מבחן מוטורי II

בדיקות רפלקס, תיאום והליכה מהוות מרכיב אינטגרלי בהערכה מוטורית, ועשויות לסייע באיתור מיקום הנגע או לזהות הפרעת תנועה. קשת רפלקס היא מעגל פשוט הכולל הפעלה של נוירון חושי שנוסע לחוט השדרה ובתורו מפעיל נוירון מוטורי, מה שגורם לתגובה. בעוד, תיאום של תנועות והליכה יש רגולציה רב שכבתית מורכבת ודורש פונקציה משולבת של מרכיבים שונים של מערכת העצבים.

במצגת זו נסקור תחילה את סוגי הרפלקסים. ואז נעבור על שיטת הבדיקה בגפיים העליונות והתחתונות. לבסוף, נסקור כיצד יש להעריך את התיאום וההליכה כדי לאבחן הפרעות נוירולוגיות.

בואו נתחיל על ידי דיון בשני הסוגים העיקריים של רפלקסים. רפלקס גיד עמוק, או DTR, נבדק בדרך כלל באמצעות פטיש רפלקס. זה נובע מגירוי של afferent רגיש למתוח מציר עצבי שרירי, אשר, בתורו מגרה עצב מוטורי המוביל התכווצות שרירים. יש שונות רחבה בסדר הגודל של תגובת רפלקס זה, אשר ניתן לדרג בסולם של 0 עד 4, שבו אפס מייצג שום תגובה, שניים הוא נורמלי, וארבע הוא תגובה מוגברת עם clonus.

למרות DTR של כמעט כל שריר השלד ניתן לבחון, הרפלקסים נבדקים באופן שגרתי עבור brachioradialis, שרירים, שרירי תלת אופן בגפיים העליונות, ועל פיקת הברך, וגידים אכילס בגפיים התחתונות. רפלקסים אלה עשויים להיות מוגברים עם נגעים נוירון מוטורי עליון כרוני, וירידה עם נגעים נוירון תחתון, כמו גם הפרעות עצב ושרירים. שיטה נפוצה להקלטת ממצאי DTR היא באמצעות דיאגרמת איור מקל שבה כל מספר מייצג את ציון התגובה שנצפה במיקום המתאים.

הסוג השני "רפלקס שטחי" הוא תגובה מגזרית הנובעת מגירוי של קלט חושי מסוים, כמו רפלקס המצמוץ, או רפלקס הבטן. אלה מדורגים כנוכחים או נעדרים. רפלקס שטחי נוסף שנבדק בדרך כלל הוא רפלקס plantar, אשר מופעל על ידי ליטוף ההיבט לרוחב של הסוליה. התגובה הבוגרת הרגילה היא כיפוף צמחים של בוהן גדולה. אמנם, בתינוקות פחות מ 2 שנים של גיל בוהן יהיה dorsiflex. ובמבוגרים עם נזק למערכת הפירמידלית, התגובה דומה לתינוקות, שם בוהן הופכת להיות "upgoing". תגובה חריגה זו אצל מבוגרים ידועה כשלט באבינסקי, הקרוי על שם מגלהו - הנוירולוג הצרפתי 'יוסף באבינסקי'.

עכשיו שיש לנו הבנה של הרפלקסים השונים, בואו נסקור כיצד לבדוק אותם בגפיים העליונות והתחתונות. עבור רפלקסים גיד עמוק, יש לדעת כיצד להשתמש כראוי בפטיש רפלקס. המכשיר צריך להיות מוחזק באופן רופף מונחה על ידי האגודל ואת האצבע המורה. הנדנדה צריכה להתבצע בצורה דמוית קשת תוך שימוש בתנופה הזוויתית, תוך שמירה על פרק כף היד רופף.

התחל את הבדיקה בשריר הזרוע. בקש מהמטופל להירגע ולהיבחן את האמה באמצע הדרך בין כיפוף להרחבה. חשוב לשים לב למיקום הגפיים לפני כל בדיקות הרפלקס. זה עוזר להבטיח כי השריר הוא במצב רגוע. לאחר מכן, יש למשש את גיד שרירי הזרוע בפוסה האנטקובינטלית ומניחים אצבע אחת על הגיד.

לאחר מכן, הקש על האצבע עם פטיש רפלקס ולהתבונן על התכווצות שרירי הזרוע. המרפק עשוי להתכופף מעט או שהשריר עלול פשוט להתכווץ ללא תנועה נצפית אחרת. לאחר מכן, לבדוק את רפלקס brachioradialis. שהמטופל יניח את האמה שלו בתנוחת חצי-אינפלציה, חצי-תוכחה. מניחים את האצבע על גיד ברכיורדיאליס כ -1- 2 אינץ 'מעל קמט פרק כף היד. לאחר מכן, באמצעות הקצה הרחב של הפטיש, הקש על האצבע והתבונן בכיפוף במרפק ובסופינציה של פרק כף היד.

לאחר מכן, בדוק את רפלקס התלת-אופן. הורה למטופל לכופף את המרפק שלהם באותו אופן כמו עבור רפלקס שרירי הזרוע ולמשוך את הזרוע לכיוון החזה שלהם. לאחר מכן הקש על גיד התלת-אופן שני סנטימטרים מעל המרפק, והתבונן להתכווצות שריר התלת-אופן והרחבה במרפק. שיטה נוספת להערכת רפלקס תלת-אופן היא שהמטופל יתלה את זרועו על זרועך. ודא שהמטופל מניח את מלוא משקל זרועו על שלך. לאחר מכן, בתנוחה זו, הקש על גיד התלת-אופן, והתבונן בהתכווצות שריר התלת-אופן והארכת המרפק.

לאחר מכן, לעבור לבדיקת רפלקסים הגפיים התחתונות. תתחיל עם רפלקס פיקת הברך. ודא שרגליו של המטופל תלויות מהשולחן. מניחים את היד על שריר הארבע ראשי, ומכים את גיד פיקה בחוזקה עם הקצה המחודד של הפטיש. להרגיש התכווצות של שריר הארבע ראשי ולהתבונן להארכה בברך. אם המטופל שוכב עלוב, מניחים את הזרוע מתחת לברך כך שהברך מתכופפת לקצת פחות מ-90 מעלות. לאחר מכן להכות עם הפטיש מתחת לפיקת הברך ולחפש התכווצות שריר הארבע ראשי והארכת הברך.

לאחר מכן, לבדוק את רפלקס אכילס. בתנוחת ישיבה, הנח את ידך מתחת לרגל המטופל ובחלקו הגב את הקרסול. לאחר מכן, עם הקצה הרחב של הפטיש, הקש על גיד אכילס ממש מעל ההחדרה על ההיבט האחורי של הקלקנוס, והתבונן בהתכווצות שרירי השוק וכיפוף פלנטרי בקרסול. אם המטופל שוכב, להחזיק את הרגל בתנוחה אחורית חלקית עם malleolus המהודל מול התקרה. הברך צריכה להיות מכופפת ולשכב בצד. לאחר מכן, להכות את גיד אכילס ישירות ולצפות בשרירי השוק מתכווצים ולהרגיש כיפוף plantar לרגל. אם רפלקס אכילס מהיר, להעריך את clonus הקרסול. בקש מהמטופל לערוך את הקרסול באופן פעיל, ולהחזיק את כף הרגל בתנוחה זו. שימו לב לקלונוס, שהוא התכווצות שרירים קצבית. יותר מ -3 פעימות של clonus או כל אסימטריה בין הרגליים הוא חריג.

לבסוף, לבחון את רפלקס plantar שטחי. עם גבעול הפטיש ללטף בעדינות את החלק התחתון של כף הרגל מתחיל לרוחב, ליד העקב, ונע למעלה ומעבר על פני הכדור של כף הרגל. תגובה נורמלית תהיה בוהן גדולה נעה כלפי מטה. אם אין תגובה מהמטופל, אז להגביר את הלחץ. כאמור, אם יש הפרעה של דרכי הפירמידה או נוירון מוטורי עליון, בוהן גדולה תתרחב ואת בהונות אחרות יתפרסו. זה נקרא סימן באבינסקי.

עכשיו בואו נסקור בדיקות תיאום, הכוללות הערכה של תנועות לסירוגין מהירות וקואורדינציה מנקודה לנקודה, שניהם יכולים להשתנות כתוצאה של תפקוד מוחי. התחל בתנועות לסירוגין מהירות, בקש מהמטופל לסטור לכף היד על הירך שלו, ואז להפוך אותה ולפגוע בחלק האחורי של היד. הורה להם לחזור על אותו רצף מספר פעמים. עודד לעשות זאת מהר יותר, בזמן שאתה מעריך את הקצביות. לאחר מכן, בקש מהמטופל לחזור על זה בצד השני ולהשוות.

לאחר מכן, בקש מהמטופל להקיש על קצה האצבע כנגד מפרק הדיסטליה של האגודל שלו ולהדגים את התנועה החוזרת ונשנית שברצונך שהם ישיגו. שהמטופל יבצע תנועה ביד אחת, ואז ביד השנייה. השווה כמה חלק המשימה נעשית עם כל יד, הערכה למהירות וקצב. חולים הם לעתים קרובות קצת יותר איטי ביצוע שתי משימות אלה בצד הלא דומיננטי שלהם. חוסר יכולת לבצע תנועות חלקות לסירוגין מהירות עקב מחלת המוח הקטן נקרא דיזדיאדוצ'וקינזיה.

לבדיקת התנועות המתחלפות האחרונה, הנחו את המטופל להקיש על כדור כף רגלו על הרצפה בצורה קצבית, כאילו למוזיקה. יש למטופל לחזור על התנועה עם הרגל הנגדית ולהשוות צדדים. בדרך כלל, התנועה צריכה להיות קצבית ומבוצעת ללא כל קושי.

עובר לבדיקת תיאום מנקודה לנקודה. הבדיקה הראשונה נקראת בדיקת אצבע לאף. יש למטופל להשתמש באצבע המורה שלו כדי לגעת באצבע שלך ולאחר מכן באף שלהם. יש להם לחזור על המשימה ולעודד לעשות את זה מהר יותר. בנוסף, הזז את האצבע כאשר המטופל מבצע את התנועה, מה שהופך את המטופל לחפש את המטרה, תוך הערכת הדיוק, המהירות, ואת החלקות של הפעולות. בקש מהמטופל לחזור על התרגיל עם ידו הנגדית. שימו לב לסימנים של מחלת המוח הקטן, כגון תנועות מצד לצד כאשר מתקרבים למטרה המכונה דיסמטריה, או רעד כוונה.

מבחן התיאום האחרון נקרא "מבחן עקב עד ברך לשוק". יש החולה לשכב, ולבקש מהם להקיש על העקב הימני באזור מתחת לברך השמאלית, ולאחר מכן להפעיל את העקב למעלה ולמטה השוק. שהמטופל יחזור על התנועה בצד הנגדי. להעריך סימנים של דיסמטריה וחולשה.

הבדיקות האחרונות בהערכה מוטורית כרוכות בבדיקה מדוקדקת של ההליכה של המטופל. זה יכול לעזור מסך קלינאי לבעיות כולל חולשה, הפרעות תנועה, ספסטיות, מחלת המוח הקטן. יש לזכור כי לפעמים, הסימן היחיד של הפרעה נוירולוגית חמורה היא הליכה לקויה.

כדי להעריך את ההליכה, להורות למטופל לשבת ולאחר מכן לקום. שים לב ליכולת לשמור על יציבה מאוזנת וזקופה. לאחר מכן, בקש מהמטופל לעלות ולרדת בחדר הבדיקות. שימו לב כשהם הולכים. חפש את התנופה הסימטרית של הזרועות; קצב ההליכה כולל זמן מעבר שווה של כל רגל; סימנים של עוויתות, כגון ברית מילה; וכל חריגה כמו תנועות רעד או מטלות. שימו לב אם המטופל פונה בתנועה חלקה או במספר שלבים קטנים, אשר עשויים להיות סימן למחלת פרקינסון.

דפוסי הליכה ספציפיים יכולים לשקף תנאים מסוימים. לדוגמה, חולים עם חולשה חד צדדית ועוויתיות עשויים להחזיק את הגפה התחתונה המושפעת בקשיחות כדי לשמור על הארכתו, ולגרור את האיבר סביב הגוף בתבנית עוקפת כאשר הם הולכים. זה ידוע כהליכה ההמיפרטית. סוג נוסף הוא הליכה דיפלגית, שבה שני הצדדים מושפעים ודפוס מוסיף "מספריים" נצפה בשתי הרגליים. חולה עם טיפת רגל, כלומר עם חוסר יכולת dorsiflex של כף הרגל או בהונות עקב נזק לשרירים או עצבים, נוטה להרים את הרגל המושפעת גבוה; זה נקרא הליכה של דף צעד. הליכה פרקינסון מאופיין בצעדים קטנים מדשדשים ואיטיות כללית של תנועה. חולים עם מחלה זו עשויים להתקשות להתחיל, אבל גם מתקשים לעצור לאחר תחילת, ועשוי להרגיש מונע קדימה.

מלבד תצפיות כלליות אלה, יש כמה בדיקות ספציפיות כדי להעריך את ההליכה של המטופל. לדוגמה, הליכה בעקב ובכוהן. הליכה על בהונות בודקת כיפוף פלנטרי, הליכה על העקבים מעריכה את כוחו של דורסיפלקסיון בקרסוליים, אשר מסייע לסנן חולשה כפי שניתן לראות בחולים עם טיפת רגל. לאחר מכן, להורות למטופל ללכת יחד בקו ישר, נוגע בעקב של רגל אחת אל בוהן הרגל השנייה כאילו הם הולכים על חבל דק. חוסר יכולת ללכת בדרך זו עם איזון וקואורדינציה עשוי להיות סימן של תפקוד לקוי של המוח הקטן.

לבסוף, לערוך את מבחן רומברג. בקש מהמטופל להניח את רגליו יחד, לעמוד זקוף ולשמור על שיווי משקל. חוסר יכולת לשמור על תנוחה יציבה עם עיניים פקוחות עשוי להצביע על תפקוד לקוי של המוח הקטן. אם המטופל יכול לשמור על שיווי משקל, אז לבקש ממנו לעצום את עיניהם. היו מוכנים לייצב את המטופל במידת הצורך. שים לב ליכולת לשמור על איזון בעיניים עצומות. סימן רומברג נחשב חיובי כאשר המטופל יכול לשמור על יציבה, ישרה עם עיניים פקוחות, אבל מפגין חוסר יציבות - כי הוא השפעה מוגזמת או נופל על צד אחד - בעיניים עצומות. זה סימן להפרעת פרופריוספציה.

הרגע צפית בסרטון של מיומנות קלינית של JoVE על בדיקות רפלקס, תיאום והליכה. במצגת זו, בדקנו מחדש את סוגי הרפלקסים שניתן לבדוק במהלך מפגש קליני, ולאחר מכן סקרנו את התמרונים המעורבים בבדיקות תיאום והליכה. עכשיו אתה צריך להבין טוב יותר את המטרה מאחורי בדיקות אלה, וכיצד לפרש את הממצאים מחלק זה של הבחינה, כדי להגיע אבחנות דיפרנציאלי במקרים של הפרעות נוירולוגיות. כמו תמיד, תודה שצפית!