Overview
Fonte:
Alexandra Duncan, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT
Tiffany Cook, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT
Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT
Gli esami del seno sono una parte fondamentale di un esame ginecologico annuale e sono importanti per tutti i pazienti, indipendentemente dal sesso o dall'espressione di genere. A una donna su 8 verrà diagnosticato un cancro al seno; il cancro al seno maschile, sebbene meno comune, ha un'incidenza nel corso della vita di 1 su 1000.
Gli esami del seno possono sembrare invasivi per i pazienti, quindi è importante fare tutto il possibile per far sentire i pazienti a proprio agio e responsabilizzati, piuttosto che vulnerabili. Gli esaminatori dovrebbero essere consapevoli di ciò che stanno comunicando, sia verbalmente che non verbalmente, e dare ai loro pazienti il controllo ove possibile (ad esempio, consentendo sempre loro di togliersi i camici). Gli esaminatori possono scegliere di utilizzare accompagnatori per il comfort dei pazienti (così come il proprio). Alcune istituzioni richiedono l'uso di accompagnatori.
Mentre è sempre importante evitare un linguaggio eccessivamente clinico, alcune parole colloquiali possono attraversare la linea dalla cura all'eccessivamente intimo in questo esame. È utile evitare le parole "toccare" e "sentire" in questo esame, poiché questa lingua può sentirsi sessualizzata. Invece, usa parole come "valutare", "controllare" o "esaminare".
Inoltre, la migliore pratica impone di evitare ipotesi sul genere dei pazienti, poiché i pazienti con anatomia femminile possono identificarsi come un altro genere (ad esempio, transgender, genderqueer, ecc.). Questo video descrive l'approccio ai pazienti la cui storia non ha rivelato reclami specifici o fattori di rischio legati alla salute del seno.
Al fine di evitare di perdere potenziali risultati, l'esame del seno deve essere eseguito in un approccio sistematico e consiste di tre componenti principali: ispezione visiva del tessuto mammario, palpazione dei linfonodi e palpazione del tessuto mammario.
Il tessuto mammario si estende direttamente da sotto la clavicola a circa la quinta costola (o linea del reggiseno). Lateralmente, si estende dalla linea medioascellare al bordo sternale. Il seno è visto in quattro quadranti; il quadrante esterno superiore ha la maggior parte del tessuto ed è la posizione di molti linfonodi, e la coda di Spence (o coda ascellare) si estende fino al bordo dell'ascella, dove si attacca alla parete toracica (Figura 1).
Figura 1. Punti di riferimento anatomici del seno.
Procedure
1. Preparazione
- Prima di iniziare gli esami del seno, stabilisci un'aspettativa di comfort e chiedi alla paziente di comunicare domande e preoccupazioni durante la visita. Ad esempio, dì qualcosa del tipo: "Hai già fatto un esame come questo? Com'è stata per te quell'esperienza? Mi aspetto che questo sia un esame confortevole. Se c'è qualcosa che posso fare per renderlo più confortevole per te, per favore fammi sapere e farò tutte le modifiche che posso. Puoi farmi domande in qualsiasi momento".
- Pulisci le mani. Alcuni professionisti scelgono di eseguire le parti manuali dell'esame con i guanti per il bene del comfort del paziente (o del proprio). Se un esaminatore ha dei dubbi, allora è meglio indossare i guanti, poiché un paziente può cogliere qualsiasi ansia, che può farli sentire a disagio.
2. Introdurre l'esame
- Introduci e riassumi le tre parti dell'esame per la paziente: "Eseguirò un esame del seno. Per prima cosa, ti farò fare alcuni movimenti del braccio in modo da poter controllare come si muove il tuo tessuto mammario. Quindi controllerò alcuni linfonodi nella zona delle ascelle. Infine, userò i cuscinetti delle mie dita per valutare il tuo tessuto mammario. "
- Con il paziente seduto sul tavolo d'esame, chiedi al paziente di abbassare il camice fino alla vita.
3. Esame visivo
Durante questo esame, osservare visivamente e valutare tutto il tessuto mammario, sia fermo che in movimento. Per stabilire se qualcosa è normale o un cambiamento recente (più preoccupante) per un paziente, chiedi: "È normale per te? Da quanto tempo è così?" Documentare eventuali risultati.
- Ispezionare visivamente il tessuto mammario mentre il paziente rimane fermo. Valutare per arrossamento, pelle squamosa, grumi visibili, secrezione spontanea, nei, capezzoli invertiti e fossette. Valutare anche i potenziali segni di violenza domestica e traumi: lividi, ustioni, segni di morsi, cicatrici, ecc. Indica i segni e chiedi: "Puoi dirmi di più su come è successo?"
- Valutare visivamente il tessuto mammario in movimento. Tutte le parti del tessuto mammario dovrebbero muoversi liberamente, lontano dalla parete toracica. Ancora una volta, nessun tessuto dovrebbe sembrare fossetta o ritrarsi.
- Chiedere al paziente di alzare lentamente le braccia sopra la testa, quindi stringere le mani e spingerle insieme, quindi abbassare lentamente le braccia ai lati.
- Stare su un lato del paziente e offrire il braccio, palmo in giù, per il supporto. Chiedi al paziente di sporgersi in avanti e osservare il lato del tessuto mammario mentre il paziente si inclina.
- Quando il paziente è completamente in avanti, posizionare uno specchio della mano sotto il seno del paziente, angolato per vedere la pelle e il tessuto sul lato inferiore del seno.
- Chiedi al paziente di sedersi, angolando lo specchio mentre il paziente si muove per osservare come si muove il tessuto mammario inferiore.
- Se il paziente ha un seno pendulo ed è difficile vedere tutta la pelle sottostante, chiedi al paziente di sollevare il seno in modo da poter valutare la pelle.
- Chiedi al paziente di mettere le mani sui fianchi, quindi fai rotolare le spalle in avanti. Osservare come si muove il tessuto; quindi eseguire il primo passaggio dell'esame dei linfonodi.
4. Esame dei linfonodi.
- Valutare i linfonodi sopraclavicolari. Usa l'indice e il medio di ogni mano per agganciare la clavicola del paziente e usa un movimento circolare per palpare i nodi sopraclavicolari, controllando entrambi i lati contemporaneamente.
- Valutare i linfonodi ascellari. Chiedere al paziente di rimettere il camice, lasciando la spalla destra scoperta per l'esame, e appoggiare l'avambraccio destro del paziente sulla spalla.
- Per valutare i nodi centrali, usa l'indice e il medio della mano destra per spingere verso l'alto e sotto il tessuto adiposo verso l'apice dell'ascella e premi saldamente contro la parete toracica superiore (che sembra un grande osso curvo). Far sapere al paziente che si può sentire una certa pressione.
- Da lì, palpa lungo la linea medio-ascellare fino alla quinta costola. Trascina le dita sulla pelle tra le palpazioni, piuttosto che sollevare la mano, per valutare lo strato più superficiale di tessuto e assicurarti che nessuna area venga saltata.
- Chiedere al paziente di fare un pugno per visualizzare la linea tra bicipiti e tricipiti. Chiedi al paziente di rilasciare il pugno e poi palpare la catena brachiale usando due dita della mano destra.
- Posiziona l'indice, il medio e l'anulare della mano sinistra dietro il muscolo pettorale e posiziona la mano destra sulla parte anteriore del torace per rinforzare il tessuto e valutare i linfonodi pettorali. Applicare una pressione anteriore con la mano sinistra mentre la si sposta su e giù in un movimento del tergicristallo per valutare il tessuto e i nodi.
- Posiziona l'indice, il centro e l'anulare della mano destra davanti al muscolo maggiore teres e posiziona la mano sinistra sulla schiena del paziente per sostenere il tessuto e valutare i linfonodi sottoscapolari. Applicare una pressione posteriore con la mano destra mentre la si sposta su e giù in un movimento del tergicristallo per valutare il tessuto e i nodi.
- Ripetere sul lato sinistro del paziente. Usa la mano opposta per ogni passaggio precedente.
5. Esame clinico del seno.
Esistono alcuni metodi ben accettati per l'esame del seno (Figura 2). Tutti questi metodi utilizzano un approccio sistematico per garantire che tutto il tessuto mammario venga esaminato: cerchio concentrico o spirale, striscia verticale o lineare e raggio radiale o cuneo. L'esame della striscia verticale (dimostrato in questo video) ha i dati più supportati. Indipendentemente dal metodo utilizzato, la tecnica di palpazione è la stessa.
Figura 2. Diversi modelli per l'esame clinico del seno.
- Chiedere al paziente di sdraiarsi sul tavolo d'esame in posizione supina. Estrarre il ripiano del piede.
- Chiedi al paziente di rotolare via da te e sul lato. Metti un cuscino dietro metà della schiena del paziente prima di chiedere al paziente di sdraiarsi di nuovo. Chiedi al paziente di abbassare il camice sul lato più vicino a te e solleva un braccio sopra la testa.
- Inizia l'esame nella parte superiore della linea midaxillare. Usando i cuscinetti di tre dita in un movimento circolare-scorrevole, palpare in cerchi all'incirca delle dimensioni di un quarto per valutare le masse.
- Durante la palpazione, spirale verso il basso attraverso tre livelli di pressione: superficiale, media e profonda (raggiungendo la parete toracica). Il tessuto mammario sano può sentirsi grumoso, tra cui tessuto adiposo, lobuli, cambiamenti fibrocistici, la cresta inframamnaria e i linfonodi. Le strutture sane hanno confini chiaramente definiti e si muovono liberamente sotto le dita; non si sentiranno attaccati al tessuto che li circonda o arruffati insieme (Figura 3).
Figura 3. Tessuto mammario normale.
- Continua a palpare in linea retta fino alla parte inferiore del seno (intorno alla quinta costola). Muoviti di un pollice e palpa in linea retta fino alla clavicola.
- Continuare a esaminare il seno nel modello di striscia verticale fino a quando non si finisce sulla linea del capezzolo (Figura 3). Dì al paziente: "Mi sentirai passare sopra il tuo capezzolo".
- Chiedi al paziente di rotolare via da te, quindi rimuovi il cuscino. Posiziona il cuscino dietro la testa del paziente e chiedi al paziente di tornare indietro.
- A partire dalla clavicola, continuare l'esame rivalutando la linea del capezzolo, continuando il modello di striscia verticale fino a raggiungere il bordo sternale.
- Chiedere al paziente di abbassare il braccio di lato.
- Valutare i nodi infraclavicolari e la coda di Spence.
- Dalla clavicola centrale, palpare direttamente sotto la clavicola fino al bordo della spalla.
- Palpa indietro di un quarto della strada attraverso il petto in uno schema a zigzag, quindi al bordo distale del quadrante esterno superiore per finire di controllare la coda superiore di Spence.
- Valutare la coda inferiore di Spence posizionando tre dita sotto il muscolo pettorale, in modo che il tessuto sia appoggiato sui cuscinetti delle dita e si muova in un movimento laterale parabrezza-tergicristallo, come precedentemente fatto per valutare i linfonodi ascellari.
6. Facoltativo: informazioni sull'autoesso del seno (BSE).
Mancano dati a sostegno della BSE di routine e non è noto che influenzi gli esiti del cancro al seno. Mentre la Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti non lo raccomanda, l'American Cancer Society e l'American College of Obstetrics and Gynecology raccomandano l'autoconsapevolezza del seno per tutti i pazienti.
- Durante la valutazione del tessuto mammario, educare i pazienti sull'autoconsapevolezza del seno e incoraggiarli a controllare le proprie strutture naturali, che sono state appena valutate come normali. Fai sapere alle pazienti che possono fare auto-esami mensili, come l'esame clinico appena eseguito, l'ultimo giorno del periodo mestruale, quando c'è meno tenerezza e pochi cambiamenti fibrocistici. Le donne in post-menopausa possono eseguire auto-esami nella stessa data ogni mese.
7. Conclusione dell'esame
- Chiedi al paziente di sedersi e rimettere il camice. Esci dalla stanza e consenti al paziente di vestirsi. Torna a discutere i risultati e i prossimi passi.
Una valutazione completa del seno è una componente chiave dell'esame ginecologico annuale. Questo esame può sembrare invasivo per i pazienti, quindi è importante fare tutto il possibile per farli sentire a proprio agio e responsabilizzati, piuttosto che vulnerabili.
Al fine di evitare di perdere potenziali risultati, l'esame del seno deve essere eseguito in modo sistematico. I tre componenti principali di questo esame sono l'ispezione visiva, la palpazione dei linfonodi e la palpazione del tessuto mammario. In questo video, esamineremo prima brevemente l'anatomia del tessuto mammario e poi dimostreremo i passaggi essenziali necessari per eseguire un esame completo del seno.
Il tessuto mammario si estende direttamente da sotto la clavicola a circa la quinta costola o linea del reggiseno. Lateralmente, si estende dalla linea ascellare media al bordo sternale. Un seno può essere visto in quattro quadranti: il quadrante interno superiore, l'esterno superiore, il quadrante interno inferiore e il quadrante esterno inferiore. Il quadrante esterno superiore ha la maggior parte dei tessuti ed è la posizione di diversi linfonodi. È anche la posizione della coda di Spence o della coda ascellare, che estende il tessuto mammario fino al bordo dell'ascella, dove si attacca alla parete toracica.
In primo luogo, stabilire un'aspettativa di comfort. Chiedete come il paziente vorrebbe essere chiamato per primo..."Dialogo". Inoltre, la migliore pratica impone di evitare ipotesi sul genere dei pazienti, poiché i pazienti con anatomia femminile possono identificarsi come un altro genere, ad esempio transgender o genderqueer ... "Dialogo". Quindi richiedere al paziente di comunicare le proprie domande e preoccupazioni durante la visita. Ad esempio, fai domande come... "Dialogo".
Prima di iniziare l'esame, lavarsi accuratamente le mani. Mentre non è necessario indossare guanti per l'esame del seno finché la pelle del paziente è sana e ininterrotta, un professionista può scegliere di indossarli per eseguire le parti manuali dell'esame. Questo potrebbe essere per il bene dei pazienti, o del loro, comfort. Se c'è un dubbio, allora è meglio indossare i guanti, poiché un paziente può raccogliere qualsiasi ansia, che può farli sentire a disagio. Durante l'esame, l'esaminatore dovrebbe essere consapevole di ciò che sta comunicando, sia verbalmente che non verbalmente, e dare ai propri pazienti il controllo ove possibile. Un esaminatore può scegliere di utilizzare un accompagnatore per il comfort del paziente e del proprio. Tuttavia, non utilizzeremo un accompagnatore in questa dimostrazione video.
Mentre è sempre importante evitare un linguaggio eccessivamente clinico, in un esame sensibile come questo, alcune parole colloquiali possono attraversare la linea dall'essere premurosi all'essere eccessivamente intimi. Pertanto, è utile evitare le parole "toccare" e "sentire". Invece, usa parole come "valutare", "controllare" o "esaminare". Prima di iniziare con le fasi procedurali, introdurre e riassumere le tre parti dell'esame per il paziente... "Dialogo".
Con il paziente seduto sul tavolo d'esame, chiedi loro di abbassare l'abito fino alla vita. Ispezionare visivamente il tessuto mammario mentre il paziente rimane fermo. Valutare per arrossamento, pelle squamosa, grumi visibili, secrezione spontanea, nei, capezzoli invertiti e fossette. Se noti qualcosa, allora, per distinguere se è normale o un cambiamento recente, chiedi al paziente a riguardo ..."Dialogo"
Ispezionare anche i potenziali segni di violenza domestica e traumi. Questi includono: lividi, ustioni, segni di morsi, cicatrici, ecc. Se noti uno di questi, discuti la causa con il paziente.
Il prossimo passo è ispezionare il tessuto mammario in movimento. Per fare ciò, prima chiedi al paziente di alzare lentamente le braccia sopra la testa, stringerle e spingerle insieme e poi abbassarle lentamente ai lati. Attraverso tutti i passaggi di movimento, il tessuto mammario dovrebbe muoversi liberamente, lontano dalla parete toracica, e nessun tessuto dovrebbe apparire a fossette o ritrarsi. Quindi spostarsi su un lato del paziente; offri il braccio, palmo verso il basso, per il supporto e chiedi al paziente di sporgersi in avanti. Osservare il lato del movimento del tessuto mammario mentre il paziente lo fa. Quindi posiziona uno specchio per le mani sotto il petto. Inclinare lo specchio per vedere la pelle e il tessuto sul lato inferiore. Quindi chiedi al paziente di sedersi e dovresti angolare lo specchio di conseguenza per osservare come si muove il tessuto mammario inferiore durante questo movimento. Ripeti lo stesso dall'altra parte. A volte questo passaggio richiede al paziente di alzarsi. Quindi, chiedi al paziente di mettere le mani sui fianchi e rotolare le spalle in avanti. Osserva come si muove il tessuto.
La parte successiva è l'esame regionale dei linfonodi. In primo luogo, valutare i linfonodi sopraclavicolari. Usando l'indice e il medio, agganciare le claviglie del paziente. Quindi, usando un movimento cerchio-scorrimento, palpare i nodi sopraclavicolari. Quindi, esaminare i linfonodi ascellari, un lato alla volta. Per questo, chiedi al paziente di rimettere il camice, lasciando una spalla esposta, in questo caso quella giusta. Quindi fai riposare l'avambraccio destro sulla tua spalla, mentre tu stai al loro fianco.
Prima di iniziare, informa il paziente che potrebbe sentire una certa pressione ... Per palpare i nodi centrali, utilizzare l'indice destro e il medio per spingere verso l'alto e sotto il tessuto adiposo verso l'apice dell'ascella. Quindi premere saldamente contro la parete toracica superiore, che si sente come un grande osso curvo. Da lì, palpa lungo la linea ascellare centrale fino alla quinta costola. Trascina le dita sulla pelle tra le palpazioni piuttosto che sollevare la mano. Ciò aiuterà nella valutazione dello strato più superficiale di tessuto e garantirà che nessuna area venga saltata. Quindi, chiedi al paziente di fare un pugno in modo da poter visualizzare la linea tra bicipiti e tricipiti. Successivamente, chiedi loro di rilasciare il pugno e poi palpare la catena brachiale usando due dita della mano destra. Quindi posizionare l'indice sinistro, il medio e l'anulare dietro il muscolo pettorale del paziente e la mano destra sulla parte anteriore del torace. Questo ti aiuta a rinforzare il tessuto e valutare i linfonodi pettorali. Applicare una pressione anteriore con la mano sinistra mentre la si sposta su e giù in un movimento del tergicristallo per valutare il tessuto e i nodi. Dopodiché muovi l'indice destro, il medio e l'anulare davanti al muscolo maggiore teres e tieni la mano sinistra sulla schiena del paziente. Questa volta applicare una pressione posteriore con la mano destra e spostarla su e giù con un movimento del tergicristallo per valutare il tessuto e i nodi sottoscapolari. Ripetere l'intero processo sul lato sinistro del paziente.
Dopo l'esame dei linfonodi, l'ultima serie di passaggi si concentra sull'esame clinico del seno, che prevede la valutazione del tessuto mammario utilizzando i cuscinetti delle dita. Ci sono alcuni approcci ben accettati per questa parte dell'esame: l'approccio a cerchio concentrico, la tecnica a raggi radiali o a cuneo e la striscia verticale o il metodo lineare. In questo video, dimostreremo il metodo della striscia verticale. Tuttavia, indipendentemente dall'approccio, la tecnica di palpazione rimane la stessa.
Il primo passo è chiedere al paziente di sdraiarsi e farli rotolare via da te e su un fianco. Quindi metti un cuscino dietro la schiena e chiedi loro di sdraiarsi di nuovo. Quindi, chiedi al paziente di abbassare il camice sul lato vicino a te e sollevare il braccio corrispondente sopra la testa. Quindi, usando i cuscinetti di tre dita, inizia a palpare nella parte superiore della linea ascellare centrale e spostati verticalmente verso il basso in un movimento di scorrimento circolare. In ogni punto, spirale verso il basso attraverso tre livelli di pressione: superficiale, medio e profondo. Continua a palpare fino a raggiungere la quinta costola, quindi, spostati di un pollice e palpa in linea retta fino alla clavicola. Continua a esaminare il seno in questo modello fino a quando non finisci sulla linea del capezzolo. Prima di passare sopra il capezzolo, ricordati di avvisare il paziente... e poi continuare.
Durante questa palpazione, un tessuto mammario sano può sentirsi grumoso in quanto comprende tessuto adiposo, lobuli, dotti, cambiamenti fibrocistici, la cresta inframamatoria e linfonodi. Se tutte le strutture sono sane, allora hanno confini chiaramente definiti e si muoveranno liberamente sotto le dita. La struttura malsana può sentirsi attaccata al tessuto che li circonda o arruffata insieme.
Quindi, chiedi al paziente di allontanarsi da te. Muovi il cuscino e posizionalo sotto la testa del paziente e chiedi loro di rotolare indietro e posare supino. Ora continua l'esame rivalutindo la linea del capezzolo, muovendoti nello schema a strisce verticali fino a raggiungere il bordo sternale. Quindi chiedere al paziente di abbassare il braccio su un fianco per consentire la palpazione dei nodi infraclavicolari e della coda di Spence contemporaneamente. A partire dalla zona centrale della clavicolare, palpare direttamente sotto la clavicola fino al bordo della spalla. Successivamente palpa indietro di un quarto del percorso attraverso il petto in uno schema a zigzag, quindi spostati sul bordo distale del quadrante esterno superiore per finire di controllare la coda superiore di Spence. Infine, per valutare la coda inferiore di Spence, posizionare tre dita sotto il muscolo pettorale e muoversi in un movimento simile a un tergicristallo. Questo conclude la valutazione per una parte. Dovresti ripetere gli stessi passaggi per il lato opposto.
Al termine dell'esame, chiedere al paziente di rimettere il camice. Informare il paziente che tutto sembra sano e normale, se questo è davvero il caso. Altrimenti, basta uscire dalla stanza e consentire al paziente di vestirsi. E solo dopo aver confermato che il paziente è vestito, torna nella stanza e discuti i risultati e i prossimi passi.
Hai appena visto un video JoVE che descrive in dettaglio un esame completo del seno. Ora dovresti capire la sequenza sistematica di passaggi che ogni medico dovrebbe seguire per condurre questo esame.
Ricorda, scegliere attentamente le parole mentre conversi con il paziente durante l'esame, permettendogli di prendere il controllo ove possibile e seguendo le migliori pratiche cliniche, ti permetterà di condurre questo esame in modo sensibile ma efficace. Come sempre, grazie per aver guardato!
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Applications and Summary
Questo video spiega come eseguire l'esame clinico del seno e come ispezionare ed esaminare visivamente il tessuto mammario e i linfonodi associati. Prima di iniziare l'esame del seno, l'esaminatore dovrebbe stabilire l'aspettativa che la paziente possa comunicare domande e preoccupazioni durante la visita. Al paziente deve essere chiesto di rimuovere l'abito solo quando necessario e ricordato quando sollevare l'abito durante l'esame. Questo riduce al minimo i sentimenti di vulnerabilità.
Il clinico dovrebbe iniziare con una panoramica dell'esame e spiegare ogni fase dell'esame man mano che lo raggiungono. L'esame inizia con l'ispezione visiva del tessuto mammario, sia fermo che in movimento. Qualsiasi potenziale segno di violenza domestica o intima del partner dovrebbe essere notato. Va ricordato che alcuni pazienti fanno sesso ruvido, quindi i lividi potrebbero non essere indicativi di violenza. Durante il procedimento attraverso l'esame, eventuali risultati devono essere documentati. Esiste una vasta gamma di anatomia sana e ciò che è normale per un paziente può essere anormale per un altro. Ad esempio, i capezzoli invertiti sono perfettamente normali per alcuni pazienti; tuttavia, un capezzolo invertito può essere preoccupante se è solo su un lato o è un cambiamento recente.
Il passo successivo è l'esame del linfonodo ascellare, che è seguito da una valutazione sistematica del tessuto mammario. Il medico dovrebbe includere il paziente nell'esame ove possibile ed educare il paziente in modo che non siano allarmati dalle strutture naturali. Se qualcosa di preoccupante si trova in un seno, dovrebbe essere fatta una nota della posizione e l'altro seno valutato per vedere se ci sono strutture simili.
Oltre a porre domande chiarificatrici, l'esaminatore non dovrebbe discutere preoccupazioni o test di follow-up mentre l'esame è in corso. Si consiglia di attendere fino a quando il paziente è vestito; quindi, rientra nella stanza per discutere le preoccupazioni e i prossimi passi, poiché avere quelle conversazioni mentre il paziente è svestito e vulnerabile aumenta l'ansia. Quando un esame senza risultati negativi è terminato, il medico dovrebbe sempre dire al paziente "tutto sembra sano e normale". Questa semplice affermazione consente ai pazienti di equiparare le loro strutture corporee come normali.
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