Overview
Fonte: Jaideep S. Talwalkar,MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT
L'osservazione e l'ispezione sono fondamentali per l'esame fisico e iniziano al primo punto di contatto con un paziente. Mentre l'osservazione e l'ispezione sono spesso usate in modo intercambiabile, l'osservazione è un termine generale che si riferisce all'uso attento dei sensi per ottenere informazioni. L'ispezione è un atto limitato a ciò che si può osservare visivamente e, quando si fa riferimento all'esame fisico, in genere si riferisce ai risultati sulla superficie del corpo, piuttosto che ai comportamenti. I medici esperti utilizzano tutti i loro sensi per aiutare a comprendere i loro pazienti, basandosi principalmente sulla visione, sul tatto (percussioni e palpazione) e sull'udito (percussioni e auscultazione). L'odore può anche fornire importanti informazioni diagnostiche durante l'incontro con il paziente(ad esempio,igiene personale, uso di sostanze o malattie metaboliche). Fortunatamente il senso del gusto è in gran parte una reliquia storica in medicina, anche se è interessante notare che il diabete mellito è stato diagnosticato per molti secoli dal sapore dolce delle urine. Attraverso l'esperienza, i medici sviluppano un importante sesto senso - l'istinto intestinale - che può essere acquisito solo attraverso la pratica deliberata delle abilità cliniche su migliaia di pazienti per molti anni. L'istinto intestinale del clinico, che si basa in gran parte sulle osservazioni al capezzale, ha dimostrato di essere un forte predittore di gravi malattie. Questo video e gli altri nella raccolta di video sulle competenze cliniche sono passi sulla strada per imparare questo livello di padronanza.
Procedure
L'osservazione avviene come un processo costante durante l'incontro clinico. Molti degli elementi elencati nella procedura vengono in genere eseguiti contemporaneamente e quando si presentano opportunità. La procedura evidenzia le componenti dell'osservazione, ma non ha lo scopo di suggerire una sequenza preferita.
1. Indagine generale
- Nota lo stato generale di salute nel paziente. L'aspetto del paziente è coerente con l'età dichiarata? Il paziente appare in forma e sano o debole e fragile?
- Nota il loro livello di coscienza(ad esempio,sveglio, vigile o sonnolento).
- Osservare per i segni di dolore. Nota espressioni facciali, movimenti sorvegliati, diaforesi, ecc.
- Osservare per segni di difficoltà respiratoria. Il paziente può parlare in frasi complete senza difficoltà? Il paziente è "treppiede" (sporgendosi in avanti con le braccia sostenute)? Vengono utilizzati muscoli accessori visibili della respirazione?
- Osserva i segni di disagio emotivo. Il paziente si agita eccessivamente, mostra un rallentamento psicomotorio generalizzato o piange? Il contatto visivo è appropriato?
- Prendi nota di abbigliamento, gioielli, tatuaggi, toelettatura, igiene e qualsiasi altra funzionalità che possa fornire informazioni sulla situazione medica, sociale ed emotiva del paziente.
- Notare eventuali segni di patologia che possono essere evidenti all'osservazione generale, come lesioni cutanee, distribuzione anormale del grasso, deficit uditivi, atrofia muscolare, odori, ecc.
2. Osservazione organo-specifica
Durante il resto dell'esame fisico, l'osservazione attiva viene eseguita con un esame di ciascun sistema di organi. Per alcuni sistemi di organi, l'ispezione richiede l'uso di attrezzature(ad esempio,otoscopio o oftalmoscopio). Fare riferimento ai video per ciascun sistema di organi per dettagli specifici.
3. Esame della pelle
L'ispezione dettagliata è la componente principale dell'esame cutaneo. Un esame completo della pelle include l'ispezione di tutte le superfici anteriori, posteriori e laterali del corpo e delle mucose. L'ispezione di determinate aree richiede la manipolazione per l'esecuzione dell'esame. Queste aree includono i capelli, il cuoio capelluto, i processi mastoidi, i padiglioni auricolari posteriori, i canali uditivi esterni, le narici, l'ascella, le unghie, la congiuntiva palpebrale, la mucosa orale, gli aspetti inferiori del seno, la pelle sottostante un panno, le superfici dei genitali, la mucosa vaginale e la schisi glutea.
- Nota il colore della pelle o della mucosa in ogni sito esaminato. I risultati comuni includono aree di ipo- o iperpigmentazione, pallore (congiuntiva palpebrale, palmi, piante dei piedi, piante dei piedi e dei letti ungueali), cianosi (ungueali, labbra e periorale) e ittero (sclera, pelle e mucose).
- In ogni sito esaminato, notare anche il grado di idratazione (cioè secchezza o untuosità), turgore e consistenza della pelle.
4. Esame di stato mentale
- Osservare l'aspetto e il comportamento del paziente, tra cui postura, abbigliamento, espressioni facciali, attività motoria, manierismi, caratteristiche fisiche e reazioni alle domande poste durante l'esame.
- Nota la fluidità, la velocità e il volume del discorso.
- Valutare l'effetto del paziente, compresa la gamma, l'appropriatezza, l'intensità e l'abilità. La valutazione oggettiva dell'effetto dell'esaminatore deve essere confrontata con il rapporto soggettivo dell'umore del paziente, che si ottiene tramite indagine diretta.
- Valuta il processo di pensiero del paziente, che è composto da elementi, come il livello di organizzazione, la presenza di tangenzialità, associazioni sciolte e "volo di idee".
- Valutare il contenuto del pensiero e le percezioni del paziente, anche se questi in genere non sono completati dalla sola osservazione e possono essere necessarie domande specifiche. Il contenuto del pensiero comprende ossessioni, ansie, fobie, pre-occupazione somatica, delusioni e idee di persecuzione, influenza e riferimento. Le percezioni includono allucinazioni, de-realizzazione e de-personalizzazione.
- Nota la funzione cognitiva del paziente. Indizi di anomalie di attenzione, orientamento, memoria, giudizio e intuizione possono emergere se l'esaminatore è in sintonia per cercarli, anche se l'uso di domande specifiche e strumenti convalidati può essere necessario per quantificare i deficit.
- Utilizzare domande specifiche per valutare la suicidalità e l'omicidio.
5. Osservazioni accessorie
- Alcuni luoghi di esame offrono l'opportunità di conoscere i supporti sociali, gli interessi e lo stile di vita di un paziente. Quando si visita un paziente in uno spazio che occupa per più di poche ore(ad esempio,stanza d'ospedale, casa di cura, casa), notare la presenza (o l'assenza) di decorazioni, biglietti di benessere, foto di famiglia, libri, ecc. Per ottenere una comprensione della vita del paziente al di fuori del ruolo del paziente.
- Quando familiari o amici sono presenti con i pazienti, osservare le dinamiche interpersonali. Questa opportunità di osservazione offre importanti informazioni sul paziente. Il familiare parla per il paziente? Il paziente guarda il familiare prima di rispondere alle domande?
- Presta attenzione al modo in cui ti senti in presenza del paziente, in quanto ciò può rivelarsi diagnosticamente utile, specialmente in termini di malattia psichiatrica. Mentre i fornitori devono essere consapevoli delle insidie del controtransfert, se la sensazione che il paziente sta innescando in te non è tipica o facilmente spiegata, potrebbe esserci una spiegazione sottostante nella salute mentale del paziente. Ad esempio, una sensazione insolita di tristezza nel clinico durante l'incontro può portare il clinico a prendere in considerazione una diagnosi di disturbo depressivo maggiore.
L'osservazione e l'ispezione sono fondamentali per qualsiasi esame clinico. Le osservazioni generali iniziano al primo punto di contatto con qualsiasi paziente e continuano per tutto l'incontro clinico, anche solo durante una conversazione con il paziente. L'ispezione è più diretta agli obiettivi ed è limitata a ciò che si può osservare visivamente mentre si esaminano parti specifiche del corpo come pelle, occhi o orecchie, a volte con l'aiuto di un'attrezzatura specializzata.
Qui, illustriamo le osservazioni generali che un clinico dovrebbe considerare di eseguire durante ogni incontro clinico, seguite da alcune considerazioni relative alle fasi di ispezione visiva.
Per prima cosa, esaminiamo alcuni passaggi di osservazione generale che un medico dovrebbe tenere a mente quando incontra qualsiasi paziente. Queste osservazioni possono essere fatte in qualsiasi momento durante l'esame.
Durante la conversazione iniziale, quando un paziente sta spiegando la sua malattia, nota lo stato della sua salute fisica e chiediti "L'aspetto del paziente è coerente con l'età dichiarata? Il paziente appare in forma e sano o debole e fragile? Il paziente è sveglio e vigile, o sonnolento?" Allo stesso tempo, misura il loro stato mentale e l'affetto ed esamina se i loro pensieri sono organizzati.
Durante la conversazione, un medico può anche valutare il contenuto del pensiero e le percezioni del paziente. Inoltre, cerca segni di disagio emotivo come eccessivo agitarsi o un contatto visivo inadeguato. Inoltre, presta attenzione al modo in cui ti senti in presenza del paziente, in quanto ciò potrebbe rivelarsi diagnosticamente utile. Una sensazione insolita di tristezza nel clinico può portare a considerare una diagnosi di disturbo depressivo maggiore. Inoltre, durante la conversazione, osservare i segni di dolore osservando le espressioni facciali e notando se il paziente presenta movimenti sorvegliati o segni autonomici come la diaforesi. Inoltre, prendi nota dell'igiene, dell'abbigliamento, del trucco, ecc. del paziente per ulteriori indizi che potrebbero aiutare nella diagnosi. Inoltre, cerca segni di distress respiratorio. Nota se il paziente parla in frasi complete senza alcuna difficoltà. Osservare se il paziente sta "treppiede", che si inclina in avanti con le braccia sostenute. Si noti se vengono utilizzati muscoli accessori visibili della respirazione, che è comune nei casi di difficoltà respiratoria.
Nel loro insieme, queste semplici osservazioni possono fornire una visione sostanziale dello stato fisico e mentale del paziente e possono aiutare nella diagnosi della loro malattia.
Ora che conosci le osservazioni generali, diamo un'occhiata all'ispezione, che è fondamentale per un esame fisico completo e specifico per organo.
In primo luogo, spiegare al paziente lo scopo dell'ispezione e ottenere il loro consenso. Come accennato in precedenza, ciò comporta l'osservazione visiva delle superfici del corpo per verificare eventuali anomalie. Durante un esame cutaneo completo, è necessaria l'ispezione di tutte le superfici del corpo anteriore, laterale e posteriore e delle mucose. Nota il colore della pelle o della mucosa in ogni sito esaminato. I risultati comuni includono aree di ipo- o iperpigmentazione, pallore, cianosi, ittero. Inoltre, controlla il grado di idratazione, turgore e consistenza.
Per lo più l'ispezione comporta l'osservazione acuta di diverse regioni della superficie corporea ad occhio nudo. A volte, sono necessarie attrezzature speciali per l'ispezione delle strutture inaccessibili ad occhio nudo. Ad esempio, un otoscopio è necessario per l'ispezione delle membrane timpaniche. Alcune aree del corpo richiedono un'ispezione con manipolazione. Ad esempio, per l'esame del cuoio capelluto, un medico potrebbe dover manipolare attraverso i capelli del paziente per esporre la superficie. Prendere nota dei risultati dell'ispezione per ogni sito esaminato, che possono essere combinati con le osservazioni e la storia del paziente per prevedere la malattia. Alla fine di ogni esame, ringrazia il paziente per la sua collaborazione.
Hai appena visto il video di JoVE sulle osservazioni generali e l'ispezione durante un incontro con un paziente.
Nel loro insieme, le capacità di osservazione e ispezione svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi clinica. Qui, abbiamo esaminato una serie specifica di osservazioni che dovrebbero far parte di ogni incontro clinico. Inoltre, abbiamo discusso dell'ispezione, che è un aspetto importante di qualsiasi esame fisico e può aiutare nella diagnosi al capezzale. Come sempre, grazie per aver guardato!
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Applications and Summary
L'osservazione è una componente importante dell'incontro con il paziente che inizia al primo punto di contatto con il paziente. L'osservazione si riferisce alle informazioni ottenute utilizzando i sensi durante l'esame e comprende risultati fisici e osservazioni comportamentali, situazionali e accessorie. Una serie specifica di osservazioni costituisce l'indagine generale, che dovrebbe far parte di ogni incontro con il paziente. Ulteriori osservazioni si verificano durante ogni parte specifica dell'organo dell'esame fisico, con l'ispezione che rappresenta la maggior parte dell'esame cutaneo. Oltre alle osservazioni dirette del paziente, i medici astuti si occupano delle informazioni nell'ambiente circostante e nelle relazioni sociali del paziente, nonché dei sentimenti che i pazienti possono evocare in loro, come parte di una buona cura del paziente.
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