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Physical Examinations II

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Exame Abdominal I: Inspeção e Auscultação

Overview

Fonte: Alexander Goldfarb, MD, Professor Assistente de Medicina, Beth Israel Deaconess Medical Center, MA

A doença gastrointestinal é responsável por milhões de consultas de consultório e internações hospitalares anualmente. O exame físico do abdômen é uma ferramenta crucial no diagnóstico de doenças do trato gastrointestinal; além disso, pode ajudar a identificar processos patológicos em sistemas cardiovasculares, urinários e outros. Como exame físico em geral, o exame da região abdominal é importante para estabelecer o contato médico-paciente, para chegar ao diagnóstico preliminar e selecionar exames laboratoriais e de imagem subsequentes, e determinar a urgência do cuidado.

Assim como nas outras partes de um exame físico, a inspeção visual e a auscultação do abdômen são feitas de forma sistemática para que não sejam perdidos possíveis achados. Atenção especial deve ser dada a possíveis problemas já identificados pelo histórico do paciente. Aqui assumimos que o paciente já foi identificado, e teve histórico tomado, sintomas discutidos e áreas de potencial preocupação identificadas. Neste vídeo não vamos rever o histórico do paciente; em vez disso, iremos diretamente ao exame físico.

Antes de chegarmos ao exame, vamos revisar brevemente os marcos da superfície da região abdominal, anatomia abdominal e topografia. Aqui está uma lista de marcos úteis: margens costeiras, processo xifoide, músculo abdominal reto, linea alba, umbilicus, crista ilíaca, ligamento inguinal e púbis de sífilis. O exame abdominal abrange a área das margens xifoide e costal superior à púbica da sífilis inferiormente.

Para fins diagnósticos e descritivos, o abdômen é subdividido em quatro quadrantes: quadrante superior direito (muitas vezes designado como RUQ), quadrante superior esquerdo (LUQ), quadrante inferior direito (RLQ) e quadrante inferior esquerdo (LLQ)(Figura 1). A topografia mais detalhada do abdômen divide-a em 9 regiões: hipocondríaca direita e esquerda, lombar direita e esquerda, ilíaca direita e esquerda, e também regiões epigástricas, umbilicais e hipogástricas no meio(Figura 2).

Lembre-se quais órgãos normalmente projetam em cada região abdominal (Figura3). É essencial conhecer bem a anatomia e topografia da região para documentar e interpretar adequadamente as queixas e sintomas do paciente, bem como os achados físicos durante o exame.

Figure 1
Figura 1. Quatro quadrantes abdominais. O abdômen pode ser dividido em quatro regiões por duas linhas imaginárias que se cruzam no umbigo: quadrante superior direito (muitas vezes designado como RUQ), quadrante superior esquerdo (LUQ), quadrante inferior direito (RLQ) e quadrante inferior esquerdo (LLQ).

Figure 2
Figura 2. Nove regiões abdominais. Linhas midclaviculares e planos subcostais e intertuberculares separam o abdômen em nove regiões: região epigástrica, região hipocondríaca direita, região hipocondríaca esquerda, região umbilical, região lombar direita, região lombar esquerda, região hipogástrica, região inguinal direita e região inguinal esquerda. Os termos para regiões epigástricas, umbilical e hipogástrica e supradúbica são os mais utilizados na prática clínica.

Figure 3
Figura 3. Localização de diferentes órgãos nas quatro regiões abdominais. Órgãos na cavidade abdominal e sua localização em relação a quatro quadrantes abdominais.

Procedure

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1. Preparação

  1. Antes de iniciar o exame físico do abdômen, certifique-se de que o paciente está confortável e esvaziou sua bexiga.
  2. Coloque confortavelmente o paciente na posição supina, possivelmente com a cabeça do paciente apoiada por um travesseiro e joelhos ligeiramente flexionados. Os braços do paciente devem estar ao lado e não dobrados atrás da cabeça, pois isso tensiona a parede abdominal.
  3. Peça permissão para expor a área abdominal do paciente ("Tudo bem se eu mover a folha para inspecionar seu estômago?"). Drape o paciente de uma forma que mantém a modéstia por um lado, mas não compromete o exame por outro. O abdômen é exposto de cima do xifoide à região suprapúbica; a virilha também está exposta.
  4. Certifique-se de que há luz suficiente e que o ruído é minimizado (desligando TV ou rádio na sala).
  5. Antes de se aproximar do paciente, determine se há necessidade de precauções de contato.
  6. Lave as mãos (ou use alternativamente preparações antibacterianas tópicas), e depois aqueça as mãos e o estetoscópio. Como em outras partes de um exame físico, posicione-se no lado direito do paciente e explique ao paciente cada passo do exame à medida que progride.
  7. Lembre-se: O exame deve ser realizado de forma estruturada, seguindo um procedimento específico. O exame inicial abrangente é o primeiro, e uma vez identificados alguns achados patológicos, um exame mais detalhado desses achados específicos segue. As áreas de dor ou ternura devem ser examinadas por último. Uma vez que o paciente esteja posicionado e pronto para ser examinado, a sequência do procedimento é a seguinte: inspeção, auscultação, percussão e palpação. A diferença na sequência em comparação com outras partes do exame baseia-se no fato de que a palpação pode afetar sons intestinais e, portanto, é feita por último.

2. Inspeção

  1. Antes de iniciar o exame, explique que o abdômen do paciente será inspecionado. ("Preciso inspecionar seu estômago agora").
  2. Inspecione visualmente a pele em busca de erupções cutâneas/ecquimoses, icterícia, veias dilatadas, estrias, lesões, hematomas e cicatrizes. Se as cicatrizes estiverem presentes, pergunte ao paciente sobre elas e documente-as no histórico do paciente.
  3. Examine a forma do abdômen.
    1. É plana, escafoide ou protuberante? Abdômens escafoides podem ser vistos em pacientes cachecticos. Protuberâncias abdominais globais podem resultar de gás, fluido ou gordura
    2. O abdômen parece simétrico ou não? Assimetria é um sinal de alerta e pode sugerir massas ou organomegally.
    3. Partes do abdômen estão abauladas? Flancos salientes são um sinal de acúmulo de fluido no abdômen (ascites).
  4. Verifique se há hérnias visíveis e massas abdominais
  5. Preste atenção à presença de pulsação visível ou peristalse, que geralmente representam um problema sério. Às vezes, a peristalse visível pode ser vista na obstrução intestinal.
  6. Note a presença de tubos, cateteres e outros dispositivos.
  7. Preste atenção especial à área umbilical. Examine se há protuberâncias, inflamações, hérnias, mudanças ao longo da linha vertical e descoloração da pele arroxeada. A descoloração da pele purplish indica um sangramento intraperitoneal subcutâneo e está associada à pancreatite hemorrágica aguda.

3. Auscultação

Sons abdominais são tipicamente gerados pela peristalse e fluxo sanguíneo, e às vezes esfregões de atrito. A auscultação é realizada em dois ou três ciclos, cada vez ouvindo um som específico, em vez de tentar ouvir todos os sons ao mesmo tempo. Inicialmente ouça sons intestinais, em seguida, concentre-se em sons vasculares ou bruits. Por fim, embora raro, verifique se há alguma massagem de atrito.

  1. Explique o procedimento ao paciente ("Vou ouvir seu estômago/barriga agora")
  2. Pré-aqueça o estetoscópio.
  3. Usando o diafragma do estetoscópio, ouça sons intestinais sobre cada um dos quatro quadrantes abdominais para 30-40 s; notar sua frequência e caráter. Sons de gurgling que ocorrem na frequência de 5-34 por minuto devem ser ouvidos.
  4. Sons intestinais são variáveis, então em um paciente assintomático a ausência de sons intestinais requer ouvir mais tempo. A ausência de sons intestinais em um paciente com dor abdominal é um sinal de alerta e pode indicar íleo paralítico. Se os sons intestinais parecem estar ausentes, auscultate por até 3 minutos no quadrante inferior direito. Sons intestinais hiperativos também são anormais. Sons intestinais aumentados e agudos podem estar associados aos estágios iniciais de obstrução intestinal.
  5. Ouça diferentes estruturas vasculares em 7 locais diferentes (acima da artéria renal direita, aorta, artéria renal esquerda, artérias ilíacas e artérias femorais) por pelo menos 5 s cada.
  6. Os sons vasculares audíveis são chamados de bruits e são causados pelo fluxo turbulento em artérias grandes (por exemplo, aorta, ilíaca, artérias renais). Durante a auscultação bruits produzem um som "swishing". Sua presença pode indicar estenose da artéria renal, aneurisma aórtico abdominal, e estenose da artéria ilíaca e femoral. Sons vasculares podem ser ouvidos em 4-20% dos indivíduos saudáveis, mas um bruit sistólica-diastólico sobre artérias renais em um paciente com hipertensão sugere fortemente doença renovascular.
  7. Ouça por atritos no fígado e baço usando o sino do estetoscópio. A esfregação de atrito é um achado raro que indica inflamação da superfície peritoneal do órgão por infecção, tumor ou infarto.

A doença gastrointestinal é responsável por milhões de consultas de consultório e internações hospitalares anualmente, o que faz do exame físico abdominal uma das avaliações mais realizadas. Um exame físico minucioso não só ajuda no diagnóstico de doenças do trato gastrointestinal, mas também auxilia na identificação de processos patológicos em sistemas cardiovasculares, urinários e outros. Assim como nas outras partes de um exame físico, a avaliação do abdômen também prossegue de forma sistemática.

Este vídeo começará com uma revisão dos marcos da superfície do abdômen. Em seguida, passará a demonstrar o posicionamento correto do paciente seguido de inspeção adequada do abdômen e técnicas precisas de auscultação. Também discutiremos os possíveis sintomas e sua significância clínica.

Antes de chegarmos ao exame, vamos revisar brevemente os marcos superficiais da região abdominal, anatomia abdominal e topografia necessária para interpretar os achados deste exame. A ilustração aqui mostrada destaca as margens costeiras, processo xifoide, músculo abdominal reto, linea alba, umbilicus, crista ileac, ligamento inguinal e púbis de sífilis. O exame abdominal abrange a área desde as margens xifoide e costal superiormente à púbica da sífilis púbis inferiormente.

Para fins diagnósticos e descritivos, o abdômen é subdividido em quatro quadrantes: quadrantes superiores direito e esquerdo, e quadrantes inferiores direito e esquerdo.

A topografia mais detalhada do abdômen divide-a em nove regiões: hipocondríaco direito e esquerdo, lombar direita e esquerda, ilíaca direita e esquerda, com regiões epigástricas, umbilicais e hipogástricas no meio. Deve-se lembrar quais órgãos normalmente projetam em cada região abdominal. É essencial conhecer bem a anatomia e topografia da região para documentar e interpretar adequadamente as queixas e sintomas do paciente, bem como os achados físicos durante o exame.

Depois de fazer o histórico, discutir os sintomas e identificar as áreas potenciais de preocupação, pode-se começar a se preparar para o exame abdominal. O primeiro passo é garantir que o paciente esteja confortável e esvazie sua bexiga. Solicite ao paciente que deite supino em ângulo de cerca de 30-45° com os joelhos ligeiramente flexionados. Os braços do paciente devem estar ao seu lado e não dobrados atrás da cabeça, pois isso tensiona a parede abdominal.

Peça permissão ao paciente para expor sua área abdominal... Drape o paciente de uma forma que mantém a modéstia por um lado, mas não compromete o exame por outro. O abdômen é exposto de cima do xifoide à região suprapúbica. Certifique-se de que há luz suficiente e que o ruído seja minimizado. Antes de se aproximar, lave bem as mãos do paciente. Então aqueça as mãos e o estetoscópio. Como em outras partes de um exame físico, tome uma posição no lado direito do paciente, e explique cada passo do exame para eles à medida que progride.

Comece com uma inspeção visual do abdômen. Antes de iniciar o exame explique ao paciente que seu abdômen será inspecionado... Inspecione visualmente a pele procurando erupções cutâneas, ecquimoses, icterícia, veias dilatadas, estrias, lesões, hematomas e cicatrizes. Se as cicatrizes estiverem presentes, pergunte ao paciente sobre elas e documente-as no histórico do paciente.

Examine a forma do abdômen. É plana, protuberante ou escafoide? O abdômen escafoide pode ser visto em pacientes cachecticos, enquanto a protuberância abdominal global pode resultar de gás, fluido ou gordura. Verifique se o abdômen parece simétrico ou não. Assimetria é um sinal de alerta e pode sugerir massas ou organomegally. Por outro lado, o saliente geral pode ser sinal de acúmulo de fluidos - uma condição chamada ascites. Verifique se há hérnias visíveis e massas abdominais. Preste atenção à presença de pulsação visível ou peristalse, que geralmente representam um problema sério, por exemplo, aneurisma de aoórtico abdominal. Às vezes, a peristalse visível pode ser vista na obstrução intestinal. Por fim, a presença de descoloração da pele arroxeada ao redor da área umbilical indica um sangramento intraperitoneal subcutâneo e está associada à pancreatite hemorrágica aguda.

A auscultação para sons abdominais é realizada em dois ou três ciclos, cada vez ouvindo um som específico, em vez de tentar ouvir todos os sons ao mesmo tempo.

Para começar a auscultação, explique o procedimento ao paciente... Após o pré-aquecimento do estetoscópio, use o diafragma do estetoscópio para ouvir sons intestinais sobre cada um dos quatro quadrantes abdominais por 30-40 segundos. Note sua frequência e caráter. Sons de gurgling que ocorrem em uma frequência de 5-34 por minuto devem ser ouvidos.

A ausência de sons intestinais em um grito assintomático do paciente leva o médico a ouvir por mais tempo - pelo menos três minutos inteiros antes de confirmar que os sons estão de fato ausentes. Pelo contrário, a ausência de sons intestinais em um paciente com dor abdominal é um sinal de alerta e pode indicar íleo paralítico. Sons hiperativos, ou aumentados e agudos também são anormais e podem estar associados aos estágios iniciais de obstrução intestinal.

Em seguida, ouça diferentes estruturas vasculares em sete locais diferentes, incluindo acima da artéria renal direita, a aorta, a artéria renal esquerda, as artérias ilíacas comuns e as artérias femorais por pelo menos cinco segundos cada. Enquanto auscultating essas artérias, deve-se ouvir bruits, que são os sons audíveis vasculares "swishing" causados pelo fluxo turbulento em grandes artérias. Sua presença pode indicar estenose nas artérias renal, ilíaca e femoral, ou sugerir aneurisma aórtico abdominal. Finalmente, ouça por atritos no fígado e baço. Este é um achado raro que sugere inflamação da superfície peritoneal do órgão por infecção, tumor ou infarto.

Você acabou de assistir a apresentação do JoVE nas duas primeiras partes do exame abdominal físico. Agora você deve ter uma boa compreensão dos marcos superficiais do abdômen e saber como conduzir as etapas de inspeção e auscultação deste exame. Os dois vídeos seguintes discutirão: percussão abdominal, e passos leves e profundos de avaliação abdominal. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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Neste vídeo revisamos a anatomia do abdômen e aprendemos a realizar as duas primeiras etapas do exame abdominal: inspeção e auscultação. Antes de iniciar o exame, certifique-se de que o paciente esteja confortável, bem posicionado e adequadamente envolto. Nunca examine um paciente através de um vestido. Certifique-se de que suas mãos estão lavadas e quentes. Sempre peça permissão ao paciente para realizar o exame e explique cada etapa do procedimento. Comece com uma inspeção visual do abdômen. Anote o contorno abdominal e a simetria, erupções cutâneas, cicatrizes de cirurgias e lesões anteriores, veias distendidas e peristalses e pulsações visíveis. Se houver suspeita de ascites, hérnias ou massas, confirme esses achados através de manobras adicionais que são abordadas posteriormente nesta coleção de vídeo.

Omitir as etapas de inspeção visual e/ou auscultação são erros comuns durante um exame abdominal, podendo afetar negativamente a capacidade do médico de chegar a um diagnóstico correto. Uma inspeção cuidadosa da área abdominal é especialmente importante. Muitas vezes um médico experiente pode fazer um diagnóstico preliminar com base no histórico e inspeção de um paciente sozinho. Uma combinação de diferentes sinais patológicos é de um valor diagnóstico particular. Por exemplo, icterícias, ascites, angiomas de aranha e caput medusae (veias distendidas ao redor do umbigo) podem estar simultaneamente presentes em um paciente com cirrose hepática.

Uma vez concluída a inspeção visual, a auscultação segue. Auscultate separadamente para sons intestinais e para bruits. Sempre realize a auscultação antes da percussão abdominal e palpação. A auscultação abdominal é de significância clínica, especialmente em um paciente sintomático. Os achados devem ser interpretados no contexto do histórico do paciente: por exemplo, a ausência de sons intestinais em um paciente com dor abdominal sugere uma catástrofe abdominal (como peritonite ou os estágios posteriores de uma obstrução intestinal), mas é normal em pacientes pós-operatórios por alguns dias após a cirurgia abdominal.

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Transcript

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