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Physical Examinations II

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Exame Abdominal IV: Avaliação aguda da dor abdominal

Overview

Fonte: Joseph Donroe, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

A dor abdominal é uma preocupação frequente tanto no pronto-socorro quanto no ambiente do consultório. A dor abdominal aguda é definida como dor que dura menos de sete dias, enquanto um abdômen agudo refere-se ao início abrupto de dor abdominal severa com características que sugerem um processo cirurgicamente intervenível. O diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda é amplo; assim, os médicos devem ter um método sistemático de exame orientado por um histórico cuidadoso, lembrando que a patologia fora do abdômen também pode causar dor abdominal, incluindo distúrbios pulmonares, cardíacos, retois e genitais.

A terminologia para descrever a localização da ternura abdominal inclui os quadrantes superior e inferior direito e esquerdo, e as regiões epigástrica, umbilical e hipogástrica(Figuras 1, 2). O exame minucioso requer uma abordagem organizada envolvendo inspeção, auscultação, percussão e palpação, com cada manobra realizada de forma proposital e com uma clara representação mental da anatomia. Em vez de palpating aleatoriamente através do abdômen, comece a palpating remotamente do local da ternura, movendo-se sistematicamente em direção à região terna, e pensando sobre o que está abaixo dos dedos em cada posição. Uma técnica útil é imaginar um relógio com o processo xifoide às 12:00 e a profífise púbica às 6:00(Figura 3). Quando palpating às 8:00, há pele, músculo, ceco, apêndice e ureteres. A realização do exame dessa forma auxilia no raciocínio clínico e minimiza a chance de faltar à patologia.

Figure 1
Figura 1. Quatro quadrantes abdominais. O abdômen pode ser dividido em quatro regiões por duas linhas imaginárias que se cruzam no umbigo. O quadrante superior direito (muitas vezes designado como RUQ), o quadrante superior esquerdo (LUQ), o quadrante inferior direito (RLQ) e o quadrante inferior esquerdo (LLQ) são mostrados.

Figure 2
Figura 2. Nove regiões abdominais. Linhas midclaviculares e planos subcostais e intertuberculares separam o abdômen em nove regiões: região epigástrica, região hipocondríaca direita, região hipocondríaca esquerda, região umbilical, região lombar direita, região lombar esquerda, região hipogástrica, região inguinal direita e região inguinal esquerda.

Figure 3
Figura 3. Visualizar um rosto de relógio sobre o abdômen para pensar sobre a anatomia subjacente durante a realização do exame.

Procedure

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1. Preparação

  1. Lave as mãos e aqueça-as antes de examinar o paciente.
  2. Que o paciente coloque um vestido. Uma cortina extra é necessária para cobrir a parte inferior do corpo.
  3. Comece com o paciente deitado na mesa de exame ou na cama.

2. Abordagem da dor abdominal aguda

  1. Comece com um conjunto completo de testes de sinais vitais.
  2. Depois de entrar na sala, comece imediatamente uma inspeção cuidadosa. Pacientes com peritonite podem preferir ficar quietos com quadris e joelhos flexionados.
    1. Coloque uma cortina sobre a parte inferior do corpo da paciente para a profífisis púbica e eleve o vestido para um pouco abaixo dos seios. Note distensão abdominal, cor da pele, sinais de má perfusão, como mottling, pulsação visível ou peristão, protuberâncias e cicatrizes.
    2. Se o paciente estiver alerta, peça ao paciente que use um dedo para apontar para a área dolorosa. Peça ao paciente para tossir (teste de tosse) ou bater suavemente na cama, o que pode localizar a dor da peritonite.
  3. Auscultar o quadrante inferior esquerdo usando o diafragma com pressão leve. Sons intestinais ausentes podem indicar um íleo, enquanto sons de alto tom sugerem obstrução mecânica iminente. A auscultação tem o menor rendimento das manobras diagnósticas para dor abdominal.
    1. Auscultate sobre quaisquer áreas saliente para avaliar para hérnia intestinal.
    2. Prossiga para usar a cabeça do estetoscópio para palpar os quatro quadrantes com pressão graduada, enquanto continua a auscultar. Observe o rosto do paciente em busca de sinais de angústia e sinta a parede abdominal para rigidez.
  4. Percusso o abdômen, começando com percussão muito leve (teste de percussão leve) sobre os quatro quadrantes. Isso pode localizar a dor peritoneal e distingui-la da dor visceral.
    1. Continue com um curso de percussão moderado nos quatro quadrantes, avaliando para tiranidade anormal, sugerindo ar (ar livre ou intestino cheio de gás), ou embotamento, sugerindo fluido ou massa.
  5. Peça ao paciente para flexionar as pernas nos quadris e joelhos.
    1. Comece a palpação colocando a mão direita aberta suavemente no abdômen com os dedos ligeiramente espalhados. Use um movimento de balanço leve enquanto o paciente respira, sentindo a rigidez da parede abdominal. Sinta cada quadrante desta forma, começando mais longe do local da dor. Distrair o paciente com a conversa pode servir para minimizar a guarda voluntária.
    2. Palpate novamente usando pressão moderada com as almofadas dos dedos (não as pontas dos dedos), de forma no sentido horário. No meio da cara do relógio, palpa a aorta.
    3. Palpate protuberâncias evocando suspeita de hérnias de parede abdominal, e tentam reduzir se presentes.
  6. Em pacientes selecionados, particularmente aqueles com dor quadrânge inferior ou suspeita de hemorragia gastrointestinal, realizam um exame retal.
  7. Faça um exame testicular em homens com dor abdominal inferior.
  8. Faça um exame pélvico em mulheres com dor abdominal.

3. Manobras Especiais em Pacientes Selecionados com Dor Abdominal.

  1. Teste para o sinal de Murphy em pacientes com dor no quadrante superior direito. Palpato na linha midclavicular, logo abaixo da borda do fígado.
    1. Peça ao paciente para respirar fundo enquanto você palpa profundamente. Dor acompanhada de cessação de inspiração sugere colecistite aguda.
  2. Para dor do quadrante inferior direito, as seguintes manobras podem ser diagnosticamente úteis:
    1. Provocar o sinal de Rovsing por profunda palpação do quadrante inferior esquerdo. Dor referida ao quadrante inferior direito sugere apendicite aguda.
    2. Realize o sinal de obturador flexionando o quadril direito e o joelho do paciente para 90° e girando internamente o quadril. Dor no quadrante inferior direito sugere apendicite aguda ou abscesso pélvico.
    3. Realize o sinal de psoas fazendo com que o paciente flexione a coxa direita contra a mão resistida do examinador. Dor abdominal inferior sugere uma apendicite retrocecal ou psoas abscesso. Para realizar um método alternativo do sinal de psoas, coloque o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo e, de pé atrás do paciente, estenda a coxa do paciente.
  3. Realize o teste carnett para avaliar a dor na parede abdominal, que pode imitar patologia intra-abdominal e muitas vezes não diagnosticada. Identifique o ponto de dor máxima no paciente supino, e palpate lá com pressão moderada para obter ternura.
    1. Peça ao paciente para levantar os ombros da cama como se estivesse fazendo um abdominais, contraindo assim os músculos da parede abdominal. O aumento da dor sugere uma dor na parede abdominal, enquanto a dor melhorada sugere patologia intraperitoneal (agora protegida pelos músculos reto contraídos).
  4. Avalie-se para esplenomegalia em pacientes com dor do quadrante superior esquerdo ou sinais de hipertensão portal.
  5. Avalie ascites em pacientes com histórico sugestivo.
  6. Avaliação para hérnias na virilha: Hérnias sintomáticas na virilha podem estar presentes com dor na virilha, uma protuberância irredutível ou sinais de obstrução intestinal, como distensão abdominal, dor e vômito. A avaliação das hérnias na virilha deve ser realizada em pacientes selecionados com queixas abdominais ou virilha inferiores. Peça ao paciente para se levantar, pois esta é a posição preferida para avaliar hérnias na virilha. Passos 3.6.1. - 3.6.4. também pode ser realizada na posição supina se o paciente não conseguir ficar em pé, embora facilmente hérnias reduíveis possam ser perdidas nesta posição.
    1. Coloque luvas, e peça ao paciente para levantar o vestido na frente. Inspecione a área do canal inguinal, canal femoral e escroto (machos) em busca de protuberâncias em ambos os lados.
    2. Identifique o ligamento inguinal que se estende da coluna ilínica superior anterior ao tubérculo púbico. O canal inguinal corre paralelamente a ele, entre os anéis inguinais internos e externos. O anel interno, e a origem das hérnias indiretas, é apenas superior ao ponto médio do ligamento inguinal. O anel inguinal externo é ligeiramente superior e lateral ao tubérculo púbico. O triângulo inguinal, e área de origem das hérnias diretas, é delimitado pela artéria epigástrica inferior lateralmente, o ligamento inguinal inferiormente, e a linha semiclunaris medialmente. O canal femoral está abaixo do ligamento inguinal apenas medial para a veia femoral e artéria.
    3. Peça ao paciente para virar a cabeça para o lado, tosse ou simplesmente abaixe-se, e continue a observar para um novo abaulamento ou aumento do tamanho de uma protuberância existente.
    4. Usando as almofadas dos dedos da mão direita para examinar o lado direito, palpa sobre o canal femoral, e pedir ao paciente para tossir ou suportar novamente para avaliar as hérnias femorais. Hérnias femorais são mais comuns em mulheres e mais propensas do que hérnias inguinais a encarcerar.
    5. Em seguida, palpate sobre o canal inguinal direito. Peça ao paciente para tossir ou suportar para baixo, em seguida, sentir por quaisquer protuberâncias. Uma protuberância em expansão sentida em direção ao ponto médio do ligamento inguinal é provavelmente uma hérnia indireta. Uma protuberância sentida perto do tubérculo púbico é mais provável que uma hérnia direta.
    6. Auscultar sobre quaisquer protuberâncias, observando a presença ou ausência de sons intestinais.
    7. No sexo masculino, se uma massa escrotal for observada, palpa-a e tente palpar acima dela para diferenciá-la da patologia testicular.
    8. Se ainda não houver massa, use o dedo indicador da mão direita, com a almofada do dedo voltada para o paciente, para palpar o anel inguinal externo direito e o canal inguinal distal colocando o dedo no escroto, logo acima do testículo direito.
    9. Invagiar o escroto, seguindo o cordão espermático superiormente e na direção do canal inguinal até que a ponta do dedo passe do anel inguinal externo. O cordão espermático (machos) e o ligamento redondo (fêmeas) viajam pelo canal inguinal.
    10. Peça ao paciente para tossir ou suportar. Uma protuberância sentida na ponta do dedo pode ser uma hérnia indireta, enquanto uma sentida na lateral do dedo pode ser uma hérnia direta. Note-se que a capacidade do médico de distinguir entre hérnias diretas e indiretas no exame físico é imprecisa.
    11. Repita no lado esquerdo usando a mão esquerda.
    12. Tente reduzir suavemente qualquer suspeita de hérnia, evitando uma redução forçada. A redução é facilitada por ter o paciente deitado na posição Trendelenburg.

A dor abdominal é uma preocupação frequente para os médicos tanto no pronto-socorro quanto no ambiente do consultório.

Dor abdominal aguda é definida como a dor que dura menos de sete dias. Não deve ser confundido com abdômen agudo,que se refere ao início abrupto de dor severa com características que sugerem um processo cirurgicamente intervenível. O diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda é amplo, portanto os médicos devem seguir um método sistemático ao examinar pacientes que apresentam essa condição.

Este vídeo começará com uma revisão dos principais locais anatômicos e terminologia necessários para entender os achados físicos deste exame. Em seguida, continuará a demonstrar como realizar a avaliação geral em pacientes com dor abdominal aguda, seguido de manobras especiais que se deve realizar se suspeitar de uma patologia específica.

Antes de chegarmos ao exame, vamos revisar brevemente alguns dos principais locais anatômicos que ajudarão você a interpretar os achados durante o exame. A terminologia para descrever a localização da ternura abdominal inclui os quadrantes superior e inferior direito, quadrantes superiores e inferiores esquerdos, e as regiões epigástrica, periumbilical e hipogástrica

Um exame minucioso requer uma abordagem organizada envolvendo inspeção, auscultação, percussão e palpação, com cada manobra realizada de forma proposital e com uma clara representação mental da anatomia. Uma técnica útil é imaginar um relógio com o processo xifoide às 12:00 e a sífilis púbica às 6:00. Quando palpating às 8:00, há pele, músculo, ceco, apêndice e ureteres. A realização do exame dessa forma auxilia no raciocínio clínico e minimiza a chance de perder uma patologia.

Com essas informações de fundo, vamos começar a rever as etapas do exame físico a ser realizado quando um paciente se queixa de dor abdominal aguda. O primeiro passo é adquirir um histórico completo do paciente, que guiará todo o procedimento e a interpretação de seus achados. Lembre-se de que condições fora do abdômen, como distúrbios pulmonares, cardíacos, retal e genitais, podem levar facilmente à dor abdominal como condições dentro do abdômen.

Depois de tirar o histórico, peça ao paciente para colocar um vestido. Enquanto o paciente estiver mudando, lave bem as mãos. Ao reentrar na sala, revise o prontuário do paciente para verificar seus sinais vitais. Para iniciar o exame, solicite que o paciente se deite. Observe a posição que o paciente ocupa, pois pacientes com peritonite podem preferir ficar quietos com quadris e joelhos flexionados.

Uma vez que a paciente esteja confortável, coloque uma cortina sobre a parte inferior do corpo da paciente para cobrir a área abaixo da sífise púbica, e eleve o vestido para um pouco abaixo dos seios. Comece com a inspeção; nota distensão abdominal, cor da pele, protuberâncias, cicatrizes, peristalse ou sinais de má perfusão, como mottling e pulsação visível.

Após esta inspeção visual inicial, peça ao paciente para apontar para a área dolorosa. Então, instrua-o a tossir de propósito... Se o paciente não conseguir, bata suavemente na mesa de exame. Ambas as manobras ajudam a localizar a dor da peritonite.

Em seguida, auscultar o quadrante inferior esquerdo, ao mesmo tempo em que aplica pressão leve. A ausência de sons intestinais indica um íleo, enquanto sons de alto tom podem sugerir obstrução mecânica iminente. Para pacientes particularmente ansiosos, palpatar os quatro quadrantes com pressão graduada usando o diafragma do estetoscópio pode ser uma técnica útil. Tome nota do rosto do paciente para sinais de desconforto e, ao mesmo tempo, sinta a parede abdominal para rigidez.

Após auscultação, levemente percuss sobre os quatro quadrantes. Isso pode localizar a dor peritoneal e distingui-la da dor visceral. Continue com um curso de percussão moderado nos quatro quadrantes, avaliando para tympany anormal sugerindo ar livre ou intestino cheio de gás, ou tédio sugerindo fluido ou massa. Para paciente com verdadeira dor peritoneal, isso não seria realizado porque é muito doloroso.

Seguindo a percussão, comece com palpação. Coloque a mão direita aberta suavemente no abdômen com os dedos ligeiramente espalhados. Inicialmente, use um movimento de balanço leve enquanto o paciente respira, sentindo a rigidez da parede abdominal. Sinta cada quadrante desta forma, começando mais longe do local da dor. Distrair o paciente com a conversa pode servir para minimizar a guarda voluntária. Palpate novamente usando pressão moderada com as almofadas dos dedos, no sentido horário. No final, palpa a aorta, que está no meio da cara do relógio. Durante o exame, você pode ser capaz de identificar protuberâncias anormais devido a hérnia de parede abdominal. Se estiver presente, auscultar sobre a protuberância e tentar reduzi-la usando as almofadas dos dedos.

Em pacientes selecionados, particularmente aqueles com dor quadrânge inferior ou suspeita de hemorragia gastrointestinal, realizam um exame retal. Além disso, se um paciente do sexo masculino se queixa de dor abdominal mais baixa, realize um exame testicular e para pacientes do sexo feminino realize um exame pélvico.

Após essas etapas gerais, em alguns casos, você pode ter que realizar algumas manobras especiais se uma patologia específica é suspeita. Se o paciente está sentindo dor no quadrante superior direito, você deve testar para o sinal de Murphy - uma manobra usada para detectar a presença de colecistração aguda. Palpa o paciente na linha média direita, logo abaixo da borda do fígado. Peça ao paciente para respirar fundo, aplicando pressão profunda. Dor acompanhada de cessação de inspiração sugere colecistite aguda.

Para dor do quadrante inferior direito, avalie para o sinal de Rovsing. Palpa profundamente o quadrante inferior esquerdo. Ao fazê-lo, se o paciente se refere à dor no quadrante inferior direito, então pode-se suspeitar de apendicite aguda. Outra manobra para a dor do quadrante inferior direito é chamada de sinal obturador. Para isso, flexione passivamente o quadril direito e o joelho do paciente para um ângulo de 90° e gire internamente o quadril. A dor no quadrante inferior direito sobre este movimento pode sugerir apendicite aguda ou um abscesso pélvico.

Em seguida, realize o teste para sinal de psoas. Solicite ao paciente que flexione a coxa direita enquanto oferece resistência. Se isso provocar dor abdominal mais baixa, então pode-se suspeitar de apendicite retrocecal ou abscesso psoas. Alternativamente, você pode instruir o paciente a ocupar a posição de decúbito lateral esquerdo, e enquanto estiver atrás do paciente, estique a coxa para desmascarar a dor abdominal inferior.

Para diagnosticar a dor na parede abdominal, realize o teste de Carnett. Enquanto estiver em posição supina, peça ao paciente para identificar o ponto de dor máxima, e palpa lá com pressão moderada para provocar ternura. Então, peça ao paciente para levantar os ombros da cama como se estivessem fazendo uma abdona. Esta ação contrai os músculos da parede abdominal. O aumento da dor do paciente sugere patologia da parede abdominal, enquanto a dor atenuada sugere patologia intraperitoneal.

Além disso, avalie-se para esplenomegalia em pacientes com dor do quadrante superior esquerdo ou sinais de hipertensão portal. E avalie ascites em pacientes com histórico sugestivo. Essas manobras são abordadas em detalhes em outro vídeo com foco na percussão abdominal. Por fim, se o paciente está reclamando da dor abdominal ou virilha inferior, você deve avaliar para hérnias na virilha. Hérnias sintomáticas podem apresentar dor, uma protuberância irredutível e sinais de obstrução intestinal, como distensão abdominal e vômitos.

Para avaliar a hérnia na virilha, é melhor solicitar que o paciente se levante. Se o paciente não puder suportar, você pode conduzir as seguintes etapas enquanto o paciente estiver na posição supina. No entanto, tenha em mente, hérnias facilmente redutíveis podem ser perdidas em posição supina. Coloque luvas e peça ao paciente para levantar a frente do vestido. Comece inspecionando as áreas dos canais inguinal e femoral. Antes de prosseguir identificar certos marcos desta região..."Diálogo do médico explicando os diferentes marcos"

Depois que esses marcos superficiais forem identificados, peça ao paciente para virar a cabeça para o lado e tossir. Observe para um novo abaulamento ou aumento do tamanho de uma protuberância existente. Em seguida, usando as almofadas dos dedos da mão direita para examinar o lado direito, palpa sobre o canal femoral e pedir ao paciente para tossir ou suportar novamente para avaliar para hérnias femorais. Uma vez concluído, palpar sobre o canal inguinal direito. Mais uma vez, peça ao paciente para tossir ou simplesmente suportar como você sente por protuberâncias. Uma protuberância em expansão sentida em direção ao ponto médio do ligamento inguinal é provavelmente uma hérnia indireta, enquanto uma protuberância sentida perto do tubérculo púbico é mais provável que uma hérnia direta. Além disso, auscultar sobre quaisquer protuberâncias, observando se há algum som intestinal.

Em seguida, palpa o anel inguinal externo direito e canal inguinal distal. Para fazer isso, coloque o dedo indicador direito no escroto, logo acima do testículo direito. Aplique pressão e investigue o escroto seguindo o cordão espermático superiormente e na direção do canal inguinal até que a ponta do dedo passe do anel inguinal externo. Em seguida, peça ao paciente para tossir ou suportar. Uma protuberância sentida na ponta do dedo pode representar uma hérnia indireta, enquanto uma protuberância sentida na lateral do dedo pode representar uma hérnia direta. Quando o lado direito estiver completo, repita o processo no lado esquerdo, usando a mão esquerda. Se uma hérnia for identificada, tente reduzi-la suavemente, enquanto o paciente estiver na posição supina ou Trendelenburg. Por favor, evite uma redução forçada. Ao final do exame, discuta suas descobertas com o paciente.

Você acabou de assistir um vídeo do JoVE documentando o exame físico de um paciente que sofre de dor abdominal aguda. Agora você deve entender a sequência sistemática de passos que um médico deve seguir para deduzir o diagnóstico diferencial desse tipo de dor. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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Uma abordagem sistemática para examinar um paciente com dor abdominal aguda inclui inspeção, auscultação, percussão e palpação. Manobras especiais para detectar dor na parede abdominal, apendicite, colecisto e hérnias devem ser realizadas se houver suspeita para esses processos.

Os achados do exame mais úteis para aumentar a probabilidade de doença incluem rigidez e ternura de percussão para peritonite geral; A ternura pontual de McBurney, o sinal positivo de Rovsing e o sinal positivo de psoas para apendicite; sinal positivo murphy e ternura quadrante superior direito para colecisto; peristalse visível, distensão abdominal e sons intestinais hiperativos agudos para obstrução intestinal pequena.

Achados que diminuem a probabilidade de doença são um sinal positivo de Carnett e dor negativa com tosse para peritonite geral; ausência de ternura do quadrante inferior direito para apendicite; ausência de ternura do quadrante superior direito para colecisto; sons intestinais normais e ausência de distensão abdominal para obstrução intestinal pequena.

A produção do exame abdominal é muito melhor se o médico provocar um histórico efetivo, realizar uma inspeção cuidadosa e considerar a anatomia regional relevante ao percussão e palpação. A relação do médico com o paciente beneficia-se de ter uma abordagem suave para quem já está com dor e evitar manobras desnecessárias que podem aumentar o desconforto do paciente sem fornecer novas informações, como o teste tradicional de ternura de recuperação, onde o médico palpatiza profundamente sobre a área da dor e, em seguida, rapidamente remove a mão palpating, perguntando se a ternura era pior com palpação ou liberação. Um histórico eficaz e exame físico permitem a utilização econômica do diagnóstico por imagem e melhoram a interpretação clínica dos resultados por imagem, além de possibilitar a triagem de pacientes que podem precisar de cirurgia urgente.

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