Overview
출처: Suneel Dhand,MD, 주치의, 내과, 베스 이스라엘 Deaconess 의료 센터
정상적인 심장 소리를 근본적으로 이해하는 것은 정상을 비정상적인 소리와 구별하는 첫 번째 단계입니다. 중얼거림은 심장 판막을 가로 질러 난류와 비정상적인 혈류를 나타내는 소리입니다. 그들은 협착증 (밸브 영역이 너무 좁음) 또는 역류 (밸브를 가로 질러 혈액의 역류)에 의해 발생하며 일반적으로 대기 중에 "스위싱"소리로 들립니다. 중얼거림은 강도 1에서 6까지 등급이 매겨집니다(1은 가장 부드러운 점과 가장 큰 6개)(그림1). 가장 흔한 심장 중얼거림은 대동맥 및 승모판의 좌측 중얼거림입니다. 폐 및 트리쿠스피 밸브의 오른쪽 중얼거림은 덜 일반적입니다. 중얼거림은 일반적으로 valvular 병리학과 일치하는 해부학 적 영역에서 가장 크게 들립니다. 자주, 그들은 또한 다른 영역에 방사.
그림 1. 레바인 스케일은 중얼거림 강도를 채점하는 데 사용됩니다.
일반적으로 심장 판막의 폐쇄에 의해 생성되는 두 가지 주요 심장 소리, S1과 S2 이외에, S3와 S4로 알려진 두 개의 다른 비정상적인 심장 소리가 있다. 이들은 또한 갤럽으로 알려져 있다, 때문에 연속 두 개 이상의 소리의 "질주" 특성. S3는 심실에 들어가는 혈액에 의해 기인한 초기 diastole에서 들리는 낮은 피치 소리입니다. S3는 몇몇 젊은 환자에서 정상일 수 있더라도, 향상된 심부전의 표시입니다. S4는 늦은 디아스톨에서 들리며 경직된 심실이 있는 심방 수축으로 인해 심실 충진을 나타냅니다. S4은 심부전과 좌심실 비대에서도 들립니다.
Procedure
1. 중얼거림
- 환자를 30-45도 각도로 검사 테이블에 배치합니다.
- 중얼거림을 조인할 때, 환자에게 중요한 진단 단서를 제공할 수 있으므로 안팎으로 숨을 쉬도록 요청하십시오. 오른쪽 중얼거림 (폐및 트리쿠스피드)은 내측 압력이 감소할 때 혈액이 오른쪽 심실로 흘러 들어감에 따라 영감에 대해 가장 잘 들립니다. 반대로, 왼쪽 중얼거림은 만료에 가장 잘 들린다.
- 다음 기준에 따라 중얼거림을 분류합니다: 강도(음량), 피치(예를 들어, 높거나 낮거나, 가혹하거나, 불거나,), 구성(예를 들어, 크레센도-데크레센도), 위치 및 심장 사이클의 타이밍(예: 초기 수축기/확장기).
- 모든 중얼거림이 이상하지 는 않으며, 수축기 중얼거림이 젊은 사람들에게 양성일 수 있다는 것을 기억하십시오.
- 또한 각 중얼거림은 일반적으로 용기 병리학과 일치하는 해부학 적 영역에서 가장 큰 것을 기억하십시오.
- 대동맥 협착증: 대동맥 부위의 청진기 횡격막과 함께 오스큘러테이트, 환자가 척추 위치에 있는. 대동맥 협착증은 혈액이 스테노틱 대동맥 판막을 가로 질러 지나갈 때, systole 도중 생기는 가혹한 소리 방출 수축기 또는 크레센도-decrescendo murmur입니다. 이 중얼거림은 경동맥에 고전적으로 방사되며 목의 경동맥에서 들을 수 있습니다.
- 대동맥 역류: 환자가 앞으로 기울어진 채, 좌측 흉골 경계 아래의 청진기 의 횡격막으로 오스큘러테이트. 대동맥 역류의 중얼거림은 부드러운 불어 초기 이방성 감소음입니다. 그것은 다른 신체 검사 결과의 숫자와 연관될 수 있습니다 (아래 단계 5에 설명).
- 대량 역류: 청진기의 다이어프램을 승모 부위에 놓습니다. 이 중얼거림은 불고 있는 팬시톨릭(또는 홀로시톨릭) 중얼거림입니다. 그것은 고전적으로 축실라쪽으로 방사됩니다. 형량 판막 탈출은 또한 "중간 수축기 클릭"소리와 연관될 수 있습니다.
- 모성 협착증 : 승모 부위의 청진기 종과 함께 오스터테이트. 그것은 저주파 울림 중간 확장기 중얼 거림이며, 그 / 그녀의 왼쪽에 환자를 누워 강조 할 수 있습니다. 모성 협착증은 거의 항상 이전 류마티스 발열의 결과인 매우 드문 중얼거림입니다.
- 오른쪽 중얼거림: 트리쿠스피및폐밸브와 관련된 중얼거림은 드물다는 것을 기억하십시오. 폐 협착증, 트리쿠스피드 역류, 비대성 심근병증은 수축기 중얼거림으로 나타납니다. 트리쿠스피드 역류는 폐기종이나 폐 고혈압과 같은 오랜 폐 질환과 관련하여 발생합니다. 폐 역류 및 트리쿠스피 협착증은 이연수 중얼거림입니다. 특허 덕터스 동맥 (PDA)과 같은 선천성 심장 질환은 큰 중얼 거림을 일으킬 수 있습니다. PDA의 경우, 지속적인 "기계와 같은"중얼 거림은 유서 컬티드됩니다.
2. 갤럽 (S3 및 S4)
- 청진기의 종과 함께 승모및 삼투석 부위에 있는 S3와 S4에 대한 오스큘라이트는 환자의 가슴에 가볍게 누르고, 환자는 왼쪽에 누워 있습니다.
3. 심장 소리의 분할 :
대동맥 및 폐 판막의 폐쇄가 함께 발생하지 않을 때 두 번째 심장 소리가 "분할"될 수 있습니다. 영감 중 S2의 분할은 정상이며 생리학적 분할(P2는 A2 후에 발생함)으로 알려져 있습니다. 정심 중격 결함으로 고정 분할을 들을 수 있습니다. 분할이 만료 되는 동안 발생 하는 경우, 그것은 역설적인 분할으로 알려져 있다, 왼쪽 번들 분기 블록 또는 비대성 심근 병증등 장기간 왼쪽 심실 단계가 있을 때 발생 하는.
- 환자에게 안팎으로 숨을 쉬라고 요청하고 왼쪽 흉골 가장자리의 두 번째 늑간 공간 위로 오큘러스하게 하십시오.
- 호흡 주기의 어느 단계가 분할이 발생하는지 유의하십시오.
4. 문지르기:
심근 마찰 문지르기, 회낭염에서 볼 수 있듯이, 서로 마찰 또는 격자 두 표면의 마찰 소리와 유사합니다.
- 환자가 앞으로 기울어진 왼쪽 아래 흉골 가장자리에서 오스큘라테이트.
5. 발경 병리학의 다음과 같은 징후가 존재하는 경우 참고 :
- Quincke의 맥박: 대동맥 역류에서 볼 수 있으며, 그 결과 손톱 침대를 번갈아 가며 희미해져 서 있습니다.
- 또한 왓슨의 물 망치 펄스로 알려진 코리건의 펄스 : 대동맥 역류에서 발생하는 붕괴 펄스.
- 드 Musset의 기호 : 대동맥 역류와 볼 수 있듯이 머리의 "흔들리는"움직임.
- 혈압: 대동맥 협착증에서 흔히 발견되는 수축기혈압과 이연선 혈압(협심압) 사이의 작은 간격. 넓은 펄스 압력은 대동맥 역류의 특징입니다.
정상 및 비정상적인 심장 소리에 대한 근본적인 이해를 갖는 것은 그(것)들을 구별하는 쪽으로 첫번째 단계입니다. 중얼거림과 갤럽은 비정상적인 심장 소리의 두 가지 광범위한 범주를 제시한다. 중얼거림은 심장 판막을 가로 질러 난류와 비정상적인 혈류를 나타내는 소리입니다. 반면에, 갤럽은 연속으로 두 개 이상의 심장 소리의 발생을 지칭한다.
이 비디오에서는 먼저 포노카디오그램과 다른 비정상적인 심장 소리의 메커니즘을 검토할 것입니다. 그런 다음, 우리는 기본 심장 병리를 식별하는 데 유용한 환기 랜드 마크와 필수 단계에 대해 논의 할 것이다
중얼거림은 협착증, 밸브 영역 협착 또는 밸브를 가로 질러 혈액의 역류를 의미하는 역류로 인해 발생합니다. 그러나 모든 중얼거림이 병리학적인 것은 아닙니다. 수축기 중얼거림은 젊은 사람들에게 양성일 수 있습니다.
모든 중얼거림은 심장 사이클-시슬성 또는 확장기의 강도 또는 음량, 피치 높음 또는 낮음, 가혹한 또는 불고, 구성 크레센도 decrescendo, 위치 및 타이밍에 따라 분류됩니다. 중얼거림 의 강도는 레바인 규모에서 1에서 6까지 등급이 매겨지며, 1은 한동안 주의 깊게 들리는 중얼거림을 가리키는 부드러운 소리이며, 6은 청진기로 들리지 않고 막청약으로 들리지만 그냥 들어 올린 다.
가장 흔한 심장 중얼거림은 대동맥 및 승모판의 좌측 중얼거림입니다. 대동맥 협착증은 가혹한 소리, 수축기, 크레센도 - decrescendo 불평이 같은 소리 ... 이 중얼거림은 경동맥에 고전적으로 방사되며 목의 경동맥에서 들을 수 있습니다. 대동맥 역류의 중얼거림은 부드러운 불고, 초기 디아슬론, 쇠퇴 중얼거림; 듣기 ... 다른 한편으로는, 승모 역류는 불고, 팬시톨릭 또는 홀로시톨릭 중얼거림이 다음과 같이 들린다 ... 이 중얼거림은 일반적으로 악실라쪽으로 방출됩니다. 마지막으로, 승모 협착증은 저주파, 덜컹거리는 소리, 중간 확장기 중얼거림을 일으킵니다... 트리쿠스피 및 폐 밸브와 관련된 오른쪽 중얼거림은 드뭅니다. 또한, 비대성 심근병증, 심장 근육 벽의 비정상적인 두껍게로 이어지는 유전 질환, 수축기 생성, 크레센도-decrescendo 중얼 거림... 마찬가지로, 특허 덕터스 동맥 -은 덕트 동맥이 가깝지 않는 선천성 심장 질환은 지속적인 기계와 같은 중얼 거림을 유발하지 않습니다 ...
중얼거림을 제외하고, 다른 비정형 심장 소리에는 갤럽 S3및 S4가 포함됩니다. 이것은 S3 갤럽입니다 ... 이는 심실로 들어가는 혈액에 의한 초기 디아스톨에서 들리는 저음 소리입니다. S4, 이처럼 들리는 반면 ... 늦은 디아스톨에서 들리며, 경직된 심실이 있는 심방 수축으로 인해 심실 충전을 나타냅니다. S3는 몇몇 젊은 환자에서 정상일 수 있더라도, 향상된 심부전의 표시입니다. 그리고 S4은 또한 심부전과 좌심실 비대의 존재에서 듣습니다.
중얼거림과 갤럽 외에도 정상적인 심장 소리가 갈라질 수 있습니다. 각 일반 심장 사운드-S1 및 S2-는 두 밸브의 닫음을 의미하는 두 가지 구성 요소로 구성되어 있으며, 이는 그 소리를 구성합니다. 따라서, S1은 트리쿠스피T1 및 승모 M1 성분으로 구성된다. 유사하게, S2는 대동맥 A2 및 폐 P2 요소로 구성됩니다. 개별 밸브에서 생성된 사운드를 구별하기가 어렵고 거의 함께 닫히기 어렵습니다. 그러나 밸브 쌍이 함께 닫히지 않으면 "분할"이 주문에 나타날 수 있습니다.
S2는 이처럼 들리는 영감 중에 분할 ... 정상입니다. 그것은 "생리적"분할이라고합니다. 그러나 만기 중에 S2 분할이 발생하면 "역설적"분할이라고 합니다... 왼쪽 번들 분기 블록 또는 비대성 심근병증과 같은 장기간 좌심실 단계가 있을 때 발생합니다. 그리고 분할이 호흡 주기 전반에 걸쳐 발생하는 경우, 그것은 "고정"분할로 알려져있다 ... 심방 중격 결함의 경우들을 수 있습니다.
우리가 논의 할 마지막 비정상적인 심장 소리는 염증 성 심낭을 의미하는 복막염의 결과입니다. 소리는 "마찰 문지르기"로 알려져 있으며, 이는 내부 및 외부 심낭 층의 마찰로 인해 서로 에 대해 발생합니다.
이제 정상적이고 비정상적인 심장 소리를 검토한 지금, 서로를 구별하는 데 필수적인 논문 단계에 대해 논의해 봅시다. 각 중얼거림은 일반적으로 성병과에 해당하는 해부학 적 영역에서 심장이 가장 큰 것입니다.
특히 중얼거림을 진단하기 위해 기질화할 때, 호흡주기의 중얼거리는 타이밍이 중요한 진단 단서를 제공할 수 있기 때문에 환자에게 깊은 호흡을 하도록 요청하십시오. 대동맥 협착증으로 인한 중얼거림을 감지하기 위해 대동맥 부위에 다이어프램을 배치하여 시작합니다. 존재하는 경우,이 중얼 거림이 고전적으로이 목 부위에 방출으로 경동맥 영역을 auscultate. 미묘한 소리가 누락되지 않도록 항상 5초 이상 들어보세요. 대동맥 역류로 인한 중얼거림을 감지하려면 환자에게 앞으로 몸을 숙일 것을 요청하십시오. 환자에게 끊임없이 숨을 쉬도록 상기시켜 줍니다. 이제 횡격막을 사용하여 왼쪽 아래 흉골 테두리에서 트리쿠스 피드 영역과 가깝습니다. 이것은 대동맥 역류의 중얼거림을 강조하기 위해 수행됩니다. 같은 위치에서, pericarditis가 존재하는 경우에, 마찰 문지르기로 인해 소리가 발생할 수 있습니다.
다음으로, 환자에게 거짓말을 하고 다이어프램을 사용하여 승모 부위의 소리를 듣고 승모 역류를 식별하도록 요청합니다. 존재하는 경우, 청진기를 측면으로 이동하여 축실라로 방사선을 확인합니다. 또한 청진기의 종을 사용하여 승모 장의 존재를 확인하기 위해 승모 영역을 오스테큘립니다. 이어서, 다이어프램을 사용하여 폐 영역을 오스큘러테이트한다. 여기서두 번째 심장 소리를 명확하게 구별할 수 있으며 때로는 S2 분할을 들을 수 있습니다. 호흡 주기의 어느 단계가 분할이 일어나는지 에 주의, 이 생리, 역설적 또는 고정으로 분할을 분류하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 폐 협착증 이나 횡설수선으로 인해 수축기 중얼거림이 발생할 수 있습니다.
다음으로, 트리쿠스피드 지역을 오스큘러스피테이트. 여기서, 폐 지역과 유사하게, 당신은 본질적으로 수축기 및 확장기인 트리쿠스피드 역류 및 협착과 관련된 중얼거림을 각각 만날 수 있습니다. 다음으로 환자에게 왼쪽에 누워 종소리가 환자의 가슴에 가볍게 눌러, 승모와 트리쿠스피드 부위에 오큘러스피트를 지시합니다. 이 위치에서는 승모 협착의 중얼거림과 질주하는 S3 및 S4 소리가 들릴 수 있습니다.
추가적으로, 당신은 비대심 근병증을 의심하는 경우, 다음 횡격막을 사용하여, 정점 과 왼쪽 아래 흉골 국경 사이에 auscultate. 이 지역에서 수축기, 크레센도-데크레센도 중얼거림소리가 들리면 환자에게 똑바로 앉아서 발살바 기동을 수행하도록 요청해야 합니다. 이 방법 중 하나는 환자에게 입을 닫고 날려 버리도록 요청하는 것입니다. 이 기동은 비대심근병증 관련 중얼거림을 강조하는 것으로 알려져 있다. 더욱이, 희귀 특허 덕트 동맥 또는 PDA가 의심되는 경우, 왼쪽 가슴 위 부위를 오스터로 사용하여 기계와 같은 특징적인 연속적인 중얼거림을 들을 수 있습니다.
당신은 방금 비정상적인 심장 소리를 강조하는 심장 소생에 대한 JoVE의 비디오를 보았습니다. 이 비디오에서, 우리는 일반적으로 발생하는 비정상적인 심장 소리와 그들의 발생 뒤에 병리학의 축음증을 검토했습니다. 우리는 또한 비정상적인 소리의 존재가 발견되지 않도록 모든 의사가 심장 심근 동안 수행해야하는 중요한 단계를 강조했습니다. 언제나처럼, 시청주셔서 감사합니다!
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Applications and Summary
다른 심장 중얼거림을 인식하고 구별하는 능력은 시간과 연습으로 발생합니다. 첫 번째 단계는 비정상적인 에서 정상을 식별하는 것입니다. 중얼거림이 들리면, 심사관은 다음과 같은 질문에 대해 생각해야합니다 : 심장 주기의 어떤 부분이 발생합니까 - 수축기 또는 확장기? 중얼거림은 어디에서 가장 큰 소리로? 중얼거림은 어디로 방출됩니까? 영감이나 만기에서 가장 큰 가요?
심사관은 환경이 조용하고 중얼거림을들을 충분한 시간이 있는지 확인해야합니다. 큰 중얼 거림은 종종 precordium에 걸쳐 들리며, 이 경우 가장 큰 소리가 나는 곳과 방사 위치를 확인하는 것이 중요합니다. 중얼거림이 들릴 때마다 임상의는 근본적인 병리학을 올바르게 진단하기 위해이 체계적인 접근 방식을 통과하는 습관에 들어야합니다.
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