Overview
출처: 조셉 돈로, MD, 내과 및 소아과, 예일 의과 대학, 뉴 헤이븐, CT
말초 혈관 질환 (PVD)은 노인에게 영향을 미치는 일반적인 상태이며 말초 동맥및 정맥의 질병을 포함합니다. 역사와 신체 검사는 진단에 대한 단서를 제공하지만, 도플러 초음파는 침대 옆 혈관 검사의 일상적인 부분이되었습니다. "주변 혈관 시험"이라는 제목의 비디오는 주변 동맥 및 정맥 시스템의 신체 검사에 대한 상세한 검토를 제공했습니다. 이 비디오는 특히 휴대용 연속 파도 Doppler를 사용하여 말초 동맥 질환 (PAD) 및 만성 정맥 부족의 침대 옆 평가를 검토합니다.
핸드헬드 도플러(HHD)는 혈관을 통과할 때 혈액 속도의 변화를 감지하기 위해 초음파(연속 파도플러라고도 함)의 연속 전염 및 수신을 활용하는 간단한 기기입니다. 도플러 프로브에는 초음파를 방출하는 송신 소자와 초음파를 감지하는 수신 원소(도1)가포함되어 있습니다. 방출된 초음파는 혈액을 이동하는 것에서 반사되어 혈류속도와 직접 관련된 주파수로 프로브로 되돌아간다. 반사된 신호는 수신된 도플러 신호와 직접 관련된 주파수를 가진 가청 음구로 검출되고 변환됩니다(따라서, 더 빠른 혈류량은 더 높은 주파수 사운드를 생성합니다).
그림 1. 도플러 신호의 생성. 핸드헬드 도플러는 초음파 신호를 방출하여 혈액을 이동하여 다시 반사되고 마침내 도플러 프로브에 의해 수신됩니다.
HHD는 사무실 또는 병원 설정에서 쉽게 사용하여 펄스를 감지하고, 발목 상반수 압력 지수(ABPI)를 사용하여 PAD용 스크린을 감지하고 정맥 부전을 국소화합니다. 이 비디오는 이러한 절차를 검토합니다. 그러나 비침습적 혈관 검사의 포괄적 인 검토가 아닙니다.
Procedure
1. 준비
- 혈압 커프, HHD 기계, 도플러 젤 및 피부 마커를 가져옵니다.
- 환자를 검사하기 전에 손을 씻으십시오.
- 가운을 입은 환자와 함께 시험 테이블에 편안하게 누워 있는 것으로 시작합니다.
그림 2. 상하 사지의 주요 동맥.
2. 낮은 사지 동맥 평가
- 심박증에 의한 약한 또는 결석한 펄스를 가진 환자를 위해, 또는 말초 동맥 질병 (PAD)를 위한 역사적인 위험 요소), 혈류를 평가하기 위하여 HHD를 이용하십시오. 조사 중인 동맥의 예상 부위에 젤을 적용하여 시작한다(도 2).
- 도플러를 동맥 위에 45도 각도로 피부에 놓고 세팔라드를 가리킵니다. 도플러 신호가 감지되지 않으면 도플러 프로브를 중간 및 측면으로 천천히 이동하여 때때로 말단 동맥경로가 달라질 수 있습니다. 소수의 사람들이 선천적으로 결석한 등살리스 페달(DP) 동맥을 가질 수 있다는 것을 기억하십시오.
- 신호가 발생하면 생성된 음파의 특성에 유의하십시오. 일부 HHD에는 화면이 있거나 파형을 인쇄하여 볼 수 있지만 청취로 모양을 결정할 수도 있습니다. 하부 극단의 통상동맥파형은 삼각성(도3)이다. 파의 첫 번째 성분은 시스톨에서 발생하며 프로브를 향한 혈액의 급속한 흐름에 의해 생성되어 고주파파를 생성한다. 시스톨의 끝과 디아스톨의 시작 부분에서 혈류가 느려지고 방향을 역전시켜 두 번째 빈도파를 생성합니다. 마지막으로, 전방은 디아스톨의 끝에 반환, 저주파 세 번째 파도를 생산. 동맥 협착증에 대한 단상, 파형의 진폭은 흐름 반전의 손실로 점진적으로 약화되어 단면 파형이 발생합니다. 동맥의 부분적으로 협착된 세그먼트를 통해 즉시, 유동 속도가 증가하여 고주파파를 생성합니다. 부수적 흐름이 없는 완전한 동맥 폐색은 흐름이 없고 신호 생성이 없습니다.
그림 3. 삼각도식 도플러 동맥 파형. 초기 큰 편향은 systole 도중 전진 혈류입니다. 두 번째 편향은 초기 디아스톨의 흐름반전입니다. 세 번째 편향은 후반 디아스톨에서 전방 흐름의 반환입니다.
- 빈번한 재평가가 필요한 경우 동맥 펄스가 발견되는 위치를 표시합니다.
- 이력 또는 신체 시험에 기초한 말초 동맥 질환에 대한 의심이 있는 경우 발목 상반수 펄스 지수(ABPI)를 계산합니다. 절차를 수행하기 전에 환자가 supine을 거짓말을하고 심장 의 수준에서 상층및 하부 사지와 함께 10 분 동안 휴식을 취하십시오.
- 상완에 적절한 크기의 혈압(BP) 커프를 놓습니다. 커프 방광 길이가 적어도 80 %이고 방광 폭이 팔 둘레의 40 % 이상인지 확인하십시오.
- 이두근 에 안구 포사 내측에 젤을 적용하고 HHD와 상반신 동맥을 찾을 수 있습니다.
- 도플러 신호가 사라질 때까지 커프를 팽창시다.
- 커프를 천천히 수축시다. 들었던 첫 번째 도플러 신호는 수축기 압력을 반영합니다. 이 숫자를 기록하고 다른 팔에 프로세스를 반복합니다.
- 발목에 근접, 낮은 사지에 적절한 크기의 BP 커프를 배치합니다.
- 발 측면의 dorsum에 젤을 적용하여 근당 연장 힘줄에 바르고 HHD를 사용하여 DP 동맥을 찾습니다.
- 도플러 신호가 사라질 때까지 커프를 팽창시다.
- 커프를 천천히 수축시다. 들었던 첫 번째 도플러 신호는 수축기 압력을 반영합니다. 이 숫자를 기록하고 후방 티비알리스 (PT) 동맥을 통해 프로세스를 반복합니다.
- 다른 다리에서 이것을 반복합니다.
- 두 개의 상반동맥 수축기 압력의 높은 다리로 그 다리에 DP 또는 PT 동맥의 높은 수축기 압력을 분할하여 주어진 다리에 대한 ABPI를 계산합니다. 표 1은 ABPI의 해석을 나타낸다.
| 다리 A의 ABPI = 다리 A /높은 상반적 압력 (A 또는 B)의 높은 페달 압력 | |
| 값 | 해석 |
| >1.4 | 비압축성 석회화 동맥 |
| 1.0-1.4 | 정상 범위 |
| 0.91-0.99 | 경계선 |
| 0.41-0.90 | 경미하게 중간 말초 동맥 질환 |
| <0.4 | 가혹한 말초 동맥 질병 |
표 1: 발목 적부 압력 지수 (ABPI)의 해석.
- 부종 또는 정맥류 환자에서 낮은 극단의 정맥 부족에 대해 평가. 그들의 무게가 검사되지 않은 다리에 이동하여 서 있는 위치에 있는 환자를 갖도록 하십시오.
- 충분한 양의 젤을 바르고 HHD를 대퇴동맥 에 배치합니다. 프로브를 중간으로 천천히 이동시키면서, 심근 계통을 통해 가청 흐름을 생성하기 위해 심근 종아리 근육을 압박하고 방출한다. HHD가 이 신호를 명확하게 전송하면 사페노페모랄 접합부(SFJ) 부근에 있습니다.
- 더 큰 사페누스 정맥(GSV)의 황산 세그먼트를 분리하기 위해 열등하고 내측으로 이동합니다.
- 종아리 근육을 짜내고 흐름의 정상적인 확대를 들어보십시오.
- 종아리 근육을 풀어 놓습니다. 1초 이상 지속되는 흐름의 재보강은 비정상이며 SFJ의 무능한 밸브를 통한 역행 흐름을 나타냅니다.
- 내측 허벅지로 이동하여, GSV의 예상 경로를 따라 무릎 위 약 10cm를, 겔을 적용합니다.
- 종아리 근육을 압박하면서 프로브를 피부에 놓습니다. 명확한 신호가 들리면 프로브의 위치가 잘 됩니다.
- 종아리 근육을 짜내고 흐름의 정상적인 확대를 들어보십시오.
- 종아리 근육을 풀어 놓습니다. 1초 이상 지속되는 흐름의 재보강은 SFJ 역류, 무능한 허벅지 천공기 정맥 또는 HHD 프로브에 대한 GSV 근접성 내의 무능한 밸브로 들을 수 있다.
- 환자 뒤로 이동하고 포라이트 포사에 젤을 배치합니다.
- 프로브를 사용하여 포라이트 동맥을 찾은 다음 내측으로 이동하여 종아리 근육을 압박하면서 포라이트 정맥을 찾습니다.
- 일단 포라이트 정맥 위에 잘 배치되면, 종아리 근육을 짜내고 흐름의 정상적인 확대를 들어.
- 종아리 근육을 풀어 놓습니다. 포라이트 포사 주변의 정맥 해부학은 복잡하고, 일반적으로 1 초 이상 지속되는 흐름의 재 증강은 하나의 특정 피상적 또는 깊은 정맥에 국한 될 수 없습니다. 오히려, 사페노포플라이트 접합부(SPJ), 작은 사페누스 정맥, GSV의 지류 또는 종아리 정맥에서 역류를 나타낼 수 있다.
연속 파도플러 초음파의 사용은 환자의 역사와 신체 검사를 보완, 침대 옆 혈관 평가의 일상적인 부분이되고있다.
이 평가는 핸드헬드 도플러 장치 또는 HHD에게 불린 간단한 비침습적인 계기로 수행됩니다. 이 장치는 혈관을 통과할 때 혈류의 속도 변화를 감지하기 위해 환자의 피부에 배치되는 프로브로 구성됩니다. 이 프레젠테이션에서는 HHD 장치 기능의 원리를 검토하고 이 장치를 사용하여 펄스를 감지하고 발목 상진 압력 지수를 측정하며 정맥 부족성을 지역화하는 방법에 대한 검토가 진행됩니다.
이 시험의 단계를 논의하기 전에 HHD 장치의 작동 뒤에 있는 기본 원칙을 간략하게 살펴보겠습니다. 이 악기는 1842년 오스트리아의 물리학자 크리스티안 도플러(Christian Doppler)가 거의 100년 전에 제안한 음파 의 주파수와 관련된 원리를 가지고 있습니다. 이 원리는 도플러 효과라고 불렸다. 그렇다면 도플러 효과는 무엇일까요? 이 현상을 설명하는 데 일반적으로 사용되는 예는 관찰자와 구급차와 같은 음발하는 물체를 포함하며, 이는 ft에 의해 표시된 일정한 주파수에서 음파를 생성합니다. 처음에 구급차가 접근하면 관찰자 또는 fr이 인식하는 소리의 빈도가 ft에 비해 더 큽니다. 그리고, 그것은 후퇴 할 때, fr은 피트 아래에 떨어진다. 주어진 시점에서 인식된 음주파수와 전송된 음주파수의 차이는 도플러 효과 또는 도플러 시프트라고 합니다. 따라서, 구급차가 관찰자에 접근할 때 교대는 긍정적이며, 후퇴할 때 교대는 부정적이다.
연속 파HHD 장치에도 동일한 원리가 적용됩니다. 이 경우, 프로브는 지속적으로 일정한 주파수에서 초음파파를 방출하는 송신 요소를 포함하고, 그 후 혈액 세포의 반사및 프로브의 수신 요소에 의해 검출된다. 그래서 여기서, 혈액 세포는 움직이는 구급차와 유사하고 수신 요소는 관찰자와 유사합니다. 따라서, 수신 원소에 의해 경험되는 주파수의 도플러 이동은 두 가지 매개 변수에 따라 달라집니다: 혈류의 속도와 혈류로 프로브의 각도.
구급차 예를 생각할 때 속도 효과가 분명합니다. 구급차가 통과할수록 음주 량이 더 많이 발생할 수 있습니다. 혈류에 대한 각도는 프로브가 혈류에 45° 각도로 배치되는 경우, 흐름이 수신 원소쪽으로 되어 따라서 긍정적인 도플러 이동이 있기 때문에 똑같이 중요합니다. 프로브가 수직이라면 프로브에 비해 흐름이 멀어지거나 멀리 떨어져 있지 않으므로 도플러 시프트가 0이 될 것입니다. 그리고 만약 그것이 둔한 각도로 배치된다면, 흐름은 실제로 프로브에서 멀어질 것이고, 이는 부정적인 도플러 시프트에서 얻을 것입니다.
일반적으로 프로브를 말초 동맥의 혈류 방향에 45° 각도로 배치하고 이것은 자연에서 triphasic인 도플러 파형을 생성합니다. 이 파의 첫 번째 구성 요소는 systole에서 발생하고 고주파를 생성하는 프로브를 향한 빠른 혈류를 반사합니다. systole의 끝과 디아스톨의 시작에서, 혈류는 느려지고 방향을 반전, 부정적인 측면에 두 번째, 낮은 주파수 파의 결과. 마지막으로, 전진 흐름은 디아스톨의 끝에 반환되어 다음 심장 주기를 위해 프로세스가 반복되기 전에 양수 측의 저주파 세 번째 파를 생성합니다.
삼차 파형은 정상을 나타내기 때문에, 그것에서 편차는 귀중한 진단 단서를 제공합니다. 예를 들어, 부분 동맥 협착증은 파형의 진폭을 점진적으로 약화시키고 단면파파형을 초래하는 유동 반전의 손실이 있다. 그리고 부수적 흐름이 없는 완전한 폐색은 신호 생성이 되지 않습니다.
일부 HHD 장치에는 이러한 파형을 표시하는 화면이나 프린터가 장착되어 있습니다. 다른 사람은 가청 소리로이 파형을 변환 내장 프로세서와 함께 와서, 이러한 장치에 삼중 파는 다음과 같은 소리 ...
이제 우리는 다리 동맥의 혈류를 평가하기 위해 HHD를 사용하는 방법을 시연 할 것입니다. 환자의 증상과 위험 요소가 말초 동맥 질환과 일치하거나 심백으로 약하거나 결석한 말초 펄스가 있는 경우 이 테스트를 수행해야 합니다.
시험을 시작하기 전에 환자는 가운을 입고 척추 위치에있는 시험 테이블에 누워 달라고 요청하십시오. 여기서도 도플러 장치를 사용하여 등쪽 페달 동맥을 평가하는 방법을 시연할 예정이지만, 후방 티비어, 포라이트, 대퇴, 척골, 건전성, 방사형 및 brachial 동맥을 포함하여 다른 다리 및 팔 동맥의 평가에도 동일한 원칙이 적용됩니다.
먼저 외측으로 근당 환각의 힘줄에 만져서 등등 페달 펄스를 찾으려고 노력하십시오. 맥박을 찾은 후, 피부에 초음파 젤을 바르십시오. 다음으로, 프로브를 젤 위에 45° 각도로 세팔라드를 가리키는 피부에 놓습니다.
신호를 들을 때까지 프로브를 내후와 측면으로 천천히 이동합니다. 소수의 사람들이 선천적으로 결석한 등살리스 페달 동맥을 가질 수 있다는 것을 기억하십시오. 음파의 특성을 기록합니다. 하부 극단에서 정상적인 동맥 파형을 회수하는 것은 삼중이다. 환자가 맥박을 자주 재평가해야 하는 경우 피부 마커로 동맥 펄스가 발견되는 위치를 표시하십시오. 동일한 접근 방식을 사용하여 낮은 사지모두에서 주변 동맥을 평가하고 결과를 기록하십시오.
이제 발목 상반수 압력 지수 또는 ABPI를 측정하기 위해 HHD 장치를 활용하는 방법에 대해 논의해 보겠습니다. HHD는 Auscultation 보다 더 민감하기 때문에, 그것은 말단 동맥에 있는 혈압의 더 정밀한 측정을 허용합니다. 그리고 ABPI는 팔에 있는 수축기 혈압에 다리에 있는 수축기 혈압의 분획에 불과합니다. 그것은 황반 관류를 평가하는 방법입니다.
이 시험의 앞에, 환자가 supine거짓말을하고 심장의 수준에 위치자신의 상하 사지와 함께 10 분 동안 휴식을 취하십시오. 적절한 크기의 혈압 커프에 부착 된 스피그마노미터를 얻고 환자의 팔뚝에 커프를 놓습니다. 이두근 힘줄에 내체로 매복하여 양구 포사에서 승강 펄스를 식별합니다. 진상 펄스 위에 피부에 젤을 바르고 프로브를 45° 각도로 세팔라드를 가리키는 피부에 놓습니다. 신호를 얻을 때까지 프로브를 이동 ...
이제 상반동맥의 수축기 압력을 측정합니다. 도플러 신호가 사라질 때까지 커프스를 팽창시킨 다음 그 점 위에 20mmHg를 추가로 팽창시다. 그런 다음 기압계의 판독값을 보면서 커프를 천천히 수축시다. 첫 번째 도플러 신호는 상반동맥의 수축기 압력을 의미합니다. 이 기마계 판독값을 기록하고 다른 팔에 절차를 반복합니다.
이제 동일한 접근 방식을 사용하여 각 다리의 등쪽 페달 동맥과 티비알리스 후방 동맥의 수축기 압력을 측정합니다. 발목에 근접, 낮은 사지에 적절한 크기의 혈압 커프를 배치합니다. 발의 dorsum에 젤을 적용하고, 각질 환각 긴 힘줄에 측면과 프로브를 사용하여 앞그림과 같이 등갈 페달 동맥을 찾습니다. 맥박을 발견하면 도플러 신호가 더 이상 들리지 않을 때까지 커프를 팽창시 시작합니다. 커프를 천천히 수축하고 도플러 신호가 다시 나타나는 압력을 기록합니다. 그런 다음, 같은 쪽에 후방 티비알 동맥에서 수축기 압력을 측정한다. 동일한 접근법을 사용하여 등쪽 페달과 다른 다리의 후방 티비알 동맥에서 수축기 압력 측정값을 얻습니다.
두 개의 상반동맥 수축기 압력의 높은 에 의해 그 다리에 있는 등쪽 페달 또는 후방 정골 동맥의 더 높은 수축기 압력을 분할해서 각 다리에 대한 ABPI를 별도로 계산합니다. ABPI의 일반적으로 허용된 정상 범위는 1에서 1.4사이입니다. 1 이하값은 실제 값에 따라 중증도에 이르는 말초 동맥 질환의 존재를 나타냅니다. 다른 쪽 끝에서, 값이 1.4를 초과하는 경우에, 그 다리에 비 압축성, 석회화동맥의 존재를 건의합니다.
마지막으로, 발비 역류를 국소화하기 위한 압축 테스트를 수행하여 다리 정맥 의 평가를 위해 HHD 장치를 사용하는 방법을 알아봅시다.
이 검사를 시작하기 전에 환자에게 일어서서 다리를 이완하여 체중이 다른 다리로 옮겨 검사를 받도록 요청하십시오. 충분한 양의 젤을 바르고 대퇴 동맥 위에 프로브를 배치합니다. 그런 다음, 프로브를 내간으로 이동시키면서, 심근 계통을 통해 가청 흐름을 생성하기 위해 수분 종아리 근육을 압박하고 방출한다. 장치가 이 신호를 명확하게 전송하면 프로브가 사페모페모랄 접합 부근에 있습니다. 이제 프로브를 약간 내측및 열등하게 접합부로 이동하여 큰 사페누스 정맥을 평가합니다. 짜내고 종아리 근육을 풀어 주며 정상적인 흐름 확대를 들어보십시오. 1초 이상 지속되는 흐름의 재보강은 비정상이며 사페모페모랄 접합부에서 무능한 밸브를 통해 역행 흐름을 나타낸다.
내측 허벅지에서 큰 사페누스 정맥을 테스트하기위한 동일한 절차를 반복, 무릎 위의 10cm 다음 포라이트 포사에 후방에 위치한 포라이트 정맥을 테스트. 결과의 해석은 관련 텍스트 원고에 설명되어 있습니다.
연속 파 도플러 장치를 사용하여 주변 혈관 검사에서 JoVE의 비디오를 시청했습니다. 이 비디오는 Doppler 장치의 원리를 시연하고,이 간단하고 휴대용 장치를 사용하여 주변 혈관 시스템의 침대 옆 평가를 수행하는 방법을 보여주고 얻은 결과를 해석하는 방법을 설명했습니다. 언제나처럼, 시청주셔서 감사합니다!
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Applications and Summary
신중한 역사와 신체 검사는 증상이나 위험 요소에 따라 말초 혈관 질환이 의심되는 사람에게 중요합니다. HHD는 일상적인 침대 옆 혈관 검사의 일부가되었으며 PVD가 의심되는 경우 신체 검사를 보완하는 데 사용해야합니다. 그것은 사용하기 기술적으로 어려운 도구가 아니며 비디오에 설명 된 기동은 일반 의사에 의해 수행 될 수 있습니다. 신체 검사와 마찬가지로 혈관 해부학에 대한 지식은 HHD 시험의 성공에 매우 중요합니다.
HHD에 의한 혈관 평가에는 몇 가지 중요한 한계가 있습니다. 거짓 양성 도플러 신호는 충분한 부수적 흐름이 개발된 경우, 총 폐색에 동맥 탈장을 통해 발생할 수 있으며, 이는 PAD가 존재하지 않는다는 부정확한 믿음으로 이어진다. 또한, ABI는 덜 압축성이 되기 때문에 석회화 된 선박에서 거짓으로 높을 수 있습니다. 이것은 당뇨병 환자와 특히 관련이 있습니다. HHD에 의한 정맥 검사는 브로디-Trendelenburg 시험, 기침 검사 및 Perthes 시험과 같은 신체 시험 기동보다 발비성 역류를 국소화하는 데 훨씬 더 정확합니다. 그러나 색상 이중 스캔보다 여전히 정확도가 낮습니다. 마지막으로, 깊은 정맥 혈전증에 대한 HHD 테스트를 설명하는 몇 가지 문헌이 있지만, 이것은 치료의 표준으로 간주되지 않으며, 따라서 여기에서 검토되지 않습니다. 말초 혈관 질환에 대한 임상 의심이 신체 검사와 HHD 검사를 보장에도 불구하고 지속되는 경우 혈관 전문가가 보다 공식적인 혈관 검사를 수행해야합니다.
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