Overview
Fonte: Richard Glickman-Simon, MD, Professor Assistente, Departamento de Saúde Pública e Medicina Comunitária, Tufts University School of Medicine, MA
O sistema linfático tem duas funções principais: devolver o fluido extracelular de volta à circulação venosa e expor substâncias antigênicas ao sistema imunológico. À medida que o fluido coletado passa por canais linfáticos em seu caminho de volta à circulação sistêmica, encontra múltiplos nós que consistem em aglomerados altamente concentrados de linfócitos. A maioria dos canais linfáticos e nódulos residem profundamente dentro do corpo e, portanto, não são acessíveis ao exame físico(Figura 1). Apenas nós próximos à superfície podem ser inspecionados ou palpatados. Os linfonodos são normalmente invisíveis, e nós menores também não são palpáveis. No entanto, nós maiores (>1 cm) no pescoço, axilas e áreas inguinais são frequentemente detectáveis como massas macias, lisas, móveis, não macias, em forma de feijão embutidas em tecido subcutâneo.
A linfadonopatia geralmente indica uma infecção ou, menos comumente, um câncer na área de drenagem linfática. Os nódulos podem ser ampliados, fixos, firmes e/ou macios, dependendo da patologia presente. Por exemplo, um linfonodo macio e macio palpável perto do ângulo da mandíbula pode indicar uma amígdala infectada, enquanto um nódulo linfático firme, ampliado e não macio palpável na axila de uma paciente do sexo feminino pode ser um sinal de câncer de mama.
Linfonodos regionais que drenam a área de uma infecção localizada normalmente permanecem invisíveis, mas podem se tornar ampliados e macios na palpação. Uma ferida infectada ou celulite também pode resultar em linfadenite ou linfadenite, uma condição na qual a infecção se espalha ao longo da cadeia de canais linfáticos e nódulos. Isso pode ser acompanhado pelo aparecimento de listras vermelhas e sintomas sistêmicos, como febre, calafrios e mal-estar. Em casos raros, a intensidade da reação inflamatória pode fazer com que os nós aderam ao tecido mole circundante, fixando-os no lugar.
Muitos cânceres metastáticos se espalham primeiro para linfonodos regionais. Ao contrário das infecções, as células malignas que invadem linfonodos podem fazer com que elas se sintam irregulares e firmes (até mesmo duras) mas permanecem não-macias. Se o câncer invadir as cápsulas externas, os nódulos podem ficar fixos no tecido mole circundante ou emaranhados. Linfoma, um câncer primário intrínseco ao sistema linfático, pode estar presente em qualquer lugar do corpo como linfonodos únicos ou múltiplos aumentados, que podem se tornar grandes o suficiente para ver na inspeção, e geralmente são difíceis e não macios na palpação. Além do linfoma, a linfanopatia difusa pode ser uma indicação de doenças infecciosas ou inflamatórias generalizadas, como HIV, mononucleose ou sarcoidose.
Figura 1. O Sistema Linfático.
Procedure
Como os linfonodos são distribuídos por todo o corpo, sua avaliação geralmente ocorre como parte dos exames regionais da cabeça e pescoço, mama e axilas, extremidades superiores, genitália externa e/ou extremidades inferiores. É melhor usar as almofadas do índice e dos dedos médios para notar o tamanho, forma, número, plibilidade, textura, mobilidade e ternura de nódulos bilateralmente.
1. Linfonodos da Cabeça e pescoço
Figura 2. Linfonodos da Cabeça e pescoço.
- Com o pescoço do paciente flexionado ligeiramente para a frente, inspecione para um alargamento de nódulos visivelmente visível.
- Para cada um dos passos a seguir, planeje palpar os nós da cabeça e pescoço(Figura 2) com ambas as mãos, uma de cada lado. Em muitos casos, os nós não são palpáveis.
- Palpar os nódulos préauriculares, posteriores e mastoides na frente da orelha, atrás da orelha, e superficial ao processo mastoide, respectivamente.
- Palpa os nódulos occipitais posteriormente na base do crânio.
- Palpa os nós tonsiláconos localizados no ângulo da mandíbula, os nós submandibulares no meio do caminho entre o ângulo e a ponta, e os nós submentais a poucos centímetros da ponta. Note que os nódulos submandibulares precisam ser distinguidos da glândula submandibular subjacente, que é maior e lobulada.
- Palpa os nódulos cervicais anteriores e superficiais na frente e sobrevaste o músculo estemastoide, respectivamente. Nódulos cervicais profundos, sob o músculo esternostoide, raramente são palpáveis.
- Palpa os nódulos cervicais posteriores entre a borda anterior do trapézio e a borda posterior do esternostoide.
- Palpa os nódulos supraclaviculares no fundo do ângulo formado pelo músculo estemastoide e clavícula. Alguns cânceres de pulmão e abdominais metástases para esses nódulos, então eles podem ser descobertos durante o exame.
- Palpa os nódulos infraclaviculares na parte inferior da clavícula.
2. Axillae e Extremidade Superior
Figura 3. Linfonodos Axilares.
Três grupos de nós axilares - braquial, subscapular e peitoral - drenam seu linfático nos nódulos axilares centrais que estavam profundamente dentro da axila contra a parede do peito no meio do caminho entre as dobras axilares anteriores e posteriores(Figura 3). Esses nódulos, por sua vez, drenam para os nódulos infraclaviculares (apical) e supraclaviculares. Dos quatro grupos axilares, apenas os nós centrais são geralmente palpáveis. Como a maioria dos cânceres de mama drenam aqui, os linfáticos axilares precisam ser examinados cuidadosamente, especialmente nas mulheres. A maioria das partes das extremidades superiores drenam mais ou menos diretamente para os linfonodos axilares. Uma exceção é a drenagem dos aspectos ulnar da mão e do antebraço, que primeiro encontra os nódulos epitrocleares acima do cotovelo.
- Para examinar os nódulos axilares esquerdos, fique na frente e à esquerda do paciente sentado, apoiando o braço esquerdo relaxado do paciente no pulso ou cotovelo.
- Informe o paciente que o exame pode parecer um pouco desconfortável.
- Alcance sua mão direita no alto da axila esquerda, logo atrás do músculo peitoral, com os dedos apontando para a clavícula média. Pressione os dedos contra a parede do peito e deslize-os para baixo para sentir os nódulos centrais.
- Se ainda não terminar, palpa os nós infraclaviculares (apical) e supraclaviculares.
- Enquanto ainda sustenta o braço esquerdo do paciente, palpa os nós epitrocráis, que estão localizados mediadamente cerca de 3 cm acima do cotovelo.
- Repita os passos 2.1 - 2.5 para a axila direita do paciente e extremidade superior usando a mão esquerda.
3. Extremidades Inferiores
Figura 4. Linfonodos inguinais superficiais.
Linfonodos inguinais superficiais (Figura4)estão localizados no alto da coxa anterior e drenam várias regiões das pernas, abdômen e períneo. Esses nós são muitas vezes grandes o suficiente para palpar, mesmo quando normal.
- Que o paciente coloque supino com quadris totalmente estendidos ou ligeiramente flexionados.
- Palpate um grupo horizontal de nódulos ao longo e apenas inferior ao ligamento inguinal. Esses nódulos drenam a nádega superficial e o abdômen inferior, genitália externa (excluindo os testículos), vagina inferior, canal anal e área perianal.
- Palpate um grupo vertical de nódulos medial para o grupo horizontal apenas inferior ao pulso da artéria femoral. Esses nódulos ficam ao longo da veia superior safena e drenam as mesmas regiões das extremidades inferiores.
O exame do linfonodo é parte essencial da avaliação de doenças infecciosas e câncer. O sistema linfático é composto por órgãos incluindo o baço, canais linfáticos e linfonodos. Os canais são responsáveis pelo retorno do linfático formado de fluido extracelular de volta à circulação venosa.
Em seu caminho, o linfático encontra vários linfonodos. Esses nós consistem em aglomerados altamente concentrados de linfócitos, que desempenham um papel crítico na manutenção da imunidade. A maioria dos canais linfáticos e nódulos residem profundamente dentro do corpo e são muito pequenos para serem avaliados pelo exame físico. No entanto, nódulos superficiais, maiores, próximos ou mais de um centímetro de diâmetro localizados principalmente na região da cabeça e pescoço, as axilares e as áreas inguinais - podem ser palpatados e avaliados.
Os linfonodos nessas áreas normalmente apresentam estruturas macias, lisas, móveis, não macias, em forma de feijão embutidas no tecido subcutâneo. No entanto, às vezes, os nódulos podem se tornar ampliados, fixos, firmes e/ou macios, dependendo da patologia presente. Esta condição é referida como linfadonopatia e geralmente indica uma infecção ou, menos comumente, um câncer na área de drenagem linfática. Este vídeo revisará a localização anatômica dos principais linfonodos, bem como demonstrará as etapas processuais deste exame.
Vamos começar revendo brevemente os linfonodos na área da cabeça e pescoço. A lista de nódulos palpáveis nesta região é extensa, incluindo os nódulos auriculares pré-auriculares e posteriores localizados na frente e atrás da orelha, respectivamente, o nódulo mastoide posicionado superficialmente ao processo mastoide e os nódulos occipitais encontrados na base do crânio. Ao redor da mandíbula estão os nós tonsiláxulos, os nós submandibulares, e os nós submentais. Outro grupo de nódulos cercam o músculo estemastoide. Estes incluem os nódulos cervicais superficiais e profundos. Os últimos grupos de nós são os nós claviculares, incluindo os nós supra-e-claviculares. Os nós infraclaviculares também são conhecidos como nós apical.
Ao entrar na sala de exame, apresente-se e explique brevemente as manobras que você vai realizar. Antes de começar com o exame, higienize as mãos usando solução desinfetante tópico. Comece pedindo ao paciente para flexionar o pescoço ligeiramente para a frente e inspecione se há nódulos visivelmente aumentados. Após inspeção, palpa o nódulo pré-uricular localizado em frente à orelha. Durante todo o exame, palpate usando as almofadas do seu índice e dedos médios para notar o tamanho, forma, número, plibilidade, textura, mobilidade e ternura de nódulos bilateralmente.
Em seguida, mova-se para o nó auricular posterior localizado atrás da orelha seguido pelo nódulo mastoide localizado superficial ao processo mastoide, e os nódulos occipitais encontrados posteriormente na base do crânio. Em seguida, mova-se para os nós tonsilares localizados no ângulo da mandíbula, os nós submandibulares que ficam no meio do caminho entre o ângulo e a ponta da mandíbula, e os nós submentais localizados a poucos centímetros da ponta. Em seguida, palpa os nódulos cervicais superficiais situados abaixo e anteriores aos músculos esternostoides. Os nódulos cervicais profundos raramente são palpáveis. Isto é seguido pela palpação dos nós cervicais posteriores localizados entre a borda anterior do trapézio e a borda posterior dos músculos estemastoides. Finalmente, palpa os nódulos supraclaviculares encontrados no fundo do ângulo formado pelo músculo estematóide e clavícula, e os nódulos infraclaviculares, ou os nódulos apical, localizados na parte inferior da clavícula.
Após a palpação dos nódulos na cabeça e pescoço, mova-se para as axilas e extremidades superiores. Os três grupos de nódulos axilares-laterais, subscapulares e peitoral drenam seu linfático nos nódulos axilares centrais que estavam dentro da axila. Os nódulos centrais, por sua vez, drenam linfáticos nos nódulos apical e supraclavicular. Dos quatro grupos axilares, apenas os nós centrais são geralmente palpáveis. Como a maioria dos cânceres de mama drenam aqui, os linfáticos axilares e claviculares precisam ser examinados com mais cuidado nas mulheres. A maioria das partes das extremidades superiores drenam mais ou menos diretamente para os linfonodos axilares. Uma exceção é a drenagem dos aspectos ulnar da mão e do antebraço, que primeiro encontra os nódulos epitrocleares acima do cotovelo.
Para examinar os nódulos axilares esquerdos, posicione-se na frente e à esquerda do paciente sentado. Segure suavemente o pulso esquerdo ou cotovelo do paciente e abduzi levemente o braço. Informe o paciente que a seguinte manobra pode parecer um pouco desconfortável. Mova sua mão direita para cima na axila esquerda, logo atrás do músculo peitoral. Com os dedos apontando para a clavícula média, pressione-os contra a parede torácica do paciente, e deslize-os para baixo para sentir os nódulos centrais. Posteriormente, você pode palpar os nós apical e supraclavicular se faltar durante o exame da cabeça e pescoço. Enquanto sustenta o braço esquerdo do paciente na mesma posição, palpa os nós epitrocleares do paciente, que estão localizados medianamente cerca de três centímetros acima do cotovelo. Repita todo o exame à direita do paciente usando a mão esquerda.
Com a axila do paciente e o exame de extremidade superior concluído, prossiga para as extremidades inferiores. Esta região inclui os linfonodos inguinais superficiais, que estão localizados no alto da coxa anterior e drenam várias regiões das pernas, abdômen e períneo. Esses nós são muitas vezes grandes o suficiente para palpato, mesmo quando normal, e podem ser subdivididos em dois grupos: o grupo horizontal localizado logo abaixo do ligamento inguinal e o grupo vertical localizado logo abaixo do pulso da artéria femoral.
Para palpar esses nódulos, peça ao paciente para colocar supino com os quadris totalmente estendidos ou ligeiramente flexionados. Uma vez que o paciente esteja confortável comece a palpatar o grupo horizontal de nódulos logo abaixo do ligamento inguinal. Mova a mão ao longo de toda a extensão do ligamento, tomando nota do tamanho, forma e firmeza dos nódulos. Por fim, palpa o grupo vertical de nódulos, que é medial para o grupo horizontal e logo abaixo do pulso da artéria femoral. Isso conclui o exame do linfonodo. Agradeça ao paciente por sua cooperação.
Você acabou de assistir ao vídeo do JoVE documentando os exames de linfonodos das áreas da cabeça e pescoço dos pacientes, axilas, extremidades superiores e extremidades inferiores. Agora você deve entender a sequência sistemática de passos que todo médico deve seguir para realizar um exame eficaz de linfonodos. Como sempre, obrigado por assistir!
Applications and Summary
A maioria dos linfonodos são muito profundos para serem acessíveis através de exame físico. Os nódulos superficiais são avaliados de forma mais eficiente durante exames regionais da cabeça e pescoço, seios e axilas, extremidades superiores, extremidades inferiores e/ou genitália externa. Como os linfonodos estão constantemente interagindo com fluidos extracelulares drenando de tecidos próximos, seu exame pode fornecer informações sobre a presença e o estado de infecções ou malignidades na área. Nós que drenam o local de uma infecção por tecido mole estão aptos a se tornarem ampliados e macios, mas geralmente permanecem macios, suaves e móveis. Nós duros, não macios, emaranhados ou fixos são mais típicos de uma malignidade em expansão. A linfagranopatia difusa pode indicar doenças sistêmicas como linfomas, HIV, mononucleose ou sarcoidose. Encontrar um único nódulo anormal deve provocar um exame de todos os nós.
