Esame dei nervi cranici I (I-VI)

L'esame dei nervi cranici è essenzialmente applicato neuroanatomia, e spesso la posizione di una lesione può essere identificata esclusivamente sulla base di risultati fisici. Ci sono 12 paia di nervi cranici, numerati da rostrali a caudali, che derivano direttamente dal cervello. Sono nominati secondo la loro funzione o struttura o la regione di innervazione. Qui, discuteremo brevemente l'anatomia e la fisiologia dei nervi cranici, da uno a sei, e dimostreremo come esaminare questi nervi in modo sistematico.

Iniziamo con una revisione della neuroanatomia di base dei primi sei nervi cranici.

Il nervo cranico I, o nervo olfattivo, è formato da proiezioni dei neuroni recettoriali specializzati, situati nella parte superiore della cavità nasale. Le fibre nervose olfattive trasmettono le informazioni olfattive alle cellule del bulbo olfattivo, che quindi trasmettono il segnale attraverso il tratto olfattivo.

Il secondo nervo cranico - noto anche come nervo ottico - è responsabile della trasmissione di informazioni visive dalla retina al cervello. Inoltre, questo nervo costituisce l'arto afferente del riflesso di luce pupillare. L'arto efferente di questo riflesso è composto dalle fibre parasimpatiche che viaggiano con il nervo cranico III, noto anche come nervo oculomotore. Gli assoni parasimpatici sinapsi al ganglio ciliare e le fibre postgangliari innervano il muscolo pupille dello sfintere. Pertanto, entrambi i nervi cranici II e III sono necessari per la costrizione pupillare in risposta alla luce. Questo nervo oculomotore controlla anche l'elevatore palpabrae superioris - un muscolo che solleva la palpebra superiore. Inoltre, questo nervo controlla quattro muscoli extraoculari - il retto superiore, mediale e inferiore e l'obliquo inferiore, che funzionano insieme per muovere gli occhi medialmente e nel piano verticale.

Il nervo cranico IV, il nervo trocleare, innerva i muscoli obliqui superiori, che muovono l'occhio verso il basso e verso l'esterno. E il nervo cranico VI, il nervo abducente, innerva i muscoli retti laterali, che sono responsabili dell'abduzione oculare. Insieme, questi muscoli e nervi regolano il movimento degli occhi nelle sei direzioni cardinali dello sguardo.

Infine, discuteremo del nervo cranico V, noto anche come nervo trigemino. Questo nervo ha tre divisioni principali: oftalmica, mascellare e mandibolare. I rami oftalmico e mascellare hanno funzione puramente sensoriale, mentre il nervo mandibolare è formato da fibre sia sensoriali che motorie. Le fibre sensoriali di tutti e tre i rami trasmettono la sensazione facciale e il ramo oftalmico media anche il riflesso corneale. Le fibre motorie della divisione mandibolare forniscono i muscoli della masticazione.

Dopo questa breve introduzione, esaminiamo come valutare questi nervi durante un incontro clinico. Poiché i nervi cranici sono simmetrici, ogni test deve essere eseguito su entrambi i lati e i risultati devono essere confrontati.

Inizieremo con l'esame del nervo cranico I, il nervo olfattivo. Istruire il paziente a occludere una narice con il dito indice e chiudere gli occhi. Quindi, tieni un odorante, come i granuli di caffè, sotto il naso del paziente e chiedi loro di identificare l'odore. Ripeti il test dall'altra parte usando un odorante diverso, come il dentifricio alla menta.

Quindi, esaminare il nervo cranico II, il nervo ottico. Questa parte dell'esame comprende l'oftalmoscopia, l'esame del campo visivo, la valutazione dell'acuità visiva e il test delle risposte pupillari, che sono anche controllate dal nervo cranico III. Inizia con l'esame oftalmoscopico. Chiedi al paziente di guardare attraverso la stanza con un angolo leggermente verso l'alto. Mentre il paziente lo sta facendo, esamina il fondo destro con l'occhio destro e nota eventuali anomalie del nervo ottico o del fondo. Allo stesso modo, usa l'occhio sinistro per visualizzare il fondo sinistro del paziente. La tecnica e i potenziali risultati dell'esame oftalmoscopico sono trattati in dettaglio in un video separato sulle competenze cliniche JoVE.

Quindi, eseguire il test del campo visivo. Questo termine descrive l'intera area che può essere vista durante la fissazione costante dello sguardo in una direzione. Il campo visivo per ogni occhio può essere approssimativamente diviso in quattro quadranti dai meridiani verticale e orizzontale. I quadranti superiore e inferiore sono indicati come i quadranti superiore e inferiore, i due esterni sono i temporali e i due interni sono i quadranti nasali. Inizia valutando la visione periferica usando la tecnica del confronto diretto. Stai a circa tre metri di distanza dal paziente e chiedi loro di fissare il loro sguardo sul tuo naso. Quindi estendi le braccia in avanti e ai lati, in modo tale che le tue mani si trovino nei quadranti temporali superiori e inferiori del paziente. Durante questo test, le mani dovrebbero essere appena visibili nella propria visione periferica. Ora chiedi al paziente di coprire l'occhio sinistro e continua a fissare lo sguardo sul tuo naso. Quindi coprire l'occhio destro e muovere rapidamente l'indice sinistro in tutti e quattro i quadranti dell'occhio aperto del paziente e chiedere loro di identificare dove si verifica il movimento. Usa il tuo occhio aperto come controllo durante questo test. Ripeti la stessa procedura dall'altra parte. Successivamente, valutare la perdita della doppia stimolazione simultanea. Chiedi al paziente di tenere entrambi gli occhi aperti e di farti sapere se vedono una o entrambe le dita muoversi. Presentare al paziente dita in movimento in più campi visivi contemporaneamente, come nei campi temporali superiori o nei campi inferiori bilaterali.

Quindi, controlla l'acuità visiva usando una carta portatile. Chiedere al paziente di indossare lenti correttive o occhiali non da lettura, se normalmente utilizzati. Per il test, chiedere al paziente di coprire un occhio e leggere la linea più piccola che possono con la scheda tenuta a circa 14 pollici di distanza. Registrare la scoperta e ripetere lo stesso passaggio per l'altro occhio.

Quindi, testare le risposte pupillari, che possono essere influenzate sia dalla disfunzione ottica che da quella del nervo oculomotore. Prima di questo test, ridurre l'illuminazione della stanza. Quindi fai brillare una penlight nella direzione del naso del paziente facendo attenzione a non illuminare direttamente gli occhi. Questo viene fatto per osservare le pupille a riposo, per dimensioni, forma e uguaglianza. Quindi chiedi al paziente di guardare attraverso la stanza e far brillare la luce intensa direttamente in ciascun occhio. Cerca una vivace costrizione della pupilla illuminata - la risposta diretta. Osserva anche la costrizione simultanea della pupilla controlaterale - la risposta consensuale. Se il paziente ha un disturbo come la neurite ottica - come può essere visto nella sclerosi multipla - l'occhio interessato può avere una risposta diretta ridotta, ma la risposta consensuale è preservata. Successivamente, eseguire il test della torcia oscillante spostando la torcia tra le pupille ogni due o tre secondi e osservando per una risposta diretta e consensuale. La dilatazione paradossale della pupilla illuminata osservata durante questi test indica un difetto pupillare afferente, noto anche come pupilla di Marcus-Gunn. Successivamente, riaccesi le luci della stanza per osservare la risposta all'alloggio. Chiedi al paziente di guardare in lontananza e poi concentrati sul pollice posizionato più vicino al viso. Ripeti questo un paio di volte per verificare la normale costrizione delle pupille in risposta alla messa a fuoco su un oggetto relativamente vicino agli occhi.

Ora, discutiamo il test dei movimenti extraoculari, che sono controllati dai nervi cranici III, IV e VI. Per testare il movimento del bulbo oculare nelle sei direzioni cardinali dello sguardo, chiedi al paziente di tenere la testa ferma e segui il dito con gli occhi mentre tracci una forma immaginaria di lettera "H". Normalmente, gli occhi dovrebbero muoversi insieme su tutti i piani visivi e non dovrebbe esserci alcuna debolezza muscolare oculare osservata o sviluppo di una visione doppia. Quindi, istruire il paziente a seguire il dito mentre lo si sposta lentamente verso gli occhi del paziente. Verificare la convergenza notando se è presente una restrizione dello sguardo. Dopodiché, muovi il dito in verticale, e poi in direzioni orizzontali e dì al paziente di seguire il dito con gli occhi. Osservare per il nistagmo-i rapidi movimenti ritmici a scatti dell'occhio. Questo può essere normale a volte sullo sguardo orizzontale o come effetto di alcuni farmaci, ma può anche essere associato a disfunzione cerebellare o vestibolare. Poiché il nervo cranico III controlla anche il muscolo elevatore palpebrae superioris, chiedere al paziente di concentrarsi su un punto e osservare la posizione delle palpebre. Si noti se la ptosi, che è cadente delle palpebre superiori, è presente. La ptosi può essere associata a lesioni del terzo nervo, sindrome di Horner e malattie neuromuscolari, come la miastenia grave. Questo completa i test dei nervi cranici III, IV e VI.

Quindi, valutare la funzione del nervo cranico V, il nervo trigemino. Toccare leggermente la pelle del paziente in ciascuna delle tre aree innervate da divisioni nervose trigeminali. Chiedi al paziente se può sentire il tuo tocco e se la sensazione è uguale e normale su entrambi i lati. Successivamente, testare la sensazione di dolore in ciascuna delle tre divisioni. Per questo, chiedere al paziente di chiudere gli occhi e toccare la pelle sia con la punta affilata che con l'estremità arrotondata di una spilla da sicurezza su entrambi i lati. Chiedi al paziente di descrivere una sensazione come acuta o opaca. Chiedi anche loro se la sensazione è la stessa da entrambi i lati. Quindi, posiziona la mano su entrambi i lati della mascella del paziente e fai mordere forte, mentre senti la contrazione dei muscoli masseteri. Questo verifica la funzione motoria del nervo trigemino. Concludere la valutazione del nervo trigemino testando il riflesso corneale. Preparare un tampone estraendo la maggior parte del cotone alla fine, lasciando fuori solo alcuni fili, in modo da non ferire l'occhio del paziente. Assicurarsi che il paziente non indossi lenti a contatto. Avverti il paziente che stai per toccargli l'occhio destro e digli di guardare a sinistra. Quindi, con un filo di cotone, toccare delicatamente la cornea destra e osservare il battito di ciglia o il riflesso corneale. Allo stesso modo, testare l'occhio sinistro e confrontare tra i lati.

Hai appena visto il video di JoVE su come valutare i primi sei nervi cranici in modo sistematico. Abbiamo esaminato i passaggi essenziali dell'esame, che possono aiutare a scoprire i segni dei disturbi neurologici associati a questo insieme di nervi. L'"esame del nervo cranico parte II" riguarderà i test associati ai nervi da VII a XII. Come sempre, grazie per aver guardato!