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Physical Examinations II

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Exame abrangente de Mama

Overview

Fonte:
Alexandra Duncan, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT
Tiffany Cook, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT
Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Os exames de mama são parte fundamental de um exame ginecológico anual e são importantes para todas as pacientes, não importa seu sexo ou expressão de gênero. Uma em cada 8 mulheres será diagnosticada com câncer de mama; o câncer de mama masculino, embora menos comum, tem uma incidência ao longo da vida de 1 em 1000.

Os exames de mama podem ser invasivos às pacientes, por isso é importante fazer todo o possível para que as pacientes se sintam confortáveis e empoderadas, em vez de vulneráveis. Os examinadores devem estar cientes do que estão comunicando, verbalmente e não verbalmente, e dar aos seus pacientes controle sempre que possível (por exemplo, sempre permitindo que eles removam seus próprios vestidos). Os examinadores podem optar por utilizar acompanhantes para o conforto (bem como o seu próprio) dos pacientes. Algumas instituições exigem o uso de acompanhantes.

Embora seja sempre importante evitar uma linguagem excessivamente clínica, certas palavras coloquiais podem cruzar a linha de cuidar para excessivamente íntimas neste exame. É útil evitar as palavras "tocar" e "sentir" neste exame, pois essa linguagem pode se sentir sexualizada. Em vez disso, use palavras como "avaliar", "verificar" ou "examinar".

Além disso, a melhor prática dita evitar suposições sobre o sexo dos pacientes, já que pacientes com anatomia feminina podem se identificar como outro gênero (por exemplo, transgênero, genderqueer, etc.). Este vídeo retrata a abordagem de pacientes cujo histórico não revelou queixas específicas ou fatores de risco relacionados à saúde da mama.

Para evitar a falta de achados potenciais, o exame de mama deve ser realizado em abordagem sistemática e consiste em três componentes principais: inspeção visual do tecido mamário, palpação dos linfonodos e palpação do tecido mamário.

O tecido mamário estende-se diretamente sob a clavícula para cerca de a quinta costela (ou linha de sutiã). Lateralmente, estende-se da linha midaxillary até a fronteira severa. A mama é vista em quatro quadrantes; o quadrante externo superior tem mais tecido e é a localização de muitos linfonodos, e a cauda de Spence (ou cauda axilar) estende-se até a borda da axila, onde se prende à parede torácica(Figura 1).

Figure 1
Figura 1. Marcos anatômicos de mama.

Procedure

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1. Preparação

  1. Antes de iniciar os exames de mama, estabeleça uma expectativa de conforto e peça à paciente para comunicar dúvidas e preocupações durante a visita. Por exemplo, dizer algo como: "Você já fez um exame como este antes? Como foi essa experiência para você? Espero que seja um exame confortável. Se houver algo que eu possa fazer para tornar isso mais confortável para você, por favor, me avise e farei todos os ajustes que puder. Você pode me fazer perguntas a qualquer momento.
  2. Limpe as mãos. Alguns profissionais optam por realizar as porções manuais do exame com luvas para o bem do conforto (ou do seu próprio) paciente. Se um examinador tem alguma dúvida, então é melhor usar luvas, pois um paciente pode perceber qualquer ansiedade, o que pode fazê-los se sentir desconfortáveis.

2. Introduza o exame

  1. Introduza e resumir as três partes do exame para a paciente: "Vou fazer um exame de mama. Primeiro, vou fazer você fazer alguns movimentos de braço para que eu possa verificar como seu tecido mamário se move. Então vou verificar alguns linfonodos na sua área de axea. Por último, usarei as almofadas dos meus dedos para avaliar seu tecido mamário."
  2. Com o paciente sentado na mesa de exame, peça ao paciente para baixar o vestido até a cintura.

3. Exame visual

Durante este exame, observe visualmente e avalie todo o tecido mamário, tanto em movimento quanto em movimento. Para estabelecer se algo é normal ou uma mudança recente (mais preocupante) para um paciente, pergunte: "Isso é normal para você? Há quanto tempo tem sido assim? Documente quaisquer descobertas.

  1. Inspecione visualmente o tecido mamário enquanto a paciente permanece parada. Avalie vermelhidão, pele escamosa, nódulos visíveis, descarga espontânea, mols, mamilos invertidos e dimpling. Também avalie possíveis sinais de violência doméstica e trauma: hematomas, queimaduras, marcas de mordidas, cicatrizes, etc. Indique marcas e pergunte: "Pode me contar mais sobre como isso aconteceu?"
  2. Avalie visualmente o tecido mamário em movimento. Todas as partes do tecido mamário devem se mover livremente, longe da parede do peito. Novamente, nenhum tecido deve parecer covinha ou retrair.
  3. Peça ao paciente para levantar lentamente os braços acima da cabeça, em seguida, fecho as mãos e empurrá-los juntos, e, em seguida, lentamente baixar os braços para os lados.
  4. Fique de um lado do paciente e ofereça seu braço, palma para baixo, para apoio. Peça à paciente para se inclinar para a frente e observar o lado do tecido mamário enquanto a paciente se inclina.
  5. Quando a paciente estiver totalmente à frente, coloque um espelho de mão sob o peito da paciente, em ângulo para ver a pele e o tecido na parte inferior da mama.
  6. Peça à paciente para se sentar, angling o espelho enquanto a paciente se move para observar como o tecido mamário inferior se move.
  7. Se a paciente tem seios pendulosos e é difícil ver toda a pele por baixo, peça à paciente para levantar os seios para que você possa avaliar a pele.
  8. Peça ao paciente para colocar as mãos nos quadris, em seguida, role os ombros para a frente. Observe como o tecido se move; em seguida, realize a primeira etapa do exame do linfonodo.

4. Exame de linfonodo.

  1. Avalie os linfonodos supraclaviculares. Use o índice e o dedo médio de cada mão para enganchar sobre a clavícula do paciente, e use um movimento de deslizamento de círculo para palpar para os nós supraclaviculares, verificando ambos os lados ao mesmo tempo.
  2. Avalie os linfonodos axilares. Peça ao paciente para colocar o vestido de volta, deixando o ombro direito descoberto para exame, e descansar o antebraço direito do paciente em seu ombro.
  3. Para avaliar os nódulos centrais, use o índice e os dedos médios da mão direita para empurrar para cima e para baixo do tecido gorduroso em direção ao ápice da axila, e pressione firmemente contra a parede torácica superior (que parece um osso grande e curvo). Deixe o paciente saber que alguma pressão pode ser sentida.
  4. De lá, palpa a linha midaxillary até a quinta costela. Arraste os dedos pela pele entre palpações, em vez de levantar a mão, para avaliar a camada mais superficial de tecido, e certifique-se de que nenhuma área seja pulada.
  5. Peça ao paciente para fazer um punho para ver a linha entre o bíceps e o tríceps. Peça ao paciente para soltar o punho, e depois palpa a corrente braquial usando dois dedos da sua mão direita.
  6. Coloque os dedos indicador, médio e anel da mão esquerda atrás do músculo peitoral, e coloque a mão direita na frente do peito para preparar o tecido e avaliar os linfonodos peitoral. Aplique pressão anterior com a mão esquerda enquanto move-a para cima e para baixo em um movimento de limpador de para-brisas para avaliar o tecido e os nódulos.
  7. Coloque os dedos indicador, médio e anelar da mão direita na frente do músculo principal, e coloque a mão esquerda nas costas do paciente para preparar o tecido e avaliar os linfonodos subscapulares. Aplique pressão posterior com a mão direita enquanto move-a para cima e para baixo em um movimento de limpador de para-brisas para avaliar o tecido e os nódulos.
  8. Repita no lado esquerdo do paciente. Use a mão oposta para cada etapa anterior.

5. Exame clínico de mama.

Existem alguns métodos bem aceitos para o exame de mama(Figura 2). Todos esses métodos utilizam uma abordagem sistemática para garantir que todo o tecido mamário seja examinado: círculo ou espiral concêntrico, tira vertical ou linear, e fala ou cunha radial. O exame de tira vertical (demonstrado neste vídeo) tem os dados mais suporte. Independentemente do método utilizado, a técnica de palpação é a mesma.

Figure 2
Figura 2. Padrões diferentes para exame clínico de mama.

  1. Peça ao paciente para reclinar na mesa de exame na posição supina. Puxe a prateleira do pé.
  2. Peça ao paciente para rolar para longe de você e para o lado. Coloque um travesseiro atrás da metade das costas do paciente antes de pedir ao paciente para ficar deitado novamente. Peça ao paciente para abaixar o vestido do lado mais próximo de você, e levante um braço sobre a cabeça.
  3. Comece o exame no topo da linha midaxillary. Usando as almofadas de três dedos em um movimento de deslizamento de círculo, palpate em círculos aproximadamente do tamanho de um quarto para avaliar as massas.
  4. Enquanto palpato, espiral para baixo através de três níveis de pressão: superficial, médio e profundo (atingindo a parede do peito). O tecido mamário saudável pode parecer irregular, incluindo tecido gorduroso, lobulos, alterações fibrocísticas, o cume inframamário e os linfonodos. Estruturas saudáveis têm limites claramente definidos e se movem livremente sob seus dedos; eles não se sentirão presos ao tecido ao seu redor, ou emaranhados(Figura 3).

Figure 3
Figura 3. Tecido mamário normal.

  1. Continue palpando em linha reta até o fundo do peito (em torno da quinta costela). Mova uma polegada para cima e palpate em uma linha reta até a clavícula.
  2. Continue examinando a mama no padrão da faixa vertical até o acabamento na linha do mamilo(Figura 3). Diga ao paciente: "Você vai me sentir passar por cima do seu mamilo."
  3. Peça ao paciente para rolar para longe de você, em seguida, remova o travesseiro. Coloque o travesseiro atrás da cabeça do paciente, e peça ao paciente para reverter.
  4. A partir da clavícula, continue o exame reavaliando a linha do mamilo, continuando o padrão vertical da faixa até chegar à borda do sternal.
  5. Peça ao paciente para baixar o braço para o lado.
  6. Avalie os nós infraclaviculares e a cauda de Spence.
  7. Da clavícula média, palpate diretamente abaixo da clavícula até a borda do ombro.
  8. Palpate de volta um quarto do caminho através do peito em um padrão em ziguezague, em seguida, para a borda distal do quadrante externo superior para terminar de verificar a cauda superior de Spence.
  9. Avalie a cauda inferior de Spence colocando três dedos sob o músculo peitoral, de modo que o tecido está descansando sobre as almofadas de seus dedos, e movendo-se em um movimento lateral do limpador de para-brisas, como feito anteriormente para avaliar os linfonodos axilares.

6. Opcional: Informações sobre o autoexame das mamas (ECE).

Faltam dados para apoiar a BSE de rotina, e não se sabe afetar os desfechos do câncer de mama. Embora a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos não o recomende, a American Cancer Society e o American College of Obstetrics and Gynecology recomendam a autoconsciência das mamas para todas as pacientes.

  1. Ao avaliar o tecido mamário, eduque as pacientes sobre a autoconsciência das mamas e as incentive a verificar suas próprias estruturas naturais, que acabaram de ser avaliadas normalmente. Avisar aos pacientes que podem fazer autoexames mensais, como o exame clínico realizado, no último dia do período menstrual, quando há menos ternura e menor alteração fibrocística. Mulheres pós-menopausa podem realizar autoexame na mesma data todos os meses.

7. Conclua o exame

  1. Peça ao paciente para se sentar e colocar o vestido de volta. Saia da sala e deixe o paciente se vestir. Retorne para discutir as descobertas e os próximos passos.

Uma avaliação abrangente da mama é um componente fundamental do exame ginecológico anual. Este exame pode ser invasivo aos pacientes, por isso é importante fazer todo o possível para que eles se sintam confortáveis e empoderados, em vez de vulneráveis.

Para evitar a falta de possíveis achados, o exame de mama deve ser realizado de forma sistemática. Os três principais componentes deste exame são inspeção visual, palpação dos linfonodos e palpação do tecido mamário. Neste vídeo, primeiro revisaremos brevemente a anatomia do tecido mamário e, em seguida, demonstraremos as etapas essenciais necessárias para realizar um exame abrangente da mama.

O tecido mamário estende-se diretamente sob a clavícula para cerca de a quinta costela ou linha de sutiã. Lateralmente, estende-se da linha axilar média até a fronteira severa. Um seio pode ser visto em quatro quadrantes: o interior superior, o externo superior, o interior inferior e o quadrante externo inferior. O quadrante superior externo tem mais tecido e é a localização de vários linfonodos. É também a localização da Cauda de Spence ou da cauda axilar, que estende o tecido mamário até a borda da axila, onde se prende à parede torácica.

Primeiro, estabeleça uma expectativa de conforto. Pergunte como o paciente gostaria de ser chamado primeiro..."Diálogo". Além disso, a melhor prática dita evitar suposições sobre o sexo dos pacientes, já que pacientes com anatomia feminina podem se identificar como outro gênero, por exemplo, transgênero ou genderqueer... Diálogo. Em seguida, solicite ao paciente que comunique suas dúvidas e preocupações durante a visita. Por exemplo, faça perguntas como... "Diálogo".

Antes de começar o exame, lave bem as mãos. Embora não seja necessário usar luvas para o exame de mama, desde que a pele da paciente esteja saudável e ininterrupta, um praticante pode optar por usá-las para realizar as porções manuais do exame. Isso pode ser para o bem dos pacientes, ou seu próprio conforto. Se há uma dúvida, então é melhor usar luvas, pois um paciente pode perceber qualquer ansiedade, o que pode fazê-los se sentir desconfortáveis. Durante o exame, o examinador deve estar ciente do que está se comunicando, verbal e não verbalmente, e dar aos seus pacientes controle sempre que possível. Um examinador pode optar por utilizar um acompanhante para o paciente, bem como seu próprio conforto. No entanto, não usaremos um acompanhante nesta demonstração de vídeo.

Embora seja sempre importante evitar uma linguagem excessivamente clínica, em um exame sensível como este, certas palavras coloquiais podem cruzar a linha de ser carinhosas até serem excessivamente íntimas. Portanto, é útil evitar as palavras "tocar" e "sentir". Em vez disso, use palavras como "avaliar", "verificar" ou "examinar". Antes de começar com as etapas processuais, introduza e resumir as três partes do exame para o paciente... "Diálogo".

Com o paciente sentado na mesa de exame, peça-lhes para abaixar o vestido até a cintura. Inspecione visualmente o tecido mamário enquanto a paciente permanece parada. Avalie vermelhidão, pele escamosa, nódulos visíveis, descarga espontânea, mols, mamilos invertidos e dimpling. Se você notar algo, então, a fim de distinguir se é normal ou uma mudança recente, pergunte ao paciente sobre isso ..."Diálogo"

Também inspecione possíveis sinais de violência doméstica e trauma. Estes incluem: contusões, queimaduras, marcas de mordidas, cicatrizes, etc. Se você notar qualquer um desses, então discuta a causa com o paciente.

O próximo passo é inspecionar o tecido mamário em movimento. Para isso, primeiro peça ao paciente para levantar lentamente os braços acima da cabeça, fecho e empurrá-los juntos e, em seguida, lentamente abaixar-los para os lados. Através de todos os passos de movimento, o tecido mamário deve se mover livremente, longe da parede do peito, e nenhum tecido deve aparecer para covinha ou retrair. Em seguida, mova-se para um lado do paciente; ofereça seu braço, palma para baixo, para apoio, e peça ao paciente para se inclinar para a frente. Observe o lado do movimento do tecido mamário como o paciente faz. Em seguida, coloque um espelho de mão sob seu peito. Ângulo o espelho para ver a pele e o tecido na parte inferior. Em seguida, peça à paciente para se sentar e você deve inclinar o espelho de acordo para observar como o tecido mamário inferior se move durante este movimento. Repita o mesmo do outro lado. Às vezes, esse passo requer paciente em pé. Em seguida, peça ao paciente para colocar as mãos nos quadris e rolar os ombros para a frente. Observe como o tecido se move.

A próxima parte é o exame do linfonodo regional. Primeiro, avalie os linfonodos supraclaviculares. Usando seu índice e dedos médios, enganchar sobre as clavículas do paciente. Em seguida, usando um movimento de deslizamento de círculo, palpa os nódulos supraclaviculares. Em seguida, examine os linfonodos axilares, um lado de cada vez. Para isso, peça ao paciente para colocar seu vestido de volta, deixando um ombro exposto, neste caso o direito. Então faça com que descansem o antebraço direito no seu ombro, enquanto você fica ao lado deles.

Antes de começar, informe o paciente que eles podem sentir alguma pressão... Para palpar os nódulos centrais, use seu índice direito e os dedos médios para empurrar para cima e sob o tecido gorduroso em direção ao ápice da axila. Em seguida, pressione firmemente contra a parede torácica superior, que parece um osso grande e curvo. De lá, palpa a linha do meio do axilar até a quinta costela. Arraste os dedos pela pele entre palpações em vez de levantar a mão. Isso ajudará na avaliação da camada mais superficial do tecido e garantirá que nenhuma área seja pulada. Em seguida, peça ao paciente para fazer um punho para que você veja a linha entre os bíceps e tríceps. Posteriormente, peça-lhes para soltar o punho, e depois palpar a corrente braquial usando dois dedos da sua mão direita. Em seguida, coloque o índice esquerdo, os dedos médios e anelar atrás do músculo peitoral do paciente e sua mão direita na frente do peito. Isso ajuda você a preparar o tecido e avaliar os linfonodos peitorais. Aplique pressão anterior com a mão esquerda enquanto move-a para cima e para baixo em um movimento de limpador de para-brisas para avaliar o tecido e os nódulos. Depois disso, mova o índice direito, os dedos médios e anelados na frente dos teres musculares principais e mantenha a mão esquerda nas costas do paciente. Desta vez aplique pressão posterior com a mão direita, e mova-a para cima e para baixo em um movimento de limpador de para-brisas para avaliar o tecido e os nódulos subscapulares. Repita todo o processo do lado esquerdo do paciente.

Após o exame do linfonodo, o último conjunto de etapas se concentra no exame clínico de mama, que envolve a avaliação do tecido mamário usando pastilhas de dedo. Existem algumas abordagens bem aceitas para esta parte do exame: a abordagem do círculo concêntrico, a técnica de raios radiais ou cunha e a tira vertical ou método linear. Neste vídeo, vamos demonstrar o método de tira vertical. No entanto, independentemente da abordagem, a técnica de palpação permanece a mesma.

O primeiro passo é pedir ao paciente para se deitar e fazê-lo rolar para longe de você e para o lado deles. Em seguida, coloque um travesseiro atrás de suas costas e peça-lhes para deitar plana novamente. Em seguida, solicite ao paciente para abaixar o vestido ao seu lado perto de você e levantar o braço correspondente sobre a cabeça. Em seguida, usando as almofadas de três dedos, comece a palpating no topo da linha do meio da axilar e mova-se verticalmente para baixo em um movimento de deslizamento de círculo. Em cada ponto, espiral para baixo através de três níveis de pressão: superficial, médio e profundo. Continue palpando até chegar à quinta costela, então, mova uma polegada sobre e palpate em uma linha reta até a clavícula. Continue examinando a mama neste padrão até terminar na linha do mamilo. Antes de passar por cima do mamilo, lembre-se de notificar o paciente... e, em seguida, continuar.

Durante esta palpação, um tecido mamário saudável pode sentir-se irregular, pois inclui tecido gorduroso, lobules, dutos, alterações fibrocísticas, o cume inframamário e os linfonodos. Se todas as estruturas são saudáveis, então elas têm limites claramente definidos e se moverão livremente sob seus dedos. A estrutura insalubre pode sentir-se presa ao tecido ao seu redor ou emaranhada.

Em seguida, peça ao paciente para se afastar de você. Mova o travesseiro e coloque-o sob a cabeça do paciente e peça-lhes para rolar para trás e colocar supino. Agora continue o exame reavaliando a linha do mamilo, movendo-se no padrão de tira vertical até chegar à borda severa. Em seguida, peça ao paciente para baixar o braço para o lado para permitir a palpação dos nós infraclaviculares e cauda de Spence simultaneamente. Começando na área do meio do clavicular, palpate diretamente abaixo da clavícula até a borda do ombro. Posteriormente palpate para trás um quarto do caminho através do peito em um padrão ziguezague, em seguida, mover-se para a borda distal do quadrante superior externo para terminar de verificar a cauda superior de Spence. Por último, para avaliar a cauda inferior de Spence, coloque três dedos sob o músculo peitoral e mova-se em um limpador de para-brisas como movimento. Isso conclui a avaliação para um lado. Você deve repetir os mesmos passos para o lado oposto.

Depois que o exame estiver completo, peça ao paciente para colocar seu vestido de volta. Informe o paciente que tudo parece saudável e normal, se este for realmente o caso. Caso contrário, saia da sala e deixe o paciente se vestir. E só depois de confirmar que o paciente está vestido, retorne à sala e discuta os resultados e os próximos passos.

Você acabou de assistir um vídeo da JoVE detalhando um exame abrangente das mamas. Agora você deve entender a sequência sistemática de passos que todo médico deve seguir para realizar este exame.

Lembre-se, escolher cuidadosamente palavras enquanto conversa com o paciente durante o exame, permitindo que ele assuma o controle sempre que possível, e seguindo as melhores práticas clínicas, permitirá que você realize este exame de forma sensível, mas eficaz. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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Este vídeo abrange como realizar o exame clínico de mama e como inspecionar visualmente e examinar o tecido mamário e os linfonodos associados. Antes do início do exame de mama, o examinador deve estabelecer a expectativa de que a paciente possa comunicar dúvidas e preocupações durante a visita. O paciente deve ser solicitado a retirar o vestido apenas quando necessário e lembrado quando levantar o vestido durante o exame. Isso minimiza os sentimentos de vulnerabilidade.

O médico deve começar com uma visão geral do exame e explicar cada etapa do exame à medida que o alcançam. O exame começa com a inspeção visual do tecido mamário, tanto parados quanto em movimento. Quaisquer sinais potenciais de violência de parceiros domésticos ou íntimos devem ser observados. Deve-se lembrar que alguns pacientes se envolvem em sexo violento, então contusões podem não ser indicativas de violência. Durante o exame, qualquer achado deve ser documentado. Há uma ampla gama de anatomia saudável, e o que é normal para um paciente pode ser anormal para outro. Por exemplo, mamilos invertidos são perfeitamente normais para alguns pacientes; no entanto, um mamilo invertido pode ser preocupante se estiver apenas em um lado ou for uma mudança recente.

O próximo passo é o exame de linfonodo axilar, que é seguido pela avaliação sistemática do tecido mamário. O médico deve incluir o paciente no exame sempre que possível e educar o paciente para que não se assuste com estruturas naturais. Se algo preocupante for encontrado em uma mama, uma nota do local deve ser feita e a outra mama avaliada para ver se há estruturas semelhantes.

Além de fazer perguntas esclarecedoras, o examinador não deve discutir preocupações ou testes de acompanhamento enquanto o exame estiver em andamento. É aconselhável esperar até que o paciente esteja vestido; então, reentre na sala para discutir preocupações e próximos passos, pois ter essas conversas enquanto o paciente está sem roupa e vulnerável aumenta a ansiedade. Quando um exame sem resultados negativos é concluído, o médico deve sempre dizer ao paciente que "tudo parece saudável e normal". Esta simples afirmação permite que os pacientes equiparem suas estruturas corporais como normais.

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