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Esame vascolare periferico utilizzando un Doppler a onda continua
 
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Esame vascolare periferico utilizzando un Doppler a onda continua

Overview

Fonte: Joseph Donroe, MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

La malattia vascolare periferica (PVD) è una condizione comune che colpisce gli anziani e comprende la malattia delle arterie periferiche e delle vene. Mentre la storia e l'esame fisico offrono indizi per la sua diagnosi, l'ecografia Doppler è diventata una parte di routine dell'esame vascolare al capezzale. Il video intitolato "L'esame vascolare periferico" ha fornito una revisione dettagliata dell'esame fisico dei sistemi arterioso e venoso periferico. Questo video esamina in particolare la valutazione al posto letto della malattia arteriosa periferica (PAD) e dell'insufficienza venosa cronica utilizzando un Doppler a onda continua portatile.

Il Doppler portatile (HHD) è uno strumento semplice che utilizza la trasmissione continua e la ricezione di ultrasuoni (noto anche come Doppler a onda continua) per rilevare i cambiamenti nella velocità del sangue mentre scorre attraverso un vaso. La sonda Doppler contiene un elemento trasmittente che emette ultrasuoni e un elemento ricevente che rileva le onde ultrasoniche (Figura 1). L'ecografia emessa viene riflessa dal sangue in movimento e ritorna alla sonda ad una frequenza direttamente correlata alla velocità del flusso sanguigno. Il segnale riflesso viene rilevato e trasdotto in un suono udibile con una frequenza direttamente correlata a quella del segnale Doppler ricevuto (quindi, un flusso sanguigno più veloce produce un suono a frequenza più elevata).

Figure 1
Figura 1. Generazione di un segnale Doppler. Il Doppler portatile emette un segnale ecografico, che viene poi riflesso indietro dal sangue in movimento e infine ricevuto dalla sonda Doppler.

L'HHD è facilmente utilizzato in ufficio o in ospedale per rilevare gli impulsi, schermare la PAD utilizzando l'indice di pressione brachiale della caviglia (ABPI) e localizzare l'insufficienza venosa. Questo video esamina queste procedure; tuttavia, non intende essere una revisione completa dei test vascolari non invasivi.

Procedure

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1. Preparazione

  1. Ottenere un bracciale per la pressione sanguigna, una macchina HHD, gel Doppler e marcatore cutaneo.
  2. Lavarsi le mani prima di esaminare il paziente.
  3. Inizia con il paziente in un abito, sdraiato comodamente supino sul tavolo d'esame.

Figure 2
Figura 2. Le principali arterie degli arti superiori e inferiori.

2. Valutazione arteriosa degli arti inferiori

  1. Per i pazienti con impulsi deboli o assenti per palpazione o fattori di rischio storici per la malattia arteriosa periferica (PAD), utilizzare l'HHD per valutare il flusso sanguigno. Iniziare applicando il gel nell'area prevista dell'arteria oggetto di indagine ( Figura 2).
  2. Posizionare il Doppler sopra l'arteria con un angolo di 45 gradi rispetto alla pelle, puntando il cefalad. Se il segnale Doppler non viene rilevato, spostare lentamente la sonda Doppler medialmente e lateralmente, poiché occasionalmente il percorso delle arterie distali può variare. Ricorda che una piccola percentuale di persone può avere un'arteria del pedale dorsale (DP) congenitamente assente.
  3. Se si incontra un segnale, notare il carattere dell'onda sonora prodotta. Mentre alcuni HHD hanno uno schermo o possono stampare la forma d'onda da visualizzare, la forma può anche essere determinata dall'ascolto. Una forma d'onda arteriosa normale nell'arto inferiore è trifasica (Figura 3). Il primo componente dell'onda si verifica in sistole ed è generato dal rapido flusso di sangue verso la sonda, generando un'onda ad alta frequenza. Alla fine della sistole e all'inizio della diastole, il flusso sanguigno rallenta e inverte la direzione, risultando in una seconda onda a frequenza più bassa. Infine, il forward ritorna alla fine della diastole, producendo la terza onda a bassa frequenza. Distale a una stenosi arteriosa, l'ampiezza della forma d'onda si smorza progressivamente con perdita di inversione di flusso, risultando in una forma d'onda monofasica. Immediatamente su un segmento parzialmente stenosato dell'arteria, la velocità del flusso viene aumentata, producendo un'onda ad alta frequenza. L'occlusione arteriosa completa senza flusso collaterale porta all'assenza di flusso distale e alla mancanza di generazione di segnali.

Figure 3
Figura 3. La forma d'onda arteriosa doppler trifasica. La grande deflessione iniziale è il flusso sanguigno in avanti durante la sistole. La seconda deflessione è l'inversione del flusso nella diastole precoce. La terza deflessione è il ritorno del flusso in avanti nella diastole tardiva.

  1. Se è necessaria una rivalutazione frequente, contrassegnare la posizione in cui si trova l'impulso arterioso.
  2. Se c'è il sospetto di malattia arteriosa periferica in base alla storia o all'esame fisico, calcolare l'indice del polso brachiale della caviglia (ABPI). Prima di eseguire la procedura, chiedere al paziente di sdraiarsi supino e rilassarsi per 10 minuti, con entrambi gli arti superiori e inferiori a livello del cuore.
    1. Posizionare il bracciale per la pressione sanguigna (BP) di dimensioni appropriate sulla parte superiore del braccio. Assicurarsi che la lunghezza della vescica del bracciale sia almeno dell'80% e la larghezza della vescica almeno del 40% della circonferenza del braccio.
    2. Applicare il gel sulla fossa antecubitale mediale al tendine del bicipite e trovare l'arteria brachiale con l'HHD.
    3. Gonfiare il bracciale fino a quando il segnale Doppler scompare.
    4. Sgonfiare lentamente il bracciale. Il primo segnale Doppler udito riflette la pressione sistolica. Registrare questo numero e ripetere il processo nell'altro braccio.
    5. Posizionare il bracciale BP di dimensioni appropriate sull'arto inferiore, appena prossimale alla caviglia.
    6. Applicare il gel sul dorso del piede laterale al tendine estensore allucis longus e utilizzare l'HHD per trovare l'arteria DP.
    7. Gonfiare il bracciale fino a quando il segnale Doppler scompare.
    8. Sgonfiare lentamente il bracciale. Il primo segnale Doppler udito riflette la pressione sistolica. Registrare questo numero e ripetere il processo sull'arteria tibiale posteriore (PT).
    9. Ripeti questo sull'altra gamba.
    10. Calcola l'ABPI per una determinata gamba dividendo la pressione sistolica più alta dell'arteria DP o PT in quella gamba con la più alta delle due pressioni sistoliche dell'arteria brachiale. La tabella 1 mostra l'interpretazione dell'ABPI.
ABPI della gamba A = Maggiore pressione del pedale della gamba A / Maggiore pressione brachiale (A o B)
Valore Interpretazione
> 1,4 Arterie calcificate non comprimibili
1.0-1.4 Intervallo normale
0.91-0.99 Di confine
0.41-0.90 Arteriopatia periferica da lieve a moderata
<0,4 Grave arteriopatia periferica

Tabella 1: Interpretazione dell'indice di pressione brachiale della caviglia (ABPI).

  1. Valutare l'insufficienza venosa degli arti inferiori in pazienti con edema o vene varicose. Avere il paziente in posizione eretta con il loro peso spostato sulla gamba non esaminata.
    1. Applicare una generosa quantità di gel e posizionare l'HHD sopra l'arteria femorale, appena sotto il legamento inguinale. Muovere lentamente la sonda medialmente, mentre si spremi e si rilascia il muscolo omolaterale del polpaccio per generare un flusso udibile attraverso il sistema venoso. Una volta che l'HHD trasmette chiaramente questo segnale, si trova nelle vicinanze della giunzione safenofemorale (SFJ).
    2. Spostarsi appena inferiore e mediale alla SFJ per isolare il segmento distale della vena safena maggiore (GSV).
    3. Spremere il muscolo del polpaccio e ascoltare per il normale aumento del flusso.
    4. Rilascia il muscolo del polpaccio. Il ri-aumento del flusso che dura più di 1 secondo è anormale e rappresenta il flusso retrogrado attraverso una valvola incompetente presso l'SFJ.
    5. Spostarsi sulla coscia mediale, a circa 10 cm sopra il ginocchio lungo il percorso previsto del GSV, e applicare il gel.
    6. Posizionare la sonda sulla pelle, mentre si schiaccia il muscolo del polpaccio. La sonda è ben posizionata una volta che viene udito un segnale chiaro.
    7. Spremere il muscolo del polpaccio e ascoltare per il normale aumento del flusso.
    8. Rilascia il muscolo del polpaccio. Il ri-aumento del flusso che dura più di 1 secondo può essere ascoltato con reflusso SFJ, vene perforatori della coscia incompetenti o valvole incompetenti all'interno del GSV prossimale alla sonda HHD.
    9. Muoviti dietro il paziente e posiziona il gel nella fossa poplitea.
    10. Usa la sonda per trovare l'arteria poplitea, quindi muoviti medialmente, mentre spremi il muscolo del polpaccio, per trovare la vena poplitea.
    11. Una volta ben posizionato sopra la vena poplitea, spremere il muscolo del polpaccio e ascoltare il normale aumento del flusso.
    12. Rilascia il muscolo del polpaccio. L'anatomia venosa intorno alla fossa poplitea è complessa e il riassistmento del flusso che dura più di 1 secondo di solito non può essere localizzato in una particolare vena superficiale o profonda. Piuttosto, può rappresentare il reflusso alla giunzione safenopoplitea (SPJ), la piccola vena safena, gli affluenti del GSV o le vene del polpaccio.

L'uso dell'ecografia Doppler a onda continua è diventata una parte di routine della valutazione vascolare al posto letto, integrando la storia del paziente e l'esame fisico.

Questa valutazione viene eseguita con uno strumento semplice e non invasivo chiamato dispositivo Doppler portatile o HHD. Questo dispositivo è costituito da una sonda, che viene posizionata sulla pelle del paziente per rilevare i cambiamenti nella velocità del flusso sanguigno mentre scorre attraverso un vaso. In questa presentazione, esamineremo i principi alla base del funzionamento del dispositivo HHD, seguiti da una revisione di come utilizzare questo dispositivo per rilevare gli impulsi, misurare l'indice di pressione brachiale della caviglia e localizzare l'insufficienza venosa.

Prima di discutere i passaggi di questo esame, esaminiamo brevemente i principi di base alla base del funzionamento del dispositivo HHD. Questo strumento funziona secondo il principio relativo alla frequenza delle onde sonore, che è stato proposto quasi un secolo e mezzo fa nel 1842 da un fisico austriaco Christian Doppler. Il principio è stato quindi chiamato effetto Doppler. Quindi, cos'è l'effetto Doppler? L'esempio comunemente usato per spiegare questo fenomeno coinvolge un osservatore e un oggetto che emette suoni, come un'ambulanza, che produce onde sonore a una frequenza costante indicata da ft. Inizialmente, quando l'ambulanza si avvicina, la frequenza del suono percepito dall'osservatore, o fr, è maggiore rispetto a ft. E, quando si ritira, fr scende sotto il ft. Questa differenza tra la frequenza del suono percepita e la frequenza del suono trasmessa in un dato momento è chiamata effetto Doppler o spostamento Doppler. Pertanto, quando l'ambulanza si avvicina all'osservatore, lo spostamento è positivo e quando si ritira lo spostamento è negativo.

Lo stesso principio si applica al dispositivo HHD a onda continua. In questo caso, la sonda contiene un elemento trasmittente che emette continuamente onde ultrasoniche a frequenza costante, che poi si riflettono sulle cellule del sangue e vengono rilevate dall'elemento ricevente nella sonda. Quindi, qui, una cellula del sangue è analoga all'ambulanza in movimento e l'elemento ricevente è analogo all'osservatore. Pertanto, lo spostamento Doppler nella frequenza sperimentata dall'elemento ricevente dipende da due parametri: la velocità del flusso sanguigno e l'angolo della sonda rispetto al flusso sanguigno.

L'effetto velocità è evidente quando si pensa all'esempio dell'ambulanza. Più velocemente passa l'ambulanza, maggiore è il cambiamento nella frequenza del suono sperimentato. L'angolo rispetto al flusso sanguigno è altrettanto importante, perché se la sonda è posizionata ad un angolo di 45 ° rispetto al flusso sanguigno, allora il flusso è verso l'elemento ricevente e quindi c'è uno spostamento Doppler positivo. Se la sonda fosse perpendicolare, il flusso non sarebbe né verso né lontano rispetto alla sonda, quindi lo spostamento Doppler sarebbe zero. E se fosse posizionato ad un angolo ottuso, allora il flusso sarebbe effettivamente lontano dalla sonda, il che cederebbe in uno spostamento Doppler negativo.

Normalmente, si posiziona la sonda con un angolo di 45 ° rispetto alla direzione del flusso sanguigno in un'arteria periferica e questo produce una forma d'onda Doppler, che è di natura trifasica. Il primo componente di questa onda si verifica in sistole e riflette il rapido flusso sanguigno verso la sonda, che genera un'onda ad alta frequenza. Alla fine della sistole e all'inizio della diastole, il flusso sanguigno rallenta e inverte la direzione, risultando in una seconda onda a frequenza inferiore sul lato negativo. Infine, il flusso in avanti ritorna alla fine della diastole, producendo la terza onda a bassa frequenza sul lato positivo prima che il processo venga ripetuto per il ciclo cardiaco successivo.

Poiché la forma d'onda trifasica rappresenta normale, la deviazione da essa fornisce preziosi indizi diagnostici. Ad esempio, una stenosi arteriosa parziale smorza progressivamente l'ampiezza della forma d'onda distalmente e c'è una perdita di inversione di flusso con conseguente forma d'onda monofasica. E un'occlusione completa senza flusso collaterale non porta a nessuna generazione di segnali.

Alcuni dei dispositivi HHD sono dotati di uno schermo o di una stampante che visualizza queste forme d'onda. Altri sono dotati di un processore integrato che converte questa forma d'onda in suoni udibili, e un'onda trifasica su un tale dispositivo suona così ...

Ora dimostreremo come utilizzare l'HHD per valutare il flusso sanguigno nelle arterie delle gambe. È necessario eseguire questo test se i sintomi e i fattori di rischio del paziente sono coerenti con la malattia arteriosa periferica o se hanno impulsi periferici deboli o assenti per palpazione.

Prima di iniziare l'esame chiedi al paziente di indossare un camice e chiedi loro di sdraiarsi sul tavolo dell'esame in posizione supina. Qui, dimostreremo come utilizzare il dispositivo Doppler per valutare l'arteria del pedale dorsale, ma lo stesso principio è applicabile anche per la valutazione di altre arterie della gamba e del braccio, comprese le arterie tibiale posteriore, poplitea, femorale, ulnare, radiale e brachiale.

Per prima cosa prova a trovare l'impulso del pedale dorsale palpando solo lateralmente al tendine dell'alluce longus estensore. Dopo aver trovato il polso, applicare il gel ad ultrasuoni sulla pelle sopra l'area. Quindi, posizionare la sonda sul gel con un angolo di 45 ° rispetto alla pelle che punta il cefalad.

Spostare lentamente la sonda sia medialmente che lateralmente fino a sentire il segnale. Ricorda che una piccola percentuale di persone può avere un'arteria del pedale dorsale congenitamente assente. Notate il carattere dell'onda sonora. Richiamo: una normale forma d'onda arteriosa nell'arto inferiore è trifasica. Se il paziente ha bisogno di una frequente rivalutazione dei suoi impulsi, segna la posizione in cui si trova l'impulso arterioso con un marcatore cutaneo. Utilizzare lo stesso approccio per valutare le arterie periferiche in entrambi gli arti inferiori e registrare i risultati.

Ora discutiamo come utilizzare il dispositivo HHD per misurare l'indice di pressione brachiale della caviglia o ABPI. Poiché l'HHD è più sensibile dell'auscultazione, consente una misurazione più precisa della pressione sanguigna nelle arterie distali. E ABPI non è altro che la frazione della pressione sanguigna sistolica nelle gambe alla pressione sanguigna sistolica nelle braccia. È un modo per valutare la perfusione distale.

Prima di questo test, chiedere al paziente di sdraiarsi supino e rilassarsi per 10 minuti con gli arti superiori e inferiori posizionati a livello del cuore. Ottenere uno sfigmomanometro collegato a un bracciale per la pressione sanguigna di dimensioni appropriate e posizionare il bracciale sulla parte superiore del braccio del paziente. Identificare l'impulso brachiale nella fossa antecubitale palpando medialmente al tendine del bicipite. Applicare il gel sulla pelle sopra l'impulso brachiale e quindi posizionare la sonda con un angolo di 45 ° rispetto alla pelle che punta il cefalad. Muovi la sonda fino ad ottenere il segnale...

Ora misurare la pressione sistolica nell'arteria brachiale. Gonfiare il bracciale fino a quando il segnale Doppler scompare, quindi continuare a gonfiare per ulteriori 20 mmHg al di sopra di quel punto. Quindi sgonfiare lentamente il bracciale, mentre si guardano le letture sul manometro. Il primo segnale Doppler udito indica la pressione sistolica nell'arteria brachiale. Registrare questa lettura del manometro e ripetere la procedura nell'altro braccio.

Ora usa lo stesso approccio per misurare la pressione sistolica nell'arteria del pedale dorsale e nell'arteria posteriore tibiale in ciascuna gamba. Posizionare il bracciale per la pressione sanguigna di dimensioni appropriate sull'arto inferiore, appena prossimale alla caviglia. Applicare il gel sul dorso del piede, lateralmente al tendine estensore allucis longus e utilizzare la sonda per trovare l'arteria del pedale dorsale come mostrato in precedenza. Una volta trovato il polso, inizia a gonfiare il bracciale fino a quando il segnale Doppler non può più essere sentito. Sgonfiare lentamente il bracciale e registrare la pressione alla quale riappare il segnale Doppler. Quindi, misurare la pressione sistolica nell'arteria tibiale posteriore sullo stesso lato. Utilizzando lo stesso approccio, ottenere misurazioni della pressione sistolica nel pedale dorsale e nelle arterie tibiali posteriori dell'altra gamba.

Calcola l'ABPI per ogni gamba separatamente dividendo la pressione sistolica più alta del pedale dorsale o dell'arteria tibiale posteriore in quella gamba per la più alta delle due pressioni sistoliche dell'arteria brachiale. L'intervallo normale generalmente accettato di ABPI è compreso tra 1 e 1,4. Valori inferiori a 1 indicano la presenza di malattia delle arterie periferiche, che varia in gravità a seconda del valore effettivo. D'altra parte, se il valore supera 1,4, suggerisce la presenza di arterie calcificate non comprimibili in quella gamba.

Infine, impariamo come utilizzare il dispositivo HHD per la valutazione delle vene delle gambe eseguendo test di compressione per la localizzazione del reflusso valvolare.

Prima di iniziare questo test, chiedere al paziente di alzarsi e rilassare la gamba da esaminare con il peso spostato sull'altra gamba. Applicare una generosa quantità di gel e posizionare la sonda sull'arteria femorale, appena sotto il legamento inguinale. Quindi, spostare la sonda medialmente, mentre si spremi e si rilascia il muscolo omolaterale del polpaccio per generare un flusso udibile attraverso il sistema venoso. Una volta che il dispositivo trasmette chiaramente questo segnale, la sonda si trova nelle vicinanze della giunzione safenofemorale. Ora, spostare la sonda leggermente mediale e inferiore alla giunzione per valutare la grande vena safena. Spremere e rilasciare il muscolo del polpaccio e ascoltare il normale aumento del flusso. Il ri-aumento del flusso che dura più di un secondo è anormale e rappresenta il flusso retrogrado attraverso una valvola incompetente alla giunzione safemorale.

Ripetere la stessa procedura per testare la grande vena safena nella coscia mediale, 10 cm sopra il ginocchio e poi per testare la vena poplitea situata posteriormente nella fossa poplitea. L'interpretazione dei risultati è descritta nel manoscritto del testo associato.

Hai appena guardato il video di JoVE sull'esame vascolare periferico utilizzando un dispositivo Doppler a onda continua. Questo video ha dimostrato i principi alla base del dispositivo Doppler, ha mostrato come eseguire la valutazione al posto letto del sistema vascolare periferico utilizzando questo semplice dispositivo portatile e ha spiegato come interpretare i risultati ottenuti. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Un'attenta a storia e un esame fisico sono importanti per chiunque sia sospettato di malattia vascolare periferica in base a sintomi o fattori di rischio. L'HHD è diventato parte dell'esame vascolare di routine al capezzale e dovrebbe essere usato per integrare l'esame fisico, se si sospetta pvd. Non è uno strumento tecnicamente difficile da usare e le manovre descritte nel video possono essere eseguite da medici generici. Proprio come per l'esame fisico, la conoscenza dell'anatomia vascolare è fondamentale per il successo dell'esame HHD.

La valutazione vascolare da parte di HHD ha alcune importanti limitazioni. Un segnale Doppler falso positivo può verificarsi su un'arteria distale fino a un'occlusione totale, se si è sviluppato un flusso collaterale sufficiente, portando alla convinzione imprecisa che la PAD non sia presente. Inoltre, l'ABI può essere falsamente alto nei vasi calcificati in quanto diventano meno comprimibili. Ciò è particolarmente rilevante per i pazienti diabetici. Il test venoso da HHD è molto più accurato per localizzare il reflusso valvolare rispetto alle manovre di esame fisico, come il test di Brodie-Trendelenburg, il test della tosse e il test di Perthes; tuttavia, è ancora meno accurato della scansione duplex a colori. Infine, mentre c'è una certa letteratura che descrive il test HHD per la trombosi venosa profonda, questo non è considerato standard di cura e, quindi, non è rivisto qui. Se il sospetto clinico per la malattia vascolare periferica persiste nonostante l'esame fisico rassicurante e il test HHD, un test vascolare più formale deve essere eseguito da uno specialista vascolare.

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