Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Science Education
Physical Examinations II

A subscription to JoVE is required to view this content.
You will only be able to see the first 20 seconds.

 
Click here for the English version

בדיקת בטן III: מישוש

Overview

מקור: אלכסנדר גולדפרב, MD, עוזר פרופסור לרפואה, המרכז הרפואי בית ישראל דיקונס, MA

מישוש הבטן, אם מבוצע כראוי, מאפשר בדיקה של האיברים הגדולים והשטחיים יחסית; עבור בוחן מיומן, הוא מאפשר הערכה של המבנים הקטנים והעמוקים יותר גם כן. כמות המידע שניתן להשיג על ידי מישוש של אזור הבטן תלויה גם במאפיינים האנטומיים של המטופל. לדוגמה, השמנת יתר עלולה להקשות על מישוש איברים פנימיים ולדרוש לבצע תמרונים נוספים. מישוש הבטן מספק מידע רב ערך לגבי לוקליזציה של הבעיה וחומרתה, כמו מישוש הבטן מזהה את אזורי הרוך, כמו גם נוכחות של organomegaly וגידולים. המוקד הספציפי של מישוש מונע על ידי המידע שנאסף במהלך נטילת ההיסטוריה ואלמנטים אחרים של בדיקת הבטן. מישוש מסייע לשלב מידע זה ולפתח את האסטרטגיה לשלבי האבחון הבאים.

Procedure

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

1. מישוש קל

מישוש אור מאפשר קביעת אזורי רוך והתנגדות דופן הבטן עקב קשיחות (התכווצות שרירים לא רצונית) או שמירה (התכווצות מרצון של שרירי דופן הבטן). זה גם מאפשר זיהוי של איברים שטחיים או מסות, או, הרבה פחות, קרפיטוס של דופן הבטן (הנגרמת על ידי גז או נוזל בתוך הרקמות התת עוריות).

  1. ודא כי המטופל ממוקם כראוי, ולהסביר את ההליך.
  2. בקש מהמטופל לציין את אזור הכאב או העדינות, ובחן את האזור הזה אחרון (כדי למנוע התנגדות בטן כללית עקב חשש). בדקו את האזורים הכואבים בעדינות, ואל תנסו לעורר מחדש את הכאב.
  3. כדי לשפר את הרפיה בבטן, ייתכן שיהיה עליך לקבל את המטופל לשנות עמדה או לשכב עם הברכיים כפופות. ייתכן שתצטרך גם לבקש מהמטופל לנשום בבטן, בזמן שאתה מזיז את היד למעלה ולמטה ומנסה למעומע כשקיר הבטן נע במהלך מחזורי ההשראה/תפוגה. אמצעים אלה בדרך כלל להקטין שמירה מרצון.
  4. בעזרת היד הדומיננטית, שמרו על אצבעותיכם יחד ולחצו לעומק של כ-1 ס"מ באמצעות הרפידות (משטחים שטוחים) של האצבעות בתנועה מעגלית עדינה.
  5. בדוק את כל אזורי הבטן, נע בכיוון השעון. הרימו מעט את היד כשתעברו למקום אחר, והימנעו מדקירות פתאומיות.
  6. אם המטופל מדגדג, בקשו להניח את ידו של המטופל מתחת לשלך, ולאחר מכן להחליק את היד מתחת לידו של המטופל לאחר מספר רגעים.
  7. כאשר אתה מוחשה, צפה בפניו של המטופל לכל סימן של אי נוחות או כאב.
  8. שים לב לנוכחות של אי סדרים של דופן הבטן, איברים שטחיים או מסות, ו crepitus (תחושת גריסה במהלך מישוש המיוצר על ידי גז או נוזל בתוך רקמות תת עוריות).

2. מישוש עמוק

בעוד שהמישוש השטחי מספק מידע על אזורים פוטנציאליים של רוך, מבנים שטחיים וקיר הבטן, מישוש עמוק מאפשר בדיקה של האיברים הפנימיים ותיוג המסות התוך-בטן. תחומים נוספים של רוך ניתן לזהות על ידי מישוש עמוק גם כן.

  1. התחל עם הרביע שממול לזה שבו הכאב ממוקם. המשך לצפות בפניו של המטופל לסימני כאב או אי נוחות בהמשך.
  2. מניחים את שטוח היד על דופן הבטן, ולהפעיל לחץ מוצק כלפי מטה ואורך. שמרו על האצבעות מקובעות יחסית על העור, והשתמשו בתנועה מתגלגלת.
  3. השתמש מישוש בשתי ידיים בחולים שמנים או אם התנגדות שרירים מרצון קיים.
    1. הנח את ידך הלא דומיננטית על ידך הדומיננטית.
    2. שמור את היד התחתונה רגועה, ולחץ עם האצבעות של היד העליונה על המפרקים phalangeal דיסטל של היד התחתונה. בדרך זו, יד אחת מייצרת את הלחץ בעוד השני משמש להרגיש.
  4. למשש על כל ארבעת רבעי הבטן. איברי הבטן המוחשיים כוללים את הכבד, הקקום, המעי הגס הסיגמויד, ולפעמים, המעי הגס והבטן הרוחב. כליות מוגדלות, כיס המרה, טחול ומסות באצודה עשויים להיות מוחשיים גם כן. (איור 1)

3. מישוש בכבד

הקצה התחתון של הכבד יכול להיות מוחשי על השראה על 3 ס"מ מתחת לכלוב הצלעות הימני. מישוש הכבד יכול להתבצע ביד אחת או דו-עמיתית, ובמקרה של חולים שמנים, מה שנקרא "משדלת" טכניקה עשויה להיות מועילה גם כן.

  1. מישוש כבד ביד אחת
    1. הנח את ידך הימנית על בטנו של המטופל, לרוחב לשריר הרקטוס, הרבה מתחת לרמת גבול כלי ההקשה של קהות הכבד.
    2. כוון את האצבעות לכיוון ראשו של המטופל או באלכסון מעט לכיוון קו האמצע. לחץ את אצבעותיך בחוזקה פנימה ולמעלה (לכיוון ראשו של המטופל).
    3. תבקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה. על השראה, הכבד יורד, ואת הקצה שלה פוגש את קצות האצבעות של היד מישוש.
    4. המשך מישוש, הזזת היד לכיוון השוליים החוף עד שאתה מרגיש את קצה הכבד (בדרך כלל כמה ס"מ מתחת שולי העלות הימני). שימו לב למרקם ולרגילות של קצה הכבד. רגישות קלה על מישוש היא נורמלית.
    5. כאשר האצבעות שלך לפגוש את קצה הכבד, להפחית מעט את הלחץ על דופן הבטן בזמן שהמטופל עדיין לוקח נשימה עמוקה פנימה תמרון זה מאפשר לבוחן להרגיש את פני הכבד הזעיר כשהוא מחליק מתחת לרפידות האצבעות. שים לב לעקביות של צמתי פני השטח של הכבד, פרטניות וכו ' (איור 2)
  2. מישוש כבד דו-מלומנטלי
    1. הנח את ידך השמאלית האחורית ברמת שתי הצלעות התחתונות של המטופל, ולחץ בעדינות כלפי מעלה כדי להעלות את הכבד למצב נגיש יותר.
    2. בקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה, ולבצע מישוש ביד ימין כמתואר לעיל.
  3. טכניקת "משדלת"
    זה יכול להיות מועיל כאשר הכבד אינו מוחשי על ידי הטכניקות הסטנדרטיות.
    1. עמדו מימין למטופל, מול רגלי המטופל.
    2. הנח את האצבעות הכפופפות שלך על קצה השוליים היקרים.
    3. בקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה ולנסות להרגיש את קצה הכבד כשאתה לוחץ כלפי מטה ומעלה (לכיוון ראשו של המטופל).

4. מישוש טחול

טחול בגודל רגיל הוא לעתים רחוקות מוחשי. מדי פעם, קצה הטחול יכול להיות מורגש בשוליים העלותיים השמאליים. כאשר הטחול מוגדל באופן משמעותי, הוא מזיז את הקיבה ומתרחב כלפי מטה מתחת לכלוב הצלעות ובאופן בינוני לאורך הבטן, וניתן להרגיש נמוך כמו ברביע הימני התחתון (איור 3).

  1. בקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה; לאחר מכן, נסה למעוק את השוליים התחתונים של הטחול במהלך התפוגה.
  2. החל מהרביע הימני התחתון, הזיזו מעט את האצבעות למעלה עם כל תפוגת השראה.
  3. מישוש לחיצה כלפי מטה לכיוון ראשו של המטופל ולאחר מכן שחרור, באותה תנועה כמו עבור חיפוך של הקצה התחתון של הכבד.
  4. אם הטחול אינו מורגש, חזור על הבדיקה עם המטופל שוכב בצד ימין.
  5. חלק מהבודקנים משתמשים בטכניקת המישוש הדו-מישוש, שבמהלכה המישוש מתבצע ביד ימין בעוד ידו השמאלית של הבוחן ממוקמת מאחורי כלוב הצלעות השמאלי, והיא נלחצת על הצלעות והרקמות הרכות כלפי מעלה.

5. מישוש כליות

כליות הן איברים רטרופריטוניים, לעתים רחוקות מוחשיים אצל מבוגר בריא. לפעמים ניתן להעריך כליות מוגדלות בטכניקת "הצבעה" דו-מדיאלית (נגזרת מהמילה הצרפתית הצבעה, שפירושה "התקלה"). היד המנומרת ממוקמת ברביע העליון לרוחב לשריר הרקטוס, ואילו היד השנייה ממוקמת בזווית הקוסטופרנית ולוחצת כלפי מעלה (ובכך מקרבת את הכליה לקיר הבטן הקדמי) (איור 4). התמרון מתבצע על השראה עמוקה, כאשר הכליות יורדות, ואפשר להרגיש את הקטבים התחתונים שלהם.

  1. כדי למשיק את הכליה הימנית, בקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה, ולפגום בידו העליונה תוך כדי לחיצה קדימה עם תנוחת היד התחתונה בזווית העלויות הנכונה.
  2. נסה "ללכוד" את הכליה בין הידיים, או להרגיש אותה עם היד העליונה.
  3. אם אתה מרגיש את הכליה על השראה, לבקש מהמטופל לנשוף עמוק ול לעצור את הנשימה לרגע. אתה עלול להרגיש את הכליה חוזרת לתנוחת התפוגה שלה.
  4. חזור על התמרון בצד שמאל. חלק מהבודקנים מעדיפים לעמוד בצד שמאל של המטופל, ולמישוש ביד שמאל תוך הצבעת הכליה ביד ימין; בוחנים אחרים מוחשים ביד ימין, ופונים עם יד שמאל על המטופל.

מישוש בטן מיומן מאפשר בדיקה של האיברים הגדולים והשטחיים יחסית, וגם חלק מהמבנים הקטנים והעמוקים יותר. טכניקה זו מספקת מידע רב ערך לגבי לוקליזציה של הבעיה וחומרתה כפי שהוא מזהה את אזורי הרוך, כמו גם את נוכחותם של organomegaly וגידולים.

בבדיקת הבטן חלק א', התמקדנו בבדיקה ובביסוס. בחלק השני דנו בצעדי כלי ההקשה החיוניים להערכת מבני בטן שונים. כאן, נדון בחשיבות של סוגים שונים של מישוש בטן ואחריו סקירה של הצעדים שרופא צריך לבצע כדי להעריך מבני בטן שונים.

בעיקרון, ישנם שני סוגים, מישוש קל ועמוק. כפי שהשם מרמז, מישוש אור הוא שטחי יותר ולכן הוא מאפשר זיהוי של האיברים שטחיים או מסות, ולפעמים זה יכול לזהות קרפיטוס דופן הבטן.

מצד שני, מישוש עמוק מאפשר בדיקה של איברים כולל הכבד, caecum. המעי הגס סיגמויד, ולפעמים, המעי הגס הרוחב, והבטן. מישוש עמוק יכול גם לעזור לזהות כליות מוגדלות, כיס המרה טחול, כמו, במצב בריא, איברים אלה הם מוחשיים לעתים רחוקות. בנוסף, זה יכול לעזור באבחון של מפרצת בוני העורקים. עם מידע רקע זה, בואו נראה כיצד לבצע בדיקת מישוש בטן מקיפה.

ראשית, נעבור על מדרגות מישוש האור. ודא כי המטופל ממוקם כראוי. הסבר את ההליך וקבל את הסכמת המטופל לפני תחילת הבחינה. לעטוף את המטופל באופן ששומר על צניעותו, אבל לא להתפשר על הבדיקה. בקש מהמטופל לציין את אזור הכאב או העדינות. שימו לב לכך, ולבחון אזור זה אחרון, כדי למנוע התנגדות בטן עקב חשש. כדי לשפר את הרפיה בבטן, אתה יכול לבקש מהמטופל לכופף את ברכיו. ייתכן שתצטרך גם לבקש מהמטופל לנשום עם הבטן, תוך הנחת היד על זה ומנסה למשש. אמצעים אלה בדרך כלל להקטין שמירה מרצון.

למישוש קל, השתמשו ביד הדומיננטית, שמרו על האצבעות יחד ולחצו לעומק של כ-1 ס"מ באמצעות רפידות האצבעות בתנועה מעגלית עדינה. הרימו מעט את היד כשתעברו למקום אחר והימנעו מדקירות פתאומיות. בדוק את כל אזורי הבטן, נע בכיוון השעון או נגד כיוון השעון. כאשר אתה מוחשה, צפה בפניו של המטופל לכל סימן של אי נוחות או כאב. כמו כן לציין אי סדרים של דופן הבטן, איברים שטחיים או מסות, וקרפיטוס אם קיים.

עכשיו בואו נעבור על השלבים למישוש עמוק, המאפשר הערכה של האיברים הפנימיים ותיוג המסות התוך-בטן. שוב, תמיד להתחיל עם הרביע שבו המטופל אינו חווה שום כאב.

מניחים את שטוח היד על דופן הבטן ומפעילים לחץ מוצק כלפי מטה ואורך. יש לשמור על האצבעות מקובעות יחסית על העור ולהשתמש בתנועה המתגלגלת. המשך לצפות בפניו של המטופל לסימני כאב או אי נוחות בהמשך. בחולים שמנים או אם קיימת התנגדות שרירים מרצון, השתמש בטכניקת מישוש בשתי ידיים. בשביל זה, הנח את ידך הלא דומיננטית על החלק העליון של היד הדומיננטית שלך. שמור על היד התחתונה רגוע ולחץ עם האצבעות של היד העליונה על המפרקים phalangeal דיסטל של היד התחתונה. בדרך זו יד אחת מייצרת את הלחץ בעוד השנייה משמשת להרגיש.

לאחר צעדי מישוש כלליים אלה, בואו נראה כיצד לבצע מישוש בכבד. מניחים את יד ימין לרוחב לשריר הרקטוס, הרבה מתחת לרמה של גבול כלי הקשה של קהות בכבד, וכיוון את האצבעות שלך cephalad, מוטה מעט לכיוון קו האמצע. תבקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה. על השראה הכבד יורד ואת הקצה שלה פוגש קצות האצבעות של היד המנומסת. המשך לנוע כלפי מעלה עד שתרגיש את קצה הכבד, שהוא בדרך כלל כמה ס"מ מתחת לשוליים העלותיים הנכונים. שים לב למרקם ולרגילות של הקצה. כאשר האצבעות שלך לפגוש את קצה הכבד, להפחית מעט את הלחץ על דופן הבטן בזמן שהמטופל עדיין לוקח נשימה עמוקה פנימה תמרון זה מאפשר לבוחן להרגיש משטח כבד חיצוני כשהוא מחליק מתחת לרפידות האצבעות. שים לב לעקביות של פני הכבד. למישוש כבד דו-גברי, הניחו את יד שמאל האחורית ברמה של שתי הצלעות התחתונות ולחצו בעדינות כלפי מעלה כדי להעלות את הכבד לעמדה נגישה יותר. בקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה ולבצע מישוש ביד ימין כפי שהודגם בעבר. לפעמים, הכבד אינו מוחשי על ידי טכניקות סטנדרטיות אלה ולכן תמרון שונה כמו "משדלת" יכול להוכיח להיות מועיל. כדי לבצע טכניקה זו, מקם את האצבעות הכפפות שלך על קצה השוליים היקרים. בקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה ולנסות להרגיש את קצה הכבד כשאתה לוחץ כלפי מטה ולמעלה, לכיוון ראשו של המטופל.

לאחר מכן, בצע מישוש טחול. טחול בגודל רגיל הוא לעתים רחוקות מוחשי. עם זאת, אם הטחול מוגדל באופן משמעותי, הוא מזיז את הקיבה ומתרחב כלפי מטה מתחת לכלוב הצלעות ומתווך על פני הבטן, ועשוי להיות מורגש נמוך כמו ברביע השמאלי התחתון. על מנת לזהות טחול מוגדל, בקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה ולהתחיל ברביע השמאלי התחתון, הזז את האצבעות מעט למעלה עם כל השראה ותפוגה. מישוש לחיצה כלפי מטה לכיוון ראשו של המטופל ולאחר מכן שחרור, באותה תנועה כמו עבור חיפוך של הקצה התחתון של הכבד. אם הטחול אינו מורגש, חזור על הבדיקה עם המטופל השוכב בצד ימין. חלק מהבודקנים משתמשים בטכניקת מישוש הטחול הדו-מפלגתי, שבמהלכה המישוש מתבצע ביד ימין, בעוד שהיד השמאלית ממוקמת מאחורי כלוב הצלעות השמאלי, והיא נלחצת על הצלעות והרקמות הרכות כלפי מעלה.

לבסוף, מישוש כדי לזהות כליות מוגדלות. בקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה, לשמור על יד שמאל ממוקמת בזווית קוסטופרנית ולפגום עם יד ימין לוחצת קדימה. נסה ללכוד את הכליה בין הידיים שלך, או לפחות להרגיש את זה עם היד העליונה שלך. אם אתה מרגיש את הכליה על השראה, בקש מהמטופל לנשוף עמוק ול לעצור את נשימתו לרגע. אתה עלול להרגיש את הכליה חוזרת לתנוחת התפוגה שלה. חזור על התמרון בצד שמאל. בסוף הבדיקה, תודה למטופל על שיתוף הפעולה.

הרגע צפית בסרטון "כישורים קליניים של ג'וב" על מישוש בבטן. במצגת זו, סקרנו את סוגי טכניקות מישוש שימושי בהערכה של מבני בטן שונים. חלק זה של האבחון הפיזי הוא אינפורמטיבי במיוחד בעת הערכת מטופל המציג כאבי בטן, שכן הוא מספק תובנה על לוקליזציה, סיבה וחומרה של הבעיה. כמו תמיד, תודה שצפית!

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Applications and Summary

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

מישוש הבטן הוא החלק הסופי והחשוב של בדיקת הבטן. חלק זה של האבחון הפיזי הוא אינפורמטיבי במיוחד בעת הערכת מטופל המציג כאבי בטן, שכן הוא מספק תובנה על לוקליזציה, סיבה וחומרה של הבעיה. יש לזכור להתחיל עם מישוש שטחי ולעקוב עם מישוש עמוק, באופן שיטתי עובר את כל אזורי הבטן. כמו בחלקים האחרים של בדיקת הבטן, המטופל צריך להיות ממוקם בנוחות ונינוח. הנשימה של המטופל יכולה וצריכה לשמש לטובת הבוחן, כך שהמבנים העמוקים יותר נגישים יותר על ידי מישוש בתפוגה עמוקה. טעות נפוצה מאוד היא להתעלם organomegaly משמעותי על ידי הפעלת הכבד ומישוש טחול גבוה מדי בבטן. מישוש בטן יכול לספק כמות משמעותית של מידע עבור קלינאי. כמה ממצאים פוטנציאליים הם:

  • קצה כבד מוצק עשוי להיות סימן לשחמת הכבד
  • כליות גדולות, מוחשיות בקלות עשויות לסייע בזיהוי מחלת כליות פוליציסטית
  • מעי גס מודבק ורך יכול לייצג מחלה דלקתית
  • טחול מוגדל עלול להיגרם על ידי לוקמיה

הערכת אזור הבטן על ידי מישוש מאפשרת מעקב אחר הממצאים שהושגו בשלבים הקודמים של הבדיקה הגופנית, ולקלינאית לשלב ולפרש את המידע, אשר יקבע את שלבי האבחון הבאים. המתאם בין הסימנים הפיזיים החריגים בשלבים שונים של בדיקה גופנית מגביר את הסבירות לזיהוי פתולוגיה (כגון organomegaly). כמו כן, חשוב מאוד לא לפספס את הסימנים הפיזיים של אירועים קטסטרופליים, כגון דלקת צפק הגורמת לרכות ריבאונד, או ניקוב איברי בטן הגורמים לרכות ושמירה חמורים.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Transcript

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the English version.

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter