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Physical Examinations III

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Exame de Nervos Cranianos I (I-VI)

Overview

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EUA

Durante cada seção do teste neurológico, o examinador usa os poderes de observação para avaliar o paciente. Em alguns casos, a disfunção nervosa craniana é facilmente aparente: um paciente pode mencionar uma queixa principal característica (como perda de olfato ou diplopia), ou um sinal físico visualmente evidente de envolvimento do nervo craniano, como na paralisia do nervo facial. No entanto, em muitos casos, o histórico de um paciente não sugere diretamente patologias nervosas cranianas, pois algumas delas (como a sexta paralisia nervosa) podem ter manifestações sutis e só podem ser descobertas por um exame neurológico cuidadoso. É importante ressaltar que uma variedade de condições patológicas associadas a alterações no estado mental (como alguns distúrbios neurodegenerativos ou lesões cerebrais) também pode causar disfunção nervosa craniana; portanto, quaisquer achados anormais durante um exame de estado mental devem solicitar um exame neurológico cuidadoso e completo.

O exame nervoso craniano é uma neuronatomia aplicada. Os nervos cranianos são simétricos; portanto, durante a realização do exame, o examinador deve comparar cada lado com o outro. Um médico deve abordar o exame de forma sistemática e passar pelos nervos cranianos em sua ordem numérica.

Eu Olfatório Cheirar
II Óptico Acuidade visual, resposta pupilar diferente
III Oculomotor Movimentos horizontais dos olhos (adução), resposta pupilar eferente
IV Trochlear Movimento vertical descendente do olho, rotação interna do olho
V Trigêmeo Sensação facial, movimento da mandíbula
VI Abducens Movimento horizontal dos olhos (abdução)
VII Facial Movimento facial e força, paladar, amortecimento de sons altos, sensação; parede anterior do canal auditivo externo
VIII Acústico Audição, funcionamento vestibular
IX Glossofaríngeo Movimento de faringe, sensação de faringe, língua posterior (incluindo sabor de língua posterior), e a maior parte do canal auditivo
X Vagal Movimento e sensação de paladar, faringe, reflexo da mordaça, sons gutural
XI Acessório espinhal Força de músculos esternocleidomastoides e trapézio
XII Hipoglossal Saliência da língua e movimentos laterais

Mesa 1. Os 12 nervos cranianos e suas funções básicas

O nervo craniano I (o nervo olfativo) é um nervo puramente sensorial que transmite o olfato, e não é testado rotineiramente durante a maioria dos exames. O nervo craniano II (nervo óptico) é o único nervo craniano que pode ser diretamente visualizado à medida que sai do sistema nervoso central. Seus axônios transmitem informações visuais e compõem o membro diferente do reflexo pupilar. O teste das respostas pupilares também avalia a função do nervo craniano III (nervo oculomotor), fibras parassimpáticas das quais formam o membro eferente do reflexo pupilar. O exame nervoso craniano inclui a avaliação dos movimentos extraoculares, que são controlados pelos nervos cranianos III, IV e VI. O nervo craniano III inerva os músculos reto superior, medial e inferior, bem como o músculo oblíquo inferior, que juntos funcionam para mover os olhos medialmente e no plano vertical. O nervo cranial IV (o trochlear nerve_ inerva os músculos oblíquos superiores, que move o olho para baixo e para fora. O nervo cranial VI (nervo abducens) inerva os músculos do reto lateral, que sequestra os olhos. A função dos músculos do reto medial e lateral é simples: o reto lateral está envolvido no abdução, o que significa movimento lateral ao longo do plano horizontal. Adutos de reto medial movendo o movimento medial dos olhos ao longo do plano horizontal. Os músculos restantes causam movimento em mais de uma direção e alguma combinação de elevação/depressão, abdução/adução, inrsão/extorsão.

Músculo Inervação Ação primária Ação secundária Ação terciária
Reto medial CN III Adução -- --
Reto superior CN III Elevação Intorção Adução
Reto inferior CN III Depressão Extorsão Adução
Oblíquo inferior CN III Extorsão Elevação Rapto
Oblíquo superior CN IV Intorção Depressão Rapto
Reto lateral CN VI Rapto -- --

Mesa 2. A função dos seis músculos extraoculares.

Esta primeira parte do exame nervoso craniano conclui testando o nervo craniano V (o nervo trigêmeo). Este nervo tem componentes motores e sensoriais. Controla a sensação facial, movimentos masticatórios e forma o membro diferente do reflexo córnea. Existem 3 principais ramos sensoriais do nervo trigêmeo - o oftalmômico, maxilar e mandibular (também rotulados V1, V2 e V3, respectivamente).

Procedure

1. Nervo Cranial I (Nervo Olfativo)

O exame nervoso olfativo é realizado em pacientes que reconhecem uma diminuição do olfato, especialmente após uma aceleração/desaceleração da cabeça, já que os nervos olfativos são propensos a tais lesões de tesoura.

  1. Que o paciente feche os olhos e oclui uma narina com um dedo indicador.
  2. Apresente ao paciente um cheiro reconhecível, como grânulos de café, hortelã-pimenta, canela ou cartões farejadores disponíveis comercialmente. Que o paciente tente identificar o cheiro.
  3. Repita o procedimento para a outra narina.

2. Nervo Cranial II (Nervo Óptico).

A avaliação da avaliação do nervo óptico inclui fundoscopia, teste de acuidade visual, exame de campo visual e testes para respostas pupilares.

  1. Examine diretamente o fundus usando um oftalmoscópio.
    1. Que o paciente fixe o olhar através da sala em um ângulo ligeiramente para cima.
    2. Use o olho esquerdo para examinar o olho esquerdo do paciente e seu olho direito para visualizar o fundo direito do paciente.
    3. Procure sinais de lesão do nervo óptico, como palidez do nervo óptico ou aumento da pressão intracraniana com desfoque do disco óptico e perda de pulsações venosas espontâneas. Se pulsações venosas não forem observadas (o que pode ser normal em muitos pacientes), informe o paciente que você vai pressionar levemente a órbita do olho, enquanto procura um colapso venoso na cabeça do nervo óptico. Papilledema é um sinal tardio de aumento da pressão intracraniana. Note a cor do nervo óptico, que normalmente é uma cor amarelada.
  2. Verifique os campos visuais por confronto direto.
    1. Teste um olho de cada vez e teste os quatro quadrantes do campo visual de cada olho.
      Fique de frente para o paciente a cerca de 3 metros de distância e estique os braços para a frente e para os lados para que suas mãos sejam apenas pouco visíveis em sua visão periférica. Seus dedos devem ser equidistantes entre os olhos do paciente e os seus.
    2. Mova rapidamente o dedo indicador sobre a esquerda ou para a direita nos quadrantes de campo visual superior e inferior, e peça ao paciente para olhar diretamente para o nariz e identificar onde o movimento ocorre. Para o olho esquerdo do paciente use seu olho direito como controle. Em seguida, teste porções análogas do campo visual do outro lado.
    3. Em seguida, verifique se há perda de estimulação simultânea dupla perguntando ao paciente se um ou ambos os dedos balançam. Em seguida, apresentar ao paciente estímulos móveis em múltiplos campos visuais simultaneamente, como mover dedos em campos temporais superiores e campos inferiores bilaterais. Cortes de campo que respeitam o meridiano vertical são geralmente devido a lesões corticais, como derrame. Cortes de campo que respeitam o meridiano horizontal geralmente estão relacionados a lesões oculares, como neuropatia óptica isquêmica.
    4. Formas alternativas de testar campos visuais:
      1. Peça ao paciente para lhe dizer quando seu dedo é visto pela primeira vez enquanto você lentamente o move da periferia para dentro para os quadrantes inferiores e superiores da visão.
      2. Peça ao paciente para contar o número de dedos que você segura em vários pontos do campo.
      3. Pergunte ao paciente se alguma parte do seu rosto está faltando ou parece distorcida.
  3. Verifique a acuidade visual com um cartão portátil:
    1. Que o paciente cubra alternadamente cada olho e leia a menor linha que puder ver com o cartão mantido a cerca de 14 polegadas de distância. Se o paciente usar lentes corretivas, deve ser usado enquanto verifica a acuidade.
    2. Grave a menor linha lida corretamente.
    3. Repetir o processo para outro olho.

3. Nervos Cranianos II e III.

O reflexo da luz pupilar controla o diâmetro da pupila em resposta à intensidade da luz. Ambos os nervos cranianos II e III estão sendo testados quando a resposta pupilar é verificada, pois o nervo óptico carrega as fibras diferentes do reflexo, e o membro eferente é fornecido pelo nervo craniano III (nervo oculomotor).

  1. Verifique a resposta pupilar, direta e consensualmente.
    1. Reduza a iluminação do quarto o máximo possível.
    2. Brilhe uma luz na direção do nariz do paciente para que você possa ver ambas as pupilas sem direcionar luz para nenhuma delas, e verificar se as pupilas têm o mesmo tamanho. Cerca de 10% dos pacientes normais terão uma leve assimetria pupila de ~1mm (aniscoria).
    3. Peça ao paciente para olhar através da sala, e brilhar luz brilhante em cada aluno.
    4. Procure constrição rápida da pupila à medida que você ilumina a luz no olho da patente (resposta direta), e a constrição correspondente no olho contralateral (resposta consensual).
  2. O teste de lanterna de balanço é feito para procurar um defeito pupilar diferente, também conhecido como um aluno marcus-gunn.
    1. Para realizar o teste, mova a lanterna entre os olhos a cada dois ou três segundos. Se não houver anormalidade diferente ou eferente, não há alteração no tamanho da pupila com o teste de luz oscilante.
      Se o paciente tem uma doença como neurite óptica (como pode ser visto na esclerose múltipla), o olho afetado pode ter uma resposta reduzida à iluminação direta de uma luz brilhante. No entanto, as vias efervescentes estão intactas; portanto, a pupila do olho doente se contrairá inicialmente rapidamente quando o olho não afetado estiver exposto à luz brilhante (à medida que a resposta consensual for preservada). Quando o olho afetado é então diretamente exposto à luz brilhante, o nervo óptico doente não monta uma resposta tão forte quanto a resposta consensual tinha sido, e a pupila paradoxalmente aumenta como está sendo diretamente estimulada.
  3. Por fim, teste a resposta pupilar à acomodação.
    1. Peça ao paciente para se concentrar no seu dedo ou na própria penlight, e movê-lo para mais perto do nariz do paciente.
    2. Normalmente, as pupilas se constriem enquanto se fixam em um objeto sendo movido de longe para perto dos olhos.

4. Nervos Cranianos III, IV e VI.

  1. Peça ao paciente para seguir o dedo com os olhos enquanto mantém a cabeça em uma posição
  2. Usando seu dedo, rastreie uma letra imaginária "H" na frente do paciente, certificando-se de que seu dedo se mova para longe o suficiente para que você seja capaz de ver todos os movimentos oculares apropriados. Os olhos do paciente devem se mover juntos por todos os planos de visão sem o desenvolvimento de qualquer visão dupla ou fraqueza muscular ocular.
  3. Verifique a convergência: instrua o paciente a seguir seu dedo enquanto o move lentamente em direção aos olhos do paciente. Procure por restrições de olhar, como pode ser visto com uma sexta paralisia nervosa quando um paciente não pode sequestrar totalmente um ou ambos os olhos.
  4. Procure por nystagmus, que são movimentos rápidos de empurrão rítmico do olho que podem ser especialmente vistos no olhar horizontal. Em alguns casos, o nistagmo pode ser devido aos efeitos de medicamentos (como benzodiazepínicos ou alguns medicamentos antiepilépticos), mas também pode estar associado com disfunção cerebelar e distúrbios vestibulares.
  5. O terceiro nervo craniano também controla a elevação da pálpebra. Observe para ptose (inclinação das pálpebras superiores) como pode ser visto em lesões do terceiro nervo, síndrome de Horner (ptose, miose, e diminuição da sudorese facial ipsilateral causada por lesões simpáticas), ou doenças musculares como myasthenia gravis.

5. Nervo Cranial V (Nervo Trigêmeo).

  1. Avalie a função sensorial testando a sensação de dor e toque leve.
    1. Teste para toque leve perguntando ao paciente se a sensação é normal de cada lado enquanto toca o paciente em cada uma das 3 divisões do nervo trigêmeo separadamente. Toque no paciente no lado esquerdo e direito e compare para ver se a sensação é a mesma em ambos os lados.
    2. Teste para sensação de dor em todas as 3 seções do nervo trigêmeo com o toque de um objeto afiado, como a ponta de um pino de segurança. Peça ao paciente para fechar os olhos e descrever uma sensação como afiada ou maçante. Novamente, compare o lado esquerdo e direito para ver se a sensação é igual.
  2. Para testar a função motora, que o paciente morda com força e palpato, os músculos do masseter. Sinta a contração do músculo e avalie a simetria entre os lados.
  3. O reflexo da córnea também é uma medida objetiva da função do nervo craniano V e do nervo craniano VII. Esse reflexo geralmente só é testado se houver suspeita de lesão nervosa craniana ou em um paciente sem resposta. Se o paciente estiver usando lentes de contato, o reflexo da córnea não pode ser testado.
    1. Para testar reflexos na córnea, prepare um cotonete pegando a ponta do cotonete e puxando-o para fora, deixando apenas alguns fios de algodão projetando para não ferir a córnea do paciente.
    2. Depois de avisar o paciente para esperar uma cutucada no olho, diga ao paciente para olhar para a esquerda enquanto você testa o olho direito, e olhe para a direita enquanto você testa o olho esquerdo.
    3. Toque suavemente na córnea do paciente com um pouco de algodão e observe se há um piscar de olhos reflexivo. Certifique-se de testar a resposta na córnea, não apenas conjuntiva. Determine se alguma diferença entre os olhos.

O exame dos nervos cranianos é essencialmente aplicado neuro anatomia, e muitas vezes a localização de uma lesão pode ser identificada apenas com base em achados físicos. Há 12 pares de nervos cranianos, numerados rostral para caudal, que surgem diretamente do cérebro. Eles são nomeados de acordo com sua função ou estrutura ou a região da inervação. Aqui, discutiremos brevemente a anatomia e fisiologia dos nervos cranianos-um a seis, e demonstraremos como examinar esses nervos de forma sistemática

Vamos começar com uma revisão da neuronatomia básica dos primeiros seis nervos cranianos.

O nervo craniano I, ou o nervo olfativo, é formado por projeções dos neurônios receptores especializados, localizados na parte superior da cavidade nasal. As fibras nervosas olfativas transmitem as informações do olfato para as células olfativas da lâmpada, que então retransmitem o sinal através do trato olfativo.

O segundo nervo craniano - também conhecido como nervo óptico - é responsável pela transmissão de informações visuais da retina para o cérebro. Além disso, este nervo constitui o membro aferente do reflexo da luz pupilar. O membro eferente deste reflexo é composto pelas fibras parassimpáticas que viajam com o nervo craniano III, também conhecido como nervo oculomotor. Os axônios parassimpáticos sinapse no gânglio ciliar, e as fibras pós-gicônicas inervam o músculo pupillae esfíncter. Assim, ambos os nervos cranianos II e III são necessários para a constrição pupilar em resposta à luz. Este nervo oculomotor também controla o levator palpabrae superioris - um músculo que eleva a pálpebra superior. Além disso, este nervo controla quatro músculos extraoculares - o reti superior, medial e inferior e o oblíquo inferior, que funcionam juntos para mover os olhos mediadamente e no plano vertical.

O nervo craniano IV, o nervo troquiar, inerva os músculos oblíquos superiores, que movem o olho para baixo e para fora. E o nervo craniano VI, o nervo abducens, inerva os músculos do reto lateral, que são responsáveis pelo abdução ocular. Juntos, esses músculos e nervos regulam o movimento dos olhos nas seis direções cardeais do olhar.

Por último, discutiremos o nervo craniano V, também conhecido como nervo trigêmeo. Este nervo tem três divisões principais-oftalmica, maxilar e mandibular. Os ramos oftálmicos e maxilares têm função puramente sensorial, enquanto o nervo mandibular é formado por fibras sensoriais e motoras. As fibras sensoriais dos três ramos retransmitem a sensação facial, e o ramo oftálmico também media o reflexo da córnea. As fibras motoras da divisão mandibular fornecem os músculos da mastigação.

Após esta breve introdução, vamos rever como avaliar esses nervos durante um encontro clínico. Como os nervos cranianos são simétricos, todos os testes devem ser realizados em ambos os lados e os achados devem ser comparados.

Começaremos com o exame do nervo craniano I, o nervo olfativo. Instrua o paciente a ocluir uma narina com o dedo indicador e fechar os olhos. Em seguida, segure um odor, como grânulos de café, sob o nariz do paciente, e peça-lhes para identificar o cheiro. Repita o teste do outro lado usando um odor diferente, como pasta de dente de menta.

Em seguida, examine o nervo craniano II, o nervo óptico. Esta parte do exame inclui oftalmoscopia, exame de campo visual, avaliação da acuidade visual e teste das respostas pupilares, que também são controladas pelo nervo craniano III. Comece com o exame oftalmoscópico. Peça ao paciente para olhar através da sala em um ângulo ligeiramente para cima. Como o paciente está fazendo isso, examine seu fundus direito com o olho direito, e note qualquer nervo óptico ou anormalidades fundus. Da mesma forma, use o olho esquerdo para visualizar o fundus esquerdo do paciente. A técnica e os potenciais achados no exame oftalmópico são abordados em detalhes em um vídeo separado da JoVE Clinical Skills.

Em seguida, realize o teste de campo visual. Este termo descreve toda a área que pode ser vista durante a fixação constante do olhar em uma direção. O campo visual de cada olho pode ser aproximadamente dividido em quatro quadrantes pelos meridianos verticais e horizontais. Os quadrantes superior e inferior são referidos como os quadrantes superiores e inferiores, os dois externos são o temporal, e os dois internos são os quadrantes nasais. Comece avaliando a visão periférica usando a técnica de confronto direto. Fique a cerca de um metro do paciente, e peça-lhes para fixar seu olhar em seu nariz. Em seguida, estenda os braços para a frente e para os lados, de tal forma que suas mãos estejam nos quadrantes temporais superiores e inferiores do paciente. Durante este teste, suas mãos devem ser pouco visíveis em sua própria visão periférica. Agora peça ao paciente para cobrir o olho esquerdo e continuar a fixar seu olhar para o seu nariz. Em seguida, cubra o olho direito e gire rapidamente o dedo indicador esquerdo nos quatro quadrantes do olho aberto do paciente, e peça-lhes para identificar onde o movimento ocorre. Use seu olho aberto como controle durante este teste. Repita o mesmo procedimento do outro lado. Posteriormente, avalie a perda de estimulação simultânea dupla. Peça ao paciente para manter os dois olhos abertos e avisá-lo se eles virem um ou ambos os dedos se movendo. Presente ao paciente movendo os dedos em múltiplos campos visuais simultaneamente, como em campos temporais superiores ou campos inferiores bilaterais.

Em seguida, verifique a acuidade visual usando um cartão portátil. Peça ao paciente para usar lentes corretivas ou óculos de não leitura, se normalmente usado. Para o teste, o paciente cubra um olho e leia a menor linha que puder com o cartão mantido a cerca de 14 polegadas de distância. Regissua a descoberta e repita o mesmo passo para o outro olho.

Em seguida, teste as respostas pupilares, que podem ser afetadas tanto pela óptica quanto pela disfunção do nervo oculomotor. Antes deste teste, reduza a iluminação da sala. Em seguida, brilhe uma luz na direção do nariz do paciente tomando cuidado para não iluminar os olhos diretamente. Isso é feito para observar os alunos em repouso, pelo tamanho, forma e igualdade. Em seguida, peça ao paciente para olhar através da sala e brilhar luz brilhante diretamente em cada olho. Procure uma constrição rápida da pupila iluminada - a resposta direta. Observe também a constrição simultânea da pupila contralateral - a resposta consensual. Se o paciente tem uma doença como a neurite óptica - como pode ser visto na esclerose múltipla - o olho afetado pode ter uma resposta direta reduzida, mas a resposta consensual é preservada. Em seguida, realize o teste de lanterna balançando movendo a lanterna entre as pupilas a cada dois ou três segundos e observando para resposta direta e consensual. A dilatação paradoxal da pupila iluminada vista durante esses testes indica um defeito pupilo diferente, também conhecido como aluno de Marcus-Gunn. Posteriormente, ligue as luzes do quarto para observar a resposta à acomodação. Peça ao paciente para olhar para a distância e, em seguida, focar no polegar colocado mais perto de seu rosto. Repita isso algumas vezes para verificar a constrição normal dos alunos em resposta ao foco em um objeto relativamente próximo aos olhos.

Agora, vamos discutir o teste de movimentos extraoculares, que são controlados por nervos cranianos III, IV e VI. Para testar o movimento do globo ocular nas seis direções cardeais do olhar, peça ao paciente para manter a cabeça firme, e siga seu dedo com os olhos enquanto você traça uma forma de letra imaginária "H". Normalmente, os olhos devem se mover juntos por todos os planos de visão e não deve haver qualquer fraqueza muscular ocular observada ou desenvolvimento de qualquer visão dupla. Em seguida, instrua o paciente a seguir seu dedo enquanto você o move lentamente em direção aos olhos do paciente. Verifique se há convergência, observando se há restrição de olhar. Depois disso, mova o dedo na vertical, e depois nas direções horizontais e diga ao paciente para seguir o dedo com os olhos. Observe para o nystagmus-os movimentos rápidos de empurrão rítmico do olho. Isso pode ser normal às vezes no olhar horizontal ou como efeito de certos medicamentos, mas também pode estar associado com disfunção cerebelar ou vestibular. Uma vez que o nervo craniano III também controla o músculo palpebrae levator superior, peça ao paciente para se concentrar em uma mancha e observar a posição das pálpebras. Note se a ptose, que está inclinando-se das pálpebras superiores, está presente. A ptose pode estar associada a lesões do terceiro nervo, síndrome de Horner e doenças neuromusculares, como a miasthenia gravis. Isso completa os nervos cranianos III, IV e VI testes.

Em seguida, avalie a função do nervo craniano V, o nervo trigêmeo. Toque levemente a pele do paciente em cada uma das três áreas inervadas por divisões nervosas trigêmeas. Pergunte ao paciente se eles podem sentir o seu toque e se a sensação é igual e normal em ambos os lados. Posteriormente, teste a sensação de dor em cada uma das trêsdivisões. Para isso, que o paciente feche os olhos e toque a pele com a ponta afiada e a extremidade arredondada de um pino de segurança em ambos os lados. Peça ao paciente para descrever uma sensação como afiada ou maçante. Pergunte também se a sensação é a mesma em ambos os lados. Em seguida, coloque sua mão em ambos os lados da mandíbula do paciente, e faça-os morder com força, enquanto você sente pela contração dos músculos do masseter. Isso testa a função motora do nervo trigêmeo. Conclua a avaliação do nervo trigêmeo testando o reflexo da córnea. Prepare um cotonete retirando a maior parte do algodão no final, deixando apenas alguns fios projetando para fora, para não ferir o olho do paciente. Certifique-se de que o paciente não use lentes de contato. Avise o paciente que você vai tocar o olho direito deles, e diga-lhes para olhar para a esquerda. Em seguida, com um pouco de algodão, toque suavemente na córnea direita e observe para piscar, ou o reflexo da córnea. Da mesma forma, teste o olho esquerdo e compare entre os lados.

Você acabou de assistir ao vídeo de JoVE sobre como avaliar os seis primeiros nervos cranianos de forma sistemática. Passamos por cima das etapas essenciais do exame, que podem ajudar a descobrir sinais dos distúrbios neurológicos associados a esse conjunto de nervos. O "exame nervoso craniano parte II" cobrirá os testes associados aos nervos VII através de XII. Como sempre, obrigado por assistir!

Applications and Summary

Este vídeo demonstra uma abordagem sistemática para examinar os seis primeiros nervos cranianos. Os sistemas nervosos central e periférico são um sistema integrado. Portanto, se as pistas de um problema neurológico forem descobertas durante a realização do histórico médico ou durante o exame de estado mental, deve tornar o médico mais vigilante durante o resto do exame do sistema nervoso para procurar outras anormalidades. Um médico deve desenvolver um padrão de passar por cada nervo em ordem numérica e apenas documentar os nervos que foram realmente examinados no relatório final. Os pacientes estão sendo seguidos com frequência para doenças (como a esclerose múltipla) onde os achados podem estar mudando com o tempo. A documentação de um exame para outro é importante a seguir e os achados devem ser cuidadosamente mapeados. Não é adequado apenas olhar para o paciente e, em seguida, afirmar que "nervos cranianos II-XII estão intactos", como é frequentemente registrado durante um exame físico típico.

Transcript

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