e fascicolazioni.

  1. Guardare attentamente i muscoli del paziente negli arti superiori e inferiori per i segni di atrofia. L'atrofia dei muscoli intrinseci della mano può essere osservata con il normale invecchiamento. Anche la simmetria è importante. Lo spreco generalizzato o la cachessia possono essere un'indicazione di malattia sistemica, come la malignità. Aree specifiche di atrofia sono dovute alla denervazione del tessuto muscolare. L'atrofia dei muscoli intrinseci del piede, insieme ad archi alti e dita a martello, può essere un segno di neuropatia periferica.
  2. Si noti la presenza di fascicolazioni, che sono movimenti fremanti spontanei causati dallo sparo di unità motorie muscolari.
  3. Guarda le fascicolazioni che possono essere associate a disturbi generalizzati del motoneurone inferiore nei muscoli intrinseci della mano, nella cintura della spalla e nella coscia. Prova a picchiettare delicatamente le dita sui muscoli del paziente per suscitare fascicolazioni.

3. Valutazione del tono muscolare.

  1. Tono degli arti superiori.
    Per testare il tono muscolare, avere il paziente completamente rilassato. Un modo per farlo è distrarre il paziente con la conversazione.
    1. Mentre il paziente è seduto, muovere passivamente ogni arto superiore in diverse articolazioni per avere una sensazione di resistenza o rigidità che può essere presente. Tenere l'avambraccio e il gomito e muovere il braccio attraverso l'intera gamma di flessione ed estensione al gomito. Quindi prendi la mano come per scuoterla e tieni l'avambraccio. Prima prona e supinare l'avambraccio. Quindi arrotolare la mano intorno al polso.
      Senti il tono del paziente. Valutare se il tono è normale, diminuito (ipotonia) o aumentato (ipertonia). Due modelli comuni di ipertonia patologica sono la spasticità e la rigidità. La spasticità si manifesta come resistenza all'inizio del movimento passivo seguita da una diminuzione della resistenza sul restante intervallo di movimento passivo, motivo per cui viene spesso chiamata "risposta fibbia-coltello". La rigidità è un aumento del tono che persiste in tutta la gamma passiva di movimento. Questo è a volte definito rigidità "tubo di piombo" ed è comune con malattie extrapiramidali come il morbo di Parkinson.
    2. L'ingranaggio è un movimento a cricchetto (simile a una ruota dentata) che può essere indicativo del parkinsonismo. Per testare l'ingranaggio nelle braccia, dire al paziente di rilassarsi. Distrarre il paziente con domande o conversazioni, quindi posizionare l'indice e il medio sul tendine del bicipite del paziente, seguito da estensione passiva e flessione del braccio del paziente e rotazione simultanea del polso. L'ingranaggio è accentuato chiedendo al paziente di muovere il braccio controlaterale con movimenti circolari.
      Per testare il tono muscolare negli arti inferiori, fare in modo che il paziente rilassi le gambe mentre è sdraiato sul tavolo d'esame.
  2. Tono degli arti inferiori
    1. Con il paziente in posizione supina, posizionare le mani dietro il ginocchio del paziente e sollevare la gamba con un movimento improvviso. Osserva se il tallone si trascina lungo il letto. Con il normale tono muscolare, il tallone si trascinerà lungo la superficie del letto. Tuttavia, se c'è un aumento del tono o della spasticità, il piede potrebbe non essere in contatto con il letto.
    2. Un'altra tecnica per valutare il tono muscolare negli arti inferiori è quella di sostenere la coscia del paziente con una mano, mentre si tiene il piede con l'altra mano, e alternativamente estendendo e flettendo il ginocchio e la caviglia del paziente. Nota rigidità e spasticità (che suggeriscono un aumento del tono muscolare) o flaccidità (che indica una diminuzione del tono).

4. Screening dei test muscolari.

Ci sono semplici test per aiutare lo screening per la debolezza motoria, come osservare il paziente mentre cammina e testare la deriva del pronatore. Questi possono aiutare un medico a determinare qualsiasi debolezza (anche sottile).

  1. Per testare la deriva del pronatore, dire al paziente di alzare le braccia con i palmi delle mani in alto (come prendere le gocce di pioggia o usare le mani per tenere un vassoio). Nei pazienti con vera debolezza motoria, è probabile che il braccio debole proni, si fletti al gomito e si sposti verso il basso. Le lesioni cerebellari o parietali possono anche provocare una deriva verso l'alto o verso l'esterno, che può essere fonte di confusione per un esaminatore. La debolezza non fisiologica si traduce tipicamente in una "deriva quadrata" caratterizzata dalla caduta del braccio perpendicolarmente verso il basso, che di solito si verifica dopo un ritardo.
  2. Osservare il paziente che cammina.
    1. Chiedi al paziente di camminare avanti e indietro.
    2. Osserva il braccio oscillare per la simmetria.
    3. Guarda il passo per lo stesso tempo di transito e lunghezza del passo, confrontando i lati. Valutare anche se il paziente ha una posizione di base stretta o larga.
    4. Per valutare le anomalie o le asimmetrie dell'andatura sottile, istruire il paziente a camminare prima sui talloni e poi camminare sulle dita dei piedi.

5. Test muscolare formale.

Quando si eseguono test muscolari formali, ricordare quali radici nervose spinali innervano ciascun muscolo. Durante l'esame, osservare il paziente che esegue i test e valutare la forza muscolare sulla scala da 0 a 5 (Tabella 1). I principi generali per esaminare la forza muscolare includono quanto segue: incoraggiare lo sforzo massimo, stabilizzare l'articolazione e isolare il gruppo muscolare attraverso un'articolazione, confrontare un lato con l'altro e cercare modelli di debolezza (ad esempio, motoneurone superiore o prossimale contro distale).

Table 1
Tabella 1. Scala diritta muscolare. Una tabella del sistema di punteggio (da 0 a 5) utilizzata per descrivere la forza muscolare nella pratica clinica.

  1. Esame degli arti superiori. Eseguire il test di forza negli arti superiori con il paziente seduto.
    1. L'abduzione del braccio alla spalla è controllata dal muscolo deltoide, che è innervato dalle radici nervose C5 e C6 e dal nervo ascellare.
      Per testare i deltoidi, chiedere al paziente di sollevare entrambe le braccia verso l'esterno (abduzione) e istruire il paziente a resistere al movimento mentre si spinge verso il basso sulle braccia tese. Mentre esegui la manovra, valuta la forza muscolare sulla scala data (Tabella 1).
    2. La flessione del braccio al gomito è il lavoro del muscolo bicipite, che è innervato da C5 e C6, il nervo muscolocutaneo.
      Per testare la funzione del bicipite, chiedere al paziente di flettere un braccio ("fare un muscolo") e resistere al movimento mentre si tira sulla mano del paziente. Testare un lato, quindi ripetere sull'altro lato per valutare la simmetria.
    3. L'estensione del braccio al gomito è controllata dal muscolo tricipite, che è innervato da C6 e C7, il nervo radiale.
      Per testare la funzione tricipite, chiedere al paziente di estendere un braccio, iniziando con una posizione flessa contro la resistenza fornita. Ancora una volta, prova un braccio alla volta.
    4. Gli estensori del polso sono innervati da C6 e C7, attraverso il nervo radiale.
      Per testare gli estensori del polso, chiedi al paziente di estendere il polso destro mentre spingi verso il basso contro il dorso della mano del paziente ("tira indietro il polso e non lasciarmi tirarlo giù"). Ripeti sul lato sinistro e confronta tra i lati.
    5. L'impugnatura delle dita controllata dai flessori dell'avambraccio e dai muscoli intrinseci della mano è innervata da C7 e C8, attraverso i nervi mediano e ulnare.
      Per testare la forza di presa, il paziente deve spremere due delle dita dell'esaminatore il più forte possibile, mentre si tenta di rimuovere le dita dalla presa del paziente. Se il paziente ha una normale forza di presa, avrai difficoltà a rimuovere le dita. Testare entrambi i lati contemporaneamente. Il test della forza di presa può essere fatto per lo screening, ma è inaffidabile come unico test per la debolezza.
    6. L'abduzione delle dita è innervata da C8 e T1, attraverso il nervo ulnare. I muscoli interossei dorsali rapiscono l'indice, il medio e l'anulare mentre l'abduttore digiti minimi rapisce il mignolo. Questi muscoli sono innervati dal nervo ulnare. Per testare l'abduzione delle dita, fai in modo che il paziente "a ventaglio" (allarga) tutte le dita mentre provi a spingerle di nuovo insieme. Testare entrambe le mani contemporaneamente, confrontando tra i lati.
    7. L'opposizione del pollice, che è controllata dal muscolo opponens pollicis, è innervata da C8 e T1, il nervo mediano.
      Per testare l'opposizione del pollice, fai toccare al paziente la punta di un pollice al mignolo sulla stessa mano, mentre tenti di estrarre il dito del paziente con il dito indice. Il muscolo opponens pollicis può essere debole nei pazienti con sindrome del tunnel carpale.
  2. Esame degli arti inferiori. Testare gli arti inferiori del paziente in posizione supina.
    1. Flessione dell'anca - una funzione del muscolo iliopsoas innervato da L2, 3, 4, nervo femorale.
      Per testare la flessione dell'anca, chiedi al paziente di sollevare una coscia mentre provi a spingerla verso il basso con il palmo della mano. Ripeti dall'altra parte e confronta.
    2. Adduzione dell'anca - mediata da L2, L3, L4, attraverso il nervo otturatore. I muscoli coinvolti includono: obturator externus, adductor longus, magnus e brevis e i muscoli gracili
      Per testare l'adduzione dell'anca, dire al paziente di riunire le ginocchia mentre si fornisce resistenza.
    3. Gli abduttori dell'anca (i muscoli gluteo medio e minimus) sono innervati da L4, L5 e S1, attraverso il nervo gluteo superiore.
      Per testare l'abduzione dell'anca, dire al paziente di allargare le ginocchia mentre si posizionano le mani all'esterno delle ginocchia, fornendo resistenza.
    4. L'estensione dell'anca è controllata dal gluteo massimo, che è innervato da L5, S1 e S2, attraverso il nervo gluteo inferiore.
      Testare l'estensione dell'anca con il paziente sdraiato supino (sulla schiena) con una gamba estesa al ginocchio e posizionare la mano sotto la parte inferiore della gamba del paziente. Quindi chiedi al paziente di premere contro la tua mano.
    5. L'estensione del ginocchio da parte del muscolo quadricipite è controllata dalle radici nervose L2, L3 e L4 attraverso il nervo femorale.
      Testare l'estensione del ginocchio mettendo una mano sotto il ginocchio del paziente e l'altra mano sopra la parte inferiore della gamba del paziente. Fornire resistenza mentre il paziente tenta di estendere la parte inferiore della gamba.
    6. La flessione del ginocchio da parte del muscolo dei muscoli posteriori della coscia è innervata da L5, S1 e S2, attraverso il nervo sciatico.
      Testare la flessione del ginocchio posizionando una mano sul ginocchio e l'altra sotto la caviglia e dire al paziente di tirare la gamba il più forte possibile mentre resiste alla caviglia.
    7. La dorsiflessione della caviglia da parte del muscolo tibiale anteriore è innervata dalle radici nervose L4 e L5 attraverso il nervo peroneale.
      Per testare la dorsiflessione alla caviglia, tenere la parte superiore del piede del paziente e dire al paziente di tirare il piede verso la testa il più forte possibile, mentre si cerca di resistere al movimento.
    8. La flessione plantare della caviglia da parte dei muscoli gastrocnemio e soleo è innervata dalle radici nervose S1 e S2 attraverso il nervo tibiale.
      Metti una mano sotto la palla del piede del paziente e istruisci il paziente a premere il più forte possibile ("come calpestare il gas") contro la tua resistenza.
    9. Infine, l'estensione della dito del dito da parte del muscolo estensore halucis longus è quasi completamente innervata dalla radice nervosa L5.
      Chiedi al paziente di spostare l'allto verso l'alto, verso la testa del paziente, mentre fornisci resistenza alla resistenza.

Il nostro sistema nervoso motorio è responsabile della generazione e del controllo dei movimenti volontari e involontari. Le anomalie nella funzione motoria possono essere associate a una vasta gamma di malattie, dai disturbi del movimento e dalle miopatie agli ictus.

A seconda del sito della lesione, i sintomi della disfunzione motoria possono manifestarsi come debolezza muscolare, atrofia, tono muscolare anormale e movimenti involontari. Pertanto, un test attento e sistematico e l'integrazione di tutti i risultati possono fornire una visione del livello a cui il percorso motorio potrebbe essere influenzato. Questo a sua volta aiuta a formulare una diagnosi differenziale e a determinare il corso della successiva valutazione e trattamento.

In questa prima presentazione sull'esame del sistema motorio, tratteremo l'osservazione e l'ispezione per i segni di disturbi motori, seguita dalla valutazione del tono e della forza del muscolo. La valutazione dei riflessi, dell'andatura e della coordinazione sarà esaminata nel prossimo capitolo su questo argomento.

Iniziamo discutendo la parte di osservazione e ispezione dell'esame motorio. L'osservazione dovrebbe iniziare durante l'intervista al paziente stesso. Durante l'assunzione della storia, osservare eventuali anomalie tra cui la scarsità di movimenti, l'ipocinesia e l'ipercinesi, che include tremori, tic e corea.

Quindi, valutare la massa muscolare e osservare le fascicolazioni. Inizia con l'ispezione delle estremità per segni di atrofia e asimmetria tra i lati. Lo spreco generalizzato o la cachessia possono indicare una malattia sistemica, come la malignità, mentre l'atrofia in aree specifiche può essere dovuta alla denervazione muscolare, come osservato nei pazienti affetti dalla malattia del motoneurone inferiore.

Successivamente, ispezionare i muscoli intrinseci della mano, la cintura della spalla e la regione della coscia per le fascicolazioni, che sono contrazioni spontanee di piccole fibre muscolari. Possono essere causati dall'attivazione di unità motorie muscolari come con disturbi generalizzati del motoneurone inferiore. Inoltre, cerca di suscitare fascicolazioni toccando delicatamente i muscoli in queste aree.

Dopo l'osservazione e l'ispezione, esaminiamo le manovre coinvolte nella valutazione del tono muscolare. Assicurarsi che il paziente sia completamente rilassato per questa parte dell'esame. Per raggiungere questo obiettivo, prova a distrarli con una conversazione.

Inizia muovendo passivamente il braccio attraverso una gamma completa di flessione ed estensione del gomito. Senti la resistenza e valuta la presenza di ipotonia che è una diminuzione del tono o ipertonia, che è un aumento del tono. Se viene rilevata ipertonia, determinare il modello come spastico o rigido.

Quindi, prendi la mano del paziente nella tua come per una stretta di mano, stabilizza l'avambraccio con l'altra mano e poi prona passivamente, supina e ruota il polso. Ancora una volta, controlla la resistenza e senti il tono. Quindi, posizionare l'indice e il medio sul tendine del bicipite del paziente e allungare e flettere passivamente il braccio mentre contemporaneamente ruota il polso. Durante questo movimento, palpare il tendine del bicipite per valutare la presenza di sensazione di cricchetto. Questo segno è chiamato "ingranaggio" ed è indicativo di parkinsonismo. La ruota a ingranaggi può essere accentuata chiedendo al paziente di muovere il braccio controlaterale con movimenti circolari.

Per testare il tono muscolare negli arti inferiori, chiedere al paziente di sdraiarsi e chiedere loro di rilassare le gambe. Quindi posizionare le mani dietro il ginocchio del paziente e sollevare la gamba con un movimento improvviso. Se il tono muscolare è normale, il tallone si trascinerà lungo la superficie, mentre con l'aumento del tono o della spasticità il piede potrebbe staccarsi dal letto.

Ora esaminiamo le manovre coinvolte nell'esame della forza muscolare, che prevede alcuni test di screening seguiti da una valutazione formale dettagliata. Il primo test di screening è il test di deriva del pronatore. Dire al paziente di alzare i palmi delle braccia, come se tenesse un vassoio. Quindi chiedi loro di chiudere gli occhi e mantenere questa posizione. Nei pazienti con vera debolezza motoria, è probabile che il braccio debole proni, si fletti al gomito e si sposti verso il basso. Successivamente, chiedere al paziente di camminare per la sala d'esame e osservare il braccio oscillare per simmetria. Guarda il passo per lo stesso tempo di transito e lunghezza del passo. Determinare anche se il paziente ha una posizione di base stretta o larga.

Ora esegui il test di forza formale e classifica la forza di ciascun muscolo o di un gruppo muscolare sulla scala da zero a cinque, dove zero rappresenta la mancanza di contrazione visibile e cinque è la normale forza muscolare. Chiedi al paziente di sedersi sul tavolo degli esami e chiedi loro di alzare entrambe le braccia verso l'esterno, mentre resisti al movimento. Questa manovra fornisce informazioni sulla funzione delle radici nervose C5 e C6, che, attraverso il nervo ascellare innervano i muscoli deltoidi necessari per l'abduzione.

Quindi, istruire il paziente a flettere il braccio contro la resistenza. Questo movimento mette nuovamente alla prova le radici C5 e 6 che danno origine al nervo muscolocutaneo, che fornisce i muscoli bicipiti. Ripeti dall'altra parte e valuta la simmetria. Successivamente, chiedi al paziente di raddrizzare completamente il braccio, mentre resisti al movimento. L'estensione del braccio al gomito è controllata da C6 e C7, che, attraverso il nervo radiale, innervano il muscolo tricipite. Ancora una volta, testare un braccio alla volta e confrontare tra i lati.

Per il test successivo, chiedere al paziente di estendere il polso mentre resisti a questo movimento spingendo verso il basso contro il dorso della mano. Questo testa anche le radici C6 e C7 e il corrispondente nervo radiale, che fornisce gli estensori del polso. Ripeti la manovra sul lato opposto e confronta. Quindi, spiega al paziente che dovrebbero cercare di stringere due delle tue dita il più forte possibile, mentre tenti di rimuoverle dalla loro presa. Testare entrambe le mani contemporaneamente e confrontare tra i lati. L'impugnatura delle dita è controllata dai nervi mediani e ulnari associati C7 e C8 che innervano i flessori dell'avambraccio e i muscoli intrinseci della mano.

Quindi, fai in modo che il paziente allacci tutte le dita su entrambe le mani, mentre cerchi di spingerle di nuovo insieme. L'abduzione delle dita è una funzione di C8 e T1, che danno origine al nervo ulnare che controlla i muscoli dell'interossei dorsale e dell'abduttore digiti minimi. Infine, fai in modo che il paziente tocchi la punta del pollice sul mignolo mentre tenti di tirare fuori il dito. Questo testa le radici C8 e T1 e il sorgere del nervo mediano che fornisce informazioni motorie al muscolo opponens pollicis.

Ora chiedi al paziente di sdraiarsi ed esaminare la forza muscolare negli arti inferiori. Inizia con il test della flessione dell'anca. Fai alzare la coscia al paziente mentre provi a spingerla verso il basso con il palmo della mano. Ripeti dall'altra parte e confronta. Questo movimento è una funzione delle radici L2, 3 e 4, che, attraverso il nervo femorale, innervano il muscolo iliopsoas.

Quindi, dire al paziente di eseguire l'adduzione dell'anca riunendo le ginocchia contro la resistenza. Questo è controllato da L2, L3 e L4, attraverso il nervo otturatore, e richiede diversi muscoli, tra cui l'otturatore esterna e il gruppo adduttore dell'anca. Successivamente, chiedi al paziente di rotolare su un lato e allargare le ginocchia mentre fornisci resistenza. Questo valuta le radici L4, L5 e S1 e il nervo gluteo superiore che sorge, che fornisce informazioni motorie agli abduttori dell'anca, vale a dire i muscoli medi glutei e minimus.

Quindi, istruire il paziente a estendere una delle ginocchia. Quindi posiziona la mano sotto la parte inferiore della gamba e chiedi al paziente di premerla contro la tua resistenza. Questo test l'estensione dell'anca controllata da L5, S1 e S2, attraverso il nervo gluteo inferiore innervando il muscolo gluteo massimo. Successivamente, posiziona una delle mani prossimale al ginocchio del paziente e l'altra sopra la parte inferiore della gamba e chiedi al paziente di estendere la parte inferiore della gamba contro la tua resistenza. Ripeti dall'altra parte e confronta. Questa manovra valuta le L2, 3 e 4, che danno origine al nervo femorale, che a sua volta fornisce il muscolo quadricipite.

Per il test successivo, posizionare una mano sotto il ginocchio del paziente e l'altra sotto la caviglia, quindi dire al paziente di tirare la gamba il più forte possibile mentre si applica la resistenza alla caviglia. Questo movimento richiede il corretto funzionamento delle radici L5, S1 e S2 e del nervo sciatico che innerva i muscoli posteriori della coscia. Quindi, testare la dorsiflessione della caviglia. Inizia posizionando la mano sulla parte superiore del piede del paziente e poi dicendo al paziente di tirare il piede verso la testa il più forte possibile mentre resisti al movimento. Questo movimento è controllato dalle radici nervose L4 e L5 attraverso il nervo peroneale che fornisce il muscolo tibiale anteriore.

Successivamente, posiziona la mano sotto la palla del piede del paziente e istruisci a premere il più forte possibile contro la tua resistenza. Questo movimento, la flessione plantare della caviglia, è regolato dalle radici nervose S1 e S2 attraverso i rami del nervo tibiale che forniscono i muscoli gastrocnemio e soleo. Infine, chiedi al paziente di estendere l'allungo spostandolo verso l'alto contro la tua resistenza. Questo testa il L5 e il nervo peroneale profondo associato che fornisce il muscolo estensore allucis longus. Questo completa la valutazione formale della forza muscolare.

Hai appena visto la prima puntata di JoVE dell'esame del sistema motorio. Nel secondo capitolo, spiegheremo come valutare l'andatura, la coordinazione e i riflessi. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Applications and Summary

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La valutazione del sistema motorio inizia con l'osservazione di movimenti anomali, la valutazione della massa e del tono muscolare e l'esame muscolare di screening prima della valutazione sistematica della forza muscolare. La storia del paziente e le sezioni precedenti dell'esame fisico possono fornire al clinico gli indizi diagnostici che aiutano a cercare risultati specifici su questa parte dell'esame neurologico. Segni patologici specifici (come atrofia muscolare, fascicolazioni o tono muscolare anormale) forniscono anche preziose informazioni diagnostiche.

I modelli di debolezza muscolare spesso aiutano a formulare la diagnosi differenziale. Alcuni esempi includono la debolezza muscolare prossimale, che può suggerire un processo patologico nei muscoli. Altre distribuzioni specifiche di debolezza possono essere coerenti con un ictus, una lesione del midollo spinale o una lesione a un nervo periferico. Ancora più importante, per determinare il livello a cui si è verificato il processo patologico, il clinico dovrebbe ricordare quali aree del cervello, radici nervose e nervi controllano ogni muscolo.

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