Overview
Fonte: Suneel Dhand, MD, Médico Assistente, Medicina Interna, Beth Israel Deaconess Medical Center
A avaliação cardíaca é um dos exames principais realizados por quase todos os médicos sempre que se depara com um paciente. Os distúrbios do sistema cardíaco estão entre os motivos mais comuns para a internação hospitalar, com condições que vão desde infarto do miocárdio até insuficiência cardíaca congestiva. Aprender um exame cardíaco completo e completo é, portanto, crucial para qualquer médico praticante.
Se houver patologia no coração ou no sistema circulatório, as consequências também podem ser manifestadas em outras áreas corporais, incluindo pulmões, abdômen e pernas. Muitos médicos instintivamente alcançam diretamente seus estetoscópios ao realizar exames cardíacos. No entanto, uma grande quantidade de informações é obtida antes da auscultação, passando pela sequência correta do exame, começando com inspeção e palpação.
Procedure
1. Introdução
- Como sempre, antes de examinar qualquer paciente, lave bem as mãos com água e sabão ou limpe-as com lavagem antibacteriana.
- Entre na sala de exame e apresente-se ao paciente, explicando que você vai realizar um exame cardíaco.
2. Posicionamento
- Que a paciente se despiu até a cintura (fêmeas mantendo suas cuecas).
- Posicione o paciente na mesa de exame em um ângulo de 30 a 45 graus e aproxime-se do paciente pelo lado direito.
- Olhe primeiro para o paciente. Observe se o paciente está confortável ou em perigo.
3. Exame periférico
- Peça ao paciente para levantar as mãos e avaliar o seguinte:
- Recarga capilar: Pressione a miniatura do paciente com o primeiro dedo enquanto segura o outro lado do dedo do paciente com o polegar. A pele sob a unha vai branquear (vire uma cor branca). Meça o tempo necessário para voltar para o vermelho. Isso deve ser inferior a 2 segundos, o que indica boa circulação periférica.
- A boate, que é definida como uma diminuição no ângulo entre a unha e a cama de unha. A boate pode ser um sinal de doença de shunt da direita para a esquerda ou endocardite bacteriana (infecção das válvulas cardíacas): Peça ao paciente para colocar ambas as miniaturas lado a lado. Observe se uma forma de diamante é formada no interior. Se a boate está presente, isso não acontece.
- Sinais de endocardite bacteriana: hemorragias de lascas (pequenas hemorragias vermelhas sob as unhas), nódulos de Osler (dolorosas pápulas vermelhas frequentemente encontradas nas extremidades dos dedos), lesões janeway (macules vermelhos indolor frequentemente encontrados nas palmas das mãos).
- Palpa o pulso radial com o índice e o dedo médio, e avalie a taxa por minuto, regularidade do ritmo, volume e caráter. Pulsos baixos ou fracos são um sinal de um estado de baixo fluxo, como a sepse. Um pulso "delimitante" anormalmente forte pode ser encontrado em condições como anemia e insuficiência cardíaca congestiva.
- Examine a pele nos braços para depósitos de xanthoma, que podem ser observados perto dos cotovelos e podem ser um sinal de hiperlipidemia.
- Inspecione a cabeça do paciente em busca de sinais de doença cardíaca:
- sinal de Musset: um movimento de cabeça "balançando" associado à regurgitação aórtica.
- Descarga de malar: uma rubação ou aparência facial vermelha indicativa de estenose mitral.
- Inspecione a córnea para ver o arcus da córnea, uma descoloração cinza-branca ao redor da córnea que é um sinal de hiperlipidemia.
- Inspecione a pele ao redor dos olhos em busca de depósitos de colesterol amarelo conhecidos como xanthelasma.
- Inspecione o fundus para retinopatia (que muitas vezes ocorre com doenças cardiovasculares e diabetes) e as manchas de Roth (hemorragias de retina centradas em pálido que ocorrem com endocardite bacteriana).
- Peça ao paciente para abrir a boca e escoar a língua. A cor da língua deve ser rosa/vermelho. Se é uma descoloração azulada, isso é um sinal de cianose central.
- Palpa o pulso carótida suavemente com seus dois primeiros dedos, e avalie o volume e o caráter do pulso. Um pulso lento é um sinal de estenose aórtica.
- A pressão venosa jugular (JVP) é o manômetro da natureza de pressão atrial direita e é elevada em insuficiência cardíaca congestiva.
- Para medir o JVP, peça ao paciente para virar a cabeça para a esquerda enquanto o paciente está posicionado a 45 graus.
- Observe para uma pulsação dupla da veia jugular interna direita entre as duas cabeças de esternocleidomastoide (a cabeça severa e a cabeça clavicular). O pulso carótida que às vezes pode ser visto em pacientes finos tem uma única pulsação e é palpável, enquanto a pulsação da veia jugular não é.
- Localize o ângulo de Louis (articulação manubriosternal), que está posicionado cerca de 5 cm acima do centro do átrio direito.
- Estenda um objeto retangular longo (como um cartão de papel) horizontalmente a partir do ponto mais alto em que a pulsação da veia jugular interna pode ser vista.
- Usando uma régua posicionada verticalmente, meça a distância do ângulo de Louis até a placa e calcule o JVP adicionando 5 cm (a distância do ângulo de Louis ao átrio direito) a esse número.
- Outra forma de visualizar a veia jugular interna é pressionar suavemente no quadrante superior direito do abdômen, logo abaixo da margem costal. Esta manobra induz o chamado refluxo hepatojugular (mudança sanguínea dos vasos abdominais para o átrio direito). Normalmente, um aumento transitório no JVP pode ser observado antes de uma diminuição. O aumento sustentado do JVP é visto em insuficiência cardíaca congestiva e outras condições, como regurgitação tricúspria e pericardite constritiva.
4. Inspeção torácica
- Inspecione o peito do paciente anteriormente e posteriormente em busca de cicatrizes visíveis. Procure por qualquer evidência de uma cicatriz de esternotomia mediana (um sinal de cirurgia de bypass da artéria coronária ou cirurgia da válvula aórtica). Uma cicatriz mais lateral abaixo do mamilo esquerdo seria indicativo de cirurgia prévia da válvula mitral.
5. Palpação
- A batida do ápice, também conhecida como o ponto de impulso máximo (PMI), corresponde à borda inferior do coração esquerdo. É a posição mais inferior e lateral que o impulso cardíaco pode ser sentido.
- Localize o PMI no quinto espaço intercostal na linha mid-clavicular, contando a partir do segundo espaço intercostal adjacente ao ângulo de Louis.
- Palpate com seus dois primeiros dedos.
- Se isso não puder ser palpatado, peça ao paciente para deitar do lado esquerdo. A batida do ápice será deslocada lateralmente se o coração for aumentado (cardiomegalia).
- Em seguida, palpate para heaves e emoções (uma emoção é um murmúrio palpável).
- Coloque a palma da mão em cada uma das quatro zonas cardíacas no precordium e, em seguida, na parede superior esquerda e direita do peito. Uma emoção parece uma vibração ou zumbido debaixo de sua mão.
- Coloque sua mão na borda da popa esquerda. Um heave parasternal é um sinal de alargamento ventricular direito e parece uma "sensação de elevação" sob sua mão.
6. Percussão do coração
- Ao contrário de muitos outros exames, a percussão raramente é empregada para o sistema cardíaco; no entanto, algumas gerações atrás, os médicos usariam a percussão das bordas do coração para avaliar a cardiomegalia.
7. Outra inspeção e palpação
- Palpato para um aneurisma abdominal na linha média do abdômen usando ambas as mãos colocadas paralelamente uma com a outra.
- Olhe para as pernas e avalie qualquer sinal de edema.
- Sinta os pulsos periféricos nos locais femorais, popliteal, tibial anterior e dorsalis pedis.
A avaliação cardíaca é um dos principais exames físicos realizados por cada médico sempre que encontram um paciente. O bom funcionamento do sistema cardíaco é vital para a vida, e os transtornos associados a ele estão entre as razões mais comuns para internações hospitalares em todo o mundo. Portanto, aprender a realizar um exame cardíaco completo e minucioso é crucial para qualquer clínico praticante.
Muitos médicos instintivamente alcançam diretamente seu estetoscópio ao realizar um exame cardíaco. No entanto, muitas informações podem ser obtidas antes da auscultação, realizando uma inspeção minuciosa e palpação. Este vídeo revisará esses dois aspectos do exame cardíaco em detalhes.
Vamos repassar a sequência de etapas de inspeção e palpação para a avaliação do sistema cardíaco, juntamente com os achados esperados. Antes do exame, lave bem as mãos. Ao entrar na sala, apresente-se ao paciente e explique brevemente o procedimento que realizará. Tire a roupa do paciente até a cintura. Instrua-os a deitar-se sobre a mesa de exame posicionada em um ângulo de 30-45° e aproximar-se do paciente do seu lado direito.
Comece inspecionando a periferia. Peça ao paciente para levantar uma mão, pressione a miniatura e observe a cama de unha blanch. Em seguida, solte a pressão e evidegue o tempo necessário para voltar para o vermelho. Este é o tempo de recarga capilar, que serve como um indicador de circulação periférica. Após o teste de recarga capilar, instrua o paciente a colocar suas miniaturas lado a lado para verificar se há uma unha. Note que uma abertura em forma de diamante é formada, o que significa que a boate está ausente. Se nenhuma abertura for formada, então pode sugerir a presença de condições crônicas de hipóxia, como doença de shunt da direita para a esquerda ou endocardite bacteriana. Para examinar outros sinais de endocardite bacteriana, inspecione as hemorragias vermelhas sob as unhas, referidas como hemorragias de lasca. Então, procure os nódulos do Osler, que são dolorosas pápulas vermelhas nas extremidades dos dedos. Verifique também se você pode ver as lesões de Janeway, que são macules vermelhos indolor nas palmas das mãos. Movendo-se para o pulso, palpa o pulso radial com o índice e o dedo médio, e avalie a taxa de pulso, regularidade do ritmo, volume de pulso e caráter. Em seguida, inspecione a pele nos braços, especialmente perto dos cotovelos, e procure por depósitos amarelados conhecidos como depósitos de xanthoma, que é um sinal de hiperlipidemia.
Depois de examinar a periferia, inspecione a cabeça do paciente em busca do sinal do de Musset, que é representado por cabeça rítmica acenando em sincronia com os batimentos cardíacos. Isso está associado à regurgitação aórtica. Verifique o rosto do paciente para malar flush, que é uma aparência facial vermelha indicativa de estenose mitral. Em seguida, inspecione a pele ao redor dos olhos em busca de depósitos de colesterol amarelo conhecidos como xanthelasma. Em seguida, examine as córneas para arcus-a-uma descoloração cinza-branca indicativa de hiperlipidemia. Para terminar a inspeção facial, peça ao paciente para abrir a boca e escoar a língua. Observe a cor para verificar se há cianose.
Vá para a região do pescoço. Primeiro palpa as artérias carótidas, que ficam ao lado da traqueia e podem ser sentidas cerca de 2 cm abaixo do ângulo da mandíbula. Pressione suavemente neste local com seus dois primeiros dedos, e avalie o volume de pulso e o caráter. Posteriormente, meça a pressão venosa jugular ou JVP. Para fazer isso, você precisará localizar a veia jugular interna direita e o ângulo de Louis, que é o ângulo anterior formado na articulação manubriosternal. As veias jugulares internas correm entre as duas cabeças-popa e clavicular do músculo estenicleidomastoide, que formam um triângulo com a clavícula na borda inferior. Para localizar essa veia, peça ao paciente para virar a cabeça para a esquerda. Observe para uma pulsação dupla, que é produzida pela veia jugular interna direita. Em seguida, localize o ângulo de Luís por palpação, que é aproximadamente 5 cm acima do centro do átrio direito e ao lado do segundo espaço intercostal. Depois de localizar o ângulo de Louis, estenda um objeto retangular longo, como um cartão de papel, horizontalmente do ponto mais alto em que a pulsação da veia jugular interna pode ser vista, e então usando uma régua medir a distância em cm do ângulo de Louis até o cartão de papel. A distância medida mais 5 é igual a JVP, que normalmente é de 6 a 8.
Após a medição do JVP, inspecione o tórax do paciente anteriormente e posteriormente para obter cicatrizes visíveis indicativas de cirurgias cardíacas anteriores. O próximo passo é localizar o ponto de impulso máximo ou PMI. Usando o ângulo de Louis como ponto de referência, conte até o 5º espaço intercostal para palpar o PMI na linha clavicular média. Se isso não puder ser palpado em posição sentada, solicite que o paciente deite do lado esquerdo e, em seguida, palpate. Note que a batida do ápice será deslocada lateralmente em casos de cardiomegalia. Em seguida, use a palma da mão para palpar as quatro zonas cardíacas no precordium, e a parede superior esquerda e direita do peito. Note qualquer vibração ou zumbido sob sua mão, o que pode indicar emoções. Para completar a palpação torácica, coloque a mão na borda popa esquerda. Se você experimentar uma "sensação de elevação" sob sua mão, indica um heave parasternal, que é um sinal de alargamento ventricular direito.
Movendo-se para baixo do peito, palpa o abdômen para um aneurisma na linha média usando ambas as mãos colocadas paralelamente uma com a outra. Em seguida, inspecione e palpe as pernas para obter qualquer sinal de edema. Finalmente, sinta os pulsos periféricos nos locais femorais, popliteal, tibial posterior e dorsalis pedis. Isso conclui o aspecto de inspeção e palpação do exame cardíaco.
Você acabou de ver o vídeo do JoVE sobre inspeção e palpação do sistema cardíaco. Uma quantidade significativa de informações clínicas pode ser obtida se um médico realizar todas essas etapas de forma cuidadosa, precisa e completa. Ao aprender a técnica completa do exame, um profissional médico ganha uma base sólida para a construção de habilidades clínicas, a fim de prever a patologia cardíaca com antecedência. Como sempre, obrigado por assistir!
Applications and Summary
Uma quantidade significativa de informações clínicas deve ser obtida com uma inspeção completa e palpação do sistema cardíaco. O examinador deve ser capaz de dizer se um paciente tem uma série de condições prováveis, incluindo fibrilação atrial, doença cardíaca valvular, cardiomegalia, hiperlipidemia e endocardite bacteriana. Infelizmente, durante o dia-a-dia da prática clínica, esses passos são muitas vezes abreviados ou ignorados. Ao aprender a técnica completa do exame, os profissionais médicos ganham uma base sólida para construir suas habilidades clínicas, à medida que vêem mais patologia cardíaca. Passar por uma forma stepwise do sistema cardiovascular pode levar os médicos a diagnósticos mesmo antes de colocar seus estetoscópios em pacientes.
