Exame Sensorial

Um exame sensorial completo consiste em testar as modalidades sensoriais primárias, bem como a função sensorial cortical. As modalidades sensoriais primárias incluem dor, temperatura, toque leve, vibração e senso de posição articular, ou propriocepção. Enquanto o teste sensorial cortical examina os aspectos da sensação de ordem superior, como identificar um objeto apenas com a ajuda do toque. O padrão de perda sensorial detectado durante este exame pode ajudar no diagnóstico de condições como neuropatia periférica, radiculopatia ou lesões corticais.

Aqui, primeiro vamos primeiro revisar brevemente as duas principais vias sensoriais, e discutir a distribuição do nervo sensorial periférico. Em seguida, demonstraremos as etapas envolvidas no teste das modalidades primárias e na avaliação da função sensorial cortical.

Vamos começar revisitando a anatomia dos tratos sensoriais. As duas principais vias sensoriais são a posterior via lemniscus coluna-medial e o trato spinotalâmico. Esses caminhos envolvem neurônios de primeira ordem, segunda ordem e terceira ordem. As informações retransmitidas entre esses neurônios finalmente atingem o giro pós-central, também conhecido como córtex somatosensorial primário, que é uma estrutura proeminente no lobo parietal.

A posterior coluna-medial caminho lemniscus é responsável por sensações como vibração, propriocepção consciente e toque discriminativo e fino. A primeira ordem neurônios diferentes desta via carregam informações dos mecanooreceptores e proprioceptores até a medula oblongata. Aqui eles sinapse com os neurônios de segunda ordem, que descussam, ou crossover, e viajam para o tálamo. A partir daí, os neurônios de terceira ordem carregam a informação para o giro pós-central.

O trato spinotalâmico funciona de forma semelhante, e transmite informações relacionadas à dor, temperatura e toque bruto. Os neurônios de primeira ordem deste trato carregam informações de receptores como os nociceptores e termoceptores. No entanto, esses neurônios sinapse no nível da coluna vertebral. Os neurônios de segunda ordem descussam na própria medula espinhal e retransmitem a informação até o tálamo. E a partir daí, os neurônios da terceira ordem finalmente transmitem a mensagem para o córtex somatosensorial.

Depois de discutir os tratos, vamos revisar brevemente a distribuição do nervo sensorial periférico, uma compreensão da qual é necessária para interpretar os achados físicos de um exame sensorial. Os nervos sensoriais periféricos surgem de raízes nervosas simples ou múltiplas. Cada uma dessas raízes nervosas fornece inervação sensorial para uma região específica na pele conhecida como dermatome criando um padrão conhecido como mapa dermatome. Como a maioria dos testes sensoriais periféricos são focados nas extremidades superior e inferior, é útil conhecer o padrão dermatome dessas regiões com um pouco mais de detalhes.

As raízes nervosas espinhais C5 a T1 formam uma rede chamada plexo braquial, que se subdivisa em nervos periféricos, ou seja, o nervo musculocutâneo, axilar, radial, mediano, ulnar, antebraquial medial e nervo braquial medial. Juntos, eles inervam e carregam informações sensoriais de diferentes dermatomas do braço e mão volar e dorsal. O conhecimento deste mapa pode ser útil para localização de disfunção sensorial nesta região.

Da mesma forma, as raízes T12 a S4 formam o plexo lumbosacral, que dá origem aos nervos periféricos: cutânea lateral, cutânea posterior, obturador, femoral, fibular comum e nervo tibial. Essas projeções inervam diferentes áreas de perna e pé - anteriormente e posteriormente. Uma imagem mental deste mapa durante a realização de um teste sensorial pode auxiliar na interpretação dos achados do exame físico.

Agora que temos uma compreensão das vias sensoriais e dermatomas, podemos passar para a avaliação das modalidades sensoriais primárias. Durante um exame sensorial de triagem, o toque leve, a dor e a vibração são testados nos pés. Deve-se expandir o exame para outras regiões se o paciente tiver uma queixa referente ao sistema nervoso, ou se outros componentes do exame neurológico forem anormais.

Comece perguntando ao paciente se eles têm experimentado alguma mudança de sensação em todo o seu corpo. O paciente pode descrever e demarcar as alterações sensoriais para auxiliar na avaliação. Examine a sensação do toque leve pedindo ao paciente para fechar os olhos e instruindo-o a dizer quando sentir seu toque. Usando a ponta do dedo, toque levemente a pele do paciente em diferentes dermatomas.

Em seguida, para o teste de dor, informe o paciente que você estará tocando seu corpo com a extremidade afiada ou maçante de um pino de segurança. Assegure-lhes que não vai doer. Peça ao paciente para fechar os olhos novamente. Usando as pontas afiadas e maçante, teste a sensação em ambos os pés. Cada vez que tocar, peça ao paciente para determinar se o estímulo é "maçante" ou "afiado". Em seguida, usando apenas o lado afiado, continue até as pernas para garantir que a sensação não fique mais nítida proximicamente. A qualquer momento, se o paciente relatar uma área de dormência ou nenhuma sensação, comece a trabalhar para fora a partir do ponto dormente até que o paciente diga, "sim", eles sentem sensação normal de picada de alfinete. Usando um lápis de graxa, você pode delinear a área de dormência para determinar se há um padrão dermatomal de perda sensorial, que pode ser visto com neuropatia periférica.

Em seguida, teste a sensação de temperatura usando um garfo de ajuste como estímulo frio. Toque a pele do paciente com o garfo sobre suas extremidades da mesma forma que o teste de sensação de dor, e pergunte-lhes que sensação eles sentem. Compare entre os lados e entre as áreas proximais e distais da mesma extremidade.

Posteriormente, teste para vibração usando um garfo de ajuste de baixa afinação de frequência de 128 Hz. Coloque as latas contra o calcanhar da sua mão para produzir uma vibração, e coloque a haste no dedão do paciente. Instrua o paciente a dizer quando não pode mais sentir a vibração. Deixe a vibração desaparecer, ou para umedecê-la mais rápido, passar o dedo ao longo das latas. Assim que o paciente notificar, coloque o garfo contra o próprio polegar para ver se você ainda sente a vibração. Se eles não podem sentir a vibração em seus dedos, repita o teste colocando o garfo de sintonia sobre o maleeolus medial e, se não for sentido lá, mova-se para a patela. Observe o local mais distal onde a vibração é sentida pelo paciente, e compare os dois lados. Se houve diminuição da apreciação da vibração encontrada nas extremidades inferiores, teste se ela pode ser apreciada nos dedos.

Por fim, avalie a propriocepção ou o sentido conjunto. Segure o dedão grande do paciente nas laterais e demonstre o teste movendo-o para cima e para baixo. Em seguida, instrua o paciente a fechar os olhos e pedir-lhes que identifiquem corretamente a direção do movimento do dedo do dedo do dedo. Em nenhuma ordem específica, mova o dedo para cima e para baixo. Repita o teste do outro lado. Se o paciente não puder identificar corretamente seus movimentos, tente mover o pé para cima e para baixo ao redor da articulação do tornozelo. Normalmente, as pessoas são capazes de identificar até mesmo alguns graus de movimento. Se houver alguma indicação de anormalidade, teste o sentido de posição nos dedos nas articulações interphalangeais distal. Isso conclui o teste das modalidades sensoriais primárias.

Agora vamos discutir alguns testes comumente realizados que examinam o funcionamento sensorial cortical. Um médico deve realizá-los somente quando houver uma razão para suspeitar de um distúrbio cerebral, pois os achados podem auxiliar na localização da lesão. Isso não é feito rotineiramente durante um exame neurológico de triagem.

O primeiro teste é chamado de localização tátil. Instrua o paciente a fechar os olhos e peça para localizá-los onde você os tocou. Inicialmente, toque no lado que você está preocupado - para confirmar que a sensação de toque leve está intacta. Em seguida, toque simultaneamente em ambos os lados e peça ao paciente para identificar o número e a localização dos locais que sentiram a sensação. Repita o mesmo teste nas pernas. A extinção do estímulo de um lado pode ser um sinal de uma lesão no córtex parietal contralateral.

Em seguida, realize o teste de estereólise, que avalia a capacidade do paciente de identificar especificamente um objeto comum, como um níquel ou um quarto, apenas usando sua sensação de toque. Solicite ao paciente para fechar os olhos e, em seguida, identificar o objeto em sua mão. O paciente pode movê-lo para senti-lo, mas eles podem não transferir o objeto de uma mão para a outra. Teste a outra mão da mesma forma com um objeto diferente. Os pacientes devem ser capazes de diferenciar moedas, por isso não é uma resposta aceitável dizer "moeda". O paciente deve ser capaz de determinar corretamente se é um "níquel" ou um "quarto".

Por fim, realize o teste de grafesthesia, que é outro método para avaliar o funcionamento cortical. Peça ao paciente para fechar os olhos e estender o braço com a palma da mão virada para cima. Com a ponta de uma caneta, desenhe um número de zero a nove na palma da mão do paciente. Certifique-se de que o número está voltado para o paciente e não para você. Peça para identificarem o número. Repita o teste na mão oposta. A incapacidade de identificar corretamente os números pode ser indicativo de uma lesão no córtex parietal contralateral.

"Isso conclui o teste sensorial geral, que é a parte mais subjetiva do exame neurológico, e requer a cooperação do paciente e o esforço total. Existem outras maneiras de examinar o sistema sensorial, incluindo a discriminação de dois pontos, que testa a capacidade de um paciente diferenciar um estímulo de dois. No geral, o exame sensorial exige vigilância por parte do examinador para garantir que o paciente esteja fornecendo respostas precisas e honestas. Desconfie de achados sensoriais que não se encaixam em padrões anatômicos, ou aqueles que podem não se correlacionar com os achados mais objetivos vistos durante outras seções do exame neurológico. Qualquer resultado anormal de testes sensoriais precisa ser correlacionado com os resultados de outras partes do exame neurológico para garantir e determinar o padrão de anormalidade."

Você acabou de assistir um vídeo do JoVE descrevendo o exame sensorial. Nesta apresentação, revisitamos a anatomia das principais vias sensoriais e os dermatomas. Em seguida, discutimos as etapas para a análise das modalidades primárias, bem como alguns testes para avaliação do funcionamento cortical. Como sempre, obrigado por assistir!