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Physical Examinations III

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Overview

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA

Esistono due tipi principali di riflessi che vengono testati su un esame neurologico: stretching (o riflessi tendinei profondi) e riflessi superficiali. Un riflesso tendineo profondo (DTR) deriva dalla stimolazione di un'afferente sensibile allo stretching da un fuso neuromuscolare, che, attraverso una singola sinapsi, stimola un nervo motorio che porta a una contrazione muscolare. I DMR sono aumentati nelle lesioni croniche del motoneurone superiore (lesioni del tratto piramidale) e diminuiti nelle lesioni del motoneurone inferiore e nei disturbi nervosi e muscolari. C'è un'ampia variazione di risposte e riflessi classificati da 0 a 4+ (Tabella 1).

I DTR sono comunemente testati per aiutare a localizzare i disturbi neurologici. Un metodo comune per registrare i risultati durante l'esame DTR è l'utilizzo di un diagramma a figura a bastone. Il test DTR può aiutare a distinguere i problemi del motoneurone superiore e inferiore e può aiutare a localizzare anche la compressione della radice nervosa. Sebbene il DTR di quasi tutti i muscoli scheletrici possa essere testato, i riflessi che vengono regolarmente testati sono: brachioradialis, bicipiti, tricipiti, rotulei e Achille (Tabella 2).

I riflessi superficiali sono risposte riflesse segmentali che derivano dalla stimolazione di uno specifico input sensoriale (cutaneo o congiuntivale) e dalla corrispondente risposta motoria. Questi riflessi includono i riflessi corneali, congiuntivali, addominali, cremasterici, anali e plantari (Babinski). Il riflesso plantare è un riflesso polisinaptico suscitato accarezzando l'aspetto laterale della suola con la normale risposta alla flessione plantare dell'alluo. Questo riflesso cambia con il normale sviluppo del sistema nervoso. Nei neonati la punta sarà dorsiflessa, ma a 2 anni di età la punta risponde con la flessione plantare. Con il danno al sistema piramidale, c'è uno smascheramento del riflesso più primitivo e la punta diventa "upgoing" o un segno di Babinski positivo.

Le valutazioni della coordinazione e dell'andatura vengono eseguite come parte dell'esame motorio neurologico e possono aiutare un medico a localizzare le lesioni o riconoscere i disturbi del movimento. La coordinazione dei movimenti e dell'andatura ha una complessa regolazione multilivello e richiede una funzione integrata di diversi componenti del sistema nervoso. Questa parte dell'esame neurologico consente all'esaminatore di valutare la funzione del cervelletto, le connessioni cerebellari e altri tratti, comprese le strutture del tronco cerebrale. La coordinazione viene valutata cercando un movimento fluido e preciso e richiede l'integrazione del feedback sensoriale con l'uscita del motore, la maggior parte dei quali si verifica nel cervelletto. Una ridotta capacità di coordinare la velocità, la portata, i tempi, la direzione o la forza del movimento volontario è chiamata atassia. Il coordinamento dei test include la valutazione dei movimenti rapidi alternati e la coordinazione punto-punto, entrambi i quali possono essere alterati a causa della disfunzione cerebellare. Come in altre parti dell'esame, l'osservazione è il primo passo nella valutazione del paziente. Un'attenta osservazione dell'andatura di un paziente può aiutare il clinico a esaminare problemi tra cui debolezza, disturbi del movimento, spasticità e malattia cerebellare. Nessun esame neurologico è completo senza la valutazione dell'andatura. Occasionalmente, l'unico segno di un grave disturbo neurologico è un'andatura compromessa.

Procedure

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1. Test dei riflessi.

L'uso corretto del martello riflesso e il rilassamento del paziente e del muscolo da testare sono fondamentali per suscitare DDR. Il martello riflesso deve essere tenuto liberamente in mano e guidato dal pollice e dall'indice. L'oscillazione dovrebbe essere in modo ad arco, facendo uso del momento angolare, mantenendo il polso sciolto e colpendo il tendine vivacemente. Una grande attenzione alla posizione dell'arto è importante per garantire che il muscolo sia in una posizione rilassata. Identificare chiaramente il tendine del muscolo da testare. Può essere utile fare conversazione con il paziente per promuovere il rilassamento. Osserva il muscolo per la contrazione e cerca il movimento degli arti. Se nonostante si seguono tutte queste procedure un DTR non viene suscitato, provare l'altro lato. Se di nuovo un DTR non viene suscitato, prova la manovra di Jendrassik (descritta nella sezione successiva).

  1. Riflessi degli arti superiori
    1. Bicipite Riflesso
      1. Chiedere al paziente di rilassare il braccio e pronare l'avambraccio a metà strada tra la flessione e l'estensione. Palpare il tendine del bicipite nella fossa antecubitale e posizionare un dito sul tendine. Usa il martello riflesso per toccare il dito usando la tecnica corretta.
      2. Osservare per la contrazione muscolare del bicipite. Il gomito può flettersi leggermente o il muscolo può semplicemente contrarsi senza altri movimenti osservabili.
    2. Riflesso brachioradiale
      1. Chiedere al paziente di posizionare l'avambraccio in semiflessione e semipronazione. Assicurarsi che l'avambraccio del paziente sia appoggiato sulle ginocchia del paziente in posizione seduta (sull'addome del paziente se sdraiato) per garantire il pieno rilassamento.
      2. Posiziona il dito sul tendine (1-2 pollici sopra il polso) e usa l'ampia area del martello riflesso per toccare. Osservare per la flessione al gomito e la supinazione al polso.
    3. Riflesso del tricipite
      1. Chiedere al paziente di flettere l'avambraccio al gomito a metà strada tra la flessione e l'estensione e tirare il braccio verso il torace. Tocca il tendine del tricipite 2 pollici sopra il gomito. Osservare per la contrazione del muscolo tricipite e l'estensione al gomito.
      2. Un'altra manovra è quella di appendere il braccio del paziente sopra il braccio e assicurarsi che il paziente stia posizionando l'intero peso del braccio sul tuo. Tocca il tendine del tricipite in questa posizione e osserva di nuovo la contrazione del muscolo tricipite e l'estensione del gomito.
  2. Riflessi degli arti inferiori
    1. Riflesso rotuleo
      1. Se il paziente è seduto, con le gambe penzolanti dal lato del letto o del tavolo da esame, posizionare la mano sul muscolo quadricipite del paziente e colpire saldamente il tendine rotuleo. Sentire per la contrazione dei quadricipiti e l'estensione al ginocchio dovrebbe essere osservata.
      2. Se il paziente è sdraiato supino a letto, posizionare il braccio sotto il ginocchio in modo che il ginocchio sia flesso a poco meno di 90 ° e colpire il ginocchio sotto la rotula. Guarda i quadricipiti per la contrazione e il ginocchio per l'estensione.
    2. Riflesso di Achille (Caviglia jerk)
      1. Se il paziente è seduto, posizionare una mano sotto il piede del paziente per dorsifless parzialmente la caviglia. Con l'estremità larga del martello riflesso, toccare il tendine di Achille appena sopra il suo inserimento sull'aspetto posteriore del calcagno. Nota la contrazione dei muscoli del polpaccio e la flessione plantare alla caviglia.
      2. Se il paziente è sdraiato, tenere il piede in una posizione parzialmente dorsiflessa con un malleolo mediale rivolto verso il soffitto. Il ginocchio dovrebbe essere flesso e sdraiato di lato. Colpisci direttamente il tendine di Achille. Guarda i muscoli del polpaccio per la contrazione e senti la flessione plantare del piede.
      3. Valutare per il clono alla caviglia. Dorsifless la caviglia vivacemente, e mantenere il piede in quella posizione. Nota il clono, che è la contrazione muscolare ritmica. Più di 3 battiti di clono o qualsiasi asimmetria tra i piedi è anormale.
  3. Riflesso plantare
    1. Accarezzare delicatamente il fondo del piede, iniziando lateralmente e vicino al tallone, e spostandosi su e attraverso la palla del piede (teste metatarsali). In caso di mancata risposta, aumentare la pressione. Una risposta normale è l'allio che si muove verso il basso.
      Se c'è un disturbo del tratto piramidale o del motoneurone superiore (o nei neonati), l'allungo maggiore si estenderà e le altre dita si estoriranno. Questa risposta patologica della dorsiflessione delle dita dei dito è indicata come il segno di Babinski.
  4. Rinforzo dei riflessi (manovra di Jendrassik)
    1. Se un riflesso è introvabile, eseguire una manovra di rinforzo (Jendrassik) facendo eseguire al paziente la contrazione isometrica di altri muscoli, che aumenta la risposta dei riflessi tendinei profondi.
    2. Per aumentare le risposte negli arti superiori, chiedere al paziente di stringere i denti mentre si oscilla il martello.
    3. Per rafforzare le risposte negli arti inferiori, chiedi al paziente di collegare le mani attraverso il petto e tirare l'una contro l'altra mentre fai oscillare il martello.

2. Coordinamento e test dell'andatura

  1. Movimenti rapidi alternati
    1. Chiedere al paziente di schiaffeggiare il palmo della mano sulla coscia, quindi girarlo e colpire il dorso della mano sulla coscia. Dimostra il compito e chiedi al paziente di farlo con una mano e poi di farlo più velocemente. Valutare la ritmicità e quindi chiedere al paziente di ripeterlo dall'altra parte.
    2. Chiedere al paziente di toccare la punta del dito indice contro l'articolazione distale del pollice e dimostrare il compito al paziente.
      1. Fai ripetere al paziente il movimento da un lato e poi dall'altro lato. Confronta quanto agevolmente viene svolto il compito e valuta la velocità e il ritmo.
        I pazienti sono spesso un po 'più lenti nell'esecuzione di questi compiti sul lato non dominante. L'incapacità di eseguire movimenti alternati rapidi e fluidi a causa della malattia cerebellare è chiamata disdiadochokinesia.
      2. Chiedi al paziente di toccare la palla del piede contro il pavimento o la tua mano in modo ritmico (come se fosse musica: uno, due, tre; uno, due, tre). Ripeti dall'altra parte e confronta. Normalmente, il movimento dovrebbe essere ritmico ed eseguito senza difficoltà.
  2. Coordinamento punto a punto
    1. Test da dito a dito a naso
      1. Chiedere al paziente di usare l'indice per toccare il dito e poi il naso del paziente.
        Fai ripetere al paziente l'attività e di farlo più velocemente. Muovi il dito mentre il paziente esegue il movimento, facendo in modo che il paziente cerchi il bersaglio e valuti la rapidità, i movimenti fluidi e la precisione
      2. Ripeti dall'altra parte e confronta. Osservare per eventuali movimenti da un lato all'altro quando ci si avvicina al bersaglio, dismetria o tremore intenzionale, che può essere segno di malattia cerebellare.
    2. Test dal tallone al ginocchio allo stinco
      1. Con il paziente in posizione supina, chiedere al paziente di toccare il tallone sotto il ginocchio e quindi eseguire il tallone su e giù per lo stinco dalla caviglia al ginocchio.
      2. Invita il paziente a ripeterlo dall'altra parte. Valutare eventuali segni di dismetria. La capacità di eseguire questo compito può essere compromessa dalla debolezza.
  3. Andatura e Stazione
    1. Osservare il paziente sedersi e poi stare in piedi. Si noti la capacità di mantenere una postura equilibrata e eretta. Quindi osserva il paziente che cammina attraverso la stanza o in fondo al corridoio.
    2. Osservare per la presenza dell'oscillazione simmetrica delle braccia, un ritmo normale all'andatura (compreso lo stesso tempo di transito di ogni gamba) e segni di spasticità, come la circonduzione di una o entrambe le gambe, o anche un'andatura diplegica "a forbice". Osservare per eventuali movimenti anomali come tremore o movimenti coreiformi.
    3. Osservare se le svolte sono compiute in un movimento regolare o completate in più piccoli passi, come può accadere nella malattia di Parkinson.
      1. Specifici modelli di andatura possono riflettere determinate condizioni. Alcuni esempi di questi modelli includono:
        I pazienti con debolezza unilaterale e spasticità possono tenere l'arto inferiore rigidamente ed esteso. Il paziente può trascinare l'arto debole intorno al corpo in uno schema circumduttivo.
        Un'andatura instabile ad ampia base può suggerire una disfunzione cerebellare.
        Un paziente con caduta del piede (un'incapacità di dorsiflex del piede o delle dita dei piedi a causa di danni muscolari o nervosi) tenderà a sollevare il piede interessato in alto; questo è definito "steppage gait".
        Un'andatura parkinsoniana è caratterizzata da piccoli passi di rimescolamento e una generale lentezza di movimento. I pazienti con malattia di Parkinson possono avere difficoltà ad avviare, ma hanno anche difficoltà a fermarsi dopo l'avvio e possono sentirsi spinti in avanti.
  4. Chiedi al paziente di camminare sui talloni e poi sulle dita dei piedi. Camminare sulle dita dei piedi testa la flessione plantare e camminare sui talloni mette alla prova la forza della dorsiflessione alle caviglie, che aiuta lo screening per la debolezza come si può vedere nei pazienti con una caduta del piede.
  5. Chiedi al paziente di eseguire una camminata in tandem. Istruire il paziente a camminare tallone toccando la punta in linea retta (come se camminasse su una corda tesa). L'equilibrio e la coordinazione devono essere intatti per eseguire la camminata in tandem e la camminata del tallone e della punta. L'andatura tandem è un eccellente test della funzione cerebellare.
  6. Segno di Romberg
    1. Chiedere al paziente di mettere i piedi insieme e mantenere l'equilibrio. Questo è un test della funzione cerebellare quando fatto con gli occhi aperti, poiché la disfunzione cerebellare provoca un equilibrio compromesso quando si è in posizione eretta.
    2. Una volta stabilito che il paziente può mantenere l'equilibrio con gli occhi aperti, chiedere al paziente di chiudere gli occhi. Prepara le braccia per stabilizzare il paziente.
    3. Nota se il paziente può mantenere l'equilibrio con gli occhi chiusi. Il segno di Romberg è considerato positivo quando il paziente può mantenere una posizione eretta con gli occhi aperti, ma presenta instabilità (oscillazione eccessiva o caduta da un lato) con gli occhi chiusi. Ciò suggerisce il disturbo propriocettivo (senso della posizione articolare). La disfunzione cerebellare provoca un'eccessiva oscillazione o instabilità se gli occhi sono aperti o chiusi.

Gli esami di riflesso, coordinazione e andatura costituiscono una componente integrante della valutazione motoria e possono aiutare a individuare la posizione della lesione o riconoscere un disturbo del movimento. Un arco riflesso è un semplice circuito che comporta l'attivazione di un neurone sensoriale che viaggia verso il midollo spinale e a sua volta attiva un motoneurone, che provoca una risposta. Considerando che, la coordinazione dei movimenti e dell'andatura ha una complessa regolazione multilivello e richiede una funzione integrata di diversi componenti del sistema nervoso.

In questa presentazione, esamineremo prima i tipi di riflessi. Quindi esamineremo il metodo per testarli negli arti superiori e inferiori. Infine, esamineremo come si dovrebbe valutare la coordinazione e l'andatura per diagnosticare i disturbi neurologici.

Iniziamo discutendo i due principali tipi di riflessi. Un riflesso tendineo profondo, o DTR, viene solitamente testato utilizzando un martello riflesso. Deriva dalla stimolazione di un'afferente sensibile allo stretching da un fuso neuromuscolare, che a sua volta stimola un nervo motorio che porta a una contrazione muscolare. C'è un'ampia variazione nell'entità di questa risposta riflessa, che può essere classificata su una scala da 0 a 4, dove zero rappresenta nessuna risposta, due è normale e quattro è una risposta intensificata con clono.

Sebbene il DTR di quasi tutti i muscoli scheletrici possa essere esaminato, i riflessi vengono regolarmente testati per i muscoli brachioradiali, bicipiti e tricipiti negli arti superiori e nei tendini rotulei e achille negli arti inferiori. Questi riflessi possono essere aumentati con lesioni croniche del motoneurone superiore e diminuiti con lesioni neuronali inferiori e disturbi nervosi e muscolari. Un metodo comune per registrare i risultati DTR è l'utilizzo di un diagramma a figura a bastone in cui ogni numero rappresenta il grado di risposta osservato nella posizione corrispondente.

L'altro tipo di "riflesso superficiale" è una risposta segmentale che deriva dalla stimolazione di uno specifico input sensoriale, come il riflesso lampeggiante o il riflesso addominale. Questi sono classificati come presenti o assenti. Un altro riflesso superficiale comunemente testato è il riflesso plantare, che viene suscitato accarezzando l'aspetto laterale della suola. La normale risposta adulta è la flessione plantare dell'allo. Anche se, nei neonati di età inferiore ai 2 anni, la punta sarà dorsiflex. E, negli adulti con danni al sistema piramidale, la risposta è simile ai bambini, dove la dita diventa "upgoing". Questa risposta anormale negli adulti è nota come segno di Babinski, dal nome del suo scopritore, il neurologo francese "Joseph Babinski".

Ora che abbiamo una comprensione dei diversi riflessi, rivediamo come testarli negli arti superiori e inferiori. Per i riflessi tendinei profondi, si dovrebbe sapere come usare correttamente il martello riflesso. Lo strumento deve essere tenuto liberamente e guidato dal pollice e dall'indice. L'oscillazione deve essere eseguita in modo ad arco facendo uso del momento angolare, mantenendo il polso sciolto.

Inizia l'esame al muscolo bicipite. Chiedi al paziente di rilassarsi e pronare l'avambraccio a metà strada tra la flessione e l'estensione. È importante prestare molta attenzione alla posizione degli arti prima di tutti i test riflessi. Questo aiuta a garantire che il muscolo sia in uno stato rilassato. Quindi, palpare per il tendine del bicipite nella fossa antecubitale e posizionare un dito sul tendine.

Quindi, toccare il dito con il martello riflesso e osservare la contrazione muscolare del bicipite. Il gomito può flettersi leggermente o il muscolo può semplicemente contrarsi senza altri movimenti osservabili. Quindi, testare il riflesso brachioradiale. Chiedere al paziente di posizionare l'avambraccio in una posizione di semiflessione e semipronazione. Posizionare il dito sul tendine brachioradiale a circa 1-2 pollici sopra la piega del polso. Quindi, usando l'estremità larga del martello, tocca il dito e osserva la flessione al gomito e la supinazione del polso.

Successivamente, testare il riflesso del tricipite. Istruire il paziente a piegare il gomito allo stesso modo del riflesso bicipite e tirare il braccio verso il petto. Quindi toccare il tendine del tricipite due pollici sopra il gomito e osservare la contrazione del muscolo tricipite e l'estensione al gomito. Un altro metodo per valutare il riflesso del tricipite è quello di far appendere il braccio al paziente sopra il braccio. Assicurati che il paziente stia mettendo tutto il peso del braccio sul tuo. Quindi, in questa posizione, toccare il tendine del tricipite e osservare la contrazione muscolare dei tricipiti e l'estensione del gomito.

Successivamente, passare a testare i riflessi degli arti inferiori. Inizia con il riflesso rotuleo. Assicurarsi che le gambe del paziente penzolino dal tavolo. Metti la mano sul quadricipite e colpisci saldamente il tendine rotuleo con il bordo appuntito del martello. Senti la contrazione del quadricipite e osserva l'estensione al ginocchio. Se il paziente è sdraiato supino, posizionare il braccio sotto il ginocchio in modo tale che il ginocchio sia flesso a poco meno di 90°. Quindi colpisci con il martello sotto la rotula e cerca la contrazione del quadricipite e l'estensione del ginocchio.

Quindi, testare il riflesso di Achille. In posizione seduta, posizionare la mano sotto il piede del paziente e parzialmente dorsiflesso la caviglia. Quindi, con l'estremità larga del martello, toccare il tendine di Achille appena sopra l'inserzione sull'aspetto posteriore del calcagno e osservare la contrazione dei muscoli del polpaccio e la flessione plantare alla caviglia. Se il paziente è sdraiato, tenere il piede in posizione parzialmente dorsiflessa con il malleolo mediale rivolto verso il soffitto. Il ginocchio dovrebbe essere flesso e sdraiato di lato. Quindi, colpisci direttamente il tendine di Achille e osserva i muscoli del polpaccio contrarsi e sentire la flessione plantare al piede. Se il riflesso di Achille è vivace, valutare il clono della caviglia. Chiedere al paziente di dorsiflex la caviglia attivamente e tenere il piede in quella posizione. Osservare per il clonus, che è una contrazione muscolare ritmica. Più di 3 battiti di clono o qualsiasi asimmetria tra i piedi è anormale.

Infine, esaminare il riflesso plantare superficiale. Con il gambo del martello accarezzare delicatamente il fondo del piede iniziando lateralmente, vicino al tallone, e muovendosi su e attraverso la palla del piede. Una risposta normale sarebbe l'allio che si muove verso il basso. Se nessuna risposta da parte del paziente, quindi aumentare la pressione. Come accennato in precedenza, se c'è un disturbo del tratto piramidale o del motoneurone superiore, l'allungo si estenderà e le altre dita si estoriranno. Questo è indicato come il segno di Babinski.

Ora esaminiamo i test di coordinazione, che includono la valutazione dei rapidi movimenti alternati e la coordinazione punto-punto, entrambi i quali possono essere alterati a causa della disfunzione cerebellare. Inizia con rapidi movimenti alternati, chiedi al paziente di schiaffeggiare il palmo della mano sulla coscia, quindi giralo e colpisci il dorso della mano. Chiedi loro di ripetere la stessa sequenza più volte. Incoraggia a farlo più velocemente, mentre valuti la ritmicità. Quindi, chiedi al paziente di ripeterlo dall'altra parte e confrontare.

Quindi, chiedi al paziente di toccare la punta del dito indice contro l'articolazione distale del pollice e dimostrare il movimento ripetuto che vorresti che raggiungessero. Fai in modo che il paziente esegua il movimento con una mano, poi con l'altra. Confronta quanto agevolmente il compito viene svolto con ogni mano, valutando la velocità e il ritmo. I pazienti sono spesso un po 'più lenti nell'eseguire entrambi questi compiti sul loro lato non dominante. L'incapacità di eseguire movimenti alternati rapidi e fluidi a causa di una malattia cerebellare è chiamata disdiadochokinesia.

Per l'ultimo test di movimenti alternati, istruire il paziente a toccare la palla del piede contro il pavimento in modo ritmico, come se fosse musica. Fare in modo che il paziente ripeta il movimento con il piede opposto e confrontare i lati. Normalmente, il movimento dovrebbe essere ritmico ed eseguito senza alcuna difficoltà.

Passaggio ai test di coordinamento point-to-point. Il primo test è chiamato test dal dito al naso. Fai in modo che il paziente usi il dito indice per toccare il dito e poi il proprio naso. Invitateli a ripetere l'attività e incoraggiateli a farlo più velocemente. Inoltre, muovi il dito mentre il paziente esegue il movimento, facendo in modo che il paziente cerchi il bersaglio, mentre valuti l'accuratezza, la rapidità e la scorrevolezza delle azioni. Chiedi al paziente di ripetere l'esercizio con la mano opposta. Osservare i segni di malattia cerebellare, come movimenti da un lato all'altro quando ci si avvicina al bersaglio noto come dismetria o tremore intenzionale.

L'ultimo test di coordinazione è chiamato "test tallone-ginocchio-stinco". Chiedi al paziente di sdraiarsi e chiedi loro di toccare il tallone destro nella regione sotto il ginocchio sinistro, quindi eseguire il tallone su e giù per lo stinco. Invita il paziente a ripetere il movimento sul lato opposto. Valutare i segni di dismetria e debolezza.

Gli ultimi test nella valutazione motoria comportano un attento esame dell'andatura del paziente. Questo può aiutare uno screening clinico per problemi tra cui debolezza, disturbi del movimento, spasticità e malattia cerebellare. Si dovrebbe ricordare che a volte, l'unico segno di un grave disturbo neurologico è un'andatura compromessa.

Per valutare l'andatura, istruire il paziente a sedersi e poi alzarsi. Si noti la capacità di mantenere una postura equilibrata e eretta. Quindi, chiedi al paziente di camminare su e giù per la sala d'esame. Osserva mentre camminano. Cerca l'oscillazione simmetrica delle braccia; il ritmo dell'andatura compreso lo stesso tempo di transito di ogni gamba; segni di spasticità, come la circonduzione; e qualsiasi anomalia come tremore o movimenti coreiformi. Nota se il paziente si gira in un movimento regolare o in più piccoli passi, che può essere un segno di una malattia di Parkinson.

Specifici modelli di andatura possono riflettere determinate condizioni. Ad esempio, i pazienti con debolezza unilaterale e spasticità possono tenere rigidamente l'arto inferiore interessato per mantenerlo esteso e trascinare l'arto intorno al corpo in uno schema circonduttore quando camminano. Questo è conosciuto come l'andatura emiparetica. Un altro tipo è l'andatura diplegica, in cui entrambi i lati sono interessati e si osserva un modello di adduttore "a forbice" in entrambe le gambe. Un paziente con caduta del piede, cioè con un'incapacità di dorsiflessione del piede o delle dita dei piedi a causa di danni muscolari o nervosi, tenderà a sollevare il piede interessato in alto; questo è definito come andatura steppage. Un'andatura parkinsoniana è caratterizzata da piccoli passi di rimescolamento e una generale lentezza di movimento. I pazienti con questa malattia possono avere difficoltà ad iniziare, ma hanno anche difficoltà a fermarsi dopo l'inizio e possono sentirsi spinti in avanti.

Oltre a queste osservazioni generali, ci sono alcuni test specifici per valutare l'andatura di un paziente. Ad esempio, tallone e punta a piedi. Camminare sulle dita dei piedi prova la flessione plantare e, camminando sui talloni, valuta la forza della dorsiflessione alle caviglie, che aiuta lo screening per la debolezza come si può vedere nei pazienti con una caduta del piede. Quindi, istruire il paziente a camminare in tandem in linea retta, toccando il tallone di un piede alla punta dell'altro piede come se camminassero su una corda tesa. L'incapacità di camminare in questo modo con equilibrio e coordinazione può essere un segno di disfunzione cerebellare.

Infine, condurre il test di Romberg. Chiedi al paziente di mettere i piedi insieme, stare dritto e mantenere l'equilibrio. L'incapacità di mantenere una posizione stabile con gli occhi aperti può indicare una disfunzione cerebellare. Se il paziente riesce a mantenere l'equilibrio, chiedi loro di chiudere gli occhi. Preparati a stabilizzare il paziente, se necessario. Nota la capacità di mantenere l'equilibrio con gli occhi chiusi. Il segno di Romberg è considerato positivo quando il paziente può mantenere una posizione stabile e diritta con gli occhi aperti, ma mostra instabilità - cioè eccessiva oscillazione o caduta su un lato - con gli occhi chiusi. È un segno di un disturbo propriocettivo.

Hai appena visto un video di JoVE's Clinical Skill su riflessi, coordinazione e test dell'andatura. In questa presentazione, abbiamo rivisitato i tipi di riflessi che possono essere testati durante un incontro clinico e quindi abbiamo esaminato le manovre coinvolte nel test di coordinazione e andatura. Ora dovresti avere una migliore comprensione dello scopo alla base di questi test e di come interpretare i risultati di questa parte dell'esame, per raggiungere una diagnosi differenziale nei casi di disturbi neurologici. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Results

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Testare i riflessi tendinei profondi e suscitare il riflesso plantare sono componenti importanti dell'esame neurologico e sono utili per localizzare il sito di una lesione neurologica. La conoscenza dell'anatomia dei muscoli testati e dei nervi e delle radici nervose che li forniscono è fondamentale per eseguire e interpretare questa parte dell'esame. Testare il riflesso plantare è uno strumento importante nella valutazione di un motoneurone superiore o di una lesione del tratto piramidale. Le anomalie dell'esame di coordinazione possono essere osservate in varie malattie come tumore, ictus, intossicazione (come con l'alcol), sclerosi multipla e malattie genetiche degenerative. La valutazione della coordinazione è principalmente diretta alla valutazione della funzione cerebellare. I disturbi che colpiscono il cervelletto si manifestano spesso con disartria, nistagmo, ipotonia e atassia. Poiché il cervelletto è molto sensibile agli effetti dell'alcol, il caratteristico linguaggio offuscato e ispessito di un individuo intossicato può essere sentito in pazienti con malattia cerebellare. Se la lesione si trova in uno degli emisferi cerebellari, i sintomi sono sullo stesso lato (ipsilaterale). I test di coordinazione sono più difficili da interpretare nel contesto della debolezza. È importante ricordare che la coordinazione e l'andatura richiedono un funzionamento normale e integrato di diversi componenti del sistema nervoso. L'osservazione della deambulazione di un paziente può essere un importante strumento di screening per uno spettro di anomalie neurologiche che vanno dai disturbi del movimento alle lesioni di massa. Un medico dovrebbe essere in grado di riconoscere un modello di andatura patologica, come atassico (cerebellare), emiplegico, parkinsoniano e altri.

 Punteggio Riflessi
0 Assente
1 Ipoattivo o presente solo con rinforzo
2 Prontamente suscitato con una risposta normale
3 Vivace con o senza evidenza di diffusione alle radici vicine
4 Vivace con clono sostenuto

Tabella 1. Sistema reflex-Grading

Muscolo Radici spinali Nervo
Bicipite C5 (6) Musculocutaneous
Brachioradialis C (5) 6 Radiale
Tricipite C7 Radiale
Patellar L(3)4 Femorale
Achille S1 Tibiale

Tabella 2. Muscoli, radici spinali e nervi testati

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