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Exame Vascular Periférico Usando um Doppler de Onda Contínua
 
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Exame Vascular Periférico Usando um Doppler de Onda Contínua

Overview

Fonte: Joseph Donroe, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

A doença vascular periférica (PVD) é uma condição comum que afeta idosos e inclui doença das artérias e veias periféricas. Enquanto a história e o exame físico oferecem pistas para seu diagnóstico, o ultrassom Doppler tornou-se uma parte rotineira do exame vascular de cabeceira. O vídeo intitulado "O Exame Vascular Periférico" fez uma revisão detalhada do exame físico dos sistemas arterial e venoso periféricos. Este vídeo revisa especificamente a avaliação de cabeceira da doença arterial periférica (PAD) e da insuficiência venosa crônica usando uma onda contínua portátil Doppler.

O Doppler portátil (HHD) é um instrumento simples que utiliza transmissão contínua e recepção de ultrassom (também chamado de Doppler de onda contínua) para detectar alterações na velocidade sanguínea à medida que percorre um vaso. A sonda Doppler contém um elemento transmissor que emite ultrassom e um elemento receptor que detecta ondas de ultrassom(Figura 1). O ultrassom emitido é refletido a partir do sangue em movimento e de volta à sonda em uma frequência diretamente relacionada com a velocidade do fluxo sanguíneo. O sinal refletido é detectado e transduzido para um som audível com uma frequência diretamente relacionada com a do sinal Doppler recebido (assim, o fluxo sanguíneo mais rápido produz um som de maior frequência).

Figure 1
Figura 1. Geração de um sinal Doppler. O Doppler portátil emite um sinal de ultrassom, que é então refletido de volta por sangue em movimento, e finalmente recebido pela sonda Doppler.

O HHD é facilmente usado no consultório ou no ambiente hospitalar para detectar pulsos, tela para PAD usando o índice de pressão braquial do tornozelo (ABPI) e localização da insuficiência venosa. Este vídeo revisa esses procedimentos; no entanto, não se destina a ser uma revisão abrangente dos testes vasculares não invasivos.

Procedure

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1. Preparação

  1. Obtenha um manguito de pressão arterial, uma máquina de HHD, gel Doppler, e marcador de pele.
  2. Lave as mãos antes de examinar o paciente.
  3. Comece com o paciente em um vestido, deitado confortavelmente supino na mesa de exame.

Figure 2
Figura 2. As principais artérias das extremidades superior e inferior.

2. Avaliação Arterial da Extremidade Inferior

  1. Para pacientes com pulsos fracos ou ausentes por palpação, ou fatores de risco históricos para doença arterial periférica (PAD), use o HHD para avaliar o fluxo sanguíneo. Comece aplicando gel na área esperada da artéria que está sendo investigada (Figura 2).
  2. Coloque o Doppler sobre a artéria em um ângulo de 45 graus para a pele, apontando cefálica. Se o sinal Doppler não for detectado, mova lentamente a sonda Doppler de forma mediada e lateral, pois ocasionalmente, o caminho das artérias distais pode variar. Lembre-se que uma pequena porcentagem de pessoas pode ter uma artéria congênita ausente do pedal dorsal (DP).
  3. Se um sinal for encontrado, observe o caráter da onda sonora produzida. Enquanto alguns HHD têm uma tela ou podem imprimir a forma de onda para visualizar, a forma também pode ser determinada ouvindo. Uma forma de onda arterial normal na extremidade inferior é tripásica(Figura 3). O primeiro componente da onda ocorre em sístole e é gerado pelo fluxo rápido de sangue em direção à sonda, gerando uma onda de alta frequência. No final do sístole e início da diastole, o fluxo sanguíneo diminui e inverte a direção, resultando em uma segunda onda de menor frequência. Finalmente, o avanço retorna no final da diastole, produzindo a terceira onda de baixa frequência. Distal a uma estenose arterial, a amplitude da forma de onda torna-se progressivamente amortecida com a perda de reversão de fluxo, resultando em uma forma de onda monofásica. Imediatamente sobre um segmento parcialmente estenoso da artéria, a velocidade de fluxo é aumentada, produzindo uma onda de alta frequência. A oclusão arterial completa sem fluxo colateral leva à ausência de fluxo distally e nenhuma geração de sinal.

Figure 3
Figura 3. A forma de onda arterial triphasic Doppler. A grande deflexão inicial é o fluxo sanguíneo dianteiro durante a sístole. A segunda deflexão é a inversão de fluxo na diástola inicial. A terceira deflexão é o retorno do fluxo para a frente no final da diastole.

  1. Se for necessária uma reavaliação frequente, marque o local onde o pulso arterial é encontrado.
  2. Se houver suspeita de doença arterial periférica com base no histórico ou exame físico, calcule o índice de pulso braquial do tornozelo (ABPI). Antes de realizar o procedimento, faça com que o paciente deite supine e relaxe por 10 minutos, com as extremidades superior e inferior ao nível do coração.
    1. Coloque o manguito de pressão arterial (PA) de tamanho apropriado no braço superior. Certifique-se de que o comprimento da bexiga da braçadeira é de pelo menos 80% e a largura da bexiga pelo menos 40% da circunferência do braço.
    2. Aplique gel no fossa antecubital medial no tendão do bíceps e encontre a artéria braquial com o HHD.
    3. Infle a braçadeira até que o sinal Doppler desapareça.
    4. Desinflar lentamente a braçadeira. O primeiro sinal do Doppler ouvido reflete a pressão sistólica. Regissua este número e repita o processo no outro braço.
    5. Coloque o manguito de PA de tamanho apropriado na extremidade inferior, apenas proximal no tornozelo.
    6. Aplique gel no dorso do pé lateral ao tendão extensor hallucis longus e use o HHD para encontrar a artéria DP.
    7. Infle a braçadeira até que o sinal Doppler desapareça.
    8. Desinflar lentamente a braçadeira. O primeiro sinal do Doppler ouvido reflete a pressão sistólica. Registo e repita o processo sobre a artéria tibialis posterior (PT).
    9. Repita isso na outra perna.
    10. Calcule o ABPI para uma determinada perna dividindo a maior pressão sistólica da artéria DP ou PT naquela perna com a maior das duas pressões sistólicas da artéria braquial. A Tabela 1 mostra a interpretação da ABPI.
ABPI da perna A = Maior pressão do pedal da perna A / Maior pressão braquial (A ou B)
Valor Interpretação
>1.4 Artérias não compressíveis e calcificadas
1.0-1.4 Alcance normal
0.91-0.99 Fronteira
0.41-0.90 Doença arterial periférica leve a moderada
<0,4 Doença arterial periférica grave

Tabela 1: Interpretação do Índice de Pressão Braquial do Tornozelo (ABPI).

  1. Avaliar a insuficiência venosa da extremidade inferior em pacientes com edema ou varizes. Tenha o paciente em posição de pé com seu peso deslocado para a perna não examinada.
    1. Aplique uma quantidade generosa de gel e coloque o HHD sobre a artéria femoral, logo abaixo do ligamento inguinal. Mova lentamente a sonda medianamente, enquanto aperta e libera o músculo da panturrilha ipsilateral para gerar fluxo audível através do sistema venoso. Uma vez que o HHD transmite este sinal claramente, ele está nas proximidades da junção saphenofemoral (SFJ).
    2. Mova-se apenas inferior e medial para o SFJ para isolar o segmento distal da veia mais safena (GSV).
    3. Aperte o músculo da panturrilha e ouça o aumento normal do fluxo.
    4. Solte o músculo da panturrilha. O re-aumento do fluxo que dura mais de 1 segundo é anormal e representa o fluxo retrógrado através de uma válvula incompetente no SFJ.
    5. Mova-se para a coxa medial, aproximadamente 10 cm acima do joelho ao longo do caminho esperado do GSV, e aplique gel.
    6. Coloque a sonda na pele, apertando o músculo da panturrilha. A sonda está bem posicionada assim que um sinal claro é ouvido.
    7. Aperte o músculo da panturrilha e ouça o aumento normal do fluxo.
    8. Solte o músculo da panturrilha. O re-aumento do fluxo com duração superior a 1 segundo pode ser ouvido com refluxo SFJ, veias perfuradores de coxa incompetentes ou válvulas incompetentes dentro do proximal GSV para a sonda HHD.
    9. Mova-se atrás do paciente e coloque gel na fossa popliteal.
    10. Use a sonda para encontrar a artéria popliteal, em seguida, mova-se medialmente, enquanto aperta o músculo da panturrilha, para encontrar a veia popliteal.
    11. Uma vez bem posicionado sobre a veia popliteal, aperte o músculo da panturrilha e ouça o aumento normal do fluxo.
    12. Solte o músculo da panturrilha. A anatomia venosa ao redor da fossa popliteal é complexa, e o re-aumento do fluxo que dura mais de 1 segundo geralmente não pode ser localizado em uma veia superficial ou profunda em particular. Em vez disso, pode representar o refluxo na junção saphenopopliteal (SPJ), a pequena veia safena, afluentes do GSV ou veias da panturrilha.

O uso de ultrassom doppler de onda contínua tornou-se uma parte rotineira da avaliação vascular de cabeceira, complementando o histórico do paciente e o exame físico.

Esta avaliação é realizada com um instrumento simples e não invasivo chamado dispositivo Doppler portátil ou HHD. Este dispositivo consiste em uma sonda, que é colocada na pele do paciente para detectar alterações na velocidade do fluxo sanguíneo à medida que ele passa por um vaso. Nesta apresentação, revisaremos os princípios por trás do funcionamento do dispositivo HHD, seguido de uma revisão de como usar este dispositivo para detectar pulsos, medir o índice de pressão braquial do tornozelo e localizar a insuficiência venosa.

Antes de discutir os passos deste exame, vamos rever brevemente os princípios básicos por trás do funcionamento do dispositivo HHD. Este instrumento trabalha no princípio relacionado à frequência das ondas sonoras, que foi proposta há quase um século e meio, em 1842, por um físico austríaco Christian Doppler. O princípio foi, portanto, chamado de efeito Doppler. Então, qual é o efeito Doppler? O exemplo comumente usado para explicar esse fenômeno envolve um observador e um objeto emissor de som, como uma ambulância, que produz ondas sonoras em uma frequência constante denotada por ft. Inicialmente, quando a ambulância se aproxima, a frequência do som percebido pelo observador, ou fr, é maior em comparação com o ft. E, quando recua, fr cai abaixo de ft. Essa diferença entre a frequência sonora percebida e a frequência sonora transmitida em qualquer ponto do tempo é chamada de efeito Doppler ou a mudança do Doppler. Portanto, quando a ambulância se aproxima do observador a mudança é positiva e quando recua a mudança é negativa.

O mesmo princípio se aplica ao dispositivo HHD de onda contínua. Neste caso, a sonda contém um elemento transmissor que emite continuamente ondas de ultrassom em uma frequência constante, que então refletem fora das células sanguíneas e são detectados pelo elemento receptor na sonda. Então, aqui, uma célula sanguínea é análoga à ambulância em movimento e o elemento receptor é análogo ao observador. Assim, a mudança do Doppler na frequência experimentada pelo elemento receptor depende de dois parâmetros: a velocidade do fluxo sanguíneo e o ângulo da sonda para o fluxo sanguíneo.

O efeito de velocidade é evidente quando você pensa no exemplo da ambulância. Quanto mais rápido a ambulância passar, maior é a mudança na frequência sonora experimentada. O ângulo para o fluxo sanguíneo é igualmente importante, porque se a sonda é colocada em um ângulo de 45° para o fluxo sanguíneo, então o fluxo é para o elemento receptor e, portanto, há uma mudança do doppler positiva. Se a sonda fosse perpendicular, o fluxo não seria nem para a direção nem para longe em relação à sonda, portanto, a mudança do Doppler seria zero. E se fosse colocado em um ângulo obtuso, então o fluxo seria realmente longe da sonda, o que renderia em uma mudança do Doppler negativa.

Normalmente, coloca-se a sonda em um ângulo de 45° para a direção do fluxo sanguíneo em uma artéria periférica e isso produz uma forma de onda Doppler, que é tripásica na natureza. O primeiro componente dessa onda ocorre em sístole e reflete o fluxo sanguíneo rápido em direção à sonda, que gera uma onda de alta frequência. No final do sístole e início da diastole, o fluxo sanguíneo diminui e inverte a direção, resultando em uma segunda onda de menor frequência no lado negativo. Finalmente, o fluxo dianteiro retorna no final da diastole, produzindo a terceira onda de baixa frequência no lado positivo antes que o processo se repita para o próximo ciclo cardíaco.

Uma vez que a forma de onda tripásica representa normal, o desvio dela fornece pistas diagnósticas valiosas. Por exemplo, uma estenose arterial parcial amortece progressivamente a amplitude da forma de onda distally e há perda de reversão de fluxo resultando em uma forma de onda monofásica. E uma completa oclusão sem fluxo colateral leva a nenhuma geração de sinal.

Alguns dos dispositivos HHD são equipados com uma tela ou uma impressora que exibe essas formas de onda. Outros vêm com um processador embutido que converte essa forma de onda em sons audíveis, e uma onda tripásica em tal dispositivo soa assim...

Agora vamos demonstrar como usar o HHD para avaliar o fluxo sanguíneo nas artérias das pernas. Você deve realizar este teste se os sintomas e fatores de risco do seu paciente são consistentes com a doença arterial periférica ou se eles têm pulsos periféricos fracos ou ausentes por palpação.

Antes de iniciar o exame, o paciente use um vestido e peça para deitar na mesa de exame em posição supina. Aqui, vamos demonstrar como usar o dispositivo Doppler para avaliar a artéria dorsal do pedal, mas o mesmo princípio é aplicável para a avaliação de outras artérias de pernas e braços também, incluindo artérias tibial posterior, popliteal, femoral, ulnar, radial e braquial.

Primeiro tente encontrar o pulso do pedal dorsal palpating apenas lateralmente para o tendão do extensor hallucis longus. Depois de encontrar o pulso, aplique gel de ultrassom na pele sobre a área. Em seguida, coloque a sonda sobre o gel em um ângulo de 45° para a cefaleia apontando a pele.

Mova lentamente a sonda de forma mediada e lateral até ouvir o sinal. Lembre-se que uma pequena porcentagem de pessoas pode ter uma artéria dorsalis congênita ausente. Note o caráter da onda sonora. Lembre-se- uma forma de onda arterial normal na extremidade inferior é tripásica. Se o paciente precisar de uma reavaliação frequente de seus pulsos, marque o local onde o pulso arterial é encontrado com um marcador de pele. Use a mesma abordagem para avaliar artérias periféricas nas extremidades inferiores e registrar os achados.

Agora vamos discutir como utilizar o dispositivo HHD para medir o índice de pressão braquial do tornozelo ou ABPI. Uma vez que o HHD é mais sensível do que a auscultação, permite uma medição mais precisa da pressão arterial em artérias distais. E abpi não é nada além da fração da pressão arterial sistólica nas pernas para a pressão arterial sistólica nos braços. É uma maneira de avaliar a perfusão distal.

Antes deste teste, que o paciente deite supino e relaxe por 10 minutos com suas extremidades superior e inferior posicionadas no nível do coração. Obtenha um esfigomanômetro ligado a um manguito de pressão arterial de tamanho apropriado e coloque a braçadeira no braço superior do paciente. Identifique o pulso braquial na fossa antecubital palpating medialmente para o tendão do bíceps. Aplique o gel na pele sobre o pulso braquial e, em seguida, coloque a sonda em um ângulo de 45° para a cefaleia apontando a pele. Mova a sonda até obter o sinal...

Agora meça a pressão sistólica na artéria braquial. Infle a braçadeira até que o sinal Doppler desapareça e continue a inflar por mais 20 mmHg acima desse ponto. Em seguida, esvazie a braçadeira lentamente, enquanto observa as leituras no manômetro. O primeiro sinal doPpler ouvido significa a pressão sistólica na artéria braquial. Registo esta leitura manômetro e repita o procedimento no outro braço.

Agora use a mesma abordagem para medir a pressão sistólica na artéria do pedal dorsal e na artéria posterior tibialis em cada perna. Coloque o manguito de pressão arterial de tamanho apropriado na extremidade inferior, apenas proximal no tornozelo. Aplique gel no dorso do pé, lateral ao tendão extensor hallucis longus e use a sonda para encontrar a artéria dorsal do pedal, como mostrado anteriormente. Uma vez que você encontrou o pulso, comece a inflar a braçadeira até que o sinal Doppler não possa mais ser ouvido. Esvazie a braçadeira lentamente e registe a pressão na qual o sinal Doppler reaparece. Em seguida, meça a pressão sistólica na artéria tibial posterior do mesmo lado. Utilizando a mesma abordagem, obtenha medidas de pressão sistólica no pedal dorsal e artérias tibiais posteriores da outra perna.

Calcule o ABPI para cada perna separadamente dividindo a maior pressão sistólica do pedal dorsal ou artéria tibial posterior naquela perna pelo mais alto das duas pressões sistólicas da artéria braquial. A faixa normal geralmente aceita de ABPI é de 1 a 1,4. Valores abaixo de 1 indicam a presença de doença arterial periférica, variando em gravidade dependendo do valor real. Na outra ponta, se o valor exceder 1,4, sugere a presença de artérias não comprimíveis e calcificadas nessa perna.

Finalmente, vamos aprender como usar o dispositivo HHD para a avaliação das veias das pernas realizando teste de compressão para localização do refluxo valvular.

Antes de iniciar este teste, peça ao paciente para se levantar e relaxar a perna para ser examinada com seu peso deslocado para a outra perna. Aplique uma quantidade generosa de gel e coloque a sonda sobre a artéria femoral, logo abaixo do ligamento inguinal. Em seguida, mova a sonda medianamente, enquanto aperta e libera o músculo da panturrilha ipsilateral para gerar fluxo audível através do sistema venoso. Uma vez que o dispositivo transmite este sinal claramente, a sonda está nas proximidades da junção saphenofemoral. Agora, mova a sonda ligeiramente medial e inferior à junção para avaliar a grande veia safena. Aperte e solte o músculo da panturrilha e ouça o aumento normal do fluxo. O re-aumento do fluxo que dura mais de um segundo é anormal e representa o fluxo retrógrado através de uma válvula incompetente na junção saphenofemoral.

Repita o mesmo procedimento para testar a grande veia safena na coxa medial, 10 cm acima do joelho e, em seguida, para testar a veia popliteal localizada posteriormente na fossa popliteal. A interpretação dos achados está descrita no manuscrito do texto associado.

Você acabou de assistir o vídeo da JoVE no exame vascular periférico usando um dispositivo Doppler de onda contínua. Este vídeo demonstrou os princípios por trás do dispositivo Doppler, mostrou como realizar a avaliação de cabeceira do sistema vascular periférico usando este dispositivo simples e portátil e explicou como interpretar os resultados obtidos. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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Um histórico cuidadoso e exame físico são importantes para qualquer pessoa com suspeita de doença vascular periférica com base em sintomas ou fatores de risco. O HHD passou a fazer parte do exame vascular de rotina e deve ser usado para complementar o exame físico, caso haja suspeita de PVD. Não é uma ferramenta tecnicamente difícil de usar, e as manobras descritas no vídeo podem ser realizadas por médicos em geral. Assim como para o exame físico, o conhecimento da anatomia vascular é fundamental para o sucesso do exame de HHD.

A avaliação vascular por HHD tem algumas limitações importantes. Um falso sinal doPpler positivo pode ocorrer sobre uma artéria distal a uma oclusão total, se o fluxo colateral suficiente tiver se desenvolvido, levando à crença imprecisa de que o PAD não está presente. Além disso, a ABI pode ser falsamente alta em vasos calcificados à medida que se tornam menos compressíveis. Isso é particularmente relevante para pacientes diabéticos. Testes venosos por HHD são muito mais precisos para localizar o refluxo valvular do que manobras de exame físico, como o teste de Brodie-Trendelenburg, teste de tosse e teste de Perthes; no entanto, ainda é menos preciso do que a varredura duplex de cores. Finalmente, embora exista alguma literatura descrevendo testes de HHD para trombose venosa profunda, isso não é considerado padrão de cuidado e, portanto, não é revisado aqui. Se a suspeita clínica para doenças vasculares periféricas persistir apesar de um exame físico tranquilizante e dos testes de HHD, mais testes vasculares formais devem ser realizados por um especialista vascular.

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