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Physical Examinations III

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Overview

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EUA

Um exame sensorial completo consiste em testar as modalidades sensoriais primárias, bem como a função sensorial cortical. As modalidades sensoriais primárias incluem dor, temperatura, toque leve, vibração e senso de posição articular. A sensação do rosto é discutida nos vídeos Do Exame de Nervos Cranianos I e II, assim como os sentidos especiais de olfato, visão, paladar e audição. O trato spinotalâmico media informações de dor e temperatura da pele ao tálamo. As fibras spinotalâmicas descussam (cruzam) segmentos nervosos 1-2 da coluna vertebral acima do ponto de entrada, em seguida, viajam até o tronco cerebral até que eles sinapse em vários núcleos no tálamo. A partir do tálamo, a informação é então retransmitida para as áreas corticais, como o giro pós-central (também conhecido como córtex somatosensorial primário). Fibras aferentes que transmitem vibração e propriocepção viajam até a medula nas colunas posteriores ipsilaterais como fasciculus gracilis e fasciculus cuneatus, que carregam informações dos membros inferiores e membros superiores, respectivamente. Posteriormente, as projeções diferentes atravessam e sobem ao tálamo, e de lá até o córtex somatosensorial primário.

O padrão de perda sensorial pode ajudar a localizar a lesão e determinar o diagnóstico. Por exemplo, testar as modalidades primárias permite ao examinador distinguir entre uma neuropatia periférica dependente de comprimento (por exemplo, em pacientes diabéticos), uma radiculopatia de um possível disco de hérnia cervical ou lombar, ou um nível sensorial dermatomal (por exemplo, em uma lesão medular).

Para localização do déficit sensorial, o conhecimento da neuroanatomia e do sistema nervoso periférico é crucial. Ao ver um paciente com um déficit sensorial periférico, pode ser útil pensar sobre quais raízes nervosas podem estar envolvidas. Uma raiz nervosa vertebral surge de cada segmento espinhal e consiste tanto em uma raiz dorsal sensorial quanto em uma raiz ventral motora, que fornecem inervação a um dermatome específico e miotome, respectivamente. Há 31 raízes nervosas paradas: oito cervicais, 12 torácicas, cinco lombar, cinco sacral e um coccigeal.

Por exemplo, as raízes C5 a T1 formam uma rede chamada plexo braquial que controla o movimento e a sensação nos membros superiores, incluindo o ombro, braço, antebraço e mão. O plexo braquial dá origem aos nervos radiais, medianos e ulnar. O nervo mediano carrega sensação de todos os dedos, exceto o quinto dedo e metade do quarto, que são carregados pelo nervo ulnar. Esses territórios nervosos se estendem proximicamente no lado palmar da mão. Os nervos ulnar e radial carregam informações sensoriais do lado dorsal das mãos.

Nas extremidades inferiores, T12-L4 formam o plexo lombar, e L4-S4 formam o plexo sacral. Esses plexi dão origem a nervos periféricos. Alguns desses nervos periféricos são os nervos femorais, obturadores e ciáticos (motor e sensorial) e o nervo cutâneo femoral lateral (apenas sensorial). O nervo ciático dá origem aos nervos tibiais e comuns peroneal. O uso de um mapa nervoso dermatomal e periférico pode ser útil para localização da disfunção sensorial nas extremidades superior e inferior.

Se as modalidades sensoriais primárias forem normais, a sensação cortical (ou aspectos de sensação de ordem superior) também pode ser testada. A sensação cortical é testada quando há razão para suspeitar de uma desordem cerebral. Testes sensoriais corticais podem auxiliar na localização de distúrbios do sistema nervoso. O exame sensorial cortical inclui testes para localização tátil (extinção), estereognose, grafestesia, discriminação de dois pontos e localização de pontos. Testes sensoriais corticais não são feitos rotineiramente durante um exame neurológico de triagem.

Procedure

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Em um exame sensorial de triagem, o toque leve, a dor e a vibração são testados nos pés. O exame sensorial é expandido em um paciente com uma queixa referente ao sistema nervoso, ou se outros componentes do exame são anormais.

1. Teste sensorial primário

Comece o teste sensorial primário perguntando ao paciente se há alguma mudança na sensação no corpo. O paciente pode descrever e demarcar as alterações sensoriais para auxiliar na avaliação.

  1. Toque leve
    1. Usando a ponta do dedo ou um pedaço de algodão, toque em vez de acariciar a pele do paciente. Peça ao paciente para fechar os olhos e dizer quando o toque é sentido.
  2. Dor
    1. Explique que você estará tocando o paciente com a extremidade afiada ou maçante de um alfinete de segurança, mas não deve doer.
    2. Com os olhos fechados do paciente, toque a mão, polegar e dedos com a ponta afiada do pino, mas inclua um estímulo maçante também. A cada toque, peça ao paciente para determinar se o estímulo é "maçante" ou "afiado". Em seguida, mova-se para cima do braço usando a mesma técnica.
    3. Repita, por outro lado, o braço e compare entre os lados.
    4. Repita a picada de alfinete no lado anterior da parede do peito e compare as laterais.
    5. Teste a sensação de dor nas extremidades inferiores, começando distralmente nos pés e comparando entre áreas simétricas nos dois lados do corpo e entre as áreas distais e proximais.
    6. Se for encontrada uma área de dormência no paciente, comece a testar na área dormente e trabalhe para fora. Instrua o paciente a dizer "sim" ao sentir a sensação normal de picada de alfinete. Tente avaliar se há um padrão dermatomal de perda sensorial, que pode ser visto com uma lesão nervosa periférica.
  3. Temperatura
    Use o garfo de ajuste como um estímulo frio para testar a sensação de temperatura. Tubos de ensaio contendo água quente e fria podem ser usados como estímulos, mas isso normalmente não é feito. A sensação de temperatura deve replicar os achados encontrados no exame de sensação de dor. Normalmente, apenas um ou outro é realizado.
    1. Teste a sensação de temperatura tocando a pele do paciente com o garfo de ajuste sobre as extremidades da mesma forma que a sensação de dor é testada.
    2. Compare entre os lados e entre as áreas proximais e distais da mesma extremidade.
  4. Vibração
    1. Use um garfo de ajuste de 128 Hz e golpee as latas contra o calcanhar da sua mão para produzir uma vibração.
    2. Coloque a haste do garfo de sintonia no dedão do paciente,
    3. Peça ao paciente para lhe dizer quando a vibração não é mais sentida. Deixe a vibração desaparecer até que o paciente não a detecte mais, em seguida, aplique o garfo de ajuste ao próprio polegar para ver se você ainda sente alguma vibração. Para fazer a vibração diminuir mais rápido, corra o dedo ao longo das latas para amortecer a vibração.
    4. Se o paciente não sentir a vibração nos dedo dos demais, repita o teste colocando o garfo sobre o maleeolus medial e, se não for sentido lá, mova o garfo sobre a patela.
    5. Regisso nível mais distal onde o estímulo é sentido.
    6. Compare os dois lados.
    7. Se houve diminuição da apreciação da vibração encontrada no exame das extremidades inferiores, teste se a vibração pode ser apreciada nos dedos.
  5. Propriocepção
    1. Segure o dedão do paciente nas laterais e demonstre o teste movendo o dedo do pé para cima e para baixo enquanto diz: "Isso está movendo-o para cima, e isso está movendo-o para baixo."
    2. Em seguida, instrua o paciente a fechar os olhos e identificar corretamente a direção enquanto você move o dedo para cima e para baixo em uma ordem aleatória.
    3. Repita o mesmo do outro lado. Se o paciente não puder identificar corretamente os movimentos de até mesmo grandes excursões, tente mover o pé para cima e para baixo ao redor da articulação do tornozelo.
    4. Normalmente, as pessoas são capazes de identificar até mesmo alguns graus de movimento. Se houver alguma indicação de anormalidade, teste o sentido de posição nos dedos nas articulações metacarpophalangeais.

2. Sensação cortical

  1. Localização tátil (estimulação simultânea dupla; extinção).
    1. Com os olhos fechados do paciente, peça ao paciente para localizar onde você tocou. Inicialmente, toque no lado em que você está preocupado pode ter um déficit para confirmar que a sensação de toque leve está intacta. Em seguida, toque simultaneamente em ambos os lados e peça ao paciente para identificar onde e quantos lugares foram tocados.
    2. Toque o paciente em um braço e, simultaneamente, em ambos os braços. Faça o mesmo com as pernas.
    3. A extinção do estímulo de um lado pode ser um sinal de uma lesão no córtex parietal contralateral.
    4. Se houver suspeita de lesões do córtex sensorial, podem ser realizados testes adicionais, incluindo discriminação de dois pontos, localização de pontos e busca de qualquer assimetria de nistagmo optokinetic.
  2. Estereólise testa a capacidade do paciente de identificar um objeto comum (por exemplo, níquel, dez centavos, quarto, centavo, chave, clipe de papel) colocado na mão.
    1. Peça ao paciente para fechar os olhos e, em seguida, identificar o pequeno objeto na mão. O paciente pode mover o objeto na mão para senti-lo.
    2. Teste a outra mão da mesma maneira. É importante ressaltar que o paciente não pode transferir o objeto de mão em mão. O paciente deve ser capaz de identificá-lo com uma mão de cada vez. Os pacientes devem ser capazes de diferenciar moedas, por isso não é uma resposta aceitável dizer "moeda". O paciente deve ser capaz de determinar corretamente um "níquel" ou "trimestre".
  3. A grafestesia testa a capacidade de identificar números ou letras desenhadas na mão do paciente.
    1. Peça ao paciente para fechar os olhos. Use a extremidade cega de uma caneta para desenhar uma grande rendição de um número de 0-9 na palma da mão do paciente. Certifique-se de que o número está voltado para o paciente e não para você.
    2. Peça ao paciente para identificar o número. Permitir vários testes.
    3. Teste a mão que você acha que não é afetada primeiro. Então, repita do outro lado. A incapacidade de identificar corretamente os números pode ser indicativo de uma lesão no córtex parietal contralateral.

Um exame sensorial completo consiste em testar as modalidades sensoriais primárias, bem como a função sensorial cortical. As modalidades sensoriais primárias incluem dor, temperatura, toque leve, vibração e senso de posição articular, ou propriocepção. Enquanto o teste sensorial cortical examina os aspectos da sensação de ordem superior, como identificar um objeto apenas com a ajuda do toque. O padrão de perda sensorial detectado durante este exame pode ajudar no diagnóstico de condições como neuropatia periférica, radiculopatia ou lesões corticais.

Aqui, primeiro vamos primeiro revisar brevemente as duas principais vias sensoriais, e discutir a distribuição do nervo sensorial periférico. Em seguida, demonstraremos as etapas envolvidas no teste das modalidades primárias e na avaliação da função sensorial cortical.

Vamos começar revisitando a anatomia dos tratos sensoriais. As duas principais vias sensoriais são a posterior via lemniscus coluna-medial e o trato spinotalâmico. Esses caminhos envolvem neurônios de primeira ordem, segunda ordem e terceira ordem. As informações retransmitidas entre esses neurônios finalmente atingem o giro pós-central, também conhecido como córtex somatosensorial primário, que é uma estrutura proeminente no lobo parietal.

A posterior coluna-medial caminho lemniscus é responsável por sensações como vibração, propriocepção consciente e toque discriminativo e fino. A primeira ordem neurônios diferentes desta via carregam informações dos mecanooreceptores e proprioceptores até a medula oblongata. Aqui eles sinapse com os neurônios de segunda ordem, que descussam, ou crossover, e viajam para o tálamo. A partir daí, os neurônios de terceira ordem carregam a informação para o giro pós-central.

O trato spinotalâmico funciona de forma semelhante, e transmite informações relacionadas à dor, temperatura e toque bruto. Os neurônios de primeira ordem deste trato carregam informações de receptores como os nociceptores e termoceptores. No entanto, esses neurônios sinapse no nível da coluna vertebral. Os neurônios de segunda ordem descussam na própria medula espinhal e retransmitem a informação até o tálamo. E a partir daí, os neurônios da terceira ordem finalmente transmitem a mensagem para o córtex somatosensorial.

Depois de discutir os tratos, vamos revisar brevemente a distribuição do nervo sensorial periférico, uma compreensão da qual é necessária para interpretar os achados físicos de um exame sensorial. Os nervos sensoriais periféricos surgem de raízes nervosas simples ou múltiplas. Cada uma dessas raízes nervosas fornece inervação sensorial para uma região específica na pele conhecida como dermatome criando um padrão conhecido como mapa dermatome. Como a maioria dos testes sensoriais periféricos são focados nas extremidades superior e inferior, é útil conhecer o padrão dermatome dessas regiões com um pouco mais de detalhes.

As raízes nervosas espinhais C5 a T1 formam uma rede chamada plexo braquial, que se subdivisa em nervos periféricos, ou seja, o nervo musculocutâneo, axilar, radial, mediano, ulnar, antebraquial medial e nervo braquial medial. Juntos, eles inervam e carregam informações sensoriais de diferentes dermatomas do braço e mão volar e dorsal. O conhecimento deste mapa pode ser útil para localização de disfunção sensorial nesta região.

Da mesma forma, as raízes T12 a S4 formam o plexo lumbosacral, que dá origem aos nervos periféricos: cutânea lateral, cutânea posterior, obturador, femoral, fibular comum e nervo tibial. Essas projeções inervam diferentes áreas de perna e pé - anteriormente e posteriormente. Uma imagem mental deste mapa durante a realização de um teste sensorial pode auxiliar na interpretação dos achados do exame físico.

Agora que temos uma compreensão das vias sensoriais e dermatomas, podemos passar para a avaliação das modalidades sensoriais primárias. Durante um exame sensorial de triagem, o toque leve, a dor e a vibração são testados nos pés. Deve-se expandir o exame para outras regiões se o paciente tiver uma queixa referente ao sistema nervoso, ou se outros componentes do exame neurológico forem anormais.

Comece perguntando ao paciente se eles têm experimentado alguma mudança de sensação em todo o seu corpo. O paciente pode descrever e demarcar as alterações sensoriais para auxiliar na avaliação. Examine a sensação do toque leve pedindo ao paciente para fechar os olhos e instruindo-o a dizer quando sentir seu toque. Usando a ponta do dedo, toque levemente a pele do paciente em diferentes dermatomas.

Em seguida, para o teste de dor, informe o paciente que você estará tocando seu corpo com a extremidade afiada ou maçante de um pino de segurança. Assegure-lhes que não vai doer. Peça ao paciente para fechar os olhos novamente. Usando as pontas afiadas e maçante, teste a sensação em ambos os pés. Cada vez que tocar, peça ao paciente para determinar se o estímulo é "maçante" ou "afiado". Em seguida, usando apenas o lado afiado, continue até as pernas para garantir que a sensação não fique mais nítida proximicamente. A qualquer momento, se o paciente relatar uma área de dormência ou nenhuma sensação, comece a trabalhar para fora a partir do ponto dormente até que o paciente diga, "sim", eles sentem sensação normal de picada de alfinete. Usando um lápis de graxa, você pode delinear a área de dormência para determinar se há um padrão dermatomal de perda sensorial, que pode ser visto com neuropatia periférica.

Em seguida, teste a sensação de temperatura usando um garfo de ajuste como estímulo frio. Toque a pele do paciente com o garfo sobre suas extremidades da mesma forma que o teste de sensação de dor, e pergunte-lhes que sensação eles sentem. Compare entre os lados e entre as áreas proximais e distais da mesma extremidade.

Posteriormente, teste para vibração usando um garfo de ajuste de baixa afinação de frequência de 128 Hz. Coloque as latas contra o calcanhar da sua mão para produzir uma vibração, e coloque a haste no dedão do paciente. Instrua o paciente a dizer quando não pode mais sentir a vibração. Deixe a vibração desaparecer, ou para umedecê-la mais rápido, passar o dedo ao longo das latas. Assim que o paciente notificar, coloque o garfo contra o próprio polegar para ver se você ainda sente a vibração. Se eles não podem sentir a vibração em seus dedos, repita o teste colocando o garfo de sintonia sobre o maleeolus medial e, se não for sentido lá, mova-se para a patela. Observe o local mais distal onde a vibração é sentida pelo paciente, e compare os dois lados. Se houve diminuição da apreciação da vibração encontrada nas extremidades inferiores, teste se ela pode ser apreciada nos dedos.

Por fim, avalie a propriocepção ou o sentido conjunto. Segure o dedão grande do paciente nas laterais e demonstre o teste movendo-o para cima e para baixo. Em seguida, instrua o paciente a fechar os olhos e pedir-lhes que identifiquem corretamente a direção do movimento do dedo do dedo do dedo. Em nenhuma ordem específica, mova o dedo para cima e para baixo. Repita o teste do outro lado. Se o paciente não puder identificar corretamente seus movimentos, tente mover o pé para cima e para baixo ao redor da articulação do tornozelo. Normalmente, as pessoas são capazes de identificar até mesmo alguns graus de movimento. Se houver alguma indicação de anormalidade, teste o sentido de posição nos dedos nas articulações interphalangeais distal. Isso conclui o teste das modalidades sensoriais primárias.

Agora vamos discutir alguns testes comumente realizados que examinam o funcionamento sensorial cortical. Um médico deve realizá-los somente quando houver uma razão para suspeitar de um distúrbio cerebral, pois os achados podem auxiliar na localização da lesão. Isso não é feito rotineiramente durante um exame neurológico de triagem.

O primeiro teste é chamado de localização tátil. Instrua o paciente a fechar os olhos e peça para localizá-los onde você os tocou. Inicialmente, toque no lado que você está preocupado - para confirmar que a sensação de toque leve está intacta. Em seguida, toque simultaneamente em ambos os lados e peça ao paciente para identificar o número e a localização dos locais que sentiram a sensação. Repita o mesmo teste nas pernas. A extinção do estímulo de um lado pode ser um sinal de uma lesão no córtex parietal contralateral.

Em seguida, realize o teste de estereólise, que avalia a capacidade do paciente de identificar especificamente um objeto comum, como um níquel ou um quarto, apenas usando sua sensação de toque. Solicite ao paciente para fechar os olhos e, em seguida, identificar o objeto em sua mão. O paciente pode movê-lo para senti-lo, mas eles podem não transferir o objeto de uma mão para a outra. Teste a outra mão da mesma forma com um objeto diferente. Os pacientes devem ser capazes de diferenciar moedas, por isso não é uma resposta aceitável dizer "moeda". O paciente deve ser capaz de determinar corretamente se é um "níquel" ou um "quarto".

Por fim, realize o teste de grafesthesia, que é outro método para avaliar o funcionamento cortical. Peça ao paciente para fechar os olhos e estender o braço com a palma da mão virada para cima. Com a ponta de uma caneta, desenhe um número de zero a nove na palma da mão do paciente. Certifique-se de que o número está voltado para o paciente e não para você. Peça para identificarem o número. Repita o teste na mão oposta. A incapacidade de identificar corretamente os números pode ser indicativo de uma lesão no córtex parietal contralateral.

"Isso conclui o teste sensorial geral, que é a parte mais subjetiva do exame neurológico, e requer a cooperação do paciente e o esforço total. Existem outras maneiras de examinar o sistema sensorial, incluindo a discriminação de dois pontos, que testa a capacidade de um paciente diferenciar um estímulo de dois. No geral, o exame sensorial exige vigilância por parte do examinador para garantir que o paciente esteja fornecendo respostas precisas e honestas. Desconfie de achados sensoriais que não se encaixam em padrões anatômicos, ou aqueles que podem não se correlacionar com os achados mais objetivos vistos durante outras seções do exame neurológico. Qualquer resultado anormal de testes sensoriais precisa ser correlacionado com os resultados de outras partes do exame neurológico para garantir e determinar o padrão de anormalidade."

Você acabou de assistir um vídeo do JoVE descrevendo o exame sensorial. Nesta apresentação, revisitamos a anatomia das principais vias sensoriais e os dermatomas. Em seguida, discutimos as etapas para a análise das modalidades primárias, bem como alguns testes para avaliação do funcionamento cortical. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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A parte sensorial do exame neurológico é a parte mais subjetiva do exame, e requer a cooperação e esforço total do paciente. Requer vigilância por parte do examinador para ter certeza de que o paciente está fornecendo respostas precisas e honestas. Desconfie de achados sensoriais que não se encaixam em padrões anatômicos, ou aqueles que podem não se correlacionar com os achados mais objetivos vistos nas outras seções do exame neurológico.

Qualquer resultado anormal do exame sensorial precisa estar correlacionado com os resultados das outras partes do exame neurológico para determinar o padrão de anormalidade. Anormalidades de reflexos podem fornecer um nível no sistema nervoso que pode ser confirmado por um padrão de um nível sensorial dermatomal, o que ajuda a localizar uma lesão.

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